腫瘤診斷與治療指引

1、《腫瘤診斷與治療指南》,基本依據(jù): 1. 美國(guó)國(guó)家綜合癌癥中心聯(lián)盟(NCCN)公布的臨床指南。 2. 美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）推薦的臨床指南。 3. 德國(guó)St.Georg醫(yī)院實(shí)行的腫瘤臨床指南。 4. 美國(guó)2004版《腫瘤學(xué)》。 4. 我國(guó)醫(yī)療制度的現(xiàn)行狀況。重要聲明： 1. 《指南》以循證醫(yī)學(xué)為基本依據(jù)撰寫(xiě)而成，是腫瘤臨床診斷與 常規(guī)治療的基本依據(jù)。由于腫瘤

2、醫(yī)學(xué)發(fā)展很快，《指南》需要 每隔1年修訂一次。 2. 《指南》不壓制有充分依據(jù)的、有組織的臨床試驗(yàn)與驗(yàn)證。,《腫瘤診斷與治療指南》,目 錄結(jié)腸癌-------------------------------------------------------直腸癌-------------------------------------------------------胃癌--------------

3、--------------------------------------------食管癌-------------------------------------------------------胰腺癌-------------------------------------------------------肝癌-------------------------------------------------------

4、---膽囊（膽管）癌-------------------------------------------乳腺癌-------------------------------------------------------非小細(xì)胞肺癌----------------------------------------------小細(xì)胞肺癌------------------------------------------------

5、-,結(jié)腸癌（初診）,診斷與檢查,未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移(Mo),手 術(shù),,原發(fā)灶切除+淋巴結(jié)清掃（>12Lns）or,姑息切除or 改道or造瘺or支架,結(jié)腸鏡+病理學(xué) 血常規(guī)+血生化血CEA、CA199、CA242、CA724、VEGF腹腔CT+ 盆腔CT 腹部、盆腔超聲胸部X攝片 (若可疑，or 腹腔淋巴結(jié)+，檢查胸部CT),Tis;T1-2 NoM

6、o,T3NoMo,T3NoMo,T3NoMo,T4NoMo,腫瘤門(mén)診：查體+影像（含CT）+血清學(xué)，1次/3月*2年—1次/6月*3年。隨 訪 腸鏡1年后復(fù)查，以后每3年1次*3年。,低分化，脈管侵犯，腸梗阻,,小穿孔，切緣陽(yáng)性,化療,,,T1-3N1-2MoI,T4N1-2MoI,化療,考慮放療,化療,化療,,,,,考慮放療,,,,,,,,,,,,,,,,,結(jié)腸癌（初診）,診斷與檢查,結(jié)腸鏡+病理學(xué)

7、 血常規(guī)+血生化血CEA、CA199、CA242、CA724、VEGF腹腔CT+ 盆腔CT 腹部、盆腔超聲胸部X攝片（若可疑，or 腹腔淋巴結(jié)+，檢查胸部CT),發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移(M1),如果預(yù)計(jì)轉(zhuǎn)移灶可以切除，加做： 螺旋CT(增強(qiáng))、MRI (增強(qiáng))、PET,肝,可切除,不可切除,切除：原發(fā)灶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶,切除：原發(fā)灶,化療,切除：轉(zhuǎn)

8、移灶,腸梗阻可能大者腸切除,考慮微創(chuàng)治療,化 療 + 分子靶向治療+ 其它專(zhuān)科治療 支持治療,腫瘤門(mén)診：查體+影像（含CT）+血清學(xué)，1次/3月*2年—1次/6月*3年。隨 訪 腸鏡1年后復(fù)查，以后每3年1次*3年。,肺,單病灶可切除,多病灶,切除：原發(fā)灶淋巴結(jié)后期：轉(zhuǎn)移灶淋巴結(jié),化療,可切者切除,腹腔,切除：原發(fā)灶或改道或造瘺,,,,,,,,,,,,,,,,

9、,,,,,,,,,結(jié)腸癌（復(fù)發(fā)）,檢查與診斷,結(jié)腸鏡+病理學(xué) 腹腔CT+ 盆腔CT+胸部CTPET 肝臟MRI (必要時(shí)）查體,CEA升高其它可疑癥狀,發(fā)現(xiàn)病灶,未發(fā)現(xiàn)病灶,病灶廣泛無(wú)法切除,病灶局限可能切除,可以切除者： 切除或微創(chuàng),PET,不可切除者：化療或其它,每隔1個(gè)月隨訪: CT 和PET,化療 ± 分子靶向治療 ± 其它專(zhuān)科治療 支持治療

