內(nèi)科診療規(guī)范

1、<p><b>　　急性上呼吸道感染</b></p><p><b>　　【概述</b></p><p>　　急性上呼吸道感染是指鼻腔、咽或喉部急性炎癥的概稱?；颊卟环帜挲g、性別、職業(yè)和地區(qū)。全年皆可發(fā)病，冬春季節(jié)多發(fā)，可通過(guò)含有病毒的飛沫或被污染的用具傳播，多數(shù)為散發(fā)性，但常在氣候突變時(shí)流行。由于病毒的類型較多，人體對(duì)各種病病毒感染后

2、產(chǎn)生的免疫力較弱且短暫，并且無(wú)交叉免疫，同時(shí)在健康人群中有病毒攜帶者，故一個(gè)人一年可有多次發(fā)病。 </p><p>　　急性上呼吸道感染約70％～80％由病毒引起。主要有流感病毒(甲型、乙型、丙型)、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、?？刹《?、柯薩奇病毒、麻疹病毒、風(fēng)疹病毒等。細(xì)菌感染可直接或繼病毒感染之后發(fā)生，以溶血性鏈球菌為多見(jiàn)。其次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和葡萄球菌等。偶見(jiàn)革蘭陰性桿菌。其

3、感染的主要表現(xiàn)為鼻炎、咽喉炎或扁桃體炎。 </p><p>　　當(dāng)有受涼、淋雨、過(guò)度疲勞等誘發(fā)因素，使全身或呼吸道局部防御功能降低時(shí)，原已存在于上呼吸道或從外界侵入的病毒或細(xì)菌可迅速繁殖，引起本病，尤其是老幼體弱或有慢性呼吸道疾病如鼻竇炎、扁桃體炎、慢性阻阻塞性肺疾病者，更易罹患。</p><p>　　本病不僅具有較強(qiáng)的傳染性，而且可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)積極防治。</p>

4、<p>　　【臨床表現(xiàn)】 </p><p>　　根據(jù)病因不同，臨床表現(xiàn)可有不同的類型。 </p><p>　　1．普通感冒 俗稱“傷風(fēng)”，又稱急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他癥狀為主要表現(xiàn)。成人多為鼻病毒引起，次為副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯薩奇病毒等。起病較急，初期有咽干、咽癢或燒灼感，發(fā)病同時(shí)或數(shù)小時(shí)后，可有噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕，2～3天后

5、變稠。可伴咽痛，有時(shí)由于耳咽管炎使聽(tīng)力減退．也可出現(xiàn)流淚、味覺(jué)遲鈍、呼吸不暢、聲嘶、少量咳嗽等。一般無(wú)發(fā)熱及全身癥狀，或僅有低熱、不適、輕度畏寒和頭痛。檢查可見(jiàn)鼻腔黏膜充血水腫、有分泌物，咽部輕度充血。如無(wú)并發(fā)癥，一般5～7天后痊愈。 </p><p>　　2．流行性感冒(influenza) 簡(jiǎn)稱流感。是由流感性感冒病毒引起。潛伏期1～2日，最短數(shù)小時(shí)，最長(zhǎng)3天。起病多急驟，癥狀變化很多，主要以全身中毒

6、癥狀為主，呼吸道癥狀輕微或不明顯。臨床表現(xiàn)和輕重程度差異頗大。 </p><p>　　(1)單純型：最為常見(jiàn)，先有畏寒或寒戰(zhàn)，發(fā)熱，繼之全身不適，腰背發(fā)酸、四肢疼痛，頭昏、頭痛。部分患者可出現(xiàn)食欲不振、惡心、便秘等消化道癥狀。發(fā)熱可高達(dá)39～40℃，一般持續(xù)2～3天漸降。大部分患者有輕重不同的噴嚏、鼻塞、流涕、咽痛、干咳或伴有少量黏液痰，有時(shí)有胸骨后燒灼感、緊壓感或疼痛。年老體弱的患者，癥狀消失后體力恢復(fù)慢

7、，常感軟弱無(wú)力、多汗，咳嗽可持續(xù)1～2周或更長(zhǎng)。體格檢查：患者可呈重病容，衰弱無(wú)力，面部潮紅，皮膚上偶有類似麻疹、猩紅熱、蕁麻疹樣皮疹，軟腭上有時(shí)有點(diǎn)狀紅斑，鼻咽部充血水腫。本型中較輕者，全身和呼吸道癥狀均不顯著，病程僅1～2天，頗似一般感冒，單從臨床表現(xiàn)，頗難確診。 </p><p>　　(2)肺炎型：本型常發(fā)生在兩歲以下的小兒，或原有慢性基礎(chǔ)疾患，如二尖瓣狹窄、肺心病、免疫力低下、以及孕婦、年老體弱者。

8、其特點(diǎn)是：在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)可出現(xiàn)高熱、煩躁、呼吸困難、咳血痰和明顯發(fā)紺。全肺可有呼吸音減弱、濕啰音或哮嗚音，但無(wú)肺實(shí)變體征。X線胸片可見(jiàn)雙肺廣泛小結(jié)節(jié)性浸潤(rùn)，近肺門較多，肺周圍較少。上述癥狀可進(jìn)行性加重，抗菌藥物無(wú)效。病程一周至一月余，大部分患者可逐漸恢復(fù)，也可因呼吸循環(huán)衰竭在5～10天內(nèi)死亡。 </p><p>　　(3)中毒型：較少見(jiàn)。肺部體征不明顯，具有全身血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)損害，有時(shí)可有腦炎或腦膜

9、炎表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)為高熱不退，神志不清，成人常有譫妄，兒童可發(fā)生抽搐。少數(shù)患者由于血管神經(jīng)系統(tǒng)紊亂或腎上腺出血，導(dǎo)致血壓下降或休克。 </p><p>　　(4)胃腸型：主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐和嚴(yán)重腹瀉，病程約2～3天，恢復(fù)迅速。 </p><p>　　3．以咽炎為主要表現(xiàn)的感染 </p><p>　　(1)病毒性咽炎和喉炎：由鼻病毒、腺病毒、流感病毒

10、、副流感病毒以及腸病毒、呼吸道合胞病毒等引起。臨床特征為咽部發(fā)癢和灼熱感，疼痛不持久，也不突出。當(dāng)有吞咽疼痛時(shí)，常提示有鏈球菌感染，咳嗽少見(jiàn)。急性喉炎多為流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引起，臨床特征為聲嘶、講話困難、咳嗽時(shí)疼痛，常有發(fā)熱、咽炎或咳嗽。體檢可見(jiàn)喉部水腫、充血，局部淋巴結(jié)輕度腫大和觸痛，可聞及喘鳴音。 </p><p>　　(2)皰疹性咽峽炎：常由柯薩奇病毒A引起，表現(xiàn)為明顯咽痛、發(fā)熱，病程約為

11、一周。檢查可見(jiàn)咽充血，軟腭、腭垂、咽及扁桃體表面有灰白色皰疹及淺表潰瘍，周圍有紅暈。多于夏季發(fā)病，多見(jiàn)于兒童，偶見(jiàn)于成人。</p><p>　　(3)咽結(jié)膜熱：主要由腺病毒、柯薩奇病毒等引起。臨</p><p>　　床表現(xiàn)有發(fā)熱、咽痛、畏光、流淚、咽及結(jié)合膜明顯充血。病程4～6天，常發(fā)生于夏季，游泳中傳播。兒童多見(jiàn)。 </p><p>　　(4)細(xì)菌性咽—扁桃

