兒童血液腫瘤深部真菌病的診斷與治療

1、兒童血液腫瘤深部真菌病的診斷與治療提高兒童腫瘤治愈率的措施優(yōu)化化療方案支持治療:成分輸血GGMCSFTPOIL11IVIG全環(huán)境保護(hù)營(yíng)養(yǎng)感染的預(yù)防和治療:細(xì)菌、病毒、支原體、結(jié)核菌…真菌并發(fā)癥的預(yù)防和治療護(hù)理、康復(fù)治療…感染的預(yù)防和治療真菌深部真菌?。ㄓ址Q侵襲性真菌感染IFI）已成為威脅兒童血液腫瘤生存和影響原發(fā)病治療的重要并發(fā)癥一.兒童血液腫瘤IFI的危險(xiǎn)因素反復(fù)化療免疫抑制劑的大量及長(zhǎng)期的使用深部靜脈插管的廣泛使用廣譜抗生素的應(yīng)用多

2、種抗生素的聯(lián)用ANC＜1x109L、持續(xù)7天以上，IFI的機(jī)會(huì)比一般病兒高4倍二IFI的發(fā)病率和病原菌流行病學(xué)過(guò)去的20年來(lái)，IFI的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)迅速增長(zhǎng)19792000年美國(guó)血行感染病原體的變化MartinG.NEnglJMed2003348:15461554念珠菌屬曲霉屬70%~80%隱球菌屬鐮孢菌屬賽多孢菌接合菌（毛霉、根霉、根毛霉）深部真菌感染的病原條件致病真菌真菌感染類型的變遷Paganoetal.Haematologi

3、ca200691:10681075IncidenceofIFIPrevsPostMteminAlloHSCTChamilosetal.Haematologica.200691(7):9869.30%IFIatautopsy(99327)75%ofIFIswerefirstidentifiedatautopsy!IncidenceofIFIPrevsPostmteminAMLPremtemAtAutopsy6.5%8.0%7.9%19.0

4、%12各種侵襲性真菌感染的破壞性Paganoetal.Haematologica200691:10681075三臨床表現(xiàn)：深部真菌病感染中以呼吸道真菌感染最常見，其次是中樞神經(jīng)系統(tǒng)，消化系統(tǒng)，泌尿系統(tǒng)及真菌血癥不同部位的真菌IFI各具特點(diǎn)呼吸系統(tǒng)真菌感染念球菌或者曲霉菌感染引起，其臨床表現(xiàn)與細(xì)菌，病毒感染引起的普通肺炎基本相似，缺乏特異性CT具有相對(duì)特征性影像學(xué)表現(xiàn)四.病原體檢測(cè)GM實(shí)驗(yàn)用于曲霉菌抗原的檢測(cè)。可查血液、CSF或支氣管肺泡

5、灌洗液GM的敏感度為30－80%，特異性為90％缺點(diǎn)是有一定的假陽(yáng)性，而且不能區(qū)別感染和定植。目前主張與CT一起聯(lián)合應(yīng)用，可提高診斷率四.病原體檢測(cè)G實(shí)驗(yàn)檢測(cè)真菌細(xì)胞璧中1，3β－D葡聚糖G實(shí)驗(yàn)的敏感率高于GM實(shí)驗(yàn)，特異性低，又有較高的假陽(yáng)性，所以，其臨床診斷意義受限優(yōu)點(diǎn)是對(duì)卡氏肺囊蟲有一定的診斷價(jià)值四.病原體檢測(cè)分子生物學(xué)技術(shù)真菌的酶切圖譜檢測(cè)PCR檢測(cè)定量PCR檢測(cè)基因芯片四.病原體檢測(cè)病理是確診的依照不同的病原菌其病理改變特點(diǎn):念

6、珠菌病：急性或慢性炎癥改變曲霉菌?。阂鹧ㄐ愿淖?，新月狀改變，大量菌絲形成團(tuán)塊，形成特異性的曲霉球毛霉菌病:血栓性改變組織胞漿菌和著色真菌?。撼史腔撔匀庋磕[改變隱球菌病：病理改變甚微2007ETCMSGIFI尚未出現(xiàn)IFI不能排除IFI不能排除IFI明確預(yù)防治療確診治療經(jīng)驗(yàn)治療搶先治療五.診斷六.鑒別診斷的重要性附：我院兒科血液腫瘤病區(qū)出現(xiàn)的3個(gè)病例病例1肺部細(xì)菌性感染患兒9歲，男性確診“急性淋巴細(xì)胞白血病L1BALL高危”予“VD

7、LDCAM”方案化療，過(guò)程順利，之后出現(xiàn)骨髓抑制，白細(xì)胞下降，并發(fā)肺部真菌感染患兒黃XX，男7歲，2007年3月29日入院診斷為ALLL2，BALLIRVDLDex方案第4周發(fā)熱，血培養(yǎng)為鏈球菌，予泰能他格適治療，熱退，第5天再發(fā)熱，WBC0.2109L診斷為肺部真菌感染，予科賽斯抗真菌治療，3天后熱降，但WBC仍0.2～0.3109L，第5天突然出現(xiàn)頭痛、抽搐、嘔吐→真菌性腦炎病例2肺炎合并腦炎患兒蔡XX，男，5歲，2008年4月2日

