傳染病與深部真菌病考試重點上

1、第 十 六 章傳染病與深部真菌病,,,,病原微生物---傳播途徑----易感人群 --疾病流行（防治措施） 主要傳染?。?天花已經(jīng)滅絕； 麻風、脊髓灰質(zhì)炎已接近滅絕； 而梅毒、淋病、結(jié)核等發(fā)病率在升高； 新傳染病如艾滋病。,控制,切斷,保護,※結(jié)核病※傷寒※細菌性痢疾 麻風 鉤端螺旋體病 腎綜合征出血熱 性傳播疾病 深部真菌病,第一節(jié) 結(jié)核?。╰ubercu

2、losis）,教學目的與要求1.掌握：結(jié)核病的基本病理變化及轉(zhuǎn)化規(guī)律；原發(fā)性肺結(jié)核病及繼發(fā)性肺結(jié)核病的病變特點及臨床類型2.熟悉：血源播散性結(jié)核病的類型及病變特點；肺外結(jié)核病的常見部位及病變特點3.了解：結(jié)核病的病因、傳播途徑和發(fā)病機制,病 例 摘 要,王某：男，13歲，其父親多年前患肺結(jié)核病，近三年咳嗽；患者10天前發(fā)熱、嘔吐、嗜睡，入院胸部X線檢查:見雙肺彌漫粟粒大小的結(jié)節(jié)，右上肺下部近胸膜處有一直徑1.5cm灰白色圓形

3、病灶，縱隔增寬，肺門淋巴結(jié)增大，入院第7天突然嘔吐，呼吸不規(guī)則，直至呼吸、心跳停止而死亡。尸體解剖：腦膜、脾臟、雙腎、雙肺表面及切面布滿粟粒大小灰黃色病灶，稍隆起，腹膜彌漫分布同樣大小病灶；右肺下部灰白圓形結(jié)節(jié)狀病灶，直徑約1.5cm；肺門及氣管、支氣管淋巴結(jié)腫大，胸膜廣泛粘連；鏡下：肺內(nèi)彌漫分布粟粒大小結(jié)節(jié)狀病灶，結(jié)節(jié)狀病灶中央干酪樣壞死，周邊排列大量上皮樣細胞，少量郎罕斯巨細胞，外圍少量淋巴細胞和成纖維細胞。病理診斷：肺結(jié)核原

4、發(fā)綜合征合并血源播散,問題：什么是結(jié)核?。拷Y(jié)核病的病因和發(fā)病機制如何？結(jié)核病的基本病變有哪些？肺結(jié)核病都是如何分型的？各型肺結(jié)核病的病理特點是什么？,一、概述二、肺結(jié)核病三、肺外結(jié)核病,,●結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性肉芽腫性炎；●肺結(jié)核最常見；●典型病變：結(jié)核結(jié)節(jié)形成伴不同程度干酪樣壞死?！袢颥F(xiàn)有結(jié)核病人2000萬；未來10年還將有9000萬人患??；我國第二?！窠Y(jié)核桿菌耐藥包括原發(fā)耐藥、獲得性耐藥和耐多藥結(jié)核病。

5、,一、概述,病因及發(fā)病機制基本病變結(jié)核病基本病理變化的轉(zhuǎn)化規(guī)律,●病原體：結(jié)核分枝桿菌（人型和牛型）●傳染途徑： ①主要經(jīng)呼吸道； ②消化道； ③少數(shù)皮膚傷口；結(jié)核桿菌繁殖：一方面引起局部炎癥反應；另一方面可發(fā)生全身性血源性播散，成為以后肺外結(jié)核病發(fā)生的根源。,（一）病因及發(fā)病機制,●發(fā)病機制： 免疫反應：細胞免疫 結(jié)核菌素試驗 變態(tài)反應（遲發(fā)性） 免疫反應和變態(tài)反應常同時發(fā)

