兒童糖尿病酮癥酸中毒的治療章偉

1、兒童糖尿病酮癥酸中毒的治療,兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2009年版)解讀 潘金勇,指南宗旨,緊急評估、急診處理和對癥處理治療監(jiān)測、再次評估、調(diào)整治療,定義,糖尿病酮癥酸中毒( diabeticketoacidosis, DKA)以高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒為特征的一組癥候群。,DKA發(fā)病狀況,新發(fā)I型糖尿病患兒DKA的發(fā)生率與地域、社會經(jīng)濟狀況及發(fā)病年齡相關，年齡越小，DKA越多。各國報道不一，約15％

2、一70％。國內(nèi)尚缺乏多中心流行病學調(diào)查的結果，北京地區(qū)報道約為20％，浙江為43％。國外報道兒童2型糖尿病患者診斷時DKA的發(fā)病率可高達25％，而北京兒童醫(yī)院6年來97例住院2型糖尿病兒童中，首次診斷糖尿病時DKA的發(fā)牛率為7.4％。 (DKA是兒科臨床最常見的內(nèi)分泌急癥之一, 20% ～30%的糖尿病患兒以DKA起病)。,DKA的臨床表現(xiàn),通常表現(xiàn)為：(1)多飲、多食、多尿、消瘦（體重減少），（三多一少）、脫水（皮膚彈

3、性，眼窩凹陷，無尿）；(2)深大/嘆氣樣呼吸，呼氣有酮味及口唇櫻紅；(3)惡心、嘔吐、腹痛，可類似急腹癥；(4)進行性意識障礙或喪失；(5)WBC增多或核左移；(6)血清淀粉酶非特異性增高；(7)合并感染時可發(fā)熱。,DKA臨床特征,一般起病較急,年齡越小起病越急。感染、飲食不當、延誤診治、胰島素漏用或胰島素泵管理不當為常見的誘因。年齡越小,越難獲得多飲、多尿和體質(zhì)量下降的典型病史,可被誤診為肺炎、哮喘等疾病,甚至用糖皮質(zhì)

4、激素治療而使代謝紊亂加重。,DKA診斷及鑒別診斷,病史：既往有糖尿病病史或具備典型三多一少表現(xiàn)者，比較容易想到。初發(fā)以DKA起病且缺乏典型癥狀者,易誤診為肺炎、哮喘或急腹癥等。對于有頑固性脫水、酸中毒,難以糾正的嘔吐,腹痛伴明顯呼吸深長,不明原因昏迷、呼吸衰竭的患兒應考慮DKA的可能,應急查尿常規(guī),如尿糖及尿酮體陽性,再查血糖、血氣、電解質(zhì)等進一步確診。,DKA診斷及鑒別診斷,,癥狀：惡心、嘔吐、腹痛是常見癥狀,表現(xiàn)為全腹疼痛

5、,無限局性壓痛,常被誤診為急腹癥。重者精神萎靡、嗜睡,甚至昏迷。體征：查體可見脫水貌,呼吸深長,呼出氣涼,且有酮味(爛蘋果味) ,肢端涼,毛細血管再充盈時間延長,血壓降低,嚴重者可出現(xiàn)休克甚至死亡。,DKA診斷及鑒別診斷,實驗室診斷標準: (1)高血糖,血糖> 11. 1 mmol /L即可診斷,但DKA 時通常血糖> 16. 8 mmol /L。( 2 ) 血pH < 7. 3或HCO3- < 15

6、mmol /L。( 3)酮血癥和酮尿癥。根據(jù)酸中毒程度又將DKA分為以下3種(靜脈血) 輕度: 7. 2≤pH < 7.3, 10 mmol/L ≤HCO3- <15 mmol/L中度: 7. 1 ≤pH < 7.2, 5 mmol/L ≤HCO3- < 10 mmol/L重度: pH < 7.1, HCO3- < 5 mmol/L。,,HSS（高糖高滲狀態(tài))的發(fā)病機制,T1DM發(fā)生高