12、體炎：多由溶血性鏈球菌引起，次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌等引起。起病急，明顯咽痛、畏寒、發(fā)熱、體溫可達(dá)39℃以上。檢查可見(jiàn)咽部明顯充血，扁桃體腫大、充血，表面有黃色點(diǎn)狀滲出物，頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛，肺部無(wú)異常體征。 </p><p>　　【診斷要點(diǎn)】 </p><p>　　根據(jù)病史、流行情況、鼻咽部發(fā)生的癥狀和體征，結(jié)合周圍血象和胸部X線檢查可作出臨床診斷。進(jìn)行細(xì)菌培

13、養(yǎng)和病毒分離，或病毒血清學(xué)檢查、免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附法、血凝抑制試驗(yàn)等，可能確定病因診斷。 </p><p>　　1．血象病毒性感染，白細(xì)胞計(jì)數(shù)多為正?；蚱?，淋巴細(xì)胞比例升高。細(xì)菌感染有白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞增多以及核左移現(xiàn)象。</p><p>　　2．病毒和病毒抗原的測(cè)定 視需要可用免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附法、血清學(xué)診斷和病毒分離鑒定，以判斷病毒的類型，區(qū)別病毒和細(xì)菌感染。

14、細(xì)菌培養(yǎng)可判斷細(xì)菌類型和進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)。 </p><p>　　主要與以下情況鑒別： </p><p>　　1．過(guò)敏性鼻炎臨床上很像“傷風(fēng)”，所不同者起病急驟、鼻腔發(fā)癢、頻繁噴嚏、流清水樣鼻涕，發(fā)作與環(huán)境或氣溫突變有關(guān)，有時(shí)異常氣味亦可引起發(fā)作，數(shù)分鐘或1～2小時(shí)內(nèi)緩解。檢查：鼻黏膜蒼白、水腫，鼻分泌物可見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞增多。 </p><p>　

15、　2．急性傳染病前驅(qū)癥狀如麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、腦炎、嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)等在患病初期也可有上呼吸道癥狀，在這些病的流行季節(jié)或流行區(qū)應(yīng)密切觀察，并進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，以資區(qū)別。 </p><p>　　【治療原則和方案】 </p><p>　　上呼吸道病毒感染目前尚無(wú)特殊抗病毒藥物，通常以對(duì)癥處理、休息、忌煙、多飲水、保持室內(nèi)空氣流通、防治繼發(fā)細(xì)菌感染為主。 </p&

16、gt;<p>　　1．對(duì)癥治療可選用含有解熱鎮(zhèn)痛、減少鼻咽充血和分泌物、鎮(zhèn)咳的抗感冒復(fù)合劑或中成藥，如對(duì)乙酰氨基酚、雙酚偽麻片、美撲偽麻片、銀翹解毒片等。兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸制劑，因?yàn)榇祟愃幬锱c流感的肝臟和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥(Reye綜合征)相關(guān)，偶可致死。 </p><p>　　2．支持治療休息、多飲水、注意營(yíng)養(yǎng)，飲食要易于消化，特別在兒童和老年患者更應(yīng)重視。密切觀察和

17、監(jiān)測(cè)并發(fā)癥，抗菌藥物僅在明確或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)有應(yīng)用指征。</p><p>　　3．抗流感病毒藥物治療 現(xiàn)有抗流感病毒藥物有兩類：即離子通道M2阻滯劑和神經(jīng)氨酸酶抑制劑。其中M2阻滯劑只對(duì)甲型流感病毒有效，治療患者中約有30％可分離到耐藥毒株，而神經(jīng)氨酸酶抑制劑對(duì)甲、乙型流感病毒均有很好作用，耐藥發(fā)生率低。 </p><p>　　(1)離子通道M2阻滯劑：金剛烷胺(am

18、antadine)和金剛乙胺(riman—tadine)：①用法和劑量：見(jiàn)表1—1。②不良反應(yīng)：金剛烷胺和金剛乙胺可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸副反應(yīng)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用有神經(jīng)質(zhì)、焦慮、注意力不集中和輕微頭痛等，其中金剛烷胺較金剛乙胺的發(fā)生率高。胃腸道反應(yīng)主要表現(xiàn)為惡心和嘔吐，這些副作用一般較輕，停藥后大多可迅速消失。③腎功能不全患者的劑量調(diào)整：金剛烷胺的劑量在肌酐清除率≥50ml／min時(shí)酌情減少，并密切觀察其副反應(yīng)，必要時(shí)可停藥，血透對(duì)金

19、剛烷胺清除的影響不大。肌酐清除率<10ml／min時(shí)金剛乙胺推薦減為100mg／d。</p><p>　　表1-1 金剛烷胺和金剛乙胺用法和用量</p><p>　　藥名 年齡（歲）</p><p>　　1-9 10-12 13-16 ≥65</p><p>　　

20、金剛烷胺 5mg（kg.d） 100mg100mg</p><p>　　(最高150mg/d) 2次/日2次/日≤100mg/d</p><p>　　金剛乙胺 不推薦使用 不推薦使用 100mg,2次/日 100mg或200mg/d</p><p>　　(2)神經(jīng)氨酸酶抑制劑：目前有2個(gè)品種，即奧司他韋(oseltaMivir)和扎那

21、米韋(zanamivir)。我國(guó)目前只有奧司他韋被批準(zhǔn)臨床使用。①用法和劑量：奧司他韋：成人75mg，2次／日，連服5天，應(yīng)在癥狀出現(xiàn)2天內(nèi)開(kāi)始用藥。兒童用法見(jiàn)表1—2，1歲以內(nèi)不推薦使用。扎那米韋：6歲以上兒童及成人。</p><p>　　表1—2兒童奧司他韋用量(mg)</p><p>　　藥名 體重（公斤）</p><p>

22、　　≤15 16-23 24-40 >40</p><p>　　奧司他韋30 45 60 75</p><p>　　劑量均為每次吸入10mg，2次／日，連用5天，應(yīng)在癥狀出現(xiàn)2天內(nèi)開(kāi)始用藥。6歲以下兒童不推薦作用。②不良反應(yīng)：奧司他韋不良反應(yīng)少，一般為惡心、嘔吐等消化道癥狀，也有腹痛、頭痛、頭暈

23、、失眠、咳嗽、乏力等不良反應(yīng)的報(bào)道。扎那米韋吸入后最常見(jiàn)的不良反應(yīng)有頭痛、惡心、咽部不適、眩暈、鼻出血等。個(gè)別哮喘和慢性阻塞性肺疾病(COPD))患者使用后可出現(xiàn)支氣管痙攣和肺功能惡化。③腎功能不全的患者無(wú)需調(diào)整扎那米韋的吸入劑量。對(duì)肌酐清除率<30ml／min的患者，奧司他韋減量至75mg，1次／日。 </p><p>　　抗菌藥物治療 如有細(xì)菌感染，可根據(jù)病原菌選用敏感的抗菌藥物。經(jīng)驗(yàn)用藥，常選

24、青霉素、第一代和第二代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類。</p><p><b>　　急性氣管一支氣管炎</b></p><p><b>　　【概述】</b></p><p>　　急性氣管一支氣管炎(acute tracheobronchitis)是病毒或細(xì)菌感染、物理、化學(xué)性刺激或過(guò)敏因素等對(duì)氣管一支氣管黏膜所造成的急性