6、生和相伴出現(xiàn)。機體對結(jié)核桿菌感染所呈現(xiàn)的臨床表現(xiàn)決定于不同的反應。,結(jié)核菌素試驗：將結(jié)核菌素注入待檢兒童前臂皮內(nèi)，注射后48～72小時觀察及測量局部有無紅腫及紅腫的大小。,結(jié)核菌素試驗 ：本例注射后72小時觀察，注射局部紅腫，大小約1.4cm。紅腫的出現(xiàn)表示局部發(fā)生變態(tài)反應，同時說明此兒童已獲得對結(jié)核桿菌的免疫力（黑色標尺為1 cm）。,結(jié)核病基本病變與機體的免疫狀態(tài)見表16-1,,（二）基本病變1.以滲出為主的病變2.以增生為主

7、的病變3.以壞死為主的病變,●以滲出為主的病變 早期或機體抵抗力低下、菌量多、毒力強或變態(tài)反應較強； 漿液性或漿液纖維素性炎； 好發(fā)于肺、漿膜、滑膜和腦膜等； 結(jié)局,干酪性肺炎：肺組織實變，圖中右側(cè)部肺泡腔有大量的纖維素滲出，左側(cè)區(qū)域已發(fā)生干酪樣壞死，并液化排出形成空洞（箭頭示），壞死灶邊緣為蘭染的細胞核碎片（+示）。,●以增生為主的病變： 細菌少、毒力弱、免疫反應強； 典型的結(jié)核結(jié)節(jié)：

8、干酪樣壞死；上皮樣細胞、朗格漢斯巨細胞；淋巴細胞、成纖維細胞。 結(jié)節(jié)大小,●以壞死為主的病變： 菌量多、毒力強、機體抵抗力低、變態(tài)反應強； 干酪樣壞死：肉眼和鏡下特點,肺結(jié)核干酪樣壞死（HE, 低倍）：本圖為原發(fā)性肺結(jié)核的原發(fā)病灶，大部分區(qū)域為干酪樣壞死（+示），外周為結(jié)核性肉芽組織。除此而外尚可見肺泡及結(jié)核結(jié)節(jié)（箭示）。,以滲出為主漿液纖維素性炎,以增生為主結(jié)核結(jié)節(jié),以壞死為主干酪樣壞死,,,,三種變化常

9、同時存在而以某一種病變?yōu)橹?，相互可化。因而引起同一器官或不同器官中的結(jié)核病病變復雜多變。,（三）結(jié)核病基本病理變化的轉(zhuǎn)化規(guī)律,●轉(zhuǎn)向愈合 ⑴吸收、消散：滲出性病變的愈合方式； X線：邊緣模糊、密度不均、云絮狀； 臨床：吸收好轉(zhuǎn)期 ⑵纖維化、鈣化： 增生性病變、小的壞死病灶—纖維化愈合；大的壞死灶：纖維增生包裹； X線：病灶周邊清楚、密度增高； 臨床：硬結(jié)鈣化期,●轉(zhuǎn)向惡化

10、 ⑴浸潤進展：滲出病變擴大、干酪樣壞死； X線：原病灶周邊出現(xiàn)絮狀陰影、邊緣模糊； 臨床：浸潤進展期 ⑵溶解播散：壞死物液化排出，形成空洞、新病灶形成； X線：可見病灶陰影密度深淺不一， 臨床：溶解播散期。,二、肺結(jié)核病 發(fā)病率：157.8/10萬人；全國現(xiàn)有肺結(jié)核病人200萬；兩大類原發(fā)性和繼發(fā)性肺結(jié)核病。 （一）原發(fā)性肺結(jié)核病 （二）繼發(fā)性肺結(jié)核病 （三）肺結(jié)

11、核病血源播散所致病變,肺結(jié)核病,粟粒性結(jié)核病 進行性肺結(jié)核病,1.原發(fā)性肺結(jié)核病,初次感染,愈合 原發(fā)綜合征 結(jié)核桿菌潛伏,進行性原發(fā)性結(jié)核病,2.繼發(fā)性肺結(jié)核病,再感染,外源性 肺尖結(jié)核灶 內(nèi)源性,肺外結(jié)核病,進行性繼發(fā)性結(jié)核病 各型繼發(fā)性肺結(jié)核病,絕大多數(shù),少數(shù),支氣管,血道,淋巴道,粟粒性結(jié)核病,,,,,,,,,,,,,,,,,