7、滲昏迷很少，T2DM比T1DM易發(fā)。常見誘因：感染、急性胃腸炎、胰腺炎、嚴重腎疾患、不合理限制水分、藥物影響（糖皮質(zhì)激素）胰島功能不全+誘因 → 胰島素抑制脂肪分解、導致血糖嚴重升高、血酮體不高 → 滲透性利尿、血漿高滲、水分從細胞內(nèi)進入細胞外→血鈉升高、脫水、血容量減少、血壓下降甚至休克、無尿、昏迷,HSS的臨床表現(xiàn),多尿、多飲、食欲減退脫水嚴重神經(jīng)精神癥狀突出：嗜睡、幻覺、定向障礙、偏盲、偏癱，最后陷入昏迷實驗

8、室檢查：血糖可高達30mmol/L以上，血鈉高達155mmol/L，血滲透壓≥350mmol/L,DKA與HSS的并存,HHS(高糖高滲狀態(tài))診斷標準： (1)血糖>33.3mmol／L(600mg／d1)；(2)動脈血pH>7.30；(3)血HC03->15mmol／L；(4)酮體少量(無或微量)【β羥丁酸1±02(SEM)mmol／L】；(5)血滲透壓>320mmol／L；(6)意識渾沌、恍惚或

9、昏迷。 血滲透壓公式：（Na++K+）×2+血糖+尿素氮=mmol/L，正常值285~295mmol/L，>320mmol/L為高滲有些HHS患兒在重度脫水時會有輕～中度DKA，而1型糖尿病(T1DM)患兒發(fā)生重度DKA脫水會出現(xiàn)HHS的特征，比如診斷前因口渴大量飲用含糖飲料。因此應注意識別，謹慎處理。,治療,DKA最初支持確保氣道開放（神志不清病人或嚴重昏迷病人） 建立外周循環(huán)（兩路） 心肺監(jiān)護（特別

10、是心電監(jiān)護） 必要時吸氧（循環(huán)衰竭或休克的病人）,治療,休克或昏迷時面罩吸氧生理鹽水擴容，10-30分鐘內(nèi)輸入（假如依然不好可以重復，不要超過30mlkg）假如病人嘔吐+意識障礙，可用鼻胃管引流假如孩子需要在專業(yè)中心停留1小時以上，NS應保持在10ml/kg/小時的速度1-2小時，以后5ml/kg,補液治療,脫水程度估計： DKA以細胞內(nèi)液與細胞外液嚴重的水和電解質(zhì)丟失為特征。盡管存在脫水,患者的尿量仍不減少,

11、直至極度的體液丟失導致腎血流顯著減少和腎小球濾過率下降?；颊呔驮\時的脫水程度取決于其病程長短、嚴重程度及來診前是否得到液體及電解質(zhì)的補充。DKA患兒細胞外液的丟失通常為5% ～10% ,臨床估計脫水程度常是主觀的和不精確的。一般中度DKA脫水5% ～7% ,重度DKA脫水10% 。以下征象有助于脫水程度的判斷: 5%為輕度脫水,皮膚彈性稍差,黏膜干燥,心動過速; 7%為中度脫水,眼窩凹陷,皮膚彈性差,毛細血管再充盈時間延長;

12、10%為重度脫水,脈搏水,脈搏細弱,低血壓,休克,少尿。,補液治療,補液量的計算計算補液量48h的液體：包括累積丟失量和維持量(靜脈和口服)。累積丟失量(m1)=估計脫水百分數(shù)(％) *體重(kg)*1000(m1) 10%*20*1000=2000ml維持量的計算：(1)體重法：維持量(m1)=體重*每kg體重ml數(shù)(50kg, 35ml/kg)。 2

13、0*70ml/kg=1400ml(2)體表面積法：維持量每日1200～1500ml/m2【體表面積公式：30kg 體表面積m2=（體重kg-30）*0.02+1.05】。20*0.035+0.1=0.8 ；0.8*1500=1200ml,補液治療,補液治療：補液總量=累積丟失量+維持量補液療法：以下2種補液療法可選擇。48h均衡補液法(國際推薦)：每日液體總量一般不超過維持量的1.5～2倍。液體復蘇所補入的液體量一般無需