25、炎癥。該病大多數(shù)由病毒感染所致，其中成人多為流感病毒和腺病毒引起，兒童則以呼吸道合胞病毒或副流感病毒多見(jiàn)。此外，還有柯薩奇病毒、鼻病毒、冠狀病毒等。肺炎支原體、肺炎衣原體亦是本病的常見(jiàn)病原體。細(xì)菌感染在本病占有重要地位，但有資料顯示細(xì)菌感染在本病所占比例不超過(guò)10％，常見(jiàn)的致病菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉氏菌以及百日咳桿菌等。百日咳桿菌感染以往認(rèn)為主要在兒童發(fā)病，但近年來(lái)在年輕人感染有所上升。雖然細(xì)菌感染作為致

26、病因子在本病所占比例不高，但值得重視的是該病常在病毒感染的基礎(chǔ)上合并細(xì)菌或支原體、衣原體感染，病毒感染抑制肺泡巨噬細(xì)胞的吞噬能力以及纖毛上皮細(xì)胞的活力，造成呼吸道免疫功能低下，使細(xì)菌、支原體和衣原體等病原菌有入侵的機(jī)會(huì)。非生物性病因中，有粉塵、刺激性氣體(包括二氧化氮、二氧化硫、氨氣、氯氣等)、環(huán)境刺激物(包括二氧化碳、煙霧、臭氧)等。 </p><p>　　一些常見(jiàn)的過(guò)敏原包括花粉、有機(jī)粉塵、真菌孢子等的

27、吸入，可引起氣管一支氣管的過(guò)敏性炎癥。 </p><p>　　其病理改變主要為氣管、支氣管黏膜充血、水腫、黏液腺體肥大、分泌物增加，纖毛上皮細(xì)胞損傷脫落，黏膜及黏膜下層炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，以淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞為主。急性炎癥消退后，氣管、支氣管黏膜結(jié)構(gòu)可完全恢復(fù)正常。</p><p>　　該病為常見(jiàn)的呼吸道疾病，以咳嗽癥狀為主，在健康成人通常持續(xù)1～3周。常繼發(fā)于病毒性或細(xì)菌性上呼吸道感染

28、。以冬季或氣候突變時(shí)節(jié)多發(fā)，有自限性。 </p><p>　　【臨床表現(xiàn)】 </p><p>　　1．起病往往先有上呼吸道感染的癥狀，如鼻塞、流涕、咽痛、聲音嘶啞。全身癥狀有發(fā)熱、輕度畏寒、頭痛、全身酸痛等，全身癥狀一般3～5天可消退。 </p><p>　　2.開(kāi)始一般為刺激性干咳，隨著卡他癥狀的減輕，咳嗽逐漸明顯并成為突出癥狀，受涼、吸入冷空氣

29、、晨起、睡覺(jué)體位改變或體力活動(dòng)后咳嗽加重?？人园Y狀一般持續(xù)1～3周，吸煙者可更長(zhǎng)。如為百日咳桿菌感染，咳嗽癥狀常超過(guò)3周以上，通?？蛇_(dá)4～6周。超過(guò)半數(shù)可伴有咳痰，開(kāi)始時(shí)常為黏液痰，部分病人隨著病程發(fā)展可轉(zhuǎn)為膿性痰。 </p><p>　　3．相當(dāng)一部分病人由于氣道高反應(yīng)性發(fā)生支氣管痙攣時(shí)，可表現(xiàn)為氣急喘鳴、胸悶等癥狀。 </p><p>　　4．該病體征不多，主要有呼吸音增粗

30、、干性啰音、濕性啰音等，支氣管痙攣時(shí)可聞及哮鳴音，部分患者亦可無(wú)明顯體征。 </p><p>　　5．病毒感染時(shí)，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)可降低，當(dāng)有細(xì)菌感染時(shí)，血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高。 </p><p>　　6．X線胸片一般無(wú)異?；騼H有肺紋理增粗。 </p><p>　　【診斷要點(diǎn)】 </p><p>　　1．根據(jù)以上

31、臨床表現(xiàn)往往可得到明確的臨床診斷，進(jìn)行相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查則可進(jìn)一步作出病原學(xué)診斷。須注意與肺炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、肺癌等鑒別，以上疾病常以咳嗽、咳痰為主要癥狀，但胸部X線檢查可發(fā)現(xiàn)各自特征性的影像學(xué)改變。 </p><p>　　2．肺功能檢查可發(fā)現(xiàn)相當(dāng)一部分患者氣道反應(yīng)性增高，但通常為一過(guò)性。由于本病部分患者有氣道反應(yīng)性增高的現(xiàn)象，少數(shù)患者可聞及干性啰音，應(yīng)注意與支氣管哮喘相鑒別。 <

32、/p><p>　　3．流行性感冒的癥狀與本病相似，但流行性感冒以發(fā)熱、頭痛、全身酸痛等全身癥狀為主，而本病以咳嗽等呼吸道癥狀為主要表現(xiàn)。</p><p>　　4．該病很少超過(guò)3周，如咳嗽超過(guò)3周稱為“持續(xù)性”或“慢性”咳嗽，應(yīng)注意是否由于后鼻漏、哮喘、吸入性肺炎、胃食管反流等疾病所致。</p><p>　　【治療方案及原則】 </p><p>

33、　　1．平時(shí)注重鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，防治感冒，是預(yù)防本病的有效措施。亦應(yīng)注意避免粉塵、刺激性氣體、環(huán)境刺激物等有害刺激物的刺激以及花粉等過(guò)敏原的吸入。 </p><p>　　2．注意適當(dāng)休息，發(fā)熱、頭痛及全身酸痛等全身癥狀明顯時(shí)可加用阿司匹林等解熱鎮(zhèn)痛藥治療。 </p><p>　　3．止咳、化痰等對(duì)癥治療是本病的主要措施，常用的止咳藥有噴托維林，成人每次25mg，3～4次／日

34、。右美沙芬，成人每次15～30mg，3～4次／日?？纱?，成人每次15～30mg，3次／日。祛痰劑主要有氯化銨，成人每次0.03～0.06g，3次／日。氨溴索，成人每次30mg，3次／日。 </p><p>　　4．由于有部分患者氣道反應(yīng)性增高，導(dǎo)致支氣管痙攣，臨床上出現(xiàn)喘息癥狀，此時(shí)可應(yīng)用β受體激動(dòng)劑，如沙丁胺醇?xì)忪F劑噴霧吸入，成人每次0.1～0.3mg，3～4次／日。或應(yīng)用氨茶堿等藥物解痙平喘，成人每次

35、0.1～0.2g，3次／日。根據(jù)病情可用藥1～2周。吸入β受體激動(dòng)劑可減輕患者的咳嗽癥狀或縮短咳嗽的持續(xù)時(shí)間。 </p><p>　　5．本病不宜常規(guī)使用抗生素，特別是對(duì)病因未明者不應(yīng)盲目使用抗生素。目前認(rèn)為使用抗生素并不能縮短病程或減輕病情，應(yīng)注意濫用抗生素可導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生以及二重感染等嚴(yán)重后果。 </p><p>　　6．由于病毒感染是本病的主要病因之一，可用抗病毒藥物治

36、療。 </p><p>　　7．如有細(xì)菌感染的依據(jù)或合并有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者，注意合理使用抗生素，常用的抗生素為β一內(nèi)酰胺類、喹諾酮類，亦可根據(jù)痰細(xì)菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果選擇抗生素。如為肺炎支原體或肺炎衣原體感染時(shí)，首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。</p><p><b>　　慢性支氣管炎</b></p><p><b>　　【概述】</b&g

