惡性腫瘤的生物治療及其進展

1、惡性腫瘤的生物治療及其進展,青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院腫瘤中心安永恒二0一0 ，九,概念及概況,惡性腫瘤的生物治療主要是通過調(diào)動宿主天然防御機制或給予機體某些物質(zhì)來取得抗腫瘤的效應。隨著現(xiàn)代生物科學研究的深入和進步，生物治療已經(jīng)逐漸發(fā)展為治療腫瘤的第四種手段。面向21世紀的腫瘤治療，抗癌藥物的發(fā)展將從應用細胞毒性藥物攻擊腫瘤細胞轉(zhuǎn)向非細胞毒性靶向性藥物調(diào)節(jié)機體免疫應答和應激反應來殺滅腫瘤細胞，其中生物治療將起到極其重要的作用。腫瘤的生

2、物治療其有別于腫瘤的手術、放療及化療，腫瘤的生物治療不僅可單獨應用，也適于與手術、放療及化療聯(lián)合應用，且不產(chǎn)生嚴重副作用，所以很快在生物高技術相對較發(fā)達的國家和地區(qū)廣泛開展起來。我國腫瘤生物治療也正在與國際接軌。,腫瘤免疫治療的回顧及現(xiàn)狀[1],惡性腫瘤的免疫治療已有近百年的歷史。以往治療主要是手術、放療和化療，由于近幾十年免疫學的進展，免疫治療也被作為惡性腫瘤治療的一種措施。開始人們用非特異性免疫刺激劑，如卡介苗、短小棒狀桿菌和滅活

3、的腫瘤細胞及其提取物充當特異性的疫苗來治療腫瘤，試圖在腫瘤免疫治療方面有所突破。,腫瘤免疫治療的回顧及現(xiàn)狀[2],自上世紀70年代中期以來，細胞生物學、分子生物學及生物工程技術的迅速發(fā)展,給惡性腫瘤的免疫治療帶來了新的希望。1975年，Kohler和milstein首先描述了用于產(chǎn)生單克隆抗體的細胞雜交技術，開始了單克隆抗體對腫瘤的診斷和治療。上世紀80年代，細胞工程技術可使巨噬細胞、細胞毒T淋巴細胞、自然殺傷細胞、淋巴因子活化的殺傷

4、細胞等大量生產(chǎn)，使之用于臨床成為可能。,腫瘤免疫治療的回顧及現(xiàn)狀[3],近十幾年由于DNA技術的進步，利用基因工程可以大量生產(chǎn)重組糖蛋白，如干擾素、腫瘤壞死因子、白細胞介素、克隆刺激因子等十數(shù)種用于腫瘤免疫治療的細胞因子。人們對腫瘤免疫治療的理論及實踐又有了新的認識，并建立了手術、放射治療和化學治療以外的腫瘤第四治療程式——腫瘤的生物治療。,腫瘤免疫治療的回顧及現(xiàn)狀[4],上述技術的發(fā)展，美國癌癥研究所Rosenberger實驗室的Gr

5、imm等首先描述了外周血淋巴細胞經(jīng)白細胞介素2(interleukin—2，IL—2)體外誘導培養(yǎng)活化后，可產(chǎn)生明顯的抗腫瘤效應，稱之為淋巴因子活化的殺傷細胞(lymphokine activated killer cells，LAK cells)。以后又發(fā)現(xiàn)浸潤在腫瘤細胞間質(zhì)中的淋巴細胞經(jīng)IL—2活化后具有更強的抗腫瘤效應，稱之為腫瘤浸潤淋巴細胞(tumor infiltrating lymphocytes，TILs)。,腫瘤免疫治療

6、的回顧及現(xiàn)狀[5],在此基礎上，經(jīng)過許多學者的努力將體外活化的抗腫瘤效應細胞回輸給腫瘤患者，給過繼性免疫療法(adoptive immunol therapy，AlT)增添了新的內(nèi)容，引起了世人矚目。目前，基因重組細胞因子的大量生產(chǎn)，可提供足夠的IL—2、TNF、IFN等生物活性物質(zhì)，有希望導致腫瘤免疫治療的進一步發(fā)展。,生物反應調(diào)節(jié)劑的臨床應用原則,BRM的主要臨床用途：①治療惡性腫瘤；②治療免疫缺陷?。虎墼囉糜谧陨砻庖卟?；④

7、慢性細菌或病毒感染的預防及治療。 近年來，隨著免疫治療學的迅速發(fā)展，免疫治療已成為惡性腫瘤的第四治療模式。,生物反應調(diào)節(jié)劑的臨床應用原則,（1）腫瘤免疫治療的最佳情況 一是腫瘤特別小且身體狀況好的病人，二是治療時沒發(fā)病，但具癌腫高復發(fā)率的患者。故通過手術或放、化療使腫瘤縮至最小時免疫治療最有效，阻止作用也最好。（2）根據(jù)宿主免疫功能狀況選用適當?shù)拿庖咧委?，如要使宿主恢復免疫防御功能是主動免疫治療，來自供體的免疫細胞或抗體介入為被

8、動免疫治療，促使供體免疫白細胞傳遞信息給宿主細胞者為繼承免疫治療。未經(jīng)長期細胞減少治療，且腫瘤負荷很小者，用佐劑治療最有效。（3）手術、放療、化療期免疫功能受到暫時抑制,阻止新的免疫藥物發(fā)揮效應，須待抑制作用過后再行免疫治療。一般手術后1～2周，放、化療前和放、化療的療程之間均為免疫治療的恰當時機。,生物反應調(diào)節(jié)劑的臨床應用原則,（4）給藥方法如為每天給藥可致免疫調(diào)節(jié)劑的耐受，一般間歇應用較成功。（5）細胞因子治療并非無不良反應，不