14、從總量中扣除?？傄后w張力約1/2張。傳統(tǒng)補液療法：先快后慢、先濃后淡、見尿補鉀。,補液治療-48h均衡補液法,快速補液：中、重度脫水,最先給予生理鹽水10～20ml/kg，于30～60min內(nèi)快速輸注,據(jù)外周循環(huán)情況可重復，但第1小時一般不超過30ml/kg。繼之以0.45％的生理鹽水輸入。對于輸含鉀液無禁忌的患兒，盡早將含鉀液加入上述液體中，并逐漸減慢輸液速度，進入序貫補液階段。補液過程中監(jiān)測生命體征，精確記錄出入量，嚴重DKA患兒

15、需要心電監(jiān)測。外周循環(huán)穩(wěn)定的患兒，也可以直接進行48h均衡補液而不需要快速補液。須強調(diào)，糾正DKA脫水的速度應較其他原因所致者緩慢，因為過快地輸入張力性液體可能加重腦水腫進程。序貫補液：48h均衡補入累積丟失液及維持液體。補液中根據(jù)監(jiān)測情況調(diào)整補充相應的離子、含糖液等。補液舉例：中度脫水患兒,體重20kg,按5％脫水計算: 累積丟失量為1000ml，維持量為1400ml/d,48h補液總量共計（累積損失+維持量第1天的+維

16、持量第2天的）=3800ml。每日補液1900ml, 24h均勻輸入, 每小時補入液體量為80ml。第1小時一般輸入生理鹽水,其后為半張含鉀鹽水,總液體張力為1/2～2/3張。,補液治療-傳統(tǒng)補液療法,累積丟失液量的1/2于前8～10 h輸入, 余量在后余的16h內(nèi)補足, 補液張力為1/2張～等張;維持液以1/3張含鉀鹽水24h均勻輸入;繼續(xù)丟失液體的補充按照丟失多少補多少的原則進行, 一般給予含鉀1/2～1/3張鹽水輸入;患兒可

17、耐受口服后, 自由口服補充含鈉、鉀液體。,治療-胰島素的應用,原則：小劑量胰島素靜脈持續(xù)滴注。應用時機：擴容結束,即液體療法開始1～2 h再開始胰島素輸注。用法:1.胰島素輸入速度為0. 1 U / ( kg·h)，用NS化，泵維持。過去曾沿用的在開始輸注前靜脈推注1 次胰島素( 0. 1 U /kg) 的做法已被禁止,因為其可能增加腦水腫的風險。如患者對胰島素非常敏感(某些小嬰兒和高血糖性高滲綜合征患者) ,胰島素劑量可

18、減為0. 05 U / ( kg·h)或更低； 2.若靜脈置管很難或一時沒有開放靜脈通道，也可以皮下注射快作用的胰島素；監(jiān)測：測血糖 q1h,血糖下降速度以3～5 mmol / (L·h)為宜。如血糖下降迅[> 5 mmol/ (L ·h) ] ,可適當增加液體中葡萄糖的質(zhì)量濃度( 10%甚至12. 5% )以防止低血糖。,治療-胰島素的應用注意點1,1.只有當通過急診復蘇休克完成完全恢復，

19、鹽/鉀補液計劃開始后，胰島素才可以使用，可以避免鉀突然從血漿進入細胞內(nèi)，導致心律紊亂。2.在糾正脫水補液的最初60-90分鐘內(nèi)，即使不用胰島素血糖也可以下降。3.小劑量持續(xù)靜脈輸注胰島素是一個最好的方法。4.可溶性胰島素生理鹽水溶液，濃度：1U/ml最好用輸液泵。比如20kg,50ml 0.9%NS+2U*2小時（4U） （25ml/h）5.胰島素劑量0.1U/kg/h[特別敏感的小病兒，有時建議0.05U/kg/h],治

