糖尿病酮癥酸中毒的診斷和治療協(xié)和選編

1、糖尿病酮癥酸中毒的診斷和治療The Diagnosis and Treatment of Diabetic Ketoacidosis,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 北京協(xié)和醫(yī)院,,糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis, DKA) 是糖尿病較為嚴(yán)重的急性并發(fā)癥之一，以高血糖和酮癥為特征，主要原因為胰島素絕對和相對缺乏。?？梢娪诟餍吞悄虿。嘁娪?1 型糖尿病。,病 因,糖尿病酮癥酸中毒的主要原因

2、是：胰島素絕對或相對缺乏各種拮抗激素的增加 包括：胰高糖素、兒茶酚胺、 皮質(zhì)醇和生長激素,激素與代謝,酮 體 的 生 成,正常人血液中含有酮體，酮體由肝細(xì)胞產(chǎn)生。脂肪分解產(chǎn)生的游離脂肪酸，分兩路行進(jìn): 一路進(jìn)入骨骼肌、心肌等組織，被徹底氧化成二氧化碳和水并提供能量； 另一路進(jìn)入肝臟，因為肝臟上缺乏乙酰乙酸硫激酶及琥珀酸輔酶A轉(zhuǎn)硫酶，脂肪酸不能被徹底氧化，只能在肝細(xì)胞線粒體上氧化為乙酰乙酸、&

3、#223;-羥丁酸和丙酮，三者合稱酮體。乙酰乙酸和ß-羥丁酸是有機(jī)酸，丙酮為中性 。,酮體的生成,脂肪分解?,,肌肉細(xì)胞（肝外組織）?氧化?,,,血FFA?,糖異生,,+,,甘油?,肝細(xì)胞線粒體,,,,,酮體,CH3CCH3,CH3CCH2COOH,CH3CHCH2COOH,,,,,,,O,O,OH,,,Acetone,Acetoacetate,ß-hydroxybutyrate,丙酮,乙酰乙酸,ß-

4、羥丁酸,酮體的結(jié)構(gòu)和相互轉(zhuǎn)化關(guān)系,,酮體可被肝外組織（骨骼肌、心肌、腦、腎等）利用提供能量。正常血漿中酮體的含量為0.3~5mg/dl，其中30%為乙酰乙酸，70%為ß-羥丁酸，丙酮極少量。肝外組織對酮體氧化供能的利用率有一定的限度，當(dāng)肝外組織利用酮體達(dá)到飽和，如果肝臟繼續(xù)產(chǎn)生酮體，則酮體從尿中排出。,胰島素缺乏絕對或相對,蛋白質(zhì)分解,氨基酸,氮丟失,脂肪分解,甘油,游離脂肪酸,葡萄糖攝取糖原分解肝葡萄糖生成,高血糖,糖

5、異生,酮體生成,電解質(zhì)丟失,脫水,酸中毒,酮血癥,酮尿癥,滲透性利尿,水分丟失,糖尿病酮癥酸中毒的病理生理,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,酸 中 毒,糖尿病酮癥時的酸中毒是由于乙酰乙酸和ß-羥丁酸的過量產(chǎn)生造成的。這些酸性物質(zhì)釋放大量H離子進(jìn)入細(xì)胞外液，滴定血漿中碳酸氫根和堿儲備，使得碳酸氫根的濃度降低和堿儲備減少,,酮體在血循環(huán)中以陰離子結(jié)合形式存在，酮體的堆積造成陰離子間隙（Anion Gap,AG）型酸中毒。陰

6、離子間隙是指血漿中氯離子和碳酸氫根以外的非測定的陰離子： AG=(Na++k+)-( [CL-+HCO3-] ) AG正常值為12 ? 2 mEq/L。糖尿病酮癥酸中毒時HCO3-被乙酰乙酸和ß-羥丁酸取代， HCO3-和CL-濃度下降，使得AG增寬，可達(dá)17mEq/L 以上。,脫 水,由于高血糖造成的高血漿滲透壓使細(xì)胞內(nèi)的水分進(jìn)入細(xì)胞外液，細(xì)胞外液擴(kuò)大，增加腎臟水分的排出；高血糖超過腎糖閾而導(dǎo)致大量尿糖排出

7、，滲透性利尿排出了大量水分，酮癥酸中毒時滲透性利尿丟失的水約為75~150ml/Kg。酸中毒刺激呼吸中樞，使呼吸深大；大量丙酮由肺排出，加大了由肺呼吸帶出的水分。,,糖尿病酮癥酸中毒時血容量不足導(dǎo)致腎前性氮質(zhì)血癥，一般是可逆的。個別病例會發(fā)展成急性腎小管壞死。典型表現(xiàn)為入院時血尿素氮、肌酐、總蛋白、尿酸、紅細(xì)胞壓積和血紅蛋白增高，反映出細(xì)胞外液體積減少，但隨著水和電解質(zhì)的補(bǔ)充可迅速降至正常。,低 血 鉀,糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)病過程中幾