9、同種類其不良反應嚴重性不同。高劑量的細胞因子可出現(xiàn)病毒感染癥狀及血管滲漏綜合征，甚至出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；均可對癥處理。（6）在免疫系統(tǒng)精細的調(diào)節(jié)網(wǎng)絡中，細胞因子不會孤立作用，故聯(lián)合應用的生物效應較明顯。必須注意細胞因子間的相互關系、協(xié)同作用和使用的先后順序。（7）免疫治療的前、中、后應測定病人的免疫功能，根據(jù)病人的反應調(diào)節(jié)給藥方案，避免免疫失調(diào)而促進疾病的發(fā)展。（8）生物化療的應用中，如加用白介素－2，有可能減少耐藥基因的表達，甚至

10、有可能逆轉(zhuǎn)耐藥基因，這或許是生物化療療效增加的一個因素。,生物治療的臨床應用及其進展,1. 細胞因子 2. 過繼免疫療法 3. 單克隆抗體 4. 腫瘤疫苗 5. 基因治療,,細胞因子,1.干擾素(interferon，IFN) 2.白介素(interleukin，IL) 3.腫瘤壞死因子(tumor necrosisfactor TNF) 4.集落刺激因子(colony-stimulating fac

11、tor CSF) 5.其他 如β—轉(zhuǎn)化生長因子(TGFp)、趨化 因 子(CK)等,,干擾素(interferon，IFN),干擾素通過增強吞噬細胞、NK細胞和細胞毒性T淋巴細胞的活性抑制腫瘤細胞增殖，并誘導腫瘤細胞分化，調(diào)節(jié)其表面抗原機制，發(fā)揮殺滅腫瘤細胞的作用。,干擾素(interferon，IFN),主要適應證：①毛細胞白血病、多發(fā)性骨髓瘤、惡性黑色素瘤、非霍奇金淋巴瘤、腎癌和膀胱癌等效果較好；②與化放療聯(lián)合，應用

12、于各種惡性實體腫瘤的治療。劑量與用法：劑量每次3~6MU，每日或隔日注射1次，10次為1療程。通常采用皮下或肌肉注射。不良反應有發(fā)熱、寒顫、乏力、肌痛和厭食等，一般在注射后48 h內(nèi)自行消失。,干擾素(interferon，IFN),張國英等γ—干擾素聯(lián)合化療治療非霍奇金淋巴瘤患者50例，I期Ⅱ期采用CHOP方案，Ⅲ期Ⅳ期包括復治患者采用MHACOD方案。聯(lián)合治療組加用γ－干擾素肌肉注射，1MU·d－1，連用10d，為1療程

13、，第2個周期化療時再用第2療程。兩組療程均在4周期以上，聯(lián)合治療組γ—干擾素治療均在2個療程以上。聯(lián)合治療與單純化療相比，完全緩解率和有效率提高，中、晚期及中、高度惡性淋巴瘤療效明顯提高，中位緩解期及無病生存期延長，提高了患者的生存質(zhì)量。,干擾素(interferon，IFN),楊璐等評價干擾素與白介素—2瘤體局部注射配合化療治療惡性淋巴瘤臨床療效。對照組26例單純化療，化療配合IFN與IL—2的治療組34例，每次IFN 3~6MU+I

14、L—2 0．5~1MU瘤體局部注射，每3d注射1次，每個化療周期使用3~5次。結(jié)果對照組化療2周期的完全緩解(CR)+部分緩解(PR)12例，有效率為46．2％，化療4周期后CR+PRl6例，有效率為60．2％，治療組化療2周期后CR+PR22例，有效率64．6％，化療4周期后CR+PR27例，有效率79．4％。結(jié)果表明IFN與IL—2配合化療治療惡性淋巴瘤的療效高于單純化療組，可明顯縮短化療周期，減輕毒副作用。,干擾素(interf

15、eron，IFN),田春桃等對33例惡性心包積液患者心包腔留置靜脈導管持續(xù)引流，并以干擾素針15MU腔內(nèi)注入，2~3 d后重復引流并再給藥1次。結(jié)果33例中完全緩解20例，好轉(zhuǎn)10例，有效率90．9％(30／33) 。,白介素(interleukin，IL),是指由白細胞產(chǎn)生的可以調(diào)節(jié)其他細胞反應的任何可溶性蛋白或糖蛋白物質(zhì)。目前，以白介素命名的細胞因子已達15種。其中以白介素—2(IL—2)研究得最為深入，臨床應用最為廣泛。,白介素(

16、interleukin，IL),作用機理及作用：IL—2主要由活化的T淋巴細胞產(chǎn)生，IL—2具有激活和擴增T細胞和B細胞，增強NK細胞的殺傷活性，誘導腫瘤殺傷細胞(如LAK，TIL)作用發(fā)揮，促進許多重要細胞因子(如IFN，TNF等)產(chǎn)生與分泌生物活性物質(zhì)的作用。IL—2對腎細胞癌、黑色素瘤等腫瘤有良好的治療作用，能使瘤塊縮小及防止其轉(zhuǎn)移擴散，甚至使腫瘤完全緩解。,白介素(interleukin，IL),用法用量：臨床上應用的IL均

17、屬基因工程產(chǎn)品，主要以IL—2聯(lián)合其他細胞因子(如TNF，IFN—γ)局部注射為原則，亦可靜脈輸注IL—2和LAK細胞。IL—2局部應用可采取皮下注射、肌肉注射、瘤體內(nèi)直接注射、胸腹腔內(nèi)注射、淋巴結(jié)周圍注射、膀胱內(nèi)灌注和肝動脈留置導管注射等方法。一般每次劑量為0．1～1 MU，2—3d注射1次，依據(jù)病情及不良反應情況，每療程給藥3—20次。IL—2與IFN，TNF，CD單抗及化療藥物聯(lián)合應用可產(chǎn)生更好的療效。,,,,白介素(interl