37、t;</p><p>　　慢性支氣管炎是由于感染或非感染因素引起氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床出現(xiàn)有咳嗽、咳痰或喘息等癥狀，每年持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年或更長(zhǎng)，肺功能正常，并應(yīng)除外其他已知原因的慢性咳嗽。本病是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，隨年齡增長(zhǎng)，患病率增高，50歲以上的患病率高達(dá)15％或更多。本病流行與慢性刺激(主要是吸煙、刺激性煙霧、有害粉塵、大氣污染等)，感染病毒、支原體、細(xì)菌等及過(guò)敏因素，氣候

38、變化等密切相關(guān)。</p><p><b>　　【臨床表現(xiàn)】</b></p><p>　　1．起病前有急性支氣管炎、流感、肺炎等急性呼吸道感染史。</p><p>　　2．常在寒冷季節(jié)發(fā)病。 </p><p>　　3．臨床上出現(xiàn)以咳嗽、咳痰為主的癥狀，尤以晨起為著，痰是白色黏液泡沫狀，或黏稠咳出。急性呼吸道感染時(shí)，癥狀

39、加劇，痰量增多，黏稠度增加或?yàn)辄S色膿性、偶有痰中帶血。 </p><p>　　4．可出現(xiàn)過(guò)敏現(xiàn)象而發(fā)生喘息。喘息型支氣管炎患者在癥狀加劇或繼發(fā)感染時(shí)，常有哮喘樣發(fā)作，氣急不能平臥。 </p><p>　　5．慢性支氣管炎早期多無(wú)體征，或在肺底部聞及干、濕性啰音；有喘息癥狀者可在小范圍內(nèi)出現(xiàn)輕度哮鳴音。長(zhǎng)期發(fā)作者可有肺氣腫體征。 </p><p>　　6．

40、X線征象單純型慢性支氣管炎X線檢查陰性，或僅見(jiàn)兩肺下部紋理增粗，或呈索條狀；合并支氣管周圍炎時(shí)可有斑點(diǎn)陰影重疊其上。 </p><p><b>　　【診斷要點(diǎn)】 </b></p><p>　　1.臨床有慢性或反復(fù)咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年發(fā)病至少3個(gè)月，并連續(xù)2年或以上者。 </p><p>　　2．如每年發(fā)病持續(xù)不足3個(gè)月，而有明確的

41、客觀檢查依據(jù)(如X線、肺功能等)亦可診斷。</p><p>　　3.排除其他心、肺疾患(如肺結(jié)核、肺塵埃沉著病、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺癌、心臟病、心功能不全、慢性鼻炎等)引起的咳嗽、咳痰或伴有喘息等。</p><p><b>　　臨床分型與分期</b></p><p>　　1．單純型符合慢性支氣管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有反復(fù)咳嗽、咳痰兩項(xiàng)癥狀。&l

42、t;/p><p>　　2．喘息型符合慢性支氣管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，除咳嗽、咳痰外尚有喘息癥狀，</p><p>　　并經(jīng)常伴有或多次出現(xiàn)哮鳴音。</p><p><b>　　【鑒別診斷】</b></p><p>　　1．支氣管擴(kuò)張 有咳嗽、反復(fù)大量咳膿痰，或較多的反復(fù)咯血癥狀；兩肺下部可聞及濕啰音；胸部X線檢查下野支氣管紋理增粗、

43、紊亂、卷發(fā)狀陰影；支氣管碘油造影示柱狀或囊狀支氣管擴(kuò)張。</p><p>　　2．肺癌 多發(fā)生在40歲以上男性，長(zhǎng)期吸煙者，刺激性咳嗽，咳少量黏痰，常有痰中帶血或慢性咳嗽有性質(zhì)改變者，反復(fù)阻塞性肺炎，經(jīng)抗生素治療未能完全消散者，痰脫落細(xì)胞及纖維支氣管鏡等檢查，可明確診斷。</p><p>　　3．支氣管哮喘 起病年齡輕，常有家族或個(gè)人過(guò)敏性病史；以發(fā)作性哮喘為特征；發(fā)作時(shí)兩肺滿布哮鳴音

44、，緩解后可毫無(wú)癥狀；以咳嗽為主要癥狀的支氣管哮喘病例，在1個(gè)月時(shí)期中可無(wú)喘息或哮鳴音。</p><p>　　4．肺間質(zhì)纖維化 慢性臨床經(jīng)過(guò)的肺間質(zhì)纖維化開(kāi)始階段只是咳嗽、咳痰、偶感氣短，胸部下后側(cè)可聞及爆裂音，杵狀指，血?dú)夥治鍪緞?dòng)脈血氧分壓下降。</p><p>　　5．肺結(jié)核 常伴有低熱、無(wú)力、盜汗、咯血、消瘦等癥狀，痰結(jié)核菌涂片及胸部X線檢查，可明確診斷。</p>&

45、lt;p>　　6．心臟病 因肺瘀血而引起的咳嗽，常為干咳，痰量不多；病史中有心悸、氣短、下肢水腫、心臟雜音等征象；體格檢查、X線胸片、心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查可協(xié)助診斷。</p><p><b>　　【治療方案】</b></p><p>　　1．預(yù)防措施戒煙和避免煙霧刺激，增強(qiáng)體質(zhì)，提高抗病能力。</p><p>　　2．急性發(fā)作期和慢性

46、遷延期的治療控制感染和祛痰、鎮(zhèn)咳為主；伴喘息時(shí)，加用解痙平喘藥物。</p><p>　　(1)抗感染治療：一般病例可按患者所在地常見(jiàn)病原菌類型及藥物敏感情況選用抗生素治療?？蛇x用B一內(nèi)酰胺類／B一內(nèi)酰胺酶抑制劑、第二代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類。如阿莫西林2～4g／d，分3～4次口服；氨芐西林2～4g／d，分4次口服；頭孢氨芐2～4g／d或頭孢拉定1～2g／d，分4次口服；頭孢呋辛1g／d或頭孢克洛750mg

47、／d，分3次口服?？咕委煰煶桃话?～10天，反復(fù)感染病例適當(dāng)延長(zhǎng)。經(jīng)治療3天后，病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)者，應(yīng)根據(jù)痰細(xì)菌培養(yǎng)藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果，選擇抗生素。</p><p>　　嚴(yán)重感染時(shí)，可選用氨芐西林、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等靜脈</p><p>　　滴注給藥或聯(lián)合阿米卡星、奈替米星靜脈滴注給藥。</p><p>　　(2)祛痰鎮(zhèn)咳給藥：可給鹽酸氨溴索30mg，或

48、化痰片500mg，3次／日口服。溴己新、復(fù)方甘草合劑等均有一定祛痰作用。當(dāng)痰黏稠咳出時(shí)可用超聲霧化吸入氨溴索，以稀釋氣道內(nèi)分泌物。干咳或刺激性咳嗽為主時(shí)，可選用噴托維林25mg 3次／日、右美沙芬30mg，3次／日等。</p><p>　　慢性支氣管炎除刺激性干咳外，不宜單純采用鎮(zhèn)咳藥物，因痰液不能排出，而使病情加重。</p><p>　　(3)解痙平喘藥：如具有喘息癥狀可選用解痙平喘藥物

49、，如氨茶堿0.1～0.2g，3次／日口服；丙卡特羅50mg，2次／日口服；多索茶堿0.1G，2次／日口服。也可應(yīng)用異丙托溴胺(溴化異丙托品)氣霧劑及沙丁胺醇、特布他林氣霧劑等吸入治療。</p><p>　　3．緩解期治療主要是避免發(fā)病的高危因素、急性加重的誘發(fā)因素以及增強(qiáng)機(jī)體免疫力。戒煙，控制職業(yè)和環(huán)境污染，減少有害氣體或有害顆粒的吸入，可減輕氣道和肺的異常炎癥反應(yīng)。采用氣管炎菌苗，在發(fā)作季節(jié)前開(kāi)始應(yīng)用，每周皮下

