神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)重點(diǎn)

1、神經(jīng)系統(tǒng)術(shù)后監(jiān)護(hù)重點(diǎn) 王偉,主 要 內(nèi) 容,一、意識(shí)障礙的監(jiān)護(hù)二、瞳孔的動(dòng)態(tài)變化三、顱內(nèi)壓的監(jiān)護(hù)四、生命體征的監(jiān)測(cè)五、引流管的護(hù)理六、并發(fā)癥的觀察,一、意識(shí)障礙的監(jiān)護(hù),,,定向力,感知力,思維情感行為,記憶力,,,,自身刺激,,,,,,,應(yīng)答反應(yīng)能力,,,,,,外界刺激,,,,,,,,,,高級(jí)神經(jīng)活動(dòng),,,,,,意 識(shí)？,,,嗜睡,意識(shí)模糊,譫妄狀態(tài),,大腦皮質(zhì),皮質(zhì)下結(jié)構(gòu),腦干網(wǎng)狀上行激

2、活系統(tǒng),,,,,,覺(jué)醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙,意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙,昏迷,昏睡,,意識(shí)障礙？,特殊類(lèi)型的意識(shí)障礙： 去皮層綜合征：病人對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)，無(wú)自發(fā)性語(yǔ)言及有目的的動(dòng)作，能無(wú)意識(shí)的睜眼、閉眼和吞咽動(dòng)作，瞳孔光發(fā)射和角膜反射存在。 無(wú)動(dòng)作性緘默征（睜眼昏迷）：病人可注視周?chē)娜?，貌似覺(jué)醒，但緘默不語(yǔ)，不能活動(dòng)，四肢肌張力低，腱反射消失，肌肉松弛，大小便失禁，無(wú)病理征。,意識(shí)障礙,特殊類(lèi)型的意識(shí)障礙： 閉鎖綜

3、合征（去傳出狀態(tài)）：病變位于腦橋腹側(cè)基底部，損傷皮質(zhì)脊髓束及皮質(zhì)腦干束引起?；颊叱适н\(yùn)動(dòng)狀態(tài)，眼球不能向兩側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，不能張口，四肢癱瘓，不能言語(yǔ)，但意識(shí)清醒。 持久植物狀態(tài)：大片腦損害后僅保存間腦和腦干功能，患者保存完整的睡眠覺(jué)醒周期和心肺功能，對(duì)刺激有原始清醒，但無(wú)內(nèi)在的思想活動(dòng)。,意識(shí)障礙,,,,,,如何判斷意識(shí)？,,,瞳孔光反射,,痛覺(jué)反應(yīng),,言語(yǔ)反應(yīng),,,,,角膜反射,,吞咽反射,Glasgow昏迷評(píng)定量表,,意識(shí)評(píng)定,分值

4、越低病情越嚴(yán)重，8分以上恢復(fù)機(jī)會(huì)較大,GCS評(píng)分睜眼反應(yīng)E 言語(yǔ)反應(yīng)V 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)M 自動(dòng)睜眼 4 回答正確 5 遵囑活動(dòng) 6呼喚睜眼 3 回答錯(cuò)誤 4 刺痛定位 5刺痛睜眼 2 語(yǔ)無(wú)倫次 3 躲避刺痛 4不能睜眼 1 只能發(fā)聲 2 刺痛肢屈 3 不能發(fā)聲 1 刺痛肢伸

5、 2 不能活動(dòng) 1臨床意義: Glasgow昏迷評(píng)分法表示意識(shí)障礙程度。最高15分，表示清醒；13～14分為輕度障礙，9～12分為中度障礙，3～8分為重度障礙（多呈昏迷狀態(tài)）。,,,,,,,,昏 睡,模 糊,輕度昏迷,中度昏迷,深度昏迷,嗜 睡,病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，可被喚醒，醒后能正確回答問(wèn)題和做出各種反應(yīng)，刺激停止后很快又入睡,病人處于

6、熟睡狀態(tài)，不易喚醒，雖經(jīng)壓迫神經(jīng)、搖動(dòng)身體等強(qiáng)烈刺激可被喚醒，但很快又入睡，醒時(shí)答話含糊,意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮等防御反應(yīng)，角膜發(fā)射、瞳孔光反射、眼球運(yùn)動(dòng)和吞咽反射可存在,病人能保持簡(jiǎn)單的精神活動(dòng)，但對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙,對(duì)周?chē)挛锖痛碳ぞ鶡o(wú)反應(yīng)，對(duì)劇烈刺激可有防御反應(yīng)，角膜發(fā)射減弱、瞳孔對(duì)光反射遲鈍、無(wú)眼球運(yùn)動(dòng),意識(shí)完全喪失，全身肌肉松弛，對(duì)各種刺激均無(wú)