8、乎均有不同程度的血鉀的丟失，其原因主要為大量尿鉀的排出、攝入減少和頻繁的嘔吐。但很少病人在入院時血鉀是低的，一般為正?；蚱?，偶爾可見極高的血鉀。,,主要原因為酸中毒時大量H離子從細(xì)胞外液進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，通過H+-K+交換使鉀從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外，以及病人脫水，血容量不足。在治療以后隨著胰島素和液體的補(bǔ)充，酸中毒糾正，血鉀會迅速下降，因此，治療后尿量恢復(fù)即應(yīng)積極補(bǔ)鉀。,糖尿病酮癥酸中毒的常見誘因,誘因

9、 大約百分比 感染 30-40 中斷胰島素治療 15-20 新發(fā)現(xiàn)的糖尿病 20-25 心肌梗死 胰腺炎 休克和低血容量 10-15 中風(fēng) 其他疾病 無誘因

10、 20-25,,,,,,診 斷,依據(jù)臨床表現(xiàn)以及化驗檢查， 以化驗檢查為主,高血糖高血漿滲透壓代謝性酸中毒細(xì)胞內(nèi)外水分丟失低血鉀,,臨 床 表 現(xiàn),（1）酮癥酸中毒開始時，糖尿病的癥狀 加重，明顯地多尿、多飲、疲乏無 力、食欲不振、惡心、嘔吐。有的 病人伴有激烈腹痛，腹肌緊張，無 反跳痛， 酷似急腹癥。,,（2）病情繼續(xù)發(fā)展，血漿pH降低至

11、7.2或 更低，出現(xiàn)深而快的Kussmal呼吸， 呼氣中帶有丙酮味。病人的神智狀態(tài) 由淡漠、嗜睡，乃至昏迷。,,(3) 明顯的脫水體征，皮膚失去彈性，眼眶 凹陷，舌面干紅，尿量減少，這時失 水約為體重的5%。繼續(xù)脫水，如達(dá)到 體重的10%以上，則血容量減少，心 率增快，四肢厥冷，血壓下降，呈休克 狀態(tài)。,,(4) 部分少年兒

12、童發(fā)病的1型糖尿病人，無 糖尿病史，酮癥酸中毒為首發(fā)癥狀。病 人出現(xiàn)多尿、多飲，未能引起家長的注 意：表現(xiàn)惡心、嘔吐，精神萎靡，易被 誤診為胃腸炎；神智不清，血壓下降， 易被誤診為感染性休克。,化 驗 檢 查,(1) 血糖 血糖升高，一般均超過17mmol/L （300mg/dl）； 若脫水嚴(yán)重，腎功能減退，血糖可高達(dá) 56mmol

13、/L(1000mg/dl)。,,(2） 尿酮 多采用亞硝基鐵氰化物做酮體定性實驗， 根據(jù)紫色出現(xiàn)的快慢及深淺判定陽性程 度，本法檢查的是尿中的乙酰乙酸，反 映的是尿中乙酰乙酸含量，與ß-羥丁酸 無反應(yīng)。酮癥酸中毒病人，尿糖陽性， 尿酮體強(qiáng)陽性。,,（3）血液氣體分析 反映酸中毒的程度，一般的血 pH 低于

14、 7.35，嚴(yán)重者血PH值在7.0以下；堿剩 余（BE）及實際重碳酸鹽（AB）降低。 陰離子間隙（AG）增寬，高于17mEq/L,,(4) 低血鉀 酮癥酸中毒時，尿糖與尿酮體從尿中排出，滲透性利尿，帶走大量鉀離子，因而總體鉀丟失很多。脫水，血容量不足，細(xì)胞外液量減少的情況下，測定血清中的鉀離子可能正常或增高。鉀離子從尿中丟失，而酮癥酸中毒時由于惡心嘔吐等胃腸癥狀使鉀的攝入不足，血鉀常

15、偏低或正常。,,(5) 血漿滲透壓 直接測定滲透壓或計算獲得滲透壓值，均顯示 血漿滲透壓升高。計算公式：血漿滲透壓=2[Na++K+]+葡萄糖mmol/L +BUN mmol/L (如血糖mg/dl ?18=mmol/L,BUN mg/dl ?2.8=mmol/L) 血漿滲透壓正常值 280-310mOsm/L(毫滲壓/升）,治 療,糖尿病酮癥酸中毒治療成功的關(guān)鍵在于有效的胰島素治療、充分補(bǔ)液、糾

16、正電解質(zhì)紊亂及抗感染。,胰 島 素 治 療,采用小劑量持續(xù)胰島素靜脈滴注法，必須使用短效胰島素。開始劑量為 0.1U/kg 體重/h 加入0.9%生理鹽水中靜脈滴注（每小時給予胰島素5-10U），直到血糖降至250-300mg/dl。然后減少胰島素的劑量，改為每小時胰島素2-3單位并將生理鹽水改為5%的葡萄糖輸入。酮體消失所需的胰島素遠(yuǎn)大于降低血糖所需的胰島素。,,靜脈滴注胰島素直到酮體轉(zhuǎn)陰為止，僅僅酸中毒的糾正是不夠的，只要酮體