18、eukin，IL),IL—2的不良反應有： 發(fā)熱、寒顫、惡心、嘔吐、血壓下降等，停藥后均可自行恢復，在治療前后給予消炎痛、地塞米松、異丙嗪等藥物，可減輕或控制副作用。毒副作用大、價格昂貴、半衰期短影響了IL在臨床的推廣。 近年來有改善。,白介素(interleukin，IL)臨床應用,1990年Fisher等報道了經(jīng)靜脈給大劑量IL—2的治療方案，255例轉(zhuǎn)移性，腎癌患者有15％獲得緩解。全組255例患者的中位生存期是16

19、．3個月，5～10年生存期10％～20％。這一方案的療效優(yōu)于任何傳統(tǒng)療法，包括化療、激素治療和單藥IFN的治療。Fisher的給藥方法為IL—2 0．26～0．72MU·kg-1，靜脈點滴15min，每8h重復1次，連續(xù)5d，經(jīng)5-9d休息后再重復該劑量為1療程。對有效和穩(wěn)定者可每6～12周重復療程。由于本療法可引起嚴重的毛細血管滲漏綜合征、水液潴留、低血壓、心腎功能減退等毒副作用，因此美國國家腫瘤研究所外科部研究了小劑量7

20、2 kU·kg-1，d1-5，皮下給藥，具體用法為第1周0．25MU·kg-1，dl，然后第2～6周減半使用。此方法有效率11％，毒性相對較小。,白介素(interleukin，IL)臨床應用,高劑量IL—2對黑色素瘤可取得15％～20％的有效率，其中6％可獲完全緩解。對266例患者長期隨訪的結(jié)果表明在獲完全緩解的患者中，69％都能長期無病生存，中位隨訪的時間>5年。隨訪>20個月的有效患者基本都無復發(fā)

21、，這部分患者實際上已被治愈。中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院最近總結(jié)111例惡性黑色素瘤患者的療效，其中57例術后以IL—2和IFN—α為主的生物或生物化療的中位生存期為2．7年，3年存活率36．8％。而54例術后常規(guī)化療放療的中位生存期為1．7年，3年存活率12．5％。二組療效相比有統(tǒng)計學意義。,白介素(interleukin，IL)臨床應用,IL—2用于消除癌性胸腹腔積液效果肯定。周瑋采用重組人白介素—2(rlL—2)治療惡性胸腔積液42例

22、，在胸腔積液盡量排凈或明顯減少后將重組人白介素—2 0．4 MU用9g·L－1氯化鈉溶液稀釋后注入胸腔內(nèi)，囑患者多次變換體位，使藥物與胸膜廣泛均勻接觸，胸腔閉式引流患者注入藥物后夾閉引流管，24h后開啟繼續(xù)引流。如1周后復查胸片或B超顯示胸腔積液未能控制，排液后重復給藥1次。結(jié)果CR 17例(占40．5％)，PRl8例(42．9％)，CR+PR83．4％。,白介素(interleukin，IL)臨床應用,楊秀枝等對60例惡性

23、胸腔積液行白介素—2和順鉑腔內(nèi)注射，對控制胸腔積液有顯著療效。行胸腔穿刺或胸腔閉式引流，盡量將胸液放凈，治療組接受白介素—2 2．2MU+順鉑40mg，分別溶人9g·L-1氯化鈉溶液200mL中緩慢注入胸腔(注畢囑患者變動體位)，每周1次，不超過5次，4周后行療效評定。結(jié)果顯示治療組對控制惡性胸腔積液有較好的療效，有效率達90％，同時副反應發(fā)生率明顯降低，而且中位生存期亦明顯延長，與文獻報道的5個月有顯著性差異。因此可以認為

24、白介素—2與順鉑聯(lián)合腔內(nèi)注射是治療惡性胸腔積液的有效方法之一。,腫瘤壞死因子(TNF),腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)主要由激活的巨噬細胞分泌。巨噬細胞產(chǎn)生的TNF命名為TNF—α，T細胞產(chǎn)生的為TNF—β，應用于臨床的主要是TNF—α。在TNF多種生物效應中最受關注的是抗腫瘤作用。,腫瘤壞死因子(TNF) 抗腫瘤機制,TNF抗腫瘤機制為：①對腫瘤細胞有直接的細胞毒性和細胞抑制作用；②血管阻塞所致的

25、腫瘤缺血性壞死；③對毛細血管內(nèi)皮細胞的直接細胞毒性作用可導致腫瘤血管損傷和出血性腫瘤壞死；④誘導NK細胞和巨噬細胞毒作用升高、增強巨噬細胞和多形核白細胞的抗體依賴性細胞介導的細胞毒作用、誘導干擾素的產(chǎn)生等免疫調(diào)節(jié)作用以攻擊并殺滅腫瘤細胞；⑤誘導腫瘤局部發(fā)生炎癥反應，使腫瘤壞死。,腫瘤壞死因子(TNF)劑量、適應證,TNT的臨床應用以小劑量局部注射為原則，成人用量為0．5MU／次，，每個療程連續(xù)4d，2周為1個療程。適應證為：①晚期胸腹

26、腔積液患者胸腹腔內(nèi)注射；②實體瘤患者瘤內(nèi)注射；③對晚期腫瘤患者通過導管進行局部給藥;④作為手術、放療、化療、中醫(yī)藥和免疫抗瘤療法的輔助治療。治療過程中可能出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓等反應，可對癥處理，治療前后給予吲哚美辛、潑尼松等藥物可預防和減輕反應。,腫瘤壞死因子(TNF)臨床應用,51例晚期癌癥患者均伴有中等以上癌性漿膜腔(胸腹腔)積液，其中癌性胸腔積液28例，癌性腹腔積液23例。積液抽盡后，將溶有卡鉑400～600mg的9g

