糖尿病診斷和治療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

1、《糖尿病診斷和治療質(zhì)量控制》標(biāo)準(zhǔn),本“標(biāo)準(zhǔn)”的制定旨在規(guī)范各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)糖尿病患者診斷、治療、患者教育、血糖檢測、危險(xiǎn)因素評(píng)估、后期隨訪和監(jiān)測，并實(shí)施質(zhì)量控制，以提高我國糖尿病的預(yù)防和治療水平。,標(biāo)準(zhǔn)制定的目的,診斷糖尿病的血糖切點(diǎn) 空腹血糖≥7.0 mmol/L (126 mg/dL)；OGTT 2 h血糖≥11.1 mmol/L (200 mg/dL)；隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L (200 mg/dL)。 有典型的糖

2、尿病癥狀（多飲、多尿、多食、體重減輕等），并符合 a)、b) 或 c) 中任何一條者即可診斷為糖尿病。無明確的糖尿病癥狀者，只有符合 a) 或 b) 才可作為診斷條件，并且需在另一天進(jìn)行復(fù)查核實(shí)。應(yīng)激狀態(tài)（感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等）下可出現(xiàn)血糖增加并達(dá)到糖尿病診斷的血糖水平以上，不應(yīng)據(jù)此診斷糖尿病，應(yīng)在應(yīng)激狀態(tài)消失后再次復(fù)查血糖，以明確診斷。靜脈血漿葡萄糖應(yīng)作為測定和報(bào)告血糖水平的標(biāo)準(zhǔn)方法，不推薦使用毛細(xì)血管血樣檢測的血糖值作為糖尿病的

3、診斷指標(biāo)。暫不推薦將糖化血紅蛋白（HbA1c）檢測作為糖尿病的診斷方法。,糖尿病的診斷,糖化血紅蛋白是血糖控制的主要目標(biāo)值，其測定應(yīng)限制在二級(jí)或以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成目標(biāo)值原則應(yīng)低于7.0％，但必須個(gè)體化，其所對(duì)應(yīng)的:平均血糖為8.3 mmol/L～8.9 mmol/L, 理想的空腹血糖5.0 mmol/L～7.2 mmol/L,餐后血糖<10 mmol/L；老年、病程長伴有多重心血管危險(xiǎn)因素的中后期糖尿病患者，目標(biāo)值應(yīng)相應(yīng)放

4、寬。,血糖控制目標(biāo),胰島素治療：1型糖尿病患者必須使用胰島素治療?？晒┻x擇的胰島素：常規(guī)胰島素胰島素類似物中長效胰島素預(yù)混胰島素胰島素注射方案常規(guī)方法有：一天多次注射包括基礎(chǔ)胰島素及三餐前胰島素注射，或持續(xù)皮下胰島素注射即胰島素泵（此項(xiàng)治療方式應(yīng)限于二級(jí)或以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)有資質(zhì)的內(nèi)分泌?？疲?型糖尿病移植治療目前，可通過下列三種途徑重建1型糖尿病患者體內(nèi)的功能性胰島β細(xì)胞總量，即胰腺移植、胰島移植及干細(xì)胞移植。胰腺移植和胰

5、島移植已經(jīng)用于臨床治療1型糖尿病。干細(xì)胞移植尚處在臨床研究階段，有待進(jìn)一步完善。（由于移植技術(shù)要求較高，此項(xiàng)治療方式應(yīng)限于二級(jí)或以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)有資質(zhì)的內(nèi)分泌?？疲?。,1型糖尿病的治療,1型糖尿病質(zhì)控環(huán)節(jié)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),,評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（必評(píng)指標(biāo)糖化血紅蛋白）優(yōu)良：≥8分合格：≥6分，<8分不合格：<6分糖化血紅蛋白為必評(píng)指標(biāo)，若沒有進(jìn)行糖化血紅蛋白檢測，則評(píng)分不合格。,2型糖尿病的藥物治療,生活方式干預(yù),單藥治療,二甲雙胍,胰島

6、素促泌劑,糖苷酶抑制劑,兩種藥物聯(lián)合治療,更多藥物聯(lián)合使用,二甲雙胍+ 胰島素促泌劑或 糖苷酶抑制劑或 DPP-4抑制劑或 GLP-1受體激動(dòng)劑或 噻唑烷二酮或 基礎(chǔ)胰島素,二甲雙胍+胰島素促泌劑+ 糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素,胰島素促泌劑+ 糖苷酶抑制劑或 DPP-4抑制劑或 GLP-1受體激動(dòng)劑或 噻唑烷二酮或 基礎(chǔ)胰島素,

7、二甲雙胍+糖苷酶抑制劑+ DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素,二甲雙胍+ DPP-4抑制劑+ 噻唑烷二酮或 基礎(chǔ)胰島素,二甲雙胍+ GLP-1受體激動(dòng)劑+ 噻唑烷二酮或 基礎(chǔ)胰島素,糖苷酶抑制劑+ DPP-4抑制劑或 GLP-1受體激動(dòng)劑或 噻唑烷二酮或 基礎(chǔ)胰島素/預(yù)混胰島素*,一天多次胰島素治療+1至2種口服降糖藥物,,,,,,

8、備選治療途徑,主要治療途徑,,（*注釋：“一般情況下首選基礎(chǔ)胰島素；如果空腹血糖達(dá)標(biāo)，HbA1c不達(dá)標(biāo)時(shí)可考慮使用預(yù)混胰島素”）,2型糖尿病質(zhì)控環(huán)節(jié)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（必評(píng)指標(biāo)糖化血紅蛋白）優(yōu)良：≥8分合格：≥6分，<8分不合格：<6分糖化血紅蛋白為必評(píng)指標(biāo)，若沒有進(jìn)行糖化血紅蛋白檢測，則評(píng)分不合格。,胰島素的儲(chǔ)存胰島素是生物制劑，應(yīng)貯藏于冰箱中，保存在外包裝內(nèi)，2°C～8°C保存，切勿冷凍或