20、療-胰島素的應用注意2,1.當血糖下降到12-17（15）mmol/L時改為含2%-5%糖濃度的鹽水輸注，維持血糖在8-12mmol/L之間。2.假如血糖再次升高到17（15）mmol/L以上，胰島素的輸入量增加到25%。3.假如血糖下降到8mmol/L以下或血糖下降速度太快，糖輸入濃度增加到10%或更高，同時加鹽水。4.假如盡管補充了糖，血糖依然低于預計范圍，只能降低胰島素輸入速度。5.不要停用胰島素，也不要降到0.05U/k

21、g/h以下。6.為促進合成代謝和減少酮體生成，持續(xù)供給胰島素和葡萄糖底物是重要的。,治療-轉為皮下胰島素注射,只有當臨床的改善穩(wěn)定后方可實施口服液體療法。當口服液體可耐受時，靜脈輸液可減少。經(jīng)過調(diào)節(jié)的胰島素輸注可繼續(xù)，并要考慮口服糖水化合物與所需胰島素匹配。皮下注射胰島素的劑量和劑型根據(jù)當時當?shù)厍闆r定。如決定打短效胰島素，0.25-0.3U/kg.防止高血糖反跳，在第1次皮下注射短或速效胰島素后60分鐘內(nèi)不要停用靜脈胰島素。盡

22、量停在開飯前。胰島素總量1.5U/kg/d，(35U)分4次皮下給藥， 40%，25%，25%，10% 14u ,9u , 9u , 3u,DKA治療中評估(臨床),1．生命體征：觀察呼吸、脈搏、血壓、體溫等。2．意識狀態(tài)：建議采用Glasgow評分法進行評估，評估有無腦水腫可能。3．出入量：嚴格記錄出入量，包括靜脈輸入液體及口服的液體，隨時記錄尿量，評估脫水程度的改變。4．胰島素用量：注意小劑量胰島素的靜脈輸入

23、速度和總量，避免大量快速輸入。5．尿和血糖及酮體濃度、電解質(zhì)和滲透壓以及血氣。 每小時檢查尿糖和酮體并用微量血糖儀測血糖1次，每2-4 h測靜脈血糖和血酮1次，兩者進行對比。同時每2-4 h重復一次血電解質(zhì)、血氣分析，直至酸中毒糾正。6．再確認診斷及其病因（感染？停藥？初發(fā)病人？外傷？醫(yī)源性？）7．仔細尋找有否感染依據(jù)（血、尿、咽拭子培養(yǎng)尋找感染源、感染指標？）,監(jiān)測中調(diào)整補液治療-假性低鈉血癥,高血糖時可致假性低鈉血癥，故

24、需要評估，勿補充鈉過多。 校正血鈉(mmol/L) = 實測血鈉+ { [血糖(mmol/L) - 5. 6 ] /5. 6} ×2。 經(jīng)過胰島素治療血糖下降后血清鈉常升高。理論上每下降5.6mmol/L，血鈉升高2mmol/L。若校正后的血鈉升高，最初的血清鈉>150mmol/L，宜放慢補液速度。對尿量少 【<1.5ml/(kg.h)】者必須尋找病因，必要時可利用利尿劑。,mmol/L,監(jiān)測中調(diào)整

25、補液治療-高滲狀態(tài),血糖越高，血漿滲透壓越高，當血漿滲透壓>310mmol/L時要警惕高滲狀態(tài)。 有效滲透(mmol/L)=2×(K++Na+ )(mmol/L）) +葡萄糖(mmol/L) +BUN (mmol/L) 有效滲透壓是反映體液張力的一項精確指標,較實測血漿滲透壓能更好的反映細胞內(nèi)外水化狀態(tài),彌補憑臨床表現(xiàn)估計脫水程度欠精確的不足,對于指導液體療法很有價值。,監(jiān)測中調(diào)整補液治療-補 鉀,DKA患兒總體