10、,,,,,,,,,,,,,腫瘤門(mén)診：查體+影像（含CT）+血清學(xué)，1次/3月*2年—1次/6月*3年。隨 訪 腸鏡1年后復(fù)查，以后每3年1次*3年。,直腸癌（初診）,診斷與檢查,直腸鏡+病理學(xué) 血常規(guī)+血生化血CEA、CA199、CA242、CA724、VEGF腹腔CT+ 盆腔CT 腹部、盆腔超聲 胸部X攝片(若可疑，or 腹腔淋巴結(jié)

11、+，檢查胸部CT)腸內(nèi)超聲,不超過(guò)肌層（T1-2）,超過(guò)肌層（T3）或侵犯淋巴結(jié)（N1-2）,超過(guò)全層達(dá)周?chē)M織（T4）或預(yù)計(jì)切不凈,手術(shù),5-FU/ RT,手術(shù),pT1-2NoMo,pT3NoMopT1-3N1-2,5-FU/RT,爭(zhēng)取手術(shù),未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移（Mo）,,,,,,,,,,手術(shù),pT3NoMopT1-3N1-2,pT1-2NoMo,化療 ± 分子靶向治療 ± 其它專(zhuān)科治療

12、 支持治療,,,,,,,,,,腫瘤門(mén)診：查體+影像（含CT）+血清學(xué)，1次/3月*2年—1次/6月*3年。隨 訪 腸鏡1年后復(fù)查，以后每3年1次*3年。,隨訪,,隨訪,5-FU/ RT,化療,化療,5-FU/ RT,,,,,直腸癌（初診）,診斷與檢查,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶（M1）可以切除,發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移（M1）,5-FU/RT,原發(fā)灶切除轉(zhuǎn)移灶切除,化療,RT,原發(fā)灶切除轉(zhuǎn)移灶切除,化療,5-FU/RT,T1-

13、2NoM1,T3-4NyTyN1-2,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶（M1）不可以切除,直腸姑息切除或造瘺或支架或放化療或化療,原發(fā)灶切除轉(zhuǎn)移灶切除,聯(lián)合化療 ± 分子靶向治療 ± 其它專(zhuān)科治療 支持治療,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,腫瘤門(mén)診：查體+影像（含CT）+血清學(xué)，1次/3月*2年—1次/6月*3年。隨 訪 腸鏡1年后復(fù)查，以后每3年1次*3年。,直腸

14、鏡+病理學(xué) 血常規(guī)+血生化血CEA、CA199、CA242、CA724、VEGF腹腔CT+ 盆腔CT 腹部、盆腔超聲 胸部X攝片(若可疑，or 腹腔淋巴結(jié)+，檢查胸部CT)腸內(nèi)超聲,,直腸癌（復(fù)發(fā)）,診斷與檢查,結(jié)腸鏡+病理學(xué) 腹腔CT+ 盆腔CT+胸部CTPET 肝臟MRI (必要時(shí)）查體,CEA升高其它可疑癥狀,發(fā)現(xiàn)病灶,未發(fā)現(xiàn)病灶,病

15、灶廣泛無(wú)法切除,病灶局限可能切除,可以切除者： 手術(shù)或微創(chuàng),PET,不可切除者：化療或其它,每隔1個(gè)月隨訪：CT和PET,化療 ± 分子靶向治療 ± 其它專(zhuān)科治療 支持治療,,,,,,,,,,,,,盆腔孤立灶：5-FU/RT-手術(shù),腫瘤門(mén)診：查體+影像（含CT）+血清學(xué)，1次/3月*2年—1次/6月*3年。隨 訪 腸鏡1年后復(fù)查，以后每3年1次*3年。

16、,結(jié)直腸癌TMN分期（國(guó)際抗癌聯(lián)盟，1997）,T（原發(fā)灶）Tx：原發(fā)灶情況無(wú)法評(píng)估T0：無(wú)原發(fā)灶腫瘤證據(jù)Tis：原位癌，上皮內(nèi)癌或粘膜內(nèi)癌未穿透粘膜肌層而達(dá)粘膜下T1：癌侵達(dá)粘膜下層T2：癌侵達(dá)腸壁固有肌層T3：癌已侵入固有肌層而達(dá)漿膜下；或原發(fā)灶位于無(wú)漿膜層的結(jié)腸、直腸時(shí)，癌侵達(dá)結(jié)腸旁或直腸旁組織T4：癌已穿透臟層腹膜或直接侵入其他器官、結(jié)構(gòu)（穿透漿膜后累計(jì)其他段大腸時(shí)也為T(mén)4，例如盲腸癌侵及乙狀結(jié)腸時(shí)）N（區(qū)域淋巴