7、反應(yīng)，深淺反射均消失,意識(shí)障礙,二、瞳孔的動(dòng)態(tài)變化,,,瞳孔指虹膜中間的一個(gè)可以收縮的開(kāi)孔，是光線進(jìn)入眼內(nèi)的門(mén)戶。,在亮光處縮小，在暗光處散大。瞳孔括約肌主管瞳孔的縮小，受動(dòng)眼神經(jīng)中的副交感神經(jīng)支配；瞳孔開(kāi)大肌，主管瞳孔的開(kāi)大，受交感神經(jīng)支配。,定義,工作原理,,,瞳 孔,瞳孔改變是觀察顱內(nèi)壓增高的重點(diǎn)項(xiàng)目,1.直接觀察：瞳孔的大小、位置、形狀、邊緣是否規(guī)則2.檢查瞳孔：將患者一側(cè)瞳孔蓋住，將手電源從患者的另一側(cè)迅速移向瞳孔并立即

8、移開(kāi)瞳孔，再觀察兩側(cè)瞳孔的大小是否等大等圓，同時(shí)觀察瞳孔的對(duì)光反射。也可用光線照射一只眼睛，觀察另一側(cè)瞳孔的反應(yīng)來(lái)觀察間接對(duì)光反應(yīng)。,,,,,,如何檢查瞳孔？,正常瞳孔： 普通光線下，成人瞳孔直徑一般為2-4mm，呈正圓形，邊緣整齊，兩側(cè)等大，兩側(cè)差異不超過(guò)0.25mm。 老年人瞳孔較小，而幼兒至成年人的瞳孔較大，尤其在青春期時(shí)瞳孔最大。 近視眼患者的瞳孔大于遠(yuǎn)視眼患者。 情緒緊張、激動(dòng)時(shí)瞳孔會(huì)開(kāi)大，深呼吸、腦力勞動(dòng)

9、、睡眠時(shí)瞳孔就縮小。,1.雙側(cè)瞳孔縮?。?主要為交感神經(jīng)損害所致，可見(jiàn)于鎮(zhèn)靜安眠藥、氯丙嗪和有機(jī)磷中毒時(shí)。 瞳孔針尖樣縮小，可見(jiàn)于嗎啡類(lèi)藥物中毒或腦橋病變。,,,,,,幾種常見(jiàn)的瞳孔變化,2.單側(cè)瞳孔縮?。?多為支配擴(kuò)大肌的交感神經(jīng)麻痹所致（其中樞在丘腦，經(jīng)腦干達(dá)頸位，經(jīng)頸交感神經(jīng)節(jié)達(dá)眼球瞳孔擴(kuò)大?。?如果一側(cè)頸交感神經(jīng)受損而麻痹，不能使瞳孔散大，同時(shí)上眼瞼下垂，眼裂變窄，眼球內(nèi)陷（Horn

10、er syndrome 霍納氏征）,,,,,,幾種常見(jiàn)的瞳孔變化,3.兩側(cè)瞳孔散大： 主要由副交感神經(jīng)損傷引起 多見(jiàn)于各種昏迷病人，同時(shí)伴光反射消失。 當(dāng)顱內(nèi)高壓導(dǎo)致腦疝晚期或腦中線結(jié)構(gòu)下移，造成兩 側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)損害時(shí)，均可導(dǎo)致雙側(cè)瞳孔散大。還可見(jiàn)于顛茄類(lèi)藥物中毒、癲癇大發(fā)作后。,,,,,,幾種常見(jiàn)的瞳孔變化,4.單側(cè)瞳孔散大： 常見(jiàn)于一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹或一側(cè)交感神經(jīng)受刺激?？梢?jiàn)于腦底動(dòng)脈環(huán)或頸內(nèi)動(dòng)脈瘤

11、。幕上一側(cè)半球出血、腦腫瘤等顱內(nèi)壓增高所致的天幕疝壓迫動(dòng)眼神經(jīng)時(shí)也可出現(xiàn)。也可見(jiàn)于腦膜炎、顱底外傷或糖尿病。,,,,,,幾種常見(jiàn)的瞳孔變化,5.瞳孔大小交替： 常見(jiàn)于腦干損傷或腦病時(shí)。腦干損傷特別是中腦頂蓋部受損傷，即出現(xiàn)瞳孔大小形狀多變。 當(dāng)發(fā)生小腦天幕疝的海馬溝回病時(shí)，動(dòng)眼神經(jīng)早起受刺激，可表現(xiàn)為瞳孔先縮小，隨著病情的進(jìn)展，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹使瞳孔擴(kuò)大。 枕骨大孔病，它的發(fā)展比小腦幕病變化更快，主要表現(xiàn)為昏迷，瞳孔先縮小后散大。

12、,,,,,,幾種常見(jiàn)的瞳孔變化,6.對(duì)光反射異常：兩側(cè)對(duì)光反射遲鈍或消失見(jiàn)于昏迷病人。一側(cè)直接對(duì)光反射和間接對(duì)光發(fā)射消失，而另一側(cè)均存在，說(shuō)明該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受損。一側(cè)直接對(duì)光發(fā)射不存在，另一側(cè)間接對(duì)光反射也不存在，表明該側(cè)視神經(jīng)受損。,,,,,,幾種常見(jiàn)的瞳孔變化,三、顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè),,,,,,正常腦脊液的分泌量是0.3ml/min每24h分泌量400～500ml。正常腦脊液是無(wú)色、清亮、透明的,,,,,,成人,兒童,新生兒,