27、3;L—l氯化鈉溶液250mL+TNF lMU+地塞米松注射劑10rng，注入漿膜腔。結(jié)果CR 30例(58．82％)，PR16例(31．37％)，總有效率90．19％，明顯優(yōu)于卡鉑／TNF單用的效果，說明二者聯(lián)合有協(xié)同作用。,腫瘤壞死因子(TNF)臨床應用,周濤等治療惡性胸腹腔積液患者X例，常規(guī)行胸穿或腹穿，盡量將胸腹腔積液抽盡，將2．0~2．5MUrhTNF NC溶入9g·L—l氯化鈉溶液50mL中，注入胸腔或腹腔，每周

28、2次，3周為1療程。結(jié)果顯示，rhTNF NC治療惡性胸腹腔積液有效率(CR+PR)為63．6％，其中惡性胸腔積液有效率為71．4％，惡性腹腔積液有效率50％，毒副反應輕微。RhTNF NC對提高生存質(zhì)量有益。梁建科等治療152例晚期肺癌患者，腫瘤壞死因子聯(lián)合EPF化療方案，總有效率達77．2％，，且毒副反應不大。,集落刺激因子(CSF),集落刺激因子(colony-stimulating factor，CSF)的問世推動了腫瘤化療的

29、進步，粒細胞集落刺激因子(G—CSF)及粒細胞—巨噬細胞集落刺激因子(GM—CSF)用于治療化療藥物所致的骨髓抑制已取得了肯定的療效，同時也推動了骨髓移植、外周干細胞移植的基礎研究和臨床應用進展。這兩種CSF在體外可誘導小鼠白血病細胞分化。雖有報道GM—CSF在體外對小細胞性肺癌細胞具有促進增殖作用，但目前臨床尚無此類報道。紅細胞生成素(erythropoietin，EPO)可改善晚期癌癥患者貧血癥狀，提高生活質(zhì)量。,集落刺激因子(CS

30、F)分類,人類CSF主要有：①粒細胞—巨噬細胞集落刺激因子(GM— CSF)；②粒細胞集落刺激因子(G—CSF)；③巨噬細胞集落刺激因子(M—CSF)；④多向集落刺激因子(multi—CSF)；⑤紅細胞生成素(erythropoietin，EPO)、 血小板生成素(plateletpointin，TPO)。CSF是一種糖蛋白，有刺激紅細胞系以外造血細胞增殖和分化的作用。,集落刺激因子(CS

31、F) G—CSF作用機理,CSF目前臨床應用的是基因工程產(chǎn)品，有G—CSF和GM—CSF兩種。G—CSF的主要作用有：①刺激骨髓CFUG向成熟粒細胞分化、增殖；②促進骨髓成熟粒細胞向外周血釋放；③激活成熟粒細胞的功能，延長其壽命；④刺激骨髓造血干細胞向外周血釋放；⑤增強成熟白細胞的吞噬作用及增強免疫效應細胞對腫瘤細胞的殺滅作用。,集落刺激因子(CSF) G—CSF用法,我國常用的商品有格拉諾賽特、惠爾血、瑞血新、瑞白等，適用于腫瘤化

32、療、放療后引起的白細胞減少。在化療結(jié)束后d 2開始皮下注射，5μg·ke—l，1次·d—1，連續(xù)應用14d左右。G—CSF副作用較輕微，表現(xiàn)為發(fā)熱、骨痛、肌肉疼痛、嗜睡和皮疹等，一般不影響治療，停藥后可消失。,集落刺激因子(CSF) GM—CSF作用機理,GM—CSF的主要作用：①促進骨髓造血細胞較早階段的CFU— GM增殖、分化；②促進粒細胞和單核巨噬細胞的增殖， 使外周血粒細胞和單核巨噬細胞明計數(shù)顯著增

33、加；③激活成熟粒細胞和單核巨噬細胞功能，提高機體抗感染和免疫應答能力。,集落刺激因子(CSF) GM—CSF用法,我國常用的有生白能、里亞爾、特爾立、吉姆欣。GM—CSF主要用于骨髓移植和化放療后骨髓嚴重抑制的患者。腫瘤患者大劑量化療后做自體骨髓移植的同時，靜脈滴注GM—CSF(300μg·d-1)，能加快骨髓重建。一般不良反應較大，表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、流涕、骨痛和乏力等感冒樣癥狀，少數(shù)可有胸悶、氣短、皮疹等癥狀。,集落刺激

34、因子(CSF)應用時機及預防用藥,G—CSF的應用方面不提倡在化療前和化療期間使用，化放療后期使用時一般不要靜脈給藥。 謝德榮探討癌癥患者化療后預防性應用粒細胞集落刺激因子(G—CSF)的適應證。結(jié)論是既往類似化療后出現(xiàn)Ⅲ-Ⅳ度血液學毒性、感染、Ⅱ度以上口腔炎或增加化療劑量強度，平均相對劑量強度≥1．2的患者，預防性應用G—CSF有助于減輕化療引起的血液學毒性、降低治療費用。,過繼免疫療法(adoptive immunothera

35、py，AlT),過繼免疫療法是將具有殺傷活性的免疫效應細胞如LAK，TIL，CD3，AK和單核—巨噬細胞等轉(zhuǎn)輸或回輸給腫瘤患者，從而使效應細胞在患者體內(nèi)發(fā)揮抗腫瘤作用的方法。過繼性免疫治療是目前應用最廣最有希望的腫瘤生物療法之一。,淋巴因子激活的殺傷細胞(lymphokine activated killer cells，LAK),LAK細胞是不同于T細胞、B細胞、巨噬細胞和天然殺傷細胞(nature killer cells，NK)，