17、存在就說明肝臟促進(jìn)游離脂肪酸生成乙酰乙酸和ß-羥丁酸的酶類活性還沒有降低，仍需要胰島素治療。一般來說血糖降至250-300mg/dl需要4-5h ，而酮體的消失大約需要12-24h。,補(bǔ) 液,低血容量是無并發(fā)癥的糖尿病酮癥酸中毒最主要的死亡原因，因而積極有效的補(bǔ)液十分重要。補(bǔ)液的原則是先快后慢、先鹽后糖。,,通常成人的失液量為3-5L，補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度應(yīng)視臨床情況而定。一般來說，開始的2h的液體量為1-2L等滲的鹽水，如有低

18、血壓、嚴(yán)重的高血糖和少尿，補(bǔ)液量還應(yīng)該增加。,,第2-4小時輸液500ml/h ，然后將輸液速度減為250ml/h。當(dāng)血糖降為250-300mg/dl時改為5%葡萄糖或5%糖鹽水補(bǔ)充水分。脫水糾正的效果根據(jù)血壓和尿量來判斷。,糾 正 低血鉀,開始胰島素和補(bǔ)液治療后，隨著血容量的擴(kuò)張以及血液中的鉀回到細(xì)胞內(nèi)，血鉀水平會明顯下降。因此病人入院時血鉀正?；蚱偷?，治療開始即補(bǔ)鉀；入院時血鉀偏高的，治療3-4h后開始補(bǔ)鉀。,,補(bǔ)鉀的原則之一是必

19、須見尿補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀必須在胰島素治療和補(bǔ)液開始以后，否則會引起血鉀的迅速升高，甚至造成致命的高血鉀。,補(bǔ)鉀量根據(jù)血鉀的情況參考如下,血鉀3-5mmol/L , 補(bǔ)充kcl 0.5-1.0g/h 3-4mmol/L , 補(bǔ)充kcl 1.0-1.5g/h 低于3mmol/L,補(bǔ)充kcl 1.5-2.0g/h氯化鉀或磷酸鉀只能在靜脈點滴中輸入，不可靜脈推注。補(bǔ)鉀期間每2 h復(fù)查血鉀一次，以調(diào)整鉀鹽的入

20、量。,堿 性 藥 物,酸中毒的問題隨著胰島素和補(bǔ)液治療可自行糾正，不必給予堿性藥物。除非是嚴(yán)重的酸中毒pH<7.0或HCO3-<5mmol/L，方可少量給予5%的碳酸氫鈉。當(dāng)pH值達(dá)到7.2即可停用碳酸氫鈉。,,過多和過快的補(bǔ)堿可使血pH值迅速上升，是氧離曲線左移，氧不易從血紅蛋白中解離出來，進(jìn)一步加重組織的缺氧，甚至導(dǎo)致乳酸性酸中毒和腦水腫。,抗 感 染,消除誘因是很重要的，感染是最常見的誘因，酮癥酸中毒又常常并發(fā)感染。因

21、此即使未發(fā)現(xiàn)明確的感染灶，病人體溫增高，白細(xì)胞計數(shù)增高，應(yīng)予以抗生素治療。,監(jiān) 測,嚴(yán)密觀察血壓、心率、呼吸、體溫、神智的變化每小時測定血糖、尿糖、酮體、并隨時調(diào)整胰島素的入量每小時測定電解質(zhì)，根據(jù)血鈉和血鉀情況調(diào)整補(bǔ)液速度、液體中糖、鹽的構(gòu)成比例以及補(bǔ)鉀的量,,尿酮測定多采用亞硝基鐵氰化物作為酮體定性檢測試驗，此法測定的是尿中乙酰乙酸，對ß-羥丁酸無反應(yīng)。酮體被周圍組織利用時由ß-羥丁酸轉(zhuǎn)化為乙酰乙酸。在酮癥

22、治療中，酮體消失過程乙酰乙酸會增加，使得治療后尿中乙酰乙酸增加，尿酮體測定反而出現(xiàn)增加的結(jié)果，容易被誤解為病情的加重。應(yīng)監(jiān)測血漿ß-羥丁酸，正常值是0.3mmol/L,治療中可能出現(xiàn)的問題,時間 治療錯誤 結(jié)果開始4h 入院時誤診為低血糖 血漿滲透壓進(jìn)一步增加 給予高濃度葡萄糖 及細(xì)胞內(nèi)脫水加重

23、 不適當(dāng)補(bǔ)鉀 高血鉀性心肌損害 過快糾正高血糖 腦水腫 鹽溶液補(bǔ)充不足 低血壓 胰島素過多而液體不足 細(xì)胞外液轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi) 使血壓下降 6-

24、12h 補(bǔ)鉀不足 低鉀性心肌損害以后 補(bǔ)糖不足 低血糖及酮癥反復(fù)出現(xiàn),,,,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋。”通過閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過閱讀報刊，我們能增