50、注射一次，劑量自0.1ml開(kāi)始，每次遞增0.1～0．2ml，直至0.5～1.0ml為維持量，有效時(shí)應(yīng)堅(jiān)持使用1～2年。核酪注射液(麻疹病毒疫苗的培養(yǎng)液)每周皮下注射2次，每次2～4ml；卡介苗注射液每周注射3次，每次1ml，在發(fā)病季節(jié)前用藥，可連用3個(gè)月，以減少感冒及慢性支氣管炎的發(fā)作?？ń榫嗵呛怂嶙⑸湟簞┝?ml，肌內(nèi)注射，每隔日一次，共18次，主要用于預(yù)防和治療慢性支氣管炎、感冒及支氣管哮喘。</p><p&g

51、t;<b>　　社區(qū)獲得性肺炎</b></p><p><b>　　【概述】 </b></p><p>　　社區(qū)獲得性肺炎指在醫(yī)院外環(huán)境中由于微生物入侵引起的肺部炎癥，包括在社區(qū)受感染而處于潛伏期，因其他原因住院后發(fā)病者。 </p><p>　　雖然抗微生物化學(xué)治療、支持治療和重癥監(jiān)護(hù)不斷進(jìn)步，但是CPA仍然是

52、一種高發(fā)病率和高病死率的疾病。影響CPA發(fā)病和預(yù)后因素很多，臨床病情輕重差別很大。認(rèn)真評(píng)價(jià)這些因素和病情嚴(yán)重程度是決定最初治療及是否住院的基本依據(jù)。我國(guó)幅員遼闊，各地情況存在差距，在CPA處理上應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)資料和可利用的衛(wèi)生資源狀況作出選擇，但其基本要點(diǎn)和程序必須遵循。 </p><p>　　【臨床表現(xiàn)】 </p><p>　　1．CAP大多呈急性起病，但可以因病原體

53、、宿主免疫狀態(tài)和并發(fā)癥、年齡等不同而有差異。 </p><p>　　2．咳嗽是最常見(jiàn)癥狀，大多伴有咳痰；常有呼吸困難，胸痛的發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而減少；而呼吸加快的發(fā)生率隨增齡而增加；咯血在CAP并不少見(jiàn)。免疫低下宿主肺炎的臨床表現(xiàn)受免疫損害類型及其程度等因素影響，如中性粒細(xì)胞減少者肺部炎癥反應(yīng)受抑，呼吸道癥狀很少或缺如。 </p><p>　　3．全身癥狀絕大多數(shù)有發(fā)熱和寒戰(zhàn)，但

54、隨年齡增長(zhǎng)而減少。部分患者出現(xiàn)高熱。乏力很常見(jiàn)，其他常見(jiàn)癥狀有出汗、頭痛、肌肉酸痛、厭食。相對(duì)少見(jiàn)癥狀有咽痛、惡心、嘔吐、腹瀉等。老人肺炎呼吸道癥狀少,而以精神不振、神志改變、活動(dòng)能力下降和心血管方面改變?yōu)橹鳌?</p><p>　　4．體征常呈熱性病容，重者有呼吸急促、發(fā)紺。典型者胸部檢查可有患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)、叩診濁音、聽(tīng)診聞及支氣管呼吸音或支氣管肺泡呼吸音，可有濕啰音。如果病變累及胸膜可聞

55、及胸膜摩擦音，出現(xiàn)胸腔積液則有相應(yīng)體征。注意胸部體征常隨病變范圍、實(shí)變程度、累及胸膜與否等情況而異。心率通常加快，如并發(fā)中毒性心肌病變則可出現(xiàn)心音低鈍、奔馬律、心律失常和周圍循環(huán)衰竭。老年人心動(dòng)過(guò)速比較常見(jiàn)。軍團(tuán)菌病和動(dòng)物源性非典型病原體肺炎，如Q熱和鸚鵡熱支原體肺炎時(shí)可有相對(duì)緩脈。 </p><p>　　5．X線征象影像學(xué)形態(tài)表現(xiàn)為肺部浸潤(rùn)性病變，呈云霧狀、片狀或斑片狀，充分實(shí)變時(shí)可見(jiàn)支氣管充氣征。分布可

56、以是全葉的，亦可僅涉及段或亞段，或呈多葉段分布。有時(shí)病變呈現(xiàn)細(xì)支氣管腺泡滲出，以兩下肺為主，稱為支氣管肺炎，多見(jiàn)于老年和伴隨嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病如COPD患者。其他X線表現(xiàn)尚可有間質(zhì)性改變、粟粒或微結(jié)節(jié)改變、團(tuán)塊狀改變、空洞形成等，但均少見(jiàn)。不同病原體所致肺炎其X線可以有不同表現(xiàn)。 </p><p>　　【診斷要點(diǎn)】 </p><p>　　確定肺炎初步臨床診斷可依據(jù)： </

57、p><p>　　(1)發(fā)熱≥38℃； </p><p>　　(2)近期出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿痰，伴或不伴胸痛； </p><p>　　(3)肺部實(shí)變體征和(或)濕性啰音； </p><p>　　(4)WBC>10×109／L，中性粒細(xì)胞百分比增高，伴或不伴核左移； </p&g

58、t;<p>　　(5)X線上新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)性病變。 </p><p>　?、?①～④中任何1條。 </p><p>　　1．注意事項(xiàng)老年人和免疫低下患者應(yīng)用上述診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)應(yīng)注意，前者罹患CAP其發(fā)熱和呼吸道癥狀可以不明顯，而突出表現(xiàn)為神志或精神狀態(tài)以及心血管系統(tǒng)的方面改變，應(yīng)及時(shí)行X線檢查；后者并發(fā)CAP時(shí)發(fā)熱可以是唯一表現(xiàn)，應(yīng)嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察，及早作影像學(xué)和

59、動(dòng)脈血?dú)鈾z查。 </p><p>　　2．傳統(tǒng)非典型肺炎(肺炎支原體、肺炎衣原體和軍團(tuán)菌所致肺炎)無(wú)特異性表現(xiàn)，單純依據(jù)臨床和X線表現(xiàn)不足以診斷。但綜合癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查可以作出臨床診斷，并進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療和進(jìn)一步選擇實(shí)驗(yàn)室檢查。 </p><p>　　(1)肺炎支原體肺炎和肺炎衣原體肺炎：年齡<60歲、無(wú)基礎(chǔ)疾病、社區(qū)或家庭中發(fā)病、劇咳少痰、胸部體征很少，血白細(xì)胞

60、正常，X線顯示毛玻璃狀或病灶變化迅速。 </p><p>　　(2)軍團(tuán)菌肺炎：急性起病、發(fā)熱、意識(shí)改變或腦病、腹痛或伴腹瀉、相對(duì)緩脈、顯微鏡血尿、腎功能損害、低鈉血癥、低磷酸鹽血(PO2一)癥、一過(guò)性肝功能損害、β—內(nèi)酰胺類治療無(wú)效。 </p><p>　　【鑒別診斷】 </p><p>　　初步確定CAP診斷后必須繼續(xù)隨訪和動(dòng)態(tài)觀察，補(bǔ)充和完善