36、并且不受主要組織相溶性復合體(major histocompatibility complex，MHC)限制的一種新型殺傷細胞。LAK細胞是外周血淋巴細胞在患者開始IL—2治療數(shù)天后反跳性增殖時收集的，在體外與IL—2一起培養(yǎng)數(shù)天后發(fā)展為具有高度非特異性細胞毒性細胞后再返輸給患者。常用血液淋巴細胞與1 MU·L-1的IL—2共培養(yǎng)3天（d）后明顯呈現(xiàn)LAK活性，活性可維持21 d，可擴增100～1 000倍，應用時取其培養(yǎng)中期

37、細胞。,淋巴因子激活的殺傷細胞(LAK)抗腫瘤的機制,目前認為LAK細胞抗腫瘤的機制主要是直接殺滅腫瘤細胞，LAK細胞以核在前，線粒體等細胞器在后的姿態(tài)，向靶細胞“游動”，與靶細胞結(jié)合后，細胞漿中的高爾基復合體、微管和細胞毒素顆粒向靶細胞定向移動，然后LAK細胞釋放細胞毒素顆粒，在鈣激活下，細胞毒顆粒釋放穿孔素、絲氨酸酯酶等活性物質(zhì)結(jié)合于細胞膜上并各自發(fā)揮作用，從而使靶細胞裂解，1個LAK細胞僅能殺滅1個腫瘤細胞。LAK細胞可分泌IF

38、N-γ，TNF和IL—1，對腫瘤細胞有殺滅或抑制作用，還有促進誘生NK細胞和巨噬細胞的作用。,淋巴因子激活的殺傷細胞(LAK)臨床應用,LAK細胞一般與IL—2聯(lián)用(稱IL—2／LAK療法)，臨床應用時一般d 1～5給予重組IL—2 10U·kg—1，8h靜脈注射1次，d 8～12分離外周血淋巴細胞，并在體外加重組IL—2培養(yǎng)誘生LAK細胞，培養(yǎng)3～4d，在d12～15給予LAK細胞靜滴，1～100G細胞懸于9g·

39、L-1氯化鈉溶液100～250mL中，內(nèi)含20-50g·L-1人白蛋白，30～60min輸完，同時繼續(xù)按上述方法給予IL—2治療至d 16，也有學者認為沒有令人信服的證據(jù)說明IL—2／LAK療法效果優(yōu)于IL—2。目前只在移植后淋巴細胞增殖性患者中試用了LAK細胞并取得一定療效。,腫瘤浸潤淋巴細胞(tumor infiltrating lymphocytes，TIL),TIL是直接從腫瘤組織中分離出來的T淋巴細胞，經(jīng)離體培養(yǎng)后由

40、IL—2誘導而成，具有腫瘤特異性殺滅活性，特別是對黑色素瘤活性更強。,腫瘤浸潤淋巴細胞(TIL)作用特點,1986發(fā)現(xiàn)從實體瘤組織中分離出的腫瘤浸潤性淋巴細胞在體外經(jīng)IL—2激活后可大量擴增，并對腫瘤細胞具有高度殺滅活性。在大約80％的人類腫瘤中分離出的TIL細胞，可以在IL－2誘導下在體外擴增。TIL分泌IL－2，IFN和淋巴毒素(1ymphotoxin，LT)的能力極低，但經(jīng)外源性IL—2體外培養(yǎng)后反應性明顯高于LAK細胞,且持續(xù)

41、時間長、擴增倍數(shù)可達數(shù)萬至數(shù)十萬倍·，對腫瘤細胞的殺滅活性比LAK細胞高50~100倍，并具有特異性。TIL在體外培養(yǎng)30d．可擴增1萬倍以上，其后仍以指數(shù)方式增長，比LAK細胞具有更大的擴增潛力。LAK細胞和TIL在IL－2中培養(yǎng)5～20d都能在臨床應用。,腫瘤浸潤淋巴細胞(TIL)作用特點,臨床研究顯示約有1／3黑色素瘤細胞中分離的TIL細胞對新鮮的自體瘤細胞有溶解殺滅作用。TIL細胞的這種特異性溶解作用可以被抗CD3抗

42、體和抗MHC—I類分子的抗體所阻斷。從黑色素瘤來源的TIL細胞，與IL—2和IL—4共存時對自體瘤的溶解作用增強。腫瘤細胞與γ—干擾素作用后，可以增強TIL細胞對腫瘤細胞溶解的敏感性。,腫瘤浸潤淋巴細胞(TIL)作用特點,一般利用手術切除的腫瘤組織采用酶消化法分離制備TIL，TIL與IL—2或TIL與化療藥物聯(lián)合應用效果更佳。臨床初步應用結(jié)果表明機體能耐受治療劑量的TIL而無嚴重毒副作用。但TIL擴增制備有相當?shù)碾y度，限制了其應用。,

43、在體外致敏的淋巴細胞(in vitro semitized lymphocyte，IVS),IVS細胞的特異性介于LAK細胞和TIL細胞之間，需要腫瘤細胞作為抗原來刺激。其中腫瘤抗原激活的殺傷細胞(tumor antigen—activation killer cells，TAK)就是典型代表。外周血淋巴細胞同腫瘤可溶性膜抗原、抗CD3單克隆抗體和IL—2共同培養(yǎng)擴增后返輸給患者，可起到殺滅腫瘤細胞的作用。TAK比LAK有更強的特異性，

