惡性腫瘤的綜合治療ppt課件

1、惡性腫瘤的綜合治療,河南省人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科 羅執(zhí)芬,惡性腫瘤及其特征,腫瘤是機(jī)體在各種致瘤因素作用下，局部組織的細(xì)胞在基因水平上失去對其生長的正常調(diào)控導(dǎo)致異常增生與分化而形成的新生物。新生物一旦形成，不因病因消除而停止生長，他的生長不受正常機(jī)體生理調(diào)節(jié)，而是破壞正常組織與器官，這一點(diǎn)在惡性腫瘤尤其明顯。與良性腫瘤相比，惡性腫瘤生長速度快，呈浸潤性生長，易發(fā)生出血、壞死、潰瘍等，并常有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，造成人體消瘦、無力、貧血、食欲不振

2、、發(fā)熱以及嚴(yán)重的臟器功能受損等，最終造成患者死亡。,2000~2011年中國腫瘤發(fā)病率和死亡率,Trends in the Number of New Cancer Cases and Deaths for All Cancers Combined by Sex: China, 2000 to 2011.,Trends in Incidence Rates (Age-Standardized to the Segi Standard P

3、opulation) for Selected Cancers for Males:China, 2000 to 2011.,CA CANCER J CLIN 2016;00:00–00,Trends in Incidence Rates (Age-Standardized to the Segi Standard Population) for Selected Cancers forFemales: China, 2000 to

4、 2011,,,1,,,2,,,,,3,4,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,腫瘤內(nèi)科治療在綜合治療中的作用,常用的腫瘤治療方法的發(fā)展,腫瘤的精準(zhǔn)治療,目錄,惡性腫瘤綜合治療的概念,,根據(jù)病人的機(jī)體狀況、腫瘤的病理類型、分子生物學(xué)特征，侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，有計(jì)劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期最小的花費(fèi)，最大限度地提高治愈率，改善病人的生活質(zhì)量。,,如何理解腫瘤的綜合治療？,,預(yù)后因素：復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移可能性？治

5、愈率多高？,治療方法：手術(shù)/放療/化療/內(nèi)分泌/靶向,腫瘤的綜合治療,腫瘤綜合治療的原則,綜合治療不是各種治療方法的簡單序貫使用或聯(lián)合應(yīng)用；并非所有的腫瘤都需要綜合治療。局部與全身原則分期（TNM）治療原則個體化治療原則生存率與生存質(zhì)量并重原則成本與效益并重原則,腫瘤外科治療的發(fā)展手術(shù)---最古老而有效的治療腫瘤方法,,,,,,,,,,,,,,,萌芽期,廣泛切除期,功能保留性腫瘤外科,最大程度切除腫瘤-單純的解剖學(xué)理解

6、-乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù),腫瘤切除淋巴結(jié)清掃 - 腫瘤生物學(xué)理解 - 影像學(xué)技術(shù)發(fā)展 - 醫(yī)療設(shè)備的發(fā)展 - 圍手術(shù)期護(hù)理,,,,,,微創(chuàng)外科,創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，出血少 - 腔鏡技術(shù) - 吻合器 - 超聲刀 - 分子生物學(xué),,單純的腫瘤切除 - 局限在體表腫瘤 - 麻醉，輸血等受限 -,腫瘤外科的發(fā)展與局限,腫瘤外科的局限性惡性腫瘤是全

7、身疾病的局部表現(xiàn)；大多數(shù)的惡性腫瘤術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移；,現(xiàn)代腫瘤外科的發(fā)展：兼顧根治與功能，生活質(zhì)量；更強(qiáng)調(diào)多學(xué)科綜合治療；更趨向微創(chuàng)治療,盡管外科技術(shù)得到很大的發(fā)展，但總的生存改善卻不明顯。圍手術(shù)期的放療，化療和內(nèi)分泌治療等方法可改善預(yù)后。,放療是惡性腫瘤的主要治療手段之一,放療是用X線，γ線、電子線等放射線照射在癌組織，殺傷破壞癌組織，使其縮小或消失。是局部控制腫瘤的方法約 70% 腫瘤患者需要放療。,,放射腫瘤學(xué)的發(fā)展,

8、1920?s X線治療和分次放射治療1950?s 鈷-60治療惡性腫瘤1970?s 加速器和模擬定位機(jī)應(yīng)用1980?s 放射治療計(jì)劃系統(tǒng)(TPS)應(yīng)用1990?s 適形調(diào)強(qiáng)放射治療(IMRT)和CT模擬機(jī)現(xiàn)在： 質(zhì)子刀，中子刀，TOMO刀……,放射治療的療效,腫瘤放療的的發(fā)展與局限,放療技術(shù)改進(jìn)，