17、結(jié)）Nx：區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估N0：區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移N1：1-3個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2：≥ 4個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）Mx：無(wú)法評(píng)估有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,結(jié)直腸癌TMN分期（國(guó)際抗癌聯(lián)盟，1997）,分期： 0期 Tis N0 M0Ⅰ期 T1-2 N0 M0Ⅱ期 T3-4

18、 N0 M0Ⅲ期 任何T N1-2 M0 Ⅳ期 任何T 任何N M1,結(jié)腸癌化療方案（推薦）,Adjuvant Chemotherapy or Chemotherapy for Advanced or Metastatic DiseaseFCF: CF 200mg/m2 2h 5-FU 500

19、mg/m2 1h weekly*6Capecitabine: 1250mg/m2 bid d1-14 every3wks*24wksFOLFOX4: CF 200mg/m2 2h 5-FU 400mg/m2 bolus then 600mg/m2 22h d1-2 every 14days*12 cycles

20、 Oxaliplatin 85mg/m2 2h d1Chemotherapy for Advanced or Metastatic DiseaseFOLFIRI: Irinotecan 180mg/m2 2h d1 CF 200mg/m2 2h 5-FU 400mg/m2 bolus then 600mg/m2 22h d1-2

21、 every 14days*12 cyclesIFL: Irinotecan 125mg/m2 1.5h d1,8,15,22 CF 20mg/m2 2h d1,8,15,22 5-FU 500mg/m2 1h d1,8,15,22 repeat every 6 wks. Irinotecan: 125

22、mg/m2 1.5h d1,8,15,22 repeat every 6 wks. Protracted IV 5-U: 300mg/m2/d CIVBevacizumab + 5-FU containing regimens: Bevacizumab 5mg/kg iv every 2 wks

23、 FCF… FOLFOX4 …FOLFIRI…IFLCetuximab+ Irinotecan: Cetuximab 400mg/m2 1st infusion,then 250mg/m2 weekly Irinotecan 125mg/m2 1.5h d1,8,15,22 repeat every 6

24、wks.,直腸癌化療方案（推薦）,Adjuvant Chemotherapy for patients receiving proeoperative RCT: 5-FU 500mg/m2 1h CF 200mg/m2 2h once a week for 6 weeks*3 cyclesAdjuvant Chemradiotherapy for patients not rec

25、eiving proeoperative RCT: 5-FU 500mg/m2 1h CF 200mg/m2 2h once a week for 6 weeks*1 cycles then receive RCT and then 2cycles more.Aduvant Chemotherapy for patients not receiving

26、proeoperative RCT: FOLFOX4Dosing schedules for concurrent RCT: RT+5-FU civ: 5-FU225mg/2 over24h 7d/wk during RT RT+FCF: 5-FU 400mg/m2+CF 20mg/m2 for 4d during wk 1 and 5 of RT,直腸癌化

27、療方案（推薦）,Chemotherapy for Advanced or Metastatic DiseaseFCF: CF 200mg/m2 2h 5-FU 500mg/m2 1h weekly*6Capecitabine: 1250mg/m2 bid d1-14 every3wks*24wksFOLFOX4: CF 200m

28、g/m2 2h 5-FU 400mg/m2 bolus then 600mg/m2 22h d1-2 every 14days*12 cycles Oxaliplatin 85mg/m2 2h d1FOLFIRI: Irinotecan 180mg/m2 2h d1

29、 CF 200mg/m2 2h 5-FU 400mg/m2 bolus then 600mg/m2 22h d1-2 every 14days*12 cyclesIFL: Irinotecan 125mg/m2 1.5h d1,8,15,22

30、 CF 20mg/m2 2h d1,8,15,22 5-FU 500mg/m2 1h d1,8,15,22 repeat every 6 wks. Irinotecan: 125mg/m2 1.5h d1,8,15,22 repeat every 6 wks. Protracted IV 5-U: 300mg/m2/d CIVBevac

31、izumab + 5-FU containing regimens: Bevacizumab 5mg/kg iv every 2 wks FCF… FOLFOX4 …FOLFIRI…IFLCetuximab+ Irinotecan: Cetuximab 400mg/m2 1