44、因此攻擊性更強。TAK細胞抗原強度和遞呈表達的效率、共刺激信號的提供等方面的研究尚不夠深入，某些機制也未闡明，故應用受到限制，因療效也不穩(wěn)定，在免疫原性較強的黑色素瘤應用效果也不理想。,過繼免疫化療(adoptive immunochemotherapy AICT),即過繼免疫療法聯(lián)合應用化療藥物治療惡性腫瘤。過去很少將化療與免疫治療同時使用，理由是化療藥物殺滅腫瘤細胞同時也殺滅了免疫活性細胞。近年很多研究證明，LAK／IL—2治療的

45、同時，給予一定量的化療藥物能明顯產(chǎn)生協(xié)同作用。,過繼免疫化療(AICT）作用機制,過繼免疫化療的作用機制可能有以下幾方面：①化療藥物直接作用于腫瘤細胞減少腫瘤的負 荷，而阿霉素等對LAK，NK等免疫活性細胞 無明顯作用；②環(huán)磷酰胺等又是免疫抑制劑，選擇性抑制了 T細胞(Ts)；③化療藥物(如CTX，DOX等)作用后，實驗表明可使輸注LAK細胞的腫瘤組織積聚增加1倍以上；④實驗證明，絲裂霉素和IL—2，阿霉素和IL－2，環(huán)磷

46、酰胺和IL—2均有明顯協(xié)同抗癌作用； ⑤另外CTX可明顯降低IL—2毒性反應。,單克隆抗體(單抗，MAb),單克隆抗體治療雜交瘤技術問世以來，單克隆抗體(單抗，MAb)的制備及在腫瘤診斷治療中的應用取得極大的進展。把腫瘤特異性單克隆抗體(MCAb)與細胞毒性物質(zhì)(如放射性核素、化療藥物和毒素等)連接起來，利用MCAb與腫瘤細胞的特異性結(jié)合，把細胞毒性物質(zhì)集中到腫瘤部位，可更有效地破壞腫瘤細胞結(jié)構(gòu)，即所謂的“生物導彈”或“導向

47、治療”。其中放射性核素應用方便，標記簡單，既可顯像診斷又可治療，故臨床使用最多。,單克隆抗體作用機理,腫瘤特異性單克隆抗體具有高度特異性，能在多種抗原中識別單一的抗原決定簇。單抗通過自身與腫瘤細胞結(jié)合、激活補體及調(diào)控作用直接殺滅腫瘤細胞；通過抗體依賴性細胞介導細胞毒作用；癌細胞表面存在許多與生長分化密切相關的受體(如表皮生長因子受體、轉(zhuǎn)鐵蛋白受體等)，這些受體在癌細胞表面往往明顯增多且功能增強，特異性單抗與這些受體結(jié)合將降低／抑制這些

48、受體的功能，從而抑制癌細胞的增殖。其次，根據(jù)單抗與特異性抗原結(jié)合的能力，將其與具有治療作用的物質(zhì)嵌合成偶聯(lián)物，能更有效地殺滅腫瘤細胞。這種單抗交聯(lián)物的應用也稱為腫瘤的導向治療。這些物質(zhì)包括化療藥物、放射性同位素、生物毒素等。,單克隆抗體臨床應用及努力方向,目前應用的單克隆抗體主要為抗癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)、甲胎蛋白(alpha—fetoprotein，AFP)、表皮生長因子(epiderm

49、al growth factor，EGF)受體和鐵蛋白受體等抗體。當前醫(yī)學領域應用于臨床治療的核素為131I，125I，90Y，32P，111In，186Re等。放射免疫治療已用于臨床治療肝癌、結(jié)直腸癌、卵巢癌、膠質(zhì)細胞瘤、惡性黑色素瘤及淋巴瘤等。目前單抗治療腫瘤還存在一些亟待解決的問題。近年單抗技術的發(fā)展，一方面改進雜交瘤基本技術，另一方面致力于基因工程抗體和新型單抗的研制。在單抗的基礎上制備抗獨特型抗體用于腫瘤疫苗也已進行嘗試。,腫

50、瘤特異性單克隆抗體(MCAb)復合物即往療效不佳的原因,MCAb復合物治療腫瘤實際效果不很理想，因MCAb復合物到達腫瘤部位的數(shù)量有限和所用MCAb多為鼠源性MCAb，反復大量輸入人體會產(chǎn)生人抗鼠抗體(HAMA)，后果是HAMA與再次進入人體的MCAb結(jié)合，使其無法到達靶細胞，嚴重者可發(fā)生過敏反應。解決的辦法是研究開發(fā)人源性MCAb。,單抗治療近年新進展抗171A單克隆抗體(panorex),1995德國政府主管部門批準了用于治療

51、結(jié)直腸癌的鼠源性IgG2a單克隆抗體，靶點是癌細胞表面抗原171A，因此也叫抗171A單克隆抗體(panorex)，在術后給藥可以防止約1／3的患者發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。，,單抗治療近年新進展 (美羅華),1997美國FDA批準Rituxan(美羅華)用于臨床抗腫瘤治療。Rituxan是為一種人源化的抗B細胞CD20的單克隆抗體，一般來說在90％以上B細胞淋巴瘤(B—cell lymphoma)中均有CD20的表達。對復發(fā)性和化療抗拒性的非

52、霍奇金淋巴瘤Rituxan的有效率為48％。Rituxan的作用機制是多方面的：①可以誘導抗體依賴性細胞介導細胞毒性作用(antibody—dependent cell-mediated cytotoxicity，ADCC)；②誘導補體介導的溶細胞作用(CDC)；③誘導程序化細胞死亡即凋亡；④使化療耐受性淋巴瘤細胞重新敏感化。目前Rituxan聯(lián)合化療在中高度惡性淋巴瘤中的作用和在大劑量化療加自體干細胞移植后的使用均在積極研究中。,單抗