61、各項(xiàng)診斷檢查，以排除某些特殊病原體所致肺炎如傳染性非典型肺炎(SARS)、肺結(jié)核、肺真菌病、肺寄生蟲病和“模擬”肺炎的非感染性肺部疾病(如肺部腫瘤、肺不張、肺水腫、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺間質(zhì)性疾病特別是隱源性機(jī)化性肺炎，肺血管炎和肺肉芽腫病等)。 </p><p>　　1．病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)和住院決策 可以根據(jù)患者臨床情況，即病情輕重決定是否住院治療。 </p><p&g

62、t;　　CURB-65評(píng)分：包括新出現(xiàn)意識(shí)不清(confusion，C)、血尿素(uremia，U)>7mmol／L、呼吸頻率(respiration，R)≥30次／分、血壓(bloOd pres—sure，P)<90／60mmHg、65(年齡>65歲)5項(xiàng)指標(biāo)，每項(xiàng)1分。凡≥2分的患者均需住院治療。簡(jiǎn)化評(píng)分法可不測(cè)定尿素(CI出一65)，更適合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。此法簡(jiǎn)便適用，對(duì)估計(jì)預(yù)后很有幫助。 </p>

63、;<p>　　病原學(xué)診斷確定診斷的同時(shí)或其后應(yīng)盡可能明確病原學(xué)診斷以便指導(dǎo)治療，具體方法及注意事項(xiàng)可參考《臨床技術(shù)操作規(guī)范》一書。</p><p>　　【治療原則及方案】 </p><p>　　一、治療原則 </p><p>　　1．及時(shí)經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療 在完成基本檢查以及病情評(píng)估后應(yīng)盡快給予經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。藥物選擇的依據(jù)：CAP病原譜的流

64、行學(xué)分布和當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)資料、臨床病情評(píng)價(jià)、抗菌藥物理論與實(shí)踐知識(shí)(抗菌譜、抗菌活性、藥動(dòng)學(xué)／藥效學(xué)、劑量和用法、不良反應(yīng)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué))和治療指南等。宿主的特定狀態(tài)可能增加對(duì)某些病原體的易感性(表8—1)，而某些細(xì)菌亦有各自特定易感危險(xiǎn)因素(表8—2)，這些都是經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療選擇藥物的重要參考?？咕委煏r(shí)應(yīng)考慮我國(guó)各地社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等多種因素。在獲得可靠的病原學(xué)診斷后應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案。</p><p>　　

65、表8—1 宿主特定狀態(tài)下CAP患者易感染的病原體</p><p>　　____________________________________________________________________</p><p>　　狀態(tài)或并發(fā)癥 易感染的特定病原體</p><p>　　_________________________________

66、___________________________________</p><p>　　酗酒 肺炎鏈球菌（包括耐藥的肺炎鏈球菌）、厭氧菌、腸道革蘭陰性桿菌、軍團(tuán)菌屬、</p><p>　　COPD/吸煙者 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌</p><p>　　居住在養(yǎng)老院 肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、流感

67、嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、肺炎衣原體、結(jié)核分枝桿菌</p><p>　　患流感 金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌</p><p>　　接觸鳥(niǎo)類 鸚鵡熱衣原體、新型隱球菌</p><p>　　疑有吸入因素 厭氧菌</p><p>　　結(jié)構(gòu)性肺?。ㄖ?銅綠假單胞菌、洋蔥

68、伯克霍爾德菌、金黃色葡萄球菌</p><p><b>　　管擴(kuò)張、肺囊性纖</b></p><p><b>　　維化、彌漫性泛細(xì)</b></p><p><b>　　支氣管炎等）</b></p><p>　　近期應(yīng)用抗生素 耐藥的肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、銅綠假單胞菌&

69、lt;/p><p>　　____________________________________________________________________</p><p>　　表8-2 某些細(xì)菌易感的危險(xiǎn)因素</p><p>　　___________________________________________________________________

70、_</p><p>　　特定細(xì)菌 危險(xiǎn)因素</p><p>　　耐藥的肺炎鏈球菌 年齡大于65歲；近3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用過(guò)p內(nèi)酰胺類抗生素治療；酗酒；多種臨床并發(fā)癥；免疫抑制性疾病(包括應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療)；接觸日托中心的兒童</p><p>　　軍團(tuán)菌屬 吸煙；細(xì)胞免疫缺陷：如移植患者；腎衰竭或肝功能衰竭；糖尿病；惡性腫瘤</p>

71、;<p>　　腸道革蘭陰性桿菌 居住在養(yǎng)老院；心、肺基礎(chǔ)病；多種臨床并發(fā)癥；近期應(yīng)用過(guò)抗生素</p><p>　　銅綠假單胞菌 結(jié)構(gòu)性肺疾?。ㄈ缰夤軘U(kuò)張、肺囊性纖維化、彌漫彌漫性泛細(xì)支氣管炎等)；糖皮質(zhì)激素應(yīng)用(潑尼松>10mg／d)；過(guò)去1個(gè)月中廣譜抗生素應(yīng)用>7天；營(yíng)養(yǎng)不良；外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<1×109/L。</p><p>　　_

72、___________________________________________________________________</p><p>　　2.重視病情評(píng)估和病原學(xué)檢查 應(yīng)力爭(zhēng)在初始經(jīng)驗(yàn)性治療48～72小時(shí)后進(jìn)行病情評(píng)價(jià)。有效治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀有所改善，白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)和X線胸片病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。如癥狀明顯改善，可維持原有治療。如經(jīng)過(guò)通常有效的抗菌治療48～72小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)

73、間，臨床或影像生仍無(wú)明顯改善，應(yīng)注意分析其原因： </p><p>　　其原因包括：①治療不足，治療方案未覆蓋重要病原體(如金黃色葡萄球菌、假單胞菌)或細(xì)菌耐藥；②少見(jiàn)病原體(結(jié)核桿菌、真菌、肺孢子菌、肺吸蟲等)；③出現(xiàn)并發(fā)癥(感染性或非感染性)；④非感染性疾病。如果經(jīng)過(guò)評(píng)估認(rèn)為治療不足可能性較大時(shí)，可以更改抗菌治療方案再作經(jīng)驗(yàn)性治療，倘若經(jīng)過(guò)一次更換方案仍無(wú)效，則應(yīng)進(jìn)一步拓展思路尋找原因并選擇相關(guān)檢查，如CT、

74、侵入性采樣、免疫學(xué)或分子生物學(xué)檢查，或進(jìn)行非感染性疾病的有關(guān)檢查以及肺活檢等。</p><p>　　3．初始經(jīng)驗(yàn)性治療要求覆蓋CAP最常見(jiàn)病原體推薦β—內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或單用喹諾酮類(左氧氟沙星、莫西沙星)。</p><p>　　4．輕中度CAP提倡門診治療，某些需要住院者應(yīng)在臨床病情改善后將靜脈抗生素治療轉(zhuǎn)為口服治療，并早期出院。</p><p>　　5．抗

75、菌治療療程視病原體決定肺炎鏈球菌和其他細(xì)菌肺炎一般療程7～10)天，短程治療可縮短為5天。肺炎支原體和肺炎衣原體肺炎10～14天；免疫健全宿主軍團(tuán)菌病10～14天，免疫抑制宿主則應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)療程。決定療程要參考基礎(chǔ)疾病、藥敏及臨床病情嚴(yán)重程度等綜合考慮。</p><p>　　6．支持治療 重癥CAP時(shí)維持正常的呼吸循環(huán)以及營(yíng)養(yǎng)支持均十分重要。必須保持呼吸道通暢。</p><p><b