12、（一）原發(fā)性肺結(jié)核病 ●病變特征：原發(fā)綜合征(primary complex) 肺的原發(fā)病灶、淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)結(jié)核。 ●X線：啞鈴狀陰影,①肺的原發(fā)病灶；②結(jié)核性淋巴管炎；③肺門淋巴結(jié)結(jié)核；,原發(fā)性肺結(jié)核：①原發(fā)病灶；②結(jié)核性淋巴管炎；③肺門淋巴結(jié)結(jié)核。呈現(xiàn)典型的兩點一線亞鈴狀。標本來自15個月的幼兒。,●臨床： ●結(jié)局： ①大多數(shù)95%經(jīng)纖維化、鈣化痊愈； ②少數(shù)病變惡化，局部病灶擴大、干

13、酪樣壞死、空洞；血源性播散,原發(fā)性肺結(jié)核的轉(zhuǎn)歸,肺粟粒性結(jié)核,,(二)繼發(fā)性肺結(jié)核病根據(jù)病變特點和臨床經(jīng)過分為以下幾個類型： 1．局灶型肺結(jié)核 2．浸潤型肺結(jié)核 3．慢性纖維空洞性肺結(jié)核 4．干酪性肺炎 5．結(jié)核球（結(jié)核瘤） 6．結(jié)核性胸膜炎原發(fā)性和繼發(fā)性肺結(jié)核病的區(qū)別,1．局灶型肺結(jié)核 病變特點：肺尖下，大小0.5-1.0cm，境界清楚；有纖維包裹； 鏡下：增生為主，中央為干酪樣壞死。 X線：

14、肺尖單或多個結(jié)節(jié)狀病灶； 臨床上：屬非活動性肺結(jié)核,局灶型肺結(jié)核：病灶位于肺尖部，邊緣清楚，綠豆或黃豆大小（黃色箭示）。病灶周圍有小的浸潤灶（綠色箭示）。,2．浸潤型肺結(jié)核 最常見活動性、繼發(fā)性肺結(jié)核。 病變特點：滲出病變?yōu)橹?；中央干酪樣壞死，病灶周圍有炎癥包繞； X線：鎖骨下邊緣模糊的云絮狀陰影； 臨床表現(xiàn)：低熱、疲乏、盜汗、咳嗽；,浸潤型肺結(jié)核：肺上葉尖段圍繞支氣管有不規(guī)則之灰黃色病灶，大小

15、4×3厘米。周圍有小的浸潤病灶。,浸潤型肺結(jié)核：肺上葉尖段圍繞支氣管有不規(guī)則之灰黃色病灶，大小4×3厘米。周圍有小的浸潤病灶。,結(jié)局 治愈：滲出病變—吸收；壞死、增生—纖維化、鈣化。 繼續(xù)發(fā)展：病灶擴大（浸潤進展）；急性空洞，支氣管播散，形成干酪性肺炎（溶解播散）。 空洞的結(jié)局 愈合和繼續(xù)發(fā)展（慢性纖維空洞型肺結(jié)核）。,,浸潤性肺結(jié)核的轉(zhuǎn)歸,3．慢性纖維空洞性肺結(jié)核 病變特點

16、： ①一個或多個厚壁空洞；多位于上葉，大小不一，不規(guī)則。 鏡下：空洞壁分三層（干酪樣壞死物、結(jié)核性肉芽組織、纖維結(jié)締組織） ②同側(cè)或?qū)?cè)肺組織可見新舊不一、大小不等、病變類型不同的病灶；愈下愈新鮮； ③后期肺組織嚴重破壞，廣泛纖維化，胸膜增厚粘連，肺體積縮小變形。,慢性纖維空洞型肺結(jié)核：部分肺組織，內(nèi)有二個大空洞（+示），邊緣不整齊，但邊界清楚?？斩幢谳^厚（箭示），內(nèi)層為殘存的干酪樣壞死物。,結(jié)核病空

17、洞：圖為慢性纖維空洞型肺結(jié)核的空洞?？斩幢谟蓛?nèi)向外為1.內(nèi)層：干酪樣壞死，2.中層：結(jié)核性肉芽組織，3. 外層：為纖維瘢痕組織。,臨床表現(xiàn)： 開放性肺結(jié)核；大咯血；氣胸或膿氣胸；喉、腸結(jié)核；肺心病。 結(jié)局： 較小空洞：閉塞； 較大空洞：開放性愈合。,4．干酪性肺炎 常由浸潤型肺結(jié)核惡化發(fā)展而來；或由急、慢性空洞內(nèi)的細菌經(jīng)支氣管播散所致； 肉眼： 肺葉腫大變實，切面呈黃