53、治療近年新進展 (美羅華),適應證： 主要適應于中低度NHL，使用前需要對淋巴瘤病理切片進行CD20表達的檢測，以求治療的準確性和保證療效。劑量與用法： 推薦劑量為365mg／m2，用生理鹽水稀釋到1mg／ml后搖勻靜脈緩慢滴注，每周一次。每4～8次為一療程。本品和化療聯(lián)合用藥可以明顯提高療效，有效率可達90％。有報告33例病人中CR21例，PR11例，PD僅1例。平均緩解期超過1年。,單抗治療近年新進展赫賽汀,Hercepti

54、n,1998~99年 FDA通過了用于腫瘤治療的單抗Herceptin，其作用的靶目標是具有Her—2基因過度表達的腫瘤細胞。已觀察到在1／3的乳腺癌患者中由于Herceptin的使用而增加了化療的敏感性，提高了有效率和延長了生存期。在提交FDA通過的關鍵性單藥臨床Ⅱ期研究資料中，222例乳腺癌患者總有效率為15％，中位緩解期91個月，中位治療到進展時間(TTP)為11個月，中位生存期為13個月，還有部分患者的病情穩(wěn)定期超過6個月，總的

55、臨床獲益患者超過30％。,單抗治療近年新進展赫賽汀,Herceptin,Seidman等曾在一個Ⅱ期研究中用Herceptin加紫杉醇療法觀察了95例Her—2基因表達陽性和陰性的患者；這些患者曾接受多達3次的化療，其中87％有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，65％用過葸環(huán)類藥物。紫杉醇90mg/m2，1次／周，加標準Herceptm劑量。結(jié)果發(fā)現(xiàn)用IHC法檢測Her—2陽性者和陰性者有效率分別為83％和45％，其中部分患者治療20個月后腫瘤仍在縮小；He

56、rceptini在Her—2基因陽性表達患者中的治療效果是肯定的，使乳腺癌的診斷、治療和預后上升到新的水平，是繼雌激素受體(estrogen receptor,ER),孕激素受體(progestomimetic receptor,PR)基礎上的內(nèi)分泌治療后又一個新的里程碑。,單抗治療近年新進展其他,表皮生長因子受體(EGFR)在人的鱗癌、乳腺癌和腦膠質(zhì)瘤等均有較高的表達。有報道，抗EGFR單抗與長春堿衍生物的偶聯(lián)物在裸鼠做預實驗，顯示

57、良好的抗癌效果。抗EGFR的人鼠嵌合抗體已進入臨床研究。血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)在血管生成中有重要作用，在腫瘤侵襲、轉(zhuǎn)移過程中發(fā)揮重要作用，因此血管新生抑制劑也是靶向抗癌藥物研究的一大熱點。目前針對該靶點的藥物有SU—5416，SU—6668等，均能特異性抑制VEGF受體的活性。,腫瘤疫苗,腫瘤疫苗即腫瘤的特異性主動免疫治療(active specific immtmotherapy，ASl)，是用減毒的完整細胞、細胞壁、特異性抗

58、原或非致病性的活微生物來刺激患者的免疫系統(tǒng)，以引起免疫應答來殺滅腫瘤細胞的方法。用腫瘤疫苗進行主動免疫治療可以克服因腫瘤產(chǎn)物造成的免疫抑制狀態(tài)，刺激特異性免疫應答來攻擊腫瘤細胞腫瘤，增強腫瘤相關抗原(tumor associated antigen，TAA)的免疫原性。,腫瘤疫苗,近年的研究表明腫瘤疫苗具有誘導機體特異性主動免疫應答，增強機體抗瘤能力的作用，這一機制在動物實驗中得到肯定，目前多種腫瘤疫苗已進入臨床實驗研究階段。特別是在免

59、疫原性強的腫瘤中，腫瘤疫苗已顯現(xiàn)其臨床療效。當前，腫瘤疫苗治療從許多臨床Ⅰ期和Ⅱ期研究報道中反映出腫瘤疫苗治療可使部分患者獲得部分緩解或完全緩解，而且基本無毒副反應。值得注意的是有些患者療效持續(xù)時間相當長，可達數(shù)年之久，有些已進入臨床Ⅲ期研究。,腫瘤疫苗腫瘤細胞型疫苗,是研究最多、研究時間最長的腫瘤疫苗，其中療效較好的首推病毒感染的腫瘤溶解物疫苗(viraloncolysate vacine，VOV)。VOV是用感染病毒的自體或異體腫

60、瘤細胞，經(jīng)溶解后制成的疫苗，主要用于高免疫原性腫瘤，如惡性黑色素瘤等的治療。VOV能在一定程度上增強機體的抗腫瘤免疫應答 。,腫瘤疫苗腫瘤細胞型疫苗機制,其機制包括：①病毒抗原可修飾具有免疫原性的腫瘤抗原，使之更易于被機體免疫系統(tǒng)識別；②針對病毒的特異性，可修飾具有免疫原性的腫瘤抗原，使之更易于被機體免疫系統(tǒng)識別；③針對病毒的特異性Th細胞，可非特異刺激腫瘤特異性T細胞或B細胞。許多學者的臨床實驗均表明，VOV能明顯延長惡性黑色素瘤患

61、者的存活期。,腫瘤疫苗腫瘤相關抗原疫苗,目前已證實了近百種腫瘤相關抗原(tumor associated antigen，TAA)其中一部分具有較強的腫瘤特異性，一些抗原的基因已被克隆出來(如黑色素瘤AMGE—1和MAGE—3，MART等)，這些抗原均可用于腫瘤疫苗研制。目前研究較多的TAA抗原包括3類：①純化的天然TAA，如神經(jīng)節(jié)糖苷GM2(ganglioside GM2)疫苗；②人工合成的TAA，如人工合成的寡糖sTn疫苗和人工合