9、物理效能提高；定位越來越精準(zhǔn)；周圍組織損傷減?。?放療的敏感性與腫瘤血供有關(guān)；放療的不良反應(yīng)；不能抑制遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。,腫瘤內(nèi)科的發(fā)展,1946-1974：化療藥物的姑息探索1974-1984：化療敏感腫瘤前所未有的治愈1994-2004：分子學(xué)檢測以實(shí)現(xiàn)個體化治療2004-至 今：分子靶向治療原理的證明,細(xì)胞毒性藥物,作用于DNA化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物：烷化劑、鉑類、絲裂霉素,影響核酸合成的藥物：抗嘌呤、嘧啶合成藥，阿糖胞苷,作用于

10、核酸轉(zhuǎn)錄的藥物：放線菌素D、蒽環(huán)類,干擾微管蛋白質(zhì)合成藥：長春堿、紫杉類、鬼臼堿,TOPO異構(gòu)酶抑制劑：DUR、VP16、HCPT、CPT-11,激素類藥,抗雌激素類藥：三苯氧胺、法樂通,孕激素類藥：甲羥孕酮、甲地孕酮,抗雄激素類藥：氟它胺,LH-RH激動劑/拮抗劑：諾雷德、依那通,生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑,干擾素、白介素、腫瘤壞死因子、胸腺肽,單克隆抗體類,美羅華、賀塞汀抗 EGFR,靶向藥物,抗新生血管生成劑：抗VEGF/R ,多靶點(diǎn),酪胺酸

11、酶抑制劑：ZD1839、格列衛(wèi),細(xì)胞分化凋亡誘導(dǎo)劑：維甲酸,生物免疫靶向：PD-1/L1抑制劑,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,抗腫瘤化療藥物的分類,,,腫瘤內(nèi)科治療的療效,最佳支持治療5-FU/LV (Saltz)5-FU/LV (Douillard)5-FU/LV (de Gramont)IFL (Goldberg)IFL (Saltz)FOLFIRI (Douillard)FOLFOX

12、(de Gramont)FOLFOX (Goldberg)IFL+ AvastinIFL+ Avastin ? FOLFOX西妥昔? Avastin,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0510152025,,Median OS (months),,,,,,,,,,,,,,,30,,轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌一線聯(lián)合化療總生存率,轉(zhuǎn)移性肺癌內(nèi)科治療進(jìn)展帶來的療效,1. Schiller JH, et al. N Engl J M

13、ed 2002; 346(2):92-98. 2. Scagliotti GV, et al. J Clin Oncol 2008; 26(21):3543-3551.3. Yang CH, et al. Presented at 2010 ESMO. 4. Inoue A, et al. Presented at 2011 ASCO. 5. Mitsudomi T, et al. 2012 ASCO Abstract 7521.,*

14、: 包括大細(xì)胞癌和腺癌患者,腫瘤化療的原則,通過抑制細(xì)胞的增殖分裂，誘導(dǎo)凋亡而殺滅腫瘤細(xì)胞劑量和療效成正比，劑量限制性毒性，有耐藥性 細(xì)胞毒類藥物對腫瘤細(xì)胞的選擇性不強(qiáng)；聯(lián)合用藥的原則：所選擇藥物應(yīng)是在單一用藥時有肯定較高療效者；選擇作用于細(xì)胞周期中不同時相或影響不同代謝環(huán)節(jié)的藥物；藥物作用機(jī)理盡量不同，藥物間不能有交叉耐藥現(xiàn)象；各藥物的毒性不相重疊或不在同一時間出現(xiàn)；給藥順序應(yīng)

15、符合細(xì)胞增殖動力學(xué)的原理。,,,化療的劑量強(qiáng)度和個體化原則,劑量強(qiáng)度（Dose intensity, DI）：按體表面積每平方米用藥的毫克數(shù)（mg/m2·w），不計(jì)較給藥時間和途徑。即化療藥物的劑量和腫瘤細(xì)胞殺傷度之間存在線性關(guān)系的劑量-反應(yīng)曲線。 個體化原則 ：化療劑量主要根據(jù)患者的公斤/體重或體表面積計(jì)算，現(xiàn)在有人認(rèn)為根據(jù)藥物代謝曲線所覆蓋的曲線下面積(AUC)計(jì)算更合理。 化療過程中，應(yīng)依據(jù)藥物的毒性反應(yīng)程度和療

16、效調(diào)整劑量強(qiáng)度。 卡鉑總劑量=AUC×（GFR+25） Calver公式 卡鉑的清除率=卡鉑總劑量/,化療禁忌征●一般情況很差(KPS評分<50分)，或有衰竭、高熱、嚴(yán)重惡液質(zhì)狀態(tài)者；●肝、腎、肺和心血管功能等重要臟器功能嚴(yán)重障礙者；●白細(xì)胞低于3.5×109/L或血小板低于80×109/L者或嚴(yán)重貧血未被糾正者；停藥指征●血象下降：白細(xì)胞低至3.5×109/