18、色干酪樣，可因壞死物質(zhì)液化而有急性空洞形成。 可分大葉性和小葉性,干酪性肺炎：整葉肺組織實變，似大葉性肺炎，切面可見黃白色干酪樣壞死灶。,干酪性肺炎：肺切面散在大小不等、黃白色、不規(guī)則形的干酪樣壞死灶，部分區(qū)域已融合成片，上葉病灶中央干酪樣壞死液化排出，局部形成邊緣不齊的急性空洞。,干酪性肺炎：肺切面散在大小不等、黃白色、不規(guī)則形的干酪樣壞死灶，上葉病灶中央干酪樣壞死液化排出，局部形成邊緣不齊的急性空洞。,小葉性干酪性肺炎,鏡下

19、： 1.大片干酪樣壞死灶； 2.肺泡腔內(nèi)大量漿液纖維素性滲出物,內(nèi)含以巨噬細胞為主的炎細胞。,干酪性肺炎（高倍）：肺組織實變，肺泡腔為大量的炎性滲出物充填（+示），主要為巨噬細胞，部分細胞已變性壞死，并混有少量漿液及纖維素。本病變有發(fā)生干酪樣壞死的傾向。（箭示肺泡壁）,5．結(jié)核球 又稱結(jié)核瘤（tuberculoma)。結(jié)核球是直徑2～5cm，有纖維包裹的孤立的境界分明的干酪樣壞死灶。多為單個；常位于肺上葉。

20、 來源： ①干酪樣壞死灶纖維包裹； ②結(jié)核空洞引流支氣管堵塞，空洞由干酪樣壞死物充填； ③多個干酪樣壞死灶融合； 臨床： X線表現(xiàn)肺部孤立結(jié)節(jié)，與周邊型肺癌難于區(qū)分；有惡化進展的可能。,肺結(jié)核球：肺組織標本，可見略呈同心圓層狀的干酪樣壞死灶，直徑大于2厘米，周圍境界清楚，外有纖維組織包裹。本標本干酪樣壞死病灶內(nèi)可見層狀的灰白色纖維結(jié)構(gòu)，其中夾雜有灰黑色炭末沉著。,肺結(jié)核球：可見干酪樣壞死灶，直徑大于2厘

21、米，周圍境界清楚，外有纖維組織包裹。本標本干酪樣壞死病灶內(nèi)可見夾雜有灰黑色炭末沉著。,周圍型肺癌：肺組織標本，可見直徑大于2厘米的球形病灶，灰白色，周圍呈花瓣狀，界限清楚，腫瘤組織內(nèi)見多量灰黑色炭末沉著。,6．結(jié)核性胸膜炎 濕性結(jié)核性胸膜炎 （滲出性結(jié)核性胸膜炎） ：常見，多見于青年人，病變?yōu)闈{液纖維素滲出，可導致胸膜粘連； 干性結(jié)核性胸膜炎（增殖性結(jié)核性胸膜炎）：以增生性病變?yōu)橹鳌?結(jié)核性胸膜炎胸腔閉塞：一側(cè)肺及胸

22、膜，胸膜明顯增厚，部分胸腔明顯擴大，內(nèi)有機化的結(jié)核病變（箭頭所示）。,表16-2 原發(fā)性和繼發(fā)性肺結(jié)核病比較表,,AIDS與結(jié)核病　　AIDS患者結(jié)核病的特征： 結(jié)核病發(fā)病率高； 部位通常不在肺尖部； 常有縱隔淋巴結(jié)結(jié)核； 由于患者細胞免疫功能受損致病變易擴散（50%病例）； 肺外結(jié)核病多（60%～80%病例）。,,（三）肺結(jié)核病血源播散所致病變 1.急性全身性粟粒性結(jié)核病 2