76、>　　二、治 療</b></p><p>　　1．初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療推薦藥物見(jiàn)表8—3。</p><p>　　表8—3不同人群CAP的初始經(jīng)驗(yàn)性治療的推薦</p><p>　　____________________________________________________________________</p><

77、p>　　常見(jiàn)病原體 初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇________________________________________________________________</p><p>　　青壯年、 肺炎鏈球菌、肺炎支 ①青霉素類(青霉素G、阿莫西林等)；②多西環(huán)素(強(qiáng)力霉</p><p>　　無(wú)基礎(chǔ)疾 原體、流感嗜血桿菌、

78、 素)； ③大環(huán)內(nèi)酯類；④第一代或第二代頭孢菌素；⑤喹</p><p>　　病患者 肺炎衣原體 諾酮類(如左氧氟沙星、莫西沙星等)</p><p>　　老年人 肺炎鏈球菌、流感嗜血 ①第二代頭孢菌素(頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克羅</p><p>　　或有基礎(chǔ) 需氧革蘭陰性桿菌、金 等)單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；②β—內(nèi)酰胺類/β—內(nèi)

79、酰</p><p>　　疾病患者 黃色葡萄球菌、卡他莫 胺酶抑制劑(如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴</p><p>　　拉菌等 坦)單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；③喹諾酮類</p><p>　　需入院 肺炎鏈球菌、 ①靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合注</p><p>　　治療、但 流感嗜血桿 靜脈射

80、大環(huán)內(nèi)酯類；②靜脈注射呼吸喹諾酮</p><p>　　不必收住 菌、混合感 類；③靜脈注射β—內(nèi)酰胺類/β—內(nèi)酰胺酶抑制劑</p><p>　　疾病患者 黃色葡萄球菌、 (如阿莫西林／克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦)</p><p>　　ICU的患者 (包括厭氧菌) 單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；④頭孢</p><p>　　需氧

81、革蘭陰性 噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)</p><p>　　桿菌、金黃色 內(nèi)酯類</p><p><b>　　葡萄球菌、</b></p><p><b>　　肺炎支原體、</b></p><p><b>　　肺炎衣原體、呼</b></p><p&

82、gt;<b>　　吸道病毒等</b></p><p>　　____________________________________________________________________</p><p><b>　　入住ICU的患者</b></p><p>　　___________________________

83、_________________________________________</p><p>　　A組：無(wú) 肺炎鏈球菌、需氧革蘭 ①頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注</p><p>　　銅綠假 陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán) 射大環(huán)內(nèi)酯類；②靜流感脈注射喹</p><p>　　單胞菌 菌、肺炎支原體、流感 諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；③靜脈注</p><p&

84、gt;　　感染危 嗜血桿菌、金黃色葡萄 射β—內(nèi)酰胺類/β—內(nèi)酰胺酶抑制劑(如阿</p><p>　　險(xiǎn)因素 球菌等 莫西林／克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦) 聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；④厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類</p><p>　　B組： A組常見(jiàn)病原體+銅綠 ①具有抗假單胞菌活性的B—內(nèi)酰胺</p><p>　　有銅綠 假單胞菌

85、 類抗生素(如頭孢他啶、頭孢吡肟、</p><p>　　假單胞 哌拉西林／他唑巴坦、頭孢哌酮/舒</p><p>　　菌感染 巴坦、亞胺培南、美羅培南等) 聯(lián) </p><p>　　危險(xiǎn)因素 合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)還可同時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類；②具有抗假單胞菌活性的B—內(nèi)酰胺

86、類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類；③靜脈注射環(huán)丙沙星或左氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類</p><p>　　____________________________________________________________________</p><p>　　2．對(duì)癥治療 包括退熱、止咳、化痰，缺氧者吸入氧氣。</p><p>　　3．并發(fā)癥的處理合并胸腔積液者如積液量

87、較多，癥狀明顯者可抽液治療。</p><p><b>　　慢性阻塞性肺疾病</b></p><p><b>　　【概述】 </b></p><p>　　慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺

88、部，但也可引起全身癥狀。</p><p>　　COPD與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)。當(dāng)慢性支氣管炎、肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限，并且不能完全可逆時(shí)，則應(yīng)診斷為COPD。如患者只有慢性支氣管炎和肺氣腫而無(wú)氣流受限則不能診斷為COPD。</p><p>　　慢性阻塞性肺疾病是一常見(jiàn)病，患病人數(shù)多，病死率高。近期流行病學(xué)調(diào)查，我國(guó)40歲以上人群COPD約占8.2％。 </p&

89、gt;<p><b>　　【臨床表現(xiàn)】</b></p><p><b>　　一、癥 狀</b></p><p>　　緩慢起病、病程長(zhǎng)。主要癥狀： </p><p>　　1．慢性咳嗽 通常為首發(fā)癥狀。常晨間咳嗽明顯，睡眠時(shí)有陣咳或排痰。 </p><p>　　2．咳痰

90、 一般為白色黏液或漿液性泡沫性痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多。 </p><p>　　3．氣短或呼吸困難是COPD標(biāo)志性癥狀，早期在勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致在日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感到氣短。 </p><p>　　4．喘息和胸悶部分病人特別是重度患者可出現(xiàn)。 5．其他晚期病人有體重下降，肌肉萎縮、無(wú)力，食欲減退等。 </p><p>　　二、

91、體 征 </p><p>　　早期體征不明顯。隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)以下體征。 </p><p>　　1．視診及觸診胸廓前后徑增大，劍突下胸骨下角增寬——桶狀胸。有些患者呼吸變淺，頻率增快，縮唇呼吸等； </p><p>　　2．叩診心界縮小，肝濁音界下降，肺部過(guò)清音。 </p><p>　　3．聽(tīng)診兩肺呼吸音減弱，呼氣

92、延長(zhǎng)，有些患者可聞干性啰音和(或)濕性啰音。 </p><p>　　此外，患者常有吸煙史，有的有粉塵、煙霧或有害氣體接觸史。 </p><p>　　【實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查】 </p><p><b>　　一、肺功能檢查</b></p><p>　　是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)，對(duì)COPD診斷，嚴(yán)重程度評(píng)

93、價(jià)，疾病進(jìn)展有重要意義，有條件者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行。 </p><p>　　1．一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1／FVC)是評(píng)價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。 </p><p>　　一秒鐘用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEVl％預(yù)計(jì)值)，是評(píng)估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)，其變異性較小，易于操作。</p><p>　　吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1／FVC<

94、70％者，可確定為不能完全可逆的氣流受限。 </p><p>　　2．肺總量(TLC)、功能殘氣量(FRC)和殘氣量(RV)增高，肺活量(VC)降低，表明肺過(guò)度充氣，有參考價(jià)值。 </p><p>　　由于TLC增加不及RV增高程度大，故RV／TLC增高。 </p><p>　　3．深吸氣量(IC)降低，IC／TLC下降，是反映肺過(guò)度膨脹的指標(biāo)，與

95、呼吸困難程度甚至COPD生存率有關(guān)。 </p><p>　　4．一氧化碳彌散量(DLCO)及DLCO與肺泡通氣量(VA)比值(DL—CO／VA)下降，該項(xiàng)指標(biāo)供診斷參考。</p><p><b>　　二、胸部X線檢查</b></p><p>　　COPD早期胸片可無(wú)變化，以后可出現(xiàn)肺紋理增粗，紊亂等非特異性改變，也可出現(xiàn)肺氣腫改變。

