糖尿病酮癥酸中毒指南精讀

1、糖尿病急性并發(fā)癥,龍湖醫(yī)院ICU 劉章群,糖尿病急性并發(fā)癥,,,DKA,1,2,3,4,5,6,酮體的檢測推薦采用血清酮體，若無法檢測血清酮體，可檢測尿酮體。血清酮體≥ 3 mmol/L或尿酮體陽性 (2+ 以上 ) 為DKA 診斷的重要標(biāo)準(zhǔn)之一 (B),補(bǔ)液是首要治療措施，推薦首選生理鹽水。原則上先快后慢，第 1小時輸入生理鹽水，速度為15~20mL/(kg·h)( 一般成人1.0~1.5 L)。隨后的補(bǔ)液速度需根

2、據(jù)患者脫水程度、電解質(zhì)水平、尿量、心、腎功能等調(diào)整 (A),胰島素治療推薦采用連續(xù)靜脈輸注 0.1U/(kg·h) ；重癥患者可采用首劑靜脈注射胰島素 0.1U/kg，隨后以 0.1U/(kg·h) 速度持續(xù)輸注 (A),治療過程中需監(jiān)測血糖、血清酮體或尿酮體，并根據(jù)血糖或血糖下降速度調(diào)整胰島素用量 (B),在 血 鉀 40 mL/h) 時即開始補(bǔ)鉀 (B),嚴(yán)重酸中毒 (pH<7.0) 需適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鈉液

3、(B),指 南,要 點(diǎn),糖尿病酮癥酸中毒（DKA）,,定 義,是由于胰島素嚴(yán)重缺乏和升糖激素不適當(dāng)升高引起的糖、脂肪和蛋白代謝嚴(yán)重紊亂綜合征，臨床以高血糖、高血清酮體和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)。1型糖尿病有發(fā)生 DKA的傾向；2型糖尿病亦可發(fā)生 DKA。DKA的發(fā)生常有誘因，包括急性感染、胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療、飲食不當(dāng)、胃腸疾病、腦卒中、心肌梗死、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩、精神刺激等。,DKA 分為輕度、中度

4、和重度。僅有酮癥而無酸中毒稱為糖尿病酮癥；輕、中度除酮癥外，還有輕至中度酸中毒 ；重度是指酸中毒伴意識障礙 (DKA 昏迷 )，或雖無意識障礙，但血清CHO3－ <10mmol/L。 DKA 常呈急性發(fā)病，在 DKA 發(fā)病前數(shù)天可有多尿、煩渴多飲和乏力癥狀的加重，失代償階段出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛，常伴頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味 ( 丙酮?dú)馕?) ；病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)嚴(yán)重失水現(xiàn)象，尿量減少、

5、皮膚黏膜干燥、眼球下陷，脈快而弱，血壓下降、四肢厥冷；到晚期，各種反射遲鈍甚至消失，終至昏迷。,臨床表現(xiàn),,,,糖尿病酮癥酸中毒（DKA）,,實驗室檢查,,首要的實驗室檢查應(yīng)包括：血糖、尿素氮 / 肌酐、血清酮體、電解質(zhì)、滲透壓、尿常規(guī)、尿酮體、血?dú)夥治?、血常?guī)、心電圖等。若懷疑合并感染還應(yīng)進(jìn)行血、尿和咽部的細(xì)菌培養(yǎng)。,診 斷,如血清酮體升高或尿糖和酮體陽性伴血糖增高，血 pH 和 ( 或 ) 二氧化碳結(jié)合力降低，無論有無糖尿病

6、病史，都可診斷為 DKA。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)見下表。,注：1.血漿有效滲透壓計算公式：2X（[Na+] + [K+]） + 血糖（mmol/L） 2.血漿陰離子間隙計算公式：[Na+]-[Cl- ＋ HCO3-] (mmol/L),陽性,Blood volume recovery,恢復(fù)血容量,Correct electrolyte and acid-base imbalance,糾正電解質(zhì)酸堿失衡,Prevention and tre