23、.慢性全身性粟粒性結(jié)核病 3.急性肺粟粒性結(jié)核病 4.慢性肺粟粒性結(jié)核病 5.肺外結(jié)核病,1.急性全身性粟粒性結(jié)核?。╝cute systemic miliary tuberculosis） 結(jié)核桿菌一次或反復多次大量侵入肺靜脈分支； 肉眼：受累器官內(nèi)均勻密布大小一致，灰白色，圓形，境界清楚的小結(jié)節(jié)； 鏡下：主要為增生性病變； 多見于原發(fā)性肺結(jié)核惡化　　　

24、 臨床特點：病情兇險；X線：雙肺散在分布、密度均勻、粟粒大小細點狀陰影。,粟粒性結(jié)核(HE 低倍)：肝組織內(nèi)查見結(jié)核結(jié)節(jié)，肝細胞脂肪變性。,急性粟粒性脾結(jié)核：成人脾組織，切面散布均勻而大小一致，彌漫分布之粟粒大小灰白色或灰黃色結(jié)節(jié)，微隆起。,急性粟粒性腦膜結(jié)核：腦膜血管充血，仔細觀察見大腦外側(cè)裂的血管周圍散在少數(shù)粟粒大小灰白色之結(jié)核病灶。（ 箭頭示）,2.慢性全身性粟粒性結(jié)核?。?急性期未及時控制病程＞3周；或結(jié)核菌

25、在較長時期內(nèi)每次少量反復多次不規(guī)則入血； 多見于成人； 病變性質(zhì)和大小均不一致，增生、滲出、壞死并存；,慢性粟粒性脾結(jié)核：脾切面散布大小不一，分布不均的灰白色或灰黃色結(jié)節(jié)，微隆起。標本來自16歲男性。,3.急性肺粟粒性結(jié)核病 此型播散單獨累及雙肺或為全身的一部分； 播散途徑： 肺門、縱隔、支氣管旁淋巴結(jié)干酪樣壞死破入鄰近大靜脈； 含結(jié)核菌的淋巴液經(jīng)胸導管入靜脈---右心—沿肺播散；

26、 肉眼觀，肺表面和切面可見灰黃色或灰白色粟粒大小結(jié)節(jié)。,急性粟粒性肺結(jié)核：肺表面及切面散布大小一致，分布均勻的粟粒大小灰白色或灰黃色結(jié)節(jié)，微隆起。標本來自21歲男性。,急性粟粒性肺結(jié)核：兩肺表面及切面散布均勻而大小一致，彌漫分布之粟粒大小灰白色或灰黃色結(jié)節(jié)，微隆起。標本來自16歲男性。,4．慢性肺粟粒性結(jié)核病　?、俣嘁娪诔扇?；肺外器官的結(jié)核桿菌間歇性入血所致。　?、诓〕涕L，病變新舊和大小不一，以增生為主。,5．肺外結(jié)核病

27、①淋巴結(jié)結(jié)核淋巴道播散； ②消化道結(jié)核咽下結(jié)核桿菌； ③皮膚損傷； ④其他多為原發(fā)性肺結(jié)核病血源性播散所形成的潛伏病灶進一步發(fā)展的結(jié)果。,三、肺外結(jié)核病 ㈠腸結(jié)核病 ㈡結(jié)核性腹膜炎 ㈢結(jié)核性腦膜炎 ㈣泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核病 ㈤骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病 ㈥淋巴結(jié)結(jié)核病,㈠腸結(jié)核病 1．原發(fā)性 很少見，小兒；　 腸原發(fā)綜合征（原發(fā)性結(jié)核性潰瘍，結(jié)核性淋巴管炎，腸系膜淋巴

28、結(jié)炎） 2．繼發(fā)性,腸結(jié)核（原發(fā)綜合征）：回腸一段，粘膜面見環(huán)形潰瘍（黑箭示），腸系膜淋巴結(jié)腫大。,2．繼發(fā)性，回盲部，類型如下： ⑴潰瘍型 多見；潰瘍環(huán)形，其長徑與腸腔長軸垂直，邊緣參差不齊，較淺，底部干酪樣壞死，下為結(jié)核性肉芽組織。腸腔狹窄。漿膜面滲出和多數(shù)結(jié)節(jié)。 ⑵增生型 較少見，肉芽組織形成和纖維組織增生。,腸結(jié)核（潰瘍型）：腸管一段，腸腔明顯擴張，粘膜面見多個環(huán)形潰瘍，其邊緣不整齊如鼠咬狀，底部不干