62、成的MUCI多肽疫苗等；③基因工程生產(chǎn)的TAA，如重組MAGE—1疫苗。采用任何一種生產(chǎn)工藝生產(chǎn)的該類疫苗均被看好在近期內(nèi)成為商品疫苗。,腫瘤疫苗病毒型腫瘤疫苗,有1／5的腫瘤與病毒感染有關，這類腫瘤常表達相應的病毒抗原，因此制備的病毒疫苗可望誘導出針對腫瘤的免疫應答。目前數(shù)種EB病毒(Epstein—Barr vires)及人乳頭瘤病毒有關的抗癌疫苗已在臨床試用中。,腫瘤疫苗 抗獨特型抗體疫苗,腫瘤抗原可誘導機體免疫應答產(chǎn)生抗體—

63、1(antibody—1 Abl)，該抗體可變區(qū)的獨特性決定簇具有免疫源性，可誘導機體產(chǎn)生抗體—2(antibody—2，Ab2)，稱為抗獨特型抗體。有的Ab1可變區(qū)決定簇能模擬原來的抗原結(jié)構(gòu)誘導抗原的特異性免疫應答，稱為內(nèi)影像抗原，可作為疫苗應用。抗獨特性疫苗的優(yōu)點在于其不含抗原或抗原片段，制備工藝簡單、經(jīng)濟，可批量人工合成?？躬毺匦钥贵w的分子量小，其免疫原性往往不完全，故需與免疫載體結(jié)合。,腫瘤疫苗 抗獨特型抗體疫苗（應用）,抗獨

64、特性抗體疫苗已用于治療淋巴瘤、黑色素瘤、結(jié)腸癌、皮膚T淋巴細胞瘤和卵巢癌等腫瘤患者，其臨床咨詢有待觀察。一組臨床實驗用抗獨特性抗體疫苗治療40例惡性淋巴瘤，結(jié)果15％完全緩解、50％部分緩解，緩解期為6個月左右?？躬毺匦钥贵w疫苗治療的主要障礙是腫瘤內(nèi)存在獨特性抗原陰性的細胞，因而可有免疫逃逸可能。,基因治療(genetherapy),一類應用基因工程的方法校正或修復與腫瘤發(fā)生有關的變異基因，或通過某些細胞的生物學特性增強宿主的抗瘤能力，

65、以達到治療腫瘤目的的方法。腫瘤基因治療的原理是將目的基因用基因轉(zhuǎn)移技術導入靶細胞，使其表達此基 因而獲得特定的功能，繼而執(zhí)行或介導對腫瘤的殺傷和抑制作用，以達到治療目的。,基因治療的優(yōu)越性：,①腫瘤的選擇性比放療、化療更強，可通過特異性基因轉(zhuǎn)導技術或特異基因的作用；②損傷程度小，而且輕微；③對晚期腫瘤和轉(zhuǎn)移病灶仍然有效。,實現(xiàn)腫瘤基因治療有三個技術關鍵：,1. 腫瘤基因治療中的受體細胞 2. 介導基因轉(zhuǎn)移的方法 3. 腫瘤

66、基因治療中的目的基因,1. 腫瘤基因治療中的受體細胞,受體細胞 ：進行腫瘤基因治療時，要有一個接受目的基因，并使其表達，發(fā)揮其基因調(diào)控作用的細胞。是實現(xiàn)基因治療能否成功的一個關鍵。適宜的受體細胞應具備以下幾個基本條件：①易于獲得，能在體外培養(yǎng)及擴增；②易于接受基因轉(zhuǎn)移；③回輸體內(nèi)能定位于病灶，并穩(wěn)定地表達外源基因。,基因治療的受體細胞主要有三類：,①抗癌效應細胞:如淋巴細胞體外受自身瘤細胞再攻擊后的殺傷性T細胞(CTL)，從腫

67、瘤組織中分離的激活淋巴細胞(TIL)。這類細胞在傳遞遺傳信息同時還能趨向于腫瘤細胞，并產(chǎn)生直接作用，是最理想的運載細胞。 ②各類自體或異體瘤細胞：經(jīng)體外基因修飾腫瘤細胞后，可以做為疫苗，在體內(nèi)誘導明顯的、系統(tǒng)的免疫應答，起到即可消滅腫瘤細胞，又為病人接種而防止腫瘤復發(fā)。③造血干細胞：將一些抗耐藥基因(MDR)轉(zhuǎn)移到骨髓干細胞中，保護其免受化療藥物的毒性作用，增加化療的效果，或轉(zhuǎn)入CSF基因，增強造血系統(tǒng)的再生能力。,2.介導基因轉(zhuǎn)移

68、的方法,基因治療必須依靠基因轉(zhuǎn)移技術，將外源性功能基因(目的基因)導入受體細胞才能實現(xiàn)?；蜣D(zhuǎn)移技術分為體外和體內(nèi)轉(zhuǎn)移。 ①體外基因轉(zhuǎn)移多采用生物學方法，以病毒為載體 ②體內(nèi)基因轉(zhuǎn)移多采用化學法的脂質(zhì)體介導基因轉(zhuǎn)移,3. 腫瘤基因治療中的目的基因,腫瘤基因療法的提出是以腫瘤發(fā)病機制與基因表達失調(diào)有關的理論為依據(jù)。腫瘤的發(fā)生是一系列遺傳異常在一個細胞的累積導致的一種異?？寺〉脑鲋常夷[瘤患者絕大部分處于免疫耐受狀態(tài)。腫瘤基因治療正