腫瘤內(nèi)科診療規(guī)范

1、腫瘤內(nèi)科1診 療 規(guī) 范肺癌 肺癌乳腺癌 乳腺癌非霍奇金淋巴瘤 非霍奇金淋巴瘤胃癌 胃癌大腸癌 大腸癌【 肺 癌 】前 言肺癌是全球范圍內(nèi)大多數(shù)國(guó)家男女性惡性腫瘤死亡的首要原因，在我國(guó)幾個(gè)大城市的發(fā)病率和死亡率也位居第一。近幾十年來(lái)，盡管治療方法和新藥有了長(zhǎng)足進(jìn)展，但所有病期的肺癌 5 年生存率仍不足 15％。目前，肺癌最主要的病因是主動(dòng)或者被動(dòng)吸煙。從1960s 末期至 1980s，美國(guó)男性吸煙的減少使本世紀(jì)初男性肺癌的死亡率降低。因

2、此，我們應(yīng)繼續(xù)努力減少吸煙使肺癌的死亡率進(jìn)一步下降。一． 一． 篩查 篩查盡管只有不到 30％的肺癌患者診斷時(shí)為早期，但其中有相當(dāng)一部分可能得到治愈。這種情況使人們對(duì)肺癌的篩查產(chǎn)生了興趣。⒈胸部 X 線及痰細(xì)胞學(xué)檢查：不推薦作為篩查方法（因?yàn)樽罱碾S機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)，這兩項(xiàng)檢查作為篩查不能降低肺癌的死亡率） 。⒉在設(shè)計(jì)較好的臨床試驗(yàn)中，我們僅推薦患者進(jìn)行低劑量 CT 檢查。⒊對(duì)可疑肺癌的患者，我們推薦進(jìn)行痰細(xì)胞學(xué)、支氣管鏡、經(jīng)胸腔針吸

3、（TTNA） 、或者組織活檢檢查。⑴支氣管鏡檢查對(duì)支氣管內(nèi)病變敏感性高，對(duì)直徑＜2cm 的外周病變敏感性差。⑵TTNA 檢查對(duì)惡性病變敏感性強(qiáng)。⑶細(xì)胞學(xué)檢查可以較為準(zhǔn)確地鑒別小細(xì)胞和非小細(xì)胞肺癌。二． 二． 診斷方法及鑒別診斷 診斷方法及鑒別診斷可疑肺癌的診斷方法取決于肺癌的類(lèi)型（例如，小細(xì)胞肺癌或非小細(xì)胞肺癌） ，原發(fā)腫瘤的大小和部位，轉(zhuǎn)移情況和患者的一般狀況。分期對(duì)于診斷是至關(guān)重要的。對(duì)特定患者的研究包括仔細(xì)判斷診斷的可靠性，以最大

4、提高診斷的敏感性同時(shí)避免進(jìn)行多種或不必要的有創(chuàng)檢查。三． 三． 分期 分期肺癌的正確分期非常重要（因?yàn)榉制诓煌委煹倪x擇和預(yù)后顯著不同） 。（一） 非小細(xì)胞肺癌的無(wú)創(chuàng)分期：幾項(xiàng)無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)檢查有助于發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)外病變。⒈胸部 CT 掃描有利于更好地發(fā)現(xiàn)腫瘤的部位，腫瘤組織的周?chē)Y(jié)構(gòu)，是否有縱隔淋巴結(jié)腫大。遺憾的是，其鑒別縱隔淋巴結(jié)良、惡性的準(zhǔn)確性太低。⒉全身正電子發(fā)射體層攝影（PET）掃描能夠提供組織活性的功能性信息，其敏感性和腫瘤內(nèi)科3數(shù)

5、量和質(zhì)量是有限的。但是Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌完全切除術(shù)后輔助治療例外（由于輔助放療，化療，或聯(lián)合治療的大型，隨機(jī)研究） 。肺上溝瘤不在該診療常規(guī)討論范圍內(nèi)。3．ⅢA 期非小細(xì)胞肺癌的治療ⅢA 期非小細(xì)胞肺癌具有相對(duì)異質(zhì)性，包括同側(cè)縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N2）和 T3N1。其范圍從可切除的腫瘤伴有隱性，顯微淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移到不可切除的大腫塊多站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。由于缺乏重要的，大型隨機(jī)試驗(yàn)，ⅢA 期中的各亞期的最佳治療還存在爭(zhēng)議。多學(xué)科綜合治療似乎是合適的。4．