29、凈呈顆粒狀。,,,㈡結(jié)核性腹膜炎 ①青少年多見； ②結(jié)核病灶直接蔓延為主，潰瘍型腸結(jié)核多見； ③可分為干性和濕性兩種，以混合型多見； ④共同特征腹膜上密布無數(shù)結(jié)核結(jié)節(jié)。濕性腹水，干性纖維素，粘連。,㈢結(jié)核性腦膜炎 ①兒童多見； ②結(jié)核桿菌血道播散； ③腦底最明顯，蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)有多量灰黃色混濁的膠凍樣滲出物積聚； ④腦膜腦炎，腦軟化，腦積水。,結(jié)核性腦膜炎（腦底部）：腦膜血管

30、充血，腦底部蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)積有黃白色、半透明、略呈膠凍狀之炎性滲出物（箭頭示）。,結(jié)核性腦炎：部分病變?yōu)楦衫覙訅乃溃ê诩^示），部分病變?yōu)樵錾愿淖?，以結(jié)核結(jié)節(jié)形成為特點。,㈣泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核病 1．腎結(jié)核病 ①最常見20～40歲男性，多為單側(cè)； ②病變起始于腎皮髓交界處或腎錐體乳頭； ③腎，腎盂，輸尿管，膀胱； 2．生殖系統(tǒng)結(jié)核病,腎結(jié)核：腎臟腫大，腎實質(zhì)內(nèi)有多數(shù)干酪樣壞死病灶?；颊邽榕?，32歲

31、。,腎結(jié)核：腎臟體積腫大，腎實質(zhì)內(nèi)有廣泛的干酪樣壞死病灶，并有空洞形成。,腎結(jié)核（HE，低倍）：部分腎組織結(jié)構(gòu)破壞，為結(jié)核結(jié)節(jié)所取代，間質(zhì)血管明顯充血，有慢性炎細胞浸潤。,2．生殖系統(tǒng)結(jié)核病 ①男性，前列腺，精囊，輸精管，附睪 ②女性，輸卵管,附睪結(jié)核：附睪之切面上有灰黃色干酪樣壞死灶（箭示）， 并見受壓萎縮的睪丸組織。,附睪結(jié)核?。℉E，低倍）：圖中右側(cè)可見結(jié)核結(jié)節(jié)，中央有干酪樣壞死（白色箭示）。圖左側(cè)可見萎縮的睪丸曲

32、精細管（黑色箭示）。,㈤ 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病 兒童和青少年，血源播散 1.骨結(jié)核 ①部位：脊椎骨，指骨，長骨骨骺　 ②類型： 干酪樣壞死型：較多干酪樣壞死和死骨形成。周圍組織干酪樣壞死和結(jié)核性肉芽組織?！袄淠撃[” 增生型：少見，結(jié)核性肉芽組織。,③脊椎結(jié)核最常見，胸10至腰2；病變起自椎體，畸形,2.關(guān)節(jié)結(jié)核 ①部位：髖，膝，踝，肘；繼發(fā)于骨結(jié)核； ②病變：開始于干骺端，干酪樣

33、壞死，發(fā)展關(guān)節(jié)結(jié)核。 ③關(guān)節(jié)強直。,關(guān)節(jié)結(jié)核：肘關(guān)節(jié)之切面上見骨質(zhì)廣泛被破壞，而代以干酪樣壞死物質(zhì)及結(jié)核性肉芽組織，并已向軟組織及皮膚穿破，形成竇道。,㈥淋巴結(jié)結(jié)核病 ①兒童和青年， ②頸部，支氣管，腸系膜淋巴結(jié)； ③成群受累，結(jié)核結(jié)節(jié)和干酪樣壞死。包塊，竇道。,淋巴結(jié)明顯腫大，切面可見大小不等、形態(tài)不一之黃白色干酪樣壞死灶。,淋巴結(jié)結(jié)核：數(shù)個淋巴結(jié)，體積明顯腫大，切面可見大小不等、形態(tài)不一之黃白色干酪樣