32、st infusion,then 250mg/m2 weekly Irinotecan 125mg/m2 1.5h d1,8,15,22 repeat every 6 wks.,結(jié)直腸癌化療方案（Dr.Mantovani in St.Georg）,FCF (年齡>70歲） CF 50

33、0mg/m2 d1,8,15,22,29,36 2h 5-FU 500mg/m2 d1,8,15,22,29,36 1hCape/Oxa: capecitabine 1000mg/m2 bid po d1-14 Oxa: 70mg/m2 d1,8 FUFOX：

34、 Oxa:50mg/m2 d1,8,15,22 2h CF 500mg/m2 d1,8,15,22 2h 5-FU 2000mg/m2 d1,8,15,22 22hIrinotecan/Cape Irinotec

35、an 80mg/m2 d1,8 1.5h Capecitabine 1000mg/m2 bid po d1-14FCF/Irinotecan Irinotecan 80mg/m2 d1,8,15,22 1.5h CF 500mg/m2 d1,8,15,22

36、 2h 5-FU 2000mg/m2 d1,8,15,22 24h civFUFOX/ Cetuximab,胃癌,診斷與檢查,胃鏡+病理學(xué) 血常規(guī)+血生化血CEA、CA199、CA242、CA724、VEGF腹腔CT+腹部超聲 盆腔CT+盆腔超聲（女性）腹腔鏡(M0者

37、，幫助判斷能否切除胸部X攝片 (若可疑，or 腹腔淋巴結(jié)+，檢查胸部CT),未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移(Mo),不可切除,可切除,手術(shù)>15Lns,5-FU/RT,化療,無(wú),有,爭(zhēng)取手術(shù),有效CR/PR,,,,,,Ro切除,R1-2切除,發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移(M1),,腹腔種植 or 侵犯或包繞重要血管 or 原發(fā)灶無(wú)法完整切除的其它因素,,,,,,T1No,T3No,,T2No,TyN+,隨訪,低分化脈管侵潤(rùn)神經(jīng)侵潤(rùn)<50

38、歲,5-FU/RT,,,,,,,化療 ± 微創(chuàng)治療±其它專(zhuān)科治療 支持治療,,,,,,,,,,,,,,胃癌TMN分期（國(guó)際癌癥中心，1997）,T（原發(fā)腫瘤）Tis：原位癌T1：侵及粘膜肌及粘膜下層T2：侵及固有肌層和粘膜下層T3：侵出漿膜層T4：侵及鄰近臟器Tx：不明N（所屬淋巴結(jié)）N0：區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移N1：1-6個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2： 7-15個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3： 15個(gè)以上淋巴結(jié)

39、轉(zhuǎn)移Nx：不明M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Mx：不明,胃癌TMN分期（國(guó)際癌癥中心，1997）,,,,分期 原發(fā)腫瘤 淋巴結(jié) 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 0 Tis

40、 N0 M0 ⅠA T1 N0 M0 ⅠB

41、 T1 N1 M0 T2 N0

42、 M0 Ⅱ T1 N2 M0

43、 T2 N1 M0 T3 N0

44、 M0 ⅢA T2 N2 M0 T3

45、 N1 M0 T4 N0 M0 ⅢB

46、 T3 N2 M0 T1－3 N3

47、 M0 T4 N1－3 M0 Ⅳ

48、任何T 任何 N M1,胃癌化療方案,FLP DDP 40mg/m2 2h d1,8 CF 200mg/2 2h d1,8 5-FU 300mg/

49、m2 1h d1,8 600mg/2 22h d1,8 ……………q28dFOLFOX Oxa 85mg/m2 2h d1,8 CF 200mg/2 2h d1,8

50、 5-FU 300mg/m2 1h d1,8 600mg/2 22h d1,8 …………q28d 5-FU+Irinotecan Irinotecan 80mg/m2 1.5h d1,8,15,22 CF 200mg

51、/2 2h d1,8,15,22 5-FU 1000mg/m2 1h d1,8,15,22…………q6w Cape+ Irinotecan Irinotecan 80mg/m2 1.5h d1,8 cape 2000mg/m2/d

52、po d1-14 …………….q28dDocetaxel + DDP Dceetaxel 35mg/m2 d1,8 DDP 40mg/m2 d1,8…………… ………..q28d5-FU + Oxa +Docetaxel 5-FU 1000mg/m2

53、 24h d1,8 Oxa 70mg/m2 2h d1,8 Docetaxel 35mg/m2 2h d1,8……… ……q28dCape + Oxaliplatin + Docetaxel