26、鉀的缺乏為3～6 mmol /kg。鉀的丟失主要來自細胞內(nèi)，幾個方面。1）血漿滲透壓升高引起水分和鉀從細胞內(nèi)移向細胞外。2）胰島素不足引起的糖原分解和蛋白分解使鉀從細胞內(nèi)外流。3）嘔吐和滲透性利尿也可引起鉀的丟失。4）血容量不足導致的繼發(fā)性醛固酮增多癥也促進尿鉀排出。,監(jiān)測中調(diào)整補液治療-補 鉀,幾個原則：1）盡早(有尿出現(xiàn)）。2）開始不以血鉀監(jiān)測結果作為補鉀依據(jù)，而后期根據(jù)血鉀監(jiān)測結果進行調(diào)整。3）持續(xù)。靜脈補鉀停止后

27、改為氯化鉀1-3g/d口服1周。,監(jiān)測中調(diào)整補液治療-補磷酸鹽,DKA患兒由于滲透性利尿作用造成體內(nèi)磷酸鹽的丟失,胰島素可促進磷向細胞內(nèi)轉移,故治療開始后血磷下降,如禁食靜脈補液超過24 h將出現(xiàn)有癥狀的低磷血癥(如肌肉無力) 。嚴重低磷血癥( <0. 32 mmol /L)無論是否有癥狀均應予以治療。可適當補充磷酸鉀并注意低鈣血癥發(fā)生。,監(jiān)測中調(diào)整補液治療-酸中毒的糾正,為何DKA的酸中毒不是立即以碳酸氫鈉進行糾正？由于胰島

28、素能阻止酮體的產(chǎn)生,并促進酮酸代謝成碳酸氫鹽,而補液改善了灌流和腎功能,增加了酸性物質(zhì)排出,嚴重酸中毒可由補液和胰島素治療糾正。對照試驗顯示予碳酸氫鈉臨床上并不獲益，相反卻可以帶來一些不良反應。1）腦內(nèi)酸中毒2）迅速糾酸引起的低鉀血癥3）如未考慮給予鈉的劑量而相應減少補液中氯化鈉水平,還能導致滲透壓增加。,監(jiān)測中調(diào)整補液治療-酸中毒的糾正,僅有在下列幾種情況下,DKA患者才需用堿性液治療: (1)嚴重的酸血癥(動脈血pH 1

29、h。一般不糾酸，以防腦水腫?。。。?！,監(jiān)測中調(diào)整補液治療-消除誘因,常見的誘因為感染,選擇強有力的抗生素,積極控制感染。 但應注意白細胞升高常是DKA特征性的應激反應,不一定提示有感染,除非有并發(fā)感染的證據(jù)。,并發(fā)癥-腦水腫,腦水腫： DKA患兒中癥狀性腦水腫的發(fā)生率為0.5% ～1.0% 。在DKA相關的死亡病例中腦水腫占60% ～90% ,存活者中15% ～26%留有永久的神經(jīng)系統(tǒng)損傷 。減少腦水腫的發(fā)生是搶救DKA成功

30、的關鍵,并發(fā)癥-腦水腫,診斷： 典型的癥狀性腦水腫發(fā)生于DKA開始治療的4～12 h,但也有病例發(fā)生于開始治療前或治療開始24～28 h。警示信號如下：頭痛、血壓升高和心率減慢，氧飽和度下降，以及躁動、激惹、嗜睡、大小便失禁或特異性的神經(jīng)征象，如顱神經(jīng)麻痹和瞳孔反應異常。危險因素：　 補液量>4L/(m2.24h),小年齡，新發(fā)患兒以及DKA狀態(tài)不緩解。潛在因素包括：前4 h補液量過大，重度DKA，碳酸氫鈉治療，就

31、診時血尿素氮高以及補液的第一小時內(nèi)即使用胰島素。與DKA時腦的低灌注和過高通氣有關。,并發(fā)癥-腦水腫,,主要診斷標準: (1)性情改變/意識狀態(tài)改變或?qū)ν从X刺激無反應; (2)顱神經(jīng)癱(特別是Ⅲ、Ⅳ和Ⅵ) ; (3)異常呼吸模式(如打鼾樣、呼吸急促、Cheyne -Stokes呼吸) ;(4)心率持續(xù)降低(減少20次/min以上) ,除外擴容或睡眠影響; (5)與年齡不相適應的尿失禁。次要診斷標準: (1)嘔吐;