7、atment of complication,防治并發(fā)癥,Decrease blood glucose levels,降低血糖,Finding and eliminating inducements,尋找和消除誘因,治療原則,恢復(fù)血容量（補(bǔ)液）,,補(bǔ) 液 ：能糾正失水，恢復(fù)血容量和腎灌注，有助于降低血糖和清除酮體。治療中補(bǔ)液速度應(yīng)先快后慢，第1小時 輸入生理鹽水，速度為15~20mL/(kg·h)( 一般成人 1.0~1.5L

8、)。隨后補(bǔ)液速度取決于脫水程度、電解質(zhì)水平、尿量等。要在第 1個 24h內(nèi)補(bǔ)足預(yù)估的液體丟失量，補(bǔ)液治療是否奏效，要看血流動力學(xué) ( 如血壓 )、出入量、實驗室指標(biāo)及臨床表現(xiàn)。對有心、腎功能不全者，在補(bǔ)液過程中要監(jiān)測血漿滲透壓，并經(jīng)常對患者心臟、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)狀況進(jìn)行評估以防止補(bǔ)液過多。當(dāng) DKA患者血糖≤ 13.9mmol/L時，須補(bǔ)充 5％葡萄糖并繼續(xù)胰島素治療，直至血清酮體、血糖均得到控制。,,,降低血糖,,胰島素 ：小劑量胰島

9、素連續(xù)靜脈滴注方案已得到廣泛認(rèn)可，指南推薦采用連續(xù)胰島素靜脈輸注 0.1U/(kg·h)，但對于重癥患者，可采用首劑靜脈注射胰島素 0.1U/kg，隨后以 0.1U/(kg·h) 速度持續(xù)輸注。若第 1 小時內(nèi)血糖下降不足 10%，或有條件監(jiān)測血清酮體時，血清酮體下降速度 7.3，陰離子間隙≤ 12mmol/L。不可完全依靠監(jiān)測尿酮值來確定 DKA 的緩解，因尿酮在DKA 緩解時仍可持續(xù)存在。,,,,糾正電解質(zhì)酸堿失

10、衡,,糾正電解質(zhì)紊亂 ：在開始胰島素及補(bǔ)液治療后，若患者的尿量正常，血 鉀 < 5.2mmol/L即應(yīng)靜脈補(bǔ)鉀，一般在每升輸入溶液中加氯化鉀1.5~3.0g，以保證血鉀在正常水平。治療前已有低鉀血癥，尿量≥ 40ml/h 時，在補(bǔ)液和胰島素治療同時必須補(bǔ)鉀。嚴(yán)重低鉀血癥可危及生命，若發(fā)現(xiàn)血鉀 <3.3 mmol/L，應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行補(bǔ)鉀治療，當(dāng)血鉀升至3.5mmol/L時，再開始胰島素治療，以免發(fā)生心律失常、心臟驟停和呼吸肌麻痹。

11、 糾正酸中毒 ：DKA 患者在注射胰島素治療后會抑制脂肪分解，進(jìn)而糾正酸中毒，一般認(rèn)為無需額外補(bǔ)堿。但嚴(yán)重的代謝性酸中毒可能會引起心肌受損、腦血管擴(kuò)張、嚴(yán)重的胃腸道并發(fā)癥以及昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥。本指南推薦僅在 pH<7.0 的患者考慮適當(dāng)補(bǔ)堿治療。每 2 小時測定 1 次血 pH值，直至其維持在 7.0以上。治療中加強(qiáng)復(fù)查，防止過量。(5) 去除誘因和治療并發(fā)癥 ：如休克、感染、心力衰竭和心律失常、腦水腫和腎衰