13、70－200mmH2O,50－100mmH2O,,當(dāng)顱內(nèi)壓在20－40 mmHg時(shí)，腦毛細(xì)血管床受壓，微循環(huán)障礙，稱之為顱內(nèi)壓中度增高。,,當(dāng)顱內(nèi)壓 >40 mmHg時(shí)，腦靜脈回流受阻，灌注壓大幅度下降，促進(jìn)腦水腫，稱之為顱內(nèi)壓增高。,,30－80mmH2O,顱內(nèi)壓正常值及監(jiān)測(cè)時(shí)的判定標(biāo)準(zhǔn),,,,形成腦疝,腦組織移位,高顱內(nèi)壓,加強(qiáng)顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)為及時(shí)診斷、合理治療顱腦疾病有重要意義,范圍 骨窗按壓感覺(jué)

14、 增高 如額頭 正常 如鼻尖 降低 如口唇,,,,,骨窗壓力判斷標(biāo)準(zhǔn),有腦脊液耳漏或鼻漏者多為顱底骨折。切勿填塞外耳道或鼻腔，嚴(yán)禁沖洗，以免逆行性感染。嚴(yán)禁用力咳嗽，以免腦脊液返流入顱內(nèi)或氣體經(jīng)骨折處進(jìn)入顱內(nèi)，導(dǎo)致顱內(nèi)感染,四、生命體征的監(jiān)測(cè),基本指標(biāo),意識(shí)的改變瞳孔的改

15、變血壓的控制呼吸的改變血氧的變化,尿量引流肢體酸堿平衡電解質(zhì)平衡,肌力,肌力：是指肌肉運(yùn)動(dòng)時(shí)的最大收縮力。 0級(jí): 不能活動(dòng)，完全癱瘓 1級(jí): 肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作 2級(jí)：機(jī)體在床面上移動(dòng)，但不能對(duì)抗重力 3級(jí)：肢體能抬離床面，但不能抗阻力 4級(jí)：能對(duì)抗阻力，但較正常差 5級(jí)：正常,肌力臨床意義,不同程度的肌力減退可分別稱為完全性癱瘓和不完全性癱。 單癱：?jiǎn)我?/p>

16、肢體癱瘓，多見(jiàn)于脊髓灰質(zhì)炎。 偏癱：為一側(cè)肢體癱瘓，常伴有同側(cè)顱神經(jīng)損害，多見(jiàn)于顱內(nèi)病變或腦卒中。 交叉性癱：為一側(cè)肢體癱瘓及對(duì)側(cè)顱神經(jīng)損害。 截癱：為雙下肢癱瘓，是脊髓橫貫性損傷的結(jié)果，見(jiàn)于脊髓外傷、炎癥等,五、引流管的護(hù)理,腦室引流,1、環(huán)境整潔、嚴(yán)格無(wú)菌操作。2、妥善固定，嚴(yán)格交接置管深度、防脫落，三通無(wú)菌紗布包裹。3、引流袋掛在高于病人頭部10-20cm部位，過(guò)高不能起到引流的目的，過(guò)低引流過(guò)快可使腦室塌陷

17、引起皮層和腦室內(nèi)出血。4、保持通暢，不能扭曲打折，切忌沖洗，以免造成腦室內(nèi)感染，嚴(yán)格保持無(wú)菌，更換引流袋時(shí)戴無(wú)菌手套，必要時(shí)將引流液送細(xì)菌培養(yǎng)。,腦室引流,5、觀察腦脊液顏色和量，記錄24小時(shí)引流量。有血性腦脊液證明活動(dòng)性出血，有渾濁性腦脊液證明有感染。6、注意保持切口敷料及各銜接處敷料干燥。7、腦室引流不宜放過(guò)長(zhǎng)時(shí)間，7-14天為宜。8、病情穩(wěn)定考慮拔管前，先將引流袋掛高至20-25cm處，觀察2日，注意有無(wú)顱內(nèi)壓增高癥狀出現(xiàn)

18、，若無(wú)不適可夾管2日，2日后正常無(wú)不適反應(yīng)，可考慮拔管。,血腫腔引流,1、引流管根據(jù)病情高位或低位或。2、觀察引流液顏色和量。淡粉紅色為正常引流液。若引流液為新鮮的血樣液體提示有活動(dòng)性出血，需匯報(bào)醫(yī)生及時(shí)處理。引流液為無(wú)色液體且量多，可能是腦脊液引流過(guò)多，也需立即通知醫(yī)生做相應(yīng)處理。3、一般引流管在24小時(shí)后拔除。4、拔管后注意觀察敷料是否干燥，如潮濕說(shuō)明有腦脊液漏，及時(shí)請(qǐng)醫(yī)生縫合，以逆行感染,六、并發(fā)癥,常見(jiàn)并發(fā)癥,繼發(fā)性顱內(nèi)血