96、 </p><p>　　X線胸片改變對(duì)COPD診斷意義不很大，主要作為確定肺部并發(fā)癥及與其他肺疾病鑒別之用。 </p><p><b>　　三、胸部CT檢查</b></p><p>　　CT檢查不應(yīng)作為COPD的常規(guī)檢查。高分辨率CT，對(duì)有疑問(wèn)病例的鑒別診斷有一定意義。 </p><p><b>　

97、　四、血?dú)鈾z查</b></p><p>　　確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥及酸堿平衡紊亂，因此僅適用于COPD合并呼吸衰竭者。 </p><p><b>　　五、其 他</b></p><p>　　COPD合并細(xì)菌感染時(shí)，血白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞核左移；痰細(xì)菌培養(yǎng)可能檢出病原菌；常見(jiàn)病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉

98、菌、肺炎克雷白桿菌等。 </p><p>　　【診斷與嚴(yán)重程度分級(jí)】 </p><p>　　主要根據(jù)臨床癥狀、體征、吸煙等高危因素史以及肺功能檢查等綜合分析確定。不完全可逆的氣流受限是COPD)診斷的必備條件。即吸入支氣管舒張劑后FEV1／FVC<70％可確定為不完全可逆性氣流受限。凡具有吸煙史和(或)環(huán)境職業(yè)污染接觸史、有咳嗽、咳痰或呼吸困難癥狀者均應(yīng)行肺功能檢查。

99、 </p><p>　　有少數(shù)患者并無(wú)咳嗽、咳痰癥狀，僅在肺功能檢查時(shí)FEV1／FVC<70％及／或FEV1<80％預(yù)計(jì)值，對(duì)這些病人在除外其他疾病后，亦可考慮診斷為COPD。</p><p>　　根據(jù)吸入支氣管舒張劑后FEVl／FVC及FEVl％預(yù)計(jì)值結(jié)果，可作COPD肺功能分級(jí)(表3—1)。</p><p>　　表3—1 COPD肺功能分級(jí)<

100、;/p><p>　　I級(jí) FEVl／FVC<70％</p><p>　　(輕度) FEVl≥80％預(yù)計(jì)值</p><p>　?、蚣?jí) FEVl／FVC<7O％</p><p>　　(中度)

101、 50％≤FEVl<80％預(yù)計(jì)值</p><p>　?、蠹?jí) FEVl／FVC<70％</p><p>　　(重度) 30％≤FEVl<50％預(yù)計(jì)值</p><p>　?、艏?jí) FEVl／FVC<70％</p>&l

102、t;p>　　(極重度) FEVl<30％預(yù)計(jì)值或FEV1<50％預(yù)計(jì)值伴呼吸衰竭</p><p>　　根據(jù)肺功能分級(jí)，結(jié)合臨床表現(xiàn)，估計(jì)COPD患者的臨床嚴(yán)重程度：</p><p>　　I級(jí)(輕度COPD)，除有I級(jí)肺功能異常外，通?？砂橛谢虿话橛锌人浴⒖忍?。此時(shí)，患者可能還沒(méi)認(rèn)識(shí)到自己的肺功能是異常的。 </p>&

103、lt;p>　?、蚣?jí)(中度COPD)，有Ⅱ級(jí)肺功能異常。癥狀進(jìn)展，有氣短癥狀，主要是運(yùn)動(dòng)后氣短加重?；颊叱Ｒ虼司驮\。 </p><p>　?、蠹?jí)(重度COPD)，具有Ⅲ級(jí)肺功能異常。氣短癥狀加劇，并反復(fù)出現(xiàn)急性加重，影響生活質(zhì)量。 </p><p>　?、艏?jí)(極重度COPD)，肺功能嚴(yán)重受損(Ⅳ級(jí))，患者生活質(zhì)量明顯下降，如果發(fā)生急性加重，可危及生命。</p>

104、<p>　　此外，患者體重指數(shù)(BMI)，6分鐘步行距離(6 MD)以及生活質(zhì)量評(píng)估(如圣喬治呼吸問(wèn)卷)亦可作為估計(jì)COPD病情嚴(yán)重程度的指征。 </p><p>　　COPD病程分期：急性加重期(慢性阻塞性肺疾病急性加重)指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)唧常規(guī)用藥者；通常在疾病過(guò)程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重、痰量增多，呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀。穩(wěn)定期則指患

105、者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。 </p><p><b>　　【鑒別診斷】 </b></p><p><b>　　一、支氣管哮喘</b></p><p>　　多在兒童或青少年期起病，以發(fā)作性哮喘為特征，發(fā)作時(shí)兩肺布滿哮鳴音，緩解后癥狀消失，常有家庭或個(gè)人過(guò)敏史。哮喘的氣流受限多為可逆性，其支氣管舒張?jiān)囼?yàn)

106、陽(yáng)性。</p><p><b>　　二、支氣管擴(kuò)張</b></p><p>　　有反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰以及咯血癥狀。合并感染時(shí)有多量膿性痰。有肺部濕性啰音、杵狀指。部分胸部X片顯示肺紋理粗亂或呈卷發(fā)狀，高分辨C2、可見(jiàn)支氣管擴(kuò)張改變。</p><p><b>　　三、肺 結(jié) 核</b></p><p&

107、gt;　　可有低熱、乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，痰檢可發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌、胸部X線片檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶。 </p><p><b>　　四、肺 癌</b></p><p>　　有慢性咳嗽、咳痰，近期痰中可帶血，并反復(fù)發(fā)生，胸部X線片及C2、可發(fā)現(xiàn)占位病變或阻塞性肺不張或肺炎。痰細(xì)胞學(xué)檢查、可屈支氣管鏡檢查以至肺部病變活檢，可有助于明確診斷。</p>

108、<p><b>　　五、其 他</b></p><p>　　如較少見(jiàn)的閉塞性細(xì)支氣管炎，彌漫性泛細(xì)支氣管炎亦需注意鑒別。</p><p><b>　　【并發(fā)癥】 </b></p><p><b>　　一、慢性呼吸衰竭</b></p><p>　　常在重

109、癥COPD急性加重時(shí)發(fā)生，COPD癥狀明顯加重，發(fā)生低氧血癥和(或)高碳酸血癥，具有缺氧和二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)。 </p><p>　　二、慢性肺源性心臟病</p><p>　　由于COPD肺病變引起肺血管床減少及缺氧致肺動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓、右心室擴(kuò)大和肥大，最終發(fā)生右心功能不全。 </p><p><b>　　【治療】</b&

110、gt;</p><p><b>　　一、穩(wěn)定期治療</b></p><p>　　1．教育和勸導(dǎo)患者戒煙；因職業(yè)或環(huán)境粉塵、刺激性氣體所致者，應(yīng)脫離污染的環(huán)境。 </p><p>　　2．支氣管舒張劑 包括短期按需應(yīng)用以暫時(shí)緩解癥狀及長(zhǎng)期規(guī)則應(yīng)用以預(yù)防和減輕癥狀兩類。 </p><p>　　短效β2受體激動(dòng)劑

111、：主要有沙丁氨醇?xì)忪F劑，每次100～2 00ug(1～2噴)，霧化吸入，療效持續(xù)4～5小時(shí)，每24小時(shí)不超過(guò)8～1 2噴。特布他林(terbutaline，)氣霧劑亦有同樣作用。 </p><p>　　短效抗膽堿藥：是慢性阻塞性肺疾病常用的制劑，主要品種為異丙托溴銨(ipratropine)氣霧劑，霧化吸入，起效較沙丁氨醇慢，持續(xù)6～8小時(shí)，每次40～80ug(每噴20ug)，3～4次／日。 <