痙攣的評估與治療

1、痙攣的評定與治療,,定 義,痙攣是一種以速度依賴性的緊張性牽張反射增強伴腱反射亢進為特征的運動障礙。痙攣狀態(tài)常伴有隨意出現(xiàn)的上運動神經(jīng)元受損綜合征的各種特征。它一般都伴有肌肉隨意運動受損，表現(xiàn)為最大力量時的力弱、遲緩和隨意運動笨拙。隨意運動的范圍有時可減至只有小量的刻板運動模式－－－稱為痙攣性協(xié)同作用。,,痙攣常表現(xiàn)為肢體被動運動時可引起被牽伸肌肉的非隨意活動。這種反應(yīng)常是速度依賴性的，對快速牽伸的反應(yīng)大于緩慢牽伸。在伸肌群，特別

2、是下肢，特征性的痙攣模式是常說的“折刀樣反應(yīng)“。痙攣狀態(tài)時支配骨骼肌的a神經(jīng)元處于高興奮性，并可被正常時不能引起任何反應(yīng)的刺激輸入所激活。很多情況下，這種高興奮性是由來自皮層或高段脊髓的下行抑制性輸入的缺乏所促進的。,上運動神經(jīng)元綜合征,是指發(fā)生于上運動神經(jīng)通路的任何損傷或紊亂所表現(xiàn)的一系列問題?？梢鸲喾N陽性和陰性特征，痙攣只是其中之一。當治療痙攣時，個體存在或不存在上運動神經(jīng)元綜合征的其他特征可對治療效果產(chǎn)生很大影響。,上運動神

3、經(jīng)元損傷的陽性和陰性特征,肌無力陰性特征：喪失靈活性；易疲勞陽性特征：腱反射增強伴反射；陣攣；巴氏征陽性；痙攣狀態(tài)；伸肌痙攣、屈肌痙攣；總體反射；運動時共同收縮的不協(xié)調(diào)模式；聯(lián)合反應(yīng)和其他不協(xié)調(diào)及刻板性痙攣模式。,臨床評定,病史采集視診：應(yīng)特別注意肢體或軀干異常的姿態(tài)。反射檢查被動運動評定：應(yīng)對肌張力的程度進行量化評定。主動運動評定功能評定影響痙攣及肌張力異常評定的因素,痙攣的徒手定量評定,是一種根據(jù)關(guān)節(jié)進行被動運動時所

4、感受的阻力來分級的方法。臨床中，常采用被動關(guān)節(jié)活動范圍檢查法，Ashworth分級法，Penn分級法和Clonus分級法。,被動關(guān)節(jié)活動范圍檢查法,Ⅰ 輕度 在PROM的后1/4，即肌肉靠近它的最長位置時出現(xiàn)阻力Ⅱ 中度 在PROM的1/2即出現(xiàn)阻力Ⅲ 重度 在PROM的前1/4，即肌肉在其最短的位置時已出現(xiàn)阻力，使PROM難以完成。,改良Ashworth分級法,0級：無肌肉張力增高1級：肌肉張力

5、略微增高－－受累部分被動屈伸時，在關(guān)節(jié)活動范圍之末時呈現(xiàn)最小的阻力或出現(xiàn)突然卡住和釋放1＋級：肌肉張力輕度增高－－在關(guān)節(jié)活動范圍后50％范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，然后在關(guān)節(jié)活動范圍后50％范圍均呈現(xiàn)最小的阻力2級：肌肉張力明顯增高:通過關(guān)節(jié)活動范圍的大部分時，肌肉張力均較明顯增高，但受累部分仍能較易地被移動3級：肌肉張力嚴重增高－－被動運動困難4級：僵直－－受累部分屈伸時呈現(xiàn)僵直狀態(tài)，不能活動。,Penn分級法評定標準,以自發(fā)性肌痙攣