8、入院診斷為ALLL2，B細(xì)胞伴髓系表達(dá)，d15BMM3→定為HR5月9日VDLDex結(jié)束，5月10日患兒開始發(fā)熱→肺部感染？病例3真菌性肺炎六治療根據(jù)不同的診斷層面，開展相應(yīng)的治療措施（一）預(yù)防治療對(duì)IFI高危人群，預(yù)先使用抗真菌藥物藥物:氟康唑，伊曲康唑（二）擬診治療(經(jīng)驗(yàn)性治療)宿主因素不明原因發(fā)熱，廣譜抗生素治療7天無(wú)效，或者起初有效但3－7天后再出現(xiàn)發(fā)熱經(jīng)驗(yàn)性治療一般選用抗菌譜廣的抗真菌藥物，如伊曲康唑，伏立康唑，卡泊芬凈及兩性

9、霉素B（三）搶先治療近年來(lái)主要進(jìn)展之一指針對(duì)臨床診斷IFI的積極治療措施。其藥物的應(yīng)用應(yīng)依據(jù)推測(cè)的可能的致病菌，綜合藥物價(jià)值效能比及病人的具體情況選擇應(yīng)足量，足療程應(yīng)用抗真菌治療，以免疾病復(fù)發(fā)可選擇伊曲康唑，兩性霉素B氟康唑，伏立康唑和卡泊芬凈（四）確診后治療指針對(duì)確診IFI的患者進(jìn)行的治療由于確診后病原菌明確，可根據(jù)真菌種類，藥物抗菌譜，價(jià)值效能比及病人的具體情況選擇用藥。（五）兒童IFI藥物治療中應(yīng)注意的問(wèn)題1.各類抗真菌藥作用機(jī)制

10、、位點(diǎn)及真菌藥物的類型各類抗真菌藥作用機(jī)制及位點(diǎn)（五）兒童IFI藥物治療中應(yīng)注意的問(wèn)題2臨床療效與藥物選擇不同種屬真菌，同一真菌感染部位不同，其選擇的藥物種類可能不同。例如：念珠菌?？蛇x氟康唑，伊曲康唑，兩性霉素B，卡泊芬凈。但念珠菌腦炎應(yīng)首選伊曲康唑，伏立康唑。曲霉菌可選伊曲康唑，伏立康唑等，也可選卡泊芬凈，兩性霉素B適應(yīng)癥3藥物副作用和用法特點(diǎn)兩性霉素B用法與用量：靜脈給藥，其起始劑量為0.1－0.3mgkg.d治療量為0.5－1.

11、0mgkg.d.注意事項(xiàng):(1)嚴(yán)重的腎臟毒性，需對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密的腎功能及血鉀水平監(jiān)測(cè)，在腎功能顯著下降的情況下應(yīng)予以減量，并應(yīng)避免與其他腎毒性藥物合用。(2)輸液中的發(fā)熱反應(yīng)3藥物副作用和用法特點(diǎn)兩性霉素B脂質(zhì)體用法與用量：起始劑量0.5mgkg.d，治療劑量為每天3mgkg，靜脈輸注的時(shí)間不應(yīng)少于1h。注意事項(xiàng)：該藥腎毒性顯著降低，輸液反應(yīng)也大大減少，但仍需監(jiān)測(cè)腎功能。3藥物副作用和用法特點(diǎn)伊曲康唑用法與用量：①治療：第1.2天46

12、mgkg次，q12h，靜脈滴注，第3－14天，46mgkgd，Qd，輸液時(shí)間不得小于1小時(shí)，之后序貫使用口服液46mgkg次，Bid，直至具有臨床意義的中性粒細(xì)胞減少癥消除。②預(yù)防：每天5mgkg，療程為2~4周注意事項(xiàng):(1)監(jiān)測(cè)肝功能，(2)不得與其他肝毒性藥物合用，(3)靜脈給藥不得與其他藥物采用同一通道。(4)與經(jīng)肝P450酶系代謝的藥物合用時(shí)常發(fā)生相互作用。3藥物副作用和用法特點(diǎn)卡泊芬凈用法與用量：第一天70mgm2。以后每天

13、50mgm2輸液時(shí)間大于1小時(shí)，療程依患者的病情而定注意事項(xiàng)：對(duì)嚴(yán)重肝功能受損的患者應(yīng)避免用藥，本品副作用較少3藥物副作用和用法特點(diǎn)伏立康唑用法與用量：①負(fù)荷劑量：靜脈給予6mgkg，每12h1次，連用2次。輸注速率不得超過(guò)每小時(shí)3mgkg，在1~2h內(nèi)輸完，輸液濃度不得超過(guò)5gL。②維持劑量：靜脈給予4mgkg，每12h1次。注意事項(xiàng)(1)中至重度腎功能不全者不用。(2)視覺障礙的比例可達(dá)到30%以上。(3)亦可發(fā)生藥物間相互作用。4