6、ⅢB 期非小細(xì)胞肺癌的治療ⅢB 期非小細(xì)胞肺癌包括：T4，任何 N，M0，和任何 T，N3，M0。（1）手術(shù)：只適用于進(jìn)行或未進(jìn)行新輔助化療或放化療的 T4N0M0 的患者。N3 患者不進(jìn)行手術(shù)治療。（2）化療、放療：不能手術(shù)切除的患者，若機(jī)體一般狀況良好，體重下降不明顯，聯(lián)合化療和放療比單純放療可使患者獲得更好的生存。同標(biāo)準(zhǔn)的每天單劑量照射相比，每天多次分割照射并不能改善生存。同序貫放化療相比，同步放化療似乎能夠改善生存。（3）惡性胸

7、腔積液的ⅢB 期治療見(jiàn)Ⅳ期治療部分。晚期非小細(xì)胞肺癌患者選擇兩藥聯(lián)合的一線化療方案，在藥物的選擇上現(xiàn)在有所不同。不含鉑類(lèi)的化療方案同含鉑類(lèi)的化療方案一樣也可用于一線治療。對(duì)老年或 ECOG/ZP 評(píng)分為2 分的患者，可考慮單藥化療。不能手術(shù)的Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌患者聯(lián)合放化療，推薦的化療持續(xù)時(shí)間為，含鉑類(lèi)的化療應(yīng)為 2-4 個(gè)周期，不超過(guò) 4 個(gè)周期。局部晚期或轉(zhuǎn)移的非小細(xì)胞肺癌患者，一線含鉑類(lèi)治療進(jìn)展，目前推薦泰索帝作為二線治療。含鉑類(lèi)和

8、泰索帝治療均失敗的推薦使用吉非替尼.5．Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌的化療Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌是指腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，大部分患者無(wú)法治愈。化療仍是這類(lèi)患者的治療選擇。Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌患者關(guān)于化療的使用仍有許多相關(guān)問(wèn)題。問(wèn)題包括：在選擇化療患者預(yù)后因素的鑒別和化療后生存獲益的分析。在過(guò)去的十年中，由于幾種化療新藥的發(fā)展，新藥的作用已經(jīng)顯現(xiàn)并成為化療方案的治療標(biāo)準(zhǔn)。由于化療并不能使患者得到治愈，就帶來(lái)了其他問(wèn)題：治療的最佳持續(xù)時(shí)間，癥狀緩解同生活質(zhì)量的矛盾，二

9、線治療的作用，和一線及二線化療預(yù)期結(jié)果。通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，我們認(rèn)為，有證據(jù)證明，被選擇的合適患者在生存和緩解方面能夠從一線和二線的化療中受益。給予試驗(yàn)中一線治療的時(shí)間，生存及緩解出現(xiàn)的早，我們不推薦延長(zhǎng)治療。孤立的腎上腺或肝腫塊應(yīng)行活檢以排除轉(zhuǎn)移性病變，否則，可考慮手術(shù)治療。孤立的可切除區(qū)域的腦轉(zhuǎn)移時(shí)應(yīng)行切除術(shù)，術(shù)后行全腦放療。Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌的患者一線化療 4 個(gè)周期無(wú)效應(yīng)停止，治療最多不能超過(guò) 6個(gè)周期。Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌的患者一線化療

10、 4 個(gè)周期無(wú)效應(yīng)停止，治療最多不能超過(guò) 6 個(gè)周期。6．小細(xì)胞肺癌 近十年，小細(xì)胞肺癌患者所占的比例在下降。小細(xì)胞肺癌分為局限期，廣泛期。小細(xì)胞肺癌分期的標(biāo)準(zhǔn)檢查包括胸腹部 CT 掃描，骨掃描，腦 CT 掃描或 MRI。PET 在小細(xì)胞肺癌分期中的作用還不確定。局限期患者進(jìn)行治療目的為治愈的放化療，約 20%達(dá)到治愈。中位生存期約 18 個(gè)月。達(dá)到完全緩解的患者應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性全腦照射。廣泛期治療以化療為主，初治緩解率高達(dá) 60-70%，