6、發(fā)作頻度來劃分。0級：無痙攣1級：刺激肢體時，誘發(fā)輕、中度痙攣2級：痙攣偶有發(fā)作，＜1次/h3級：痙攣經(jīng)常發(fā)作，＞1次/h4級：痙攣頻繁發(fā)作，＞10次/h,Clonus分級法評定標準,以踝陣攣持續(xù)時間分級0級：無踝陣攣1級：踝陣攣持續(xù)1－4s2級：踝陣攣持續(xù)5－9s3級：踝陣攣持續(xù)10－14s4級：踝陣攣持續(xù)≧15s,治療目標,改善功能降低不必要的并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險緩解疼痛,療效評定,最常用的是改良Ashworth

7、分級量表。在臨床實際工作中，應(yīng)用與功能性目標相關(guān)的簡單評定方法往往很有效。痙攣狀態(tài)是動態(tài)變化的現(xiàn)象，因此痙攣的評估需要一個長時間的一天多次對個體進行觀察的過程。,治療方法－－－減少加重因素,常見痙攣原因：膀胱膨脹或感染便秘皮膚刺激，如嵌甲和褥瘡?fù)獠恳蛩氐母酵饶虼斑^緊的衣服和鞋襪不恰當?shù)淖嘶蜃鲚喴螘r的不良體位對于昏迷或有認知障礙的患者痙攣加重的因素可能是潛在的腹腔急癥或下肢骨折,治療方法－－－體位擺放,最重要而簡單的治

8、療即維持個體的恰當坐姿。卒中或腦損傷后常時間仰臥臥床易加重伸肌痙攣，只需將患者置于稍直立的體位即可緩解。腦損傷早期可出現(xiàn)非對稱性緊張性頸反射。與頭轉(zhuǎn)動同側(cè)的髖關(guān)節(jié)處于屈曲伴外展外旋，對側(cè)的髖關(guān)節(jié)處于內(nèi)收內(nèi)旋，對于兒童可導(dǎo)致內(nèi)收側(cè)的髖關(guān)節(jié)半脫位。俯臥位髖關(guān)節(jié)內(nèi)收持續(xù)20－30分鐘?？梢种葡轮寞d攣達6－8小時以上。其他體位，如側(cè)臥位，坐位，站位都有助于對痙攣肌進行牽伸和促進拮抗肌群的作用。,治療方法－－物理治療,體位擺放被動牽伸：

9、一般推薦痙攣肌每24小時應(yīng)在最大牽伸位置維持約2小時。直接抗痙攣的辦法：冷療或熱療，電刺激動態(tài)的物理治療技術(shù)：尤其針對移動能力強的患者。Bobath技術(shù)已得到廣泛的應(yīng)用，還有Brunnstrom,PNF的其他學(xué)派。,治療方法－－口服藥物,所有的抗痙攣藥物可引起肌肉無力和易疲勞，有時這些副作用比原先的痙攣狀態(tài)更棘手，故所有藥物均應(yīng)謹慎、長期監(jiān)測。地西泮：曾是抗痙攣藥物的首選，通過加強神經(jīng)遞質(zhì)GABA的抑制作用起到抗痙攣。但常引發(fā)不能

10、耐受的力弱和疲勞感，目前少用。巴氯芬：目前應(yīng)用廣泛。是GABA－B受體激動劑，也可通過突觸前抑制減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放而起到抗痙攣作用。一般每日服用40－80mg，分次服用，藥物開始使用的增量和撤藥時的減量應(yīng)緩慢。丹曲林鈉鹽：較少使用。作用模式是作用于外周，可直接作用于骨骼肌，因此與其他中樞作用藥物合用可能產(chǎn)生協(xié)同作用。有肝毒性。由25mg/d逐漸增加，最大400mg/d，分次服用。,,替扎尼定：作用模式可能是減少脊髓中間神經(jīng)元釋放