9、接近冰格，冰凍且結(jié)晶的胰島素不可使用；一旦啟用，其儲(chǔ)藏溫度不能高于25°C；在室溫不高于25°C條件下可保存6周。啟用的筆芯胰島素可隨身攜帶1個(gè)月。過期應(yīng)棄之；注射裝置切勿接觸冰凍層或冰凍盒；啟用的注射裝置請(qǐng)勿儲(chǔ)藏在冰箱內(nèi)。GLP-1受體激動(dòng)劑的儲(chǔ)存避光保存于2 ℃～8 ℃，不得冷凍；啟用后，在室溫條件下或冷藏在2 ℃～8 ℃冰箱中，蓋緊筆帽避光保存，可保存30 天。口服降糖藥的儲(chǔ)存儲(chǔ)存于原密封

10、包裝中。啟用后，儲(chǔ)存于15 ℃～25 ℃通風(fēng)干燥，陰涼處。,藥物儲(chǔ)存,糖化血紅蛋白監(jiān)測糖化血紅蛋白（HbA1c）是葡萄糖或其它糖與血紅蛋白的氨基發(fā)生反應(yīng)的產(chǎn)物，反映測定前2個(gè)月～3個(gè)月期間患者血糖的平均濃度。反映糖尿病患者血糖控制情況的最佳指標(biāo)。其檢測儀器需達(dá)到國家相應(yīng)的儀器標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病患者必須每三個(gè)月檢測一次，一旦達(dá)標(biāo)可適當(dāng)延長至每六個(gè)月檢測一次。自我血糖監(jiān)測 自我血糖監(jiān)測的頻率取決于治療的目標(biāo)和方式。病情穩(wěn)定或已達(dá)血

11、糖控制目標(biāo)時(shí)可每周監(jiān)測2次～4次； 血糖控制差的患者或病情危重者應(yīng)每天監(jiān)測4次～7次，直到病情穩(wěn)定，血糖得到控制；使用胰島素治療者在治療開始階段每日至少監(jiān)測血糖4次，達(dá)到治療目標(biāo)后每日監(jiān)測2次～4次；便攜式血糖儀質(zhì)控要求: 適用于所有糖代謝異?；颊撸鳛榛颊咦晕冶O(jiān)測的工具。動(dòng)態(tài)血糖儀質(zhì)控要求：適用于1型和2型糖尿病患者，尤其是伴低血糖或高血糖患者。此項(xiàng)監(jiān)測方式應(yīng)限于二級(jí)或以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)有資質(zhì)的內(nèi)分泌專科,血糖監(jiān)測,患者在開始藥

12、物治療前或同時(shí)均應(yīng)進(jìn)行生活方式干預(yù)。重點(diǎn)是：戒煙限酒健康飲食增強(qiáng)體能鍛煉保持正常體重。,生活方式干預(yù),醫(yī)療機(jī)構(gòu)有相對(duì)固定的場所對(duì)糖尿病患者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)教育。教員由?？漆t(yī)護(hù)人員擔(dān)任。必須包括的宣教內(nèi)容有：糖尿病癥狀及其并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；個(gè)體化治療方案及目標(biāo)；生活方式和健康飲食方案；口服降糖藥、胰島素或其他降糖藥物的治療作用及不良反應(yīng)；避免低血糖的發(fā)生，以及低血糖處理，使患者充分了解血糖自我監(jiān)測的方法和益處。,糖尿病教育

13、,初診評(píng)估內(nèi)容年齡、起病特點(diǎn)（如有無糖尿病癥狀、酮癥酸中毒）飲食、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、營養(yǎng)狀況，兒童和青少年要了解生長發(fā)育情況是否接受過糖尿病教育復(fù)習(xí)以往的治療方案和治療效果（如HbA1c記錄）、目前治療情況包括藥物、飲食和運(yùn)動(dòng)、血糖檢測結(jié)果酮癥酸中毒和高滲性昏迷等發(fā)生史、發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度和原因低血糖發(fā)生史，發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度和原因 糖尿病并發(fā)癥和合并癥史微血管并發(fā)癥：糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、神經(jīng)病變大血管并發(fā)癥：心血管

14、病、腦血管病、外周動(dòng)脈疾病合并癥：高血壓、血脂紊亂、高尿酸血癥及代謝綜合征其他：初診評(píng)估,糖尿病質(zhì)量管理控制調(diào)查表,體格檢查 a) 身高、體重、BMI b) 血壓 c) 甲狀腺觸診 d) 皮膚檢查（黑棘皮、胰島素注射部位） e) 詳細(xì)足部檢查（望診、足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)觸診、膝反射、震動(dòng)覺、痛覺、 溫度覺和單尼龍絲觸覺）

15、 f) 眼底檢查,糖尿病質(zhì)量管理控制調(diào)查表,實(shí)驗(yàn)室檢測 1) HbA1c：若無2月～3月內(nèi)結(jié)果，需測定 2) 1年內(nèi)若無如下結(jié)果，需測定： a) 血脂譜，包括TC、LDL-C、HDL-C和TG b) 肝功能 c) 尿白蛋白排泄率和尿肌酐，并計(jì)算比值 d) 血清肌酐和計(jì)算的GFR e)