17、L或血小板低至8×109/L；●嘔吐頻繁影響電解質(zhì)平衡；腹瀉超過5次/日或有血性腹瀉；●發(fā)熱超過38℃以上（除外由腫瘤引起的發(fā)熱）；●出現(xiàn)重要臟器的毒性，如心肌損害、藥物性格肝炎、腎炎或膀胱炎、消化道出血、穿孔、化學(xué)性肺炎或肺纖維化。,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,化療的給藥途徑,,,,,,,,,靜脈給藥推注靜脈滴注持續(xù)靜點(diǎn),動脈給藥動脈灌注動脈栓塞,腔內(nèi)給藥胸腹腔給藥鞘內(nèi)給藥膀

18、胱灌注,口服給藥間歇給藥連續(xù)給藥,腫瘤內(nèi)科的發(fā)展與局限,,腫瘤的耐藥性藥物的不良反應(yīng)療效的預(yù)測？,藥物減少了術(shù)后的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移；延長了晚期患者的生存；新的作用機(jī)制藥物改善了惡性腫瘤患者的生存；新的分子生物學(xué)檢查是治療真正個體化；,腫瘤內(nèi)科的發(fā)展,腫瘤內(nèi)科的局限,,90年代腫瘤內(nèi)科治療的水平,,,1.可根治的腫瘤（治愈率>30%） 3. 姑息療效 滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤

19、 腎癌 睪丸生殖細(xì)胞腫瘤 黑色素瘤 霍奇金病 子宮內(nèi)膜癌 Burkitt淋巴瘤

20、 前列腺癌 大細(xì)胞淋巴瘤 慢性白血病 兒童急性淋巴細(xì)胞白血病 多發(fā)性骨髓瘤 兒童神經(jīng)母細(xì)胞瘤 頭頸部癌 Wilms瘤

21、 胃腸道癌2.少數(shù)病人可根治腫瘤 4.配合手術(shù)/放療可提高治愈率 急性粒細(xì)胞白血病 乳腺癌 成人急性淋巴細(xì)胞白血病

22、 大腸癌 骨肉瘤 骨肉瘤 小細(xì)胞肺癌 軟組織肉瘤 乳腺癌

23、 部分卵巢癌 非小細(xì)胞肺癌 視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤

24、 神經(jīng)母細(xì)胞瘤,目前胃癌治療——分期為依據(jù),轉(zhuǎn)移性胃癌（IV期）,二線/多線治療,手術(shù),輔助化療,早期胃癌（I期）,新輔助治療化療/放療,手術(shù),復(fù)發(fā),局部進(jìn)展期胃癌（II-III期）,一線治療化療,輔助治療化療/放療,復(fù)發(fā),死亡,治愈,胃癌確診患者活檢+病理,胃癌疑似患者,輔助檢查腫瘤標(biāo)記物，影像學(xué)檢查，胃鏡,85%,40%,

25、45-60%,局部進(jìn)展期胃癌/轉(zhuǎn)移性胃癌經(jīng)化療或靶向治療后可能重新獲得手術(shù)機(jī)會,,所謂的分子靶向治療，是在細(xì)胞分子水平上，針對已經(jīng)明確的致癌位點(diǎn)（該位點(diǎn)可以是腫瘤細(xì)胞內(nèi)部的一個蛋白分子，也可以是一個基因片段），來設(shè)計(jì)相應(yīng)的治療藥物，藥物進(jìn)入體內(nèi)會特異地選擇致癌位點(diǎn)來相結(jié)合發(fā)生作用，使腫瘤細(xì)胞特異性死亡，而不會波及腫瘤周圍的正常組織細(xì)胞，所以分子靶向治療又被稱為“生物導(dǎo)彈”。,2005--2014年FDA批準(zhǔn)上市的抗腫瘤藥,只有3個藥物未

26、被授予突破性治療藥物資格或一些其它的用來加快審評程序的資格在過去4年的3年中，抗腫瘤藥占批準(zhǔn)藥的30%以上。除了2014只占22%。,2015年FDA批準(zhǔn)了45種新藥, 14種（31%）抗腫瘤藥物。,個性化治療方案,臨床信息、疾病隊(duì)列和生物樣本庫,大數(shù)據(jù),組學(xué)研究,“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”,精準(zhǔn)治療增加療效、降低副作用、降低費(fèi)用,,,,分子影像,臨床藥物,,,,,手術(shù),放療,化 療,內(nèi)分泌治療,微創(chuàng)治療,免疫治療,靶向治療,營養(yǎng)支持,,