11、興奮性氨基酸。作用于巴氯分類似，但僅引起較輕的力弱且耐受性好。也有肝毒性。大麻：2004年大麻在英國稱為獲準使用的藥物，具有有效的抗痙攣、止吐止痛作用。可樂定左旋多巴加巴噴?。鹤畛跏强贵@厥藥物，作為抗痙攣藥物和神經(jīng)痛的止痛劑顯示出良好效果。有良好耐受性，可作為抗痙攣藥物的有效補充。,局部治療－苯酚和肉毒桿菌毒素,苯酚或乙醇神經(jīng)阻滯：通過注射苯酚或乙醇阻滯周圍神經(jīng)。閉孔神經(jīng)－－用于內(nèi)收肌痙攣狀態(tài)；脛后神經(jīng)－－用于腓腸肌痙攣狀態(tài)；坐

12、骨神經(jīng)－－腘繩肌痙攣狀態(tài)；正中神經(jīng)、尺神經(jīng)或肌皮神經(jīng)－－上肢屈肌痙攣。具體是通過針狀電極注射化學(xué)物質(zhì)，操作時針尖應(yīng)盡可能接近要被阻滯的神經(jīng)，其位置通過電刺激來確定。注射后可造成即刻的神經(jīng)阻滯伴有所支配肌肉的松弛，阻滯作用常持續(xù)2－3個月，但有時是長久性的。若阻滯的是運動、感覺混合神經(jīng)，則棘手的感覺性副作用包括永久性的異常疼痛感。這項技術(shù)最大的優(yōu)點是簡單、經(jīng)濟。,肉毒桿菌毒素,是有效的神經(jīng)毒素，阻滯神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿。一次注射效果可

13、維持2－3個月?？旖荨⒑啽?、有效，且一般無副作用。少數(shù)患者可出現(xiàn)流感樣不適。其最大問題是肌肉的過度松弛，從而引起不必要的力弱。但謹慎操作可避免。昂貴，約5％－10％的長期注射可發(fā)生耐藥性。最常用的毒素是A型毒素(Dysport或Botox).B型毒素（Neurobloc或Myobloc)目前用于改善患者的耐藥性問題，但似乎不如前者有效，且有嚴重的口干和注射部位疼痛。是痙攣治療的革命性技術(shù)。,鞘內(nèi)治療技術(shù),鞘內(nèi)注射巴氯酚1984

14、年首次應(yīng)用－－直接將抗痙攣藥物注射進脊髓腔內(nèi)。技術(shù)包括：皮下泵的植入，用一根硅膠管將藥物由泵導(dǎo)入鞘內(nèi)間隙。泵完全由程序控制，持續(xù)定量地向髓腔內(nèi)泵入小劑量巴氯芬。很有效，尤其對于嚴重、頑固性的痙攣狀態(tài)，特別適用于下肢痙攣狀態(tài)。缺點：需手術(shù)完成，存在導(dǎo)管移動的危險，存在泵衰竭危險。,,鞘內(nèi)注射苯酚：一些存在嚴重痙攣伴有運動、感覺、腸或膀胱功能喪失的患者，可選擇鞘內(nèi)注射苯酚向腰椎椎管內(nèi)注射注射苯酚，以破壞周圍神經(jīng)和馬尾。對已經(jīng)截癱和失禁

15、的患者有極好療效，對伴有嚴重痙攣患者則療效欠佳，因注射水平以下全部感覺喪失存在發(fā)生褥瘡的危險。,外科和骨科手術(shù)治療,前后脊神經(jīng)根切斷術(shù)脊髓背根路入?yún)^(qū)的微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)皮射頻脊神經(jīng)切斷術(shù)脊髓和小腦的刺激跟腱延長術(shù)內(nèi)收肌腱切斷術(shù)和閉孔神經(jīng)切斷術(shù)切斷腘繩肌肌腱或腘繩肌延長術(shù),腘繩肌,,上肢的手術(shù)較下肢復(fù)雜得多而且成功率低，仍包括各種肌腱切斷和延長術(shù)。肱二頭肌和肱橈肌延長術(shù)尺側(cè)腕屈肌和橈側(cè)腕屈肌延長術(shù)將拇長屈肌移至拇指橈側(cè)需要強調(diào)