12、竭等。治療監(jiān)測 ：治療過程應(yīng)準(zhǔn)確記錄液體入量及出量、血糖及血清酮體。,,,消除誘因,防治并發(fā)癥,,去除誘因和治療并發(fā)癥 ：如休克、感染、心力衰竭和心律失常、腦水腫和腎衰竭等。治療監(jiān)測 ：治療過程應(yīng)準(zhǔn)確記錄液體入量及出量、血糖及血清酮體。,,,,,,請勿走開，精彩后續(xù)....,,,,,高血糖高滲狀態(tài) (HHS),定義：HHS是糖尿病的嚴(yán)重急性并發(fā)癥之一，臨床以嚴(yán)重高血糖而無明顯酮癥酸中毒、血漿滲透壓顯著升高、脫水和意識障礙為特征。,,高血

13、糖高滲狀態(tài) (HHS),,臨床表現(xiàn),HHS 起病隱匿，一般從開始發(fā)病到出現(xiàn)意識障礙需要 1~2 周，偶爾急性起病，約30%~40% 無糖尿病病史 。常先出現(xiàn)口渴、多尿和乏力等糖尿病癥狀，或原有癥狀進(jìn)一步加重，多食不明顯，有時甚至厭食。病情逐漸加重出現(xiàn)典型癥狀，主要表現(xiàn)為脫水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀和體征。通常患者的血漿滲透壓 > 320mOsm/L 時，即可以出現(xiàn)精神癥狀，如淡漠、嗜睡等 ；當(dāng)血漿滲透壓 >

14、350mOsm/L時，可出現(xiàn)定向力障礙、幻覺、上肢拍擊樣粗震顫、癲癇樣發(fā)作、偏癱、偏盲、失語、視覺障礙、昏迷和陽性病理征。,HHS 的 實 驗 室 診 斷 參 考 標(biāo) 準(zhǔn)是：(1) 血 糖 ≥ 33.3mmol/L ；(2) 有 效 血 漿 滲透 壓 ≥ 320mOsm/L ；(3) 血 清 HCO3- ≥ 18mmol/L 或 動 脈 血 pH ≥ 7.30 ；(4) 尿 糖 呈 強(qiáng) 陽 性，而 血清酮體及尿酮體陰性或為弱陽性 ；(5

15、) 陰離子間隙 <12 mmol/L。,診 斷,,,,高血糖高滲狀態(tài) (HHS),治療原則基本同DKA。,補(bǔ)液：當(dāng)補(bǔ)足液體而血漿滲透壓不再下降或血鈉升高時，可考慮給予 0.45% 生理鹽水。24h 血鈉下降速度應(yīng)不超過 10mmol/L。HHS 患者補(bǔ)液本身即可使血糖下降，當(dāng)血糖下降至 16.7mmol/L 時需補(bǔ)充 5% 含糖液，直到血糖得到控制 。,胰島素：當(dāng)血糖降至16.7mmol/L時，應(yīng)減慢胰島素的滴注速度至 0.0

16、2 ~ 0.05 U/(kg·h)，同時續(xù)以葡萄糖溶液靜滴，并不斷調(diào)整胰島素用量和葡萄糖濃度，使血糖維持在13.9~16.7mmoL/L，直至 HHS 高血糖危象的表現(xiàn)消失。,補(bǔ)鉀 ：HHS 患者總體鉀是缺失的，補(bǔ)鉀原則與 DKA 相同。,,抗凝治療 ：HHS 患者發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險顯著高于 DKA 患者，高鈉血癥及抗利尿激素分泌的增多可促進(jìn)血栓形成 。除非有禁忌證，建議患者住院期間接受低分子肝素的預(yù)防性抗凝治療。,,高血糖高

17、滲狀態(tài) (HHS),連 續(xù) 性 腎 臟 替 代 治 療 (CRRT) ：早 期 給 予CRRT?治療，能有效減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，減少住院時間，降低患者病死率，其機(jī)制為 CRRT 可以平穩(wěn)有效地補(bǔ)充水分和降低血漿滲透壓。另外，CRRT 可清除循環(huán)中的炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素，減少多器官功能障礙綜合征 (MODS) 等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。但 CRRT治療 HHS 仍是相對較新的治療方案，還需要更多的研究以明確 CRRT 的治療預(yù)后。,其他治療 ：包括去