32、 ( 2)頭痛; ( 3)淡漠或不易喚醒; ( 4)舒張壓> 11. 9 kPa; (5)年齡< 5 歲。具備2 項主要標準或1項主要標準加2項次要標準即可診斷。,并發(fā)癥-腦水腫,腦 水 腫的治療 (1)予甘露醇0. 25～1. 0 g/kg,如效果不明顯30 min 后可重復。 ( 2 ) 高滲鹽水( 3%氯化鈉) 5 ～10 mL /kg于30 min以上輸入,可與甘露醇交替,特別是在用甘露醇1 g

33、/kg仍反應不好者。( 3 ) 將輸液速度減慢50%; (4)抬高床頭; (5)對呼吸衰竭者進行氣管插管,但過度通氣[ pa (CO2 ) < 2. 9 kPa ]常導致預后不良,故不推薦使用。(6)病情穩(wěn)定后建議行頭部CT檢查以除外能導致神經(jīng)癥狀惡化的其他原因,特別是血栓或出血。,醫(yī)生處置圖,,擴容：0.9氯化鈉10-30ml/kg，0.5-1h入,（擴容1h后）胰島素0.1U/kg/h可翻倍，逐漸降至0.05U/kg/

34、h維持,補液1/2-1/3張：注射用水+0.9氯化鈉+10%氯化鉀=48h補液總量（累積丟失+維持量）見尿補鉀,,血糖12-17時，如嘔吐不能進食，或合并嚴重感染，或血糖下降速度>5mmol/h，可更換補液1/2-1/3張：0.9氯化鈉+5%葡萄糖+胰島素3-4g糖/1U胰島素+氯化鉀,,其它：1.碳酸氫鈉（PH>7.2時停用）2.甘露醇 3. 3%氯化鈉5-10ml/kg，30分入？4.口服氯化鉀5抗生素及其它藥

35、物。,胰島素輸注持續(xù)至酮癥酸中毒糾正（連續(xù)2次尿酮陰性、動脈血PH》7.3、血糖《12）。尿酮轉陰后，如患兒清醒可進食，皮下注射短效胰島素，每次0.25U/kg，半小時后停止胰島素靜脈輸入。皮下可4-6小時1次，依據(jù)患兒情況而定。,1,2,3,,48-72h逐步糾正酮癥酸中毒的代謝紊亂，逐步改皮下,,,（最好在同一側肢體，另側便于測血壓及采集血清檢查標本）兩管輸液分別用于：一管為快速輸注生理鹽水，另一管慢滴小劑量胰島素，定

36、時檢查血糖如下降至于14mmo1/L以下時，及時報告醫(yī)生改變胰島素劑量。補液原則：依據(jù)醫(yī)囑給藥，注意最大輸入速度，擴容后1h給胰島素，見尿補鉀。,護士處置圖,1.入院立即建立兩條靜脈通道，,2.嚴密觀察病情的變化,a。定時測量血壓、脈搏、呼吸、觀察意識、瞳孔等生命體征的變化，準確記錄尿量及出入量。觀察患者的皮膚、粘膜、球結膜、嘔吐等情況。b。如發(fā)現(xiàn)患者不能平臥，而需要高枕或半臥位時，應警惕有可能發(fā)生心力衰竭。如出現(xiàn)心率明顯加快至

37、140～160次/分鐘，呼吸加快加深，說明酮癥酸中毒癥狀仍未改善，應及時調(diào)整輸液速度。c。如脫水嚴重者會出現(xiàn)皮膚粘膜干燥，由于唾液分泌減少會出現(xiàn)口干、聲嘶、語調(diào)低沉，準確記錄尿量為治療用藥提供依據(jù)。,3.預防感染,糖尿病患者，易出現(xiàn)各種感染并發(fā)癥，如合并肺部感染，泌尿系感染，皮膚、口腔感染等時有發(fā)生。就先預防為主，在按醫(yī)囑使用抗生素的同時，護理人員應幫助重病者翻身，拍背、皮膚保持清潔及注意口腔、會陰部的清潔護理。,4.按時采集血標本,