54、 Cape 1600mg/m2/d d1-14 Oxa 70mg/m2 d1,8 Docetaxel 35mg/m2 d1,8……………… ……q28d,食管癌,診斷與檢查,上消化道內(nèi)鏡+病理學(xué)

55、 血CEA、CA199、SCC上消化道鋇餐 血常規(guī)+血生化胸部CT+腹腔CT,未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移（Mo）,發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移(M1),（T1-3，N0-1,Nx）能手術(shù)者,內(nèi)鏡超聲 + （食胃交界癌）腹腔鏡 ± PET 心功能 + 肺功能 + 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估+凝血功能,,（T4）or 不能手術(shù)者,

56、手 術(shù),同步放化療,同步放化療 化療 新藥臨床試驗(yàn) 最佳支持治療,手 術(shù),T1No,T2No,其它,隨訪,下端癌：低分化脈管浸潤(rùn),Ro,R1-2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,食管癌TMN分期（國(guó)際癌癥中心，1997）,T（原發(fā)腫瘤）Tx：原發(fā)腫瘤不能評(píng)估T0：原發(fā)腫瘤（大小、部位）不祥T(mén)is：原位癌T1：腫瘤浸潤(rùn)粘膜層或粘膜下

57、層T2：腫瘤浸潤(rùn)肌層T3：腫瘤浸潤(rùn)外膜T4：腫瘤浸潤(rùn)?quán)徑M織（器官）N（區(qū)域淋巴結(jié)）Nx：區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估N0：區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移N1：區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）Mx：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)估M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 M1又因腫瘤位于不同的食管分段分為M1a和M1b胸下段食管癌： M1a：腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M1b：其他部位的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胸上段食管癌： M1a：頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M1

58、b：其他部位的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胸中段食管癌： 不適用（無(wú)M1 ） M1b：非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或其他部位的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,食管癌TMN分期（國(guó)際癌癥中心，1997）,分期 原發(fā)腫瘤 淋巴結(jié) 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 0 Tis

59、 N0 M0 Ⅰ T1 N0 M0 ⅡA

60、 T2 N0 M0 T3 N0 M0

61、 ⅡB T1 N1 M0 T2 N1

62、 M0 Ⅲ T3 N1 M0 T4

63、 任何 N M0 Ⅳ 任何T 任何 N M1 Ⅳ A 任何T

64、 任何 N M1a Ⅳ B 任何T 任何 N M1b,,,,食管癌非手術(shù)方案（推薦）,同步放化療：RT 50-50.4G

65、Y + 5-FU/DDP [美國(guó)]RT 40GY + 5-FU/DDP [St.Georg]化療方案(Dr.Mantovani in St.Georg)：FLP （同胃癌）FUFOX (同胃癌）Docetaxel/DDP： DXL 35mg/m2 d1,8 DDP 40mg/m2 d1,8 …………….q28dVinorelbine/DDP： VNB 25mg/m2 d1,8

66、 DDP 40mg/m2 d18 …………..q28dCapecitabine/Oxaliplatin：Cape 1600mg/m2/d d1-14 Oxa 85mg/m2 d1,8…..q28d Vinorelbine 25mg/m2 d1,8,15 ……………………………………………….q28d其它最佳支持治療：梗阻：支架 放療 激光 光動(dòng)力 營(yíng)養(yǎng)：胃造瘺止痛：放

67、療 藥物止血：放療 內(nèi)鏡 外科,胰腺癌,診斷與檢查,腹部螺旋CT（增強(qiáng)） B超 胸部X片 血CEA、CA199、CA242、CA724血常規(guī)+血生化 腹腔鏡（幫助判斷能否切除）,未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移（Mo）,發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移(M1),無(wú)黃疸,有黃疸,可切除,不可切除,手術(shù),活檢,同步放化療

68、 化療 新藥臨床試驗(yàn) 最佳支持治療,,,可切除,不可切除,手術(shù),活檢,切除or改道,支架,有黃疸,無(wú)黃疸,膽管炎o(hù)r發(fā)熱: 支架,活檢,支架,活檢,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,胰腺癌放化療方案（推薦）,Gemcitabine 1000mg/m2 30min d1,8,15 q28dGemcitabine 1000mg/m2 10mg/m2/minute q

69、28dGemcitabine 1000mg/m2 10mg/m2/minute d1 Oxaliplatin 100mg/m2 2h d2 …………… q14dGemcitabine 1000mg/m2 30min d1,8Irinotecan 100mg/m2 90min d1,8 ……….q21dCapecitabine 1000mg/m2 bid po d1-14….. q21