電抽搐治療的風(fēng)險(xiǎn)評估與控制

1、電抽搐治療的風(fēng)險(xiǎn)評估與控制,整理于黃雄《電抽搐原理與臨床應(yīng)用》2018/4/13,ECT的死亡率,大量的統(tǒng)計(jì)報(bào)告表明，ECT的死亡率大概是每100，000次治療，有4個(gè)死亡。與一個(gè) 小外科手術(shù)的死亡率相近或者和正常分娩的死亡率相近。我院 ECT約2/50，000(發(fā)生于傳統(tǒng)ECT)。ECT沒有絕對的臨床禁忌癥，但對每一個(gè)治療的病例，必需要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)/受益評估。,評估內(nèi)容,疾病的嚴(yán)重程度、發(fā)病時(shí)間的長短及治療方面。ECT治愈的可能

2、性 。ECT治療的臨床風(fēng)險(xiǎn)度(軀體情況) 。選擇治療或放棄治療的風(fēng)險(xiǎn)/受益比較。,高風(fēng)險(xiǎn)人群的ECT治療,伴有軀體疾病的患者年齡問題 妊娠與產(chǎn)褥期 藥物的使用,伴有軀體疾病的患者,神經(jīng)系統(tǒng)疾病 心血管病其它軀體疾病,神經(jīng)系統(tǒng)疾病,顱內(nèi)占位性病變 腦血管畸形 缺血性腦血管病 癡呆、多發(fā)硬化等 癲癇 帕金森病 NMS,顱內(nèi)占位性病變,腦腫瘤其他占位性病變,腦腫瘤,Maltbie等(1980) 報(bào)道35例伴腦腫瘤的

3、ECT治療 。36％患者精神癥狀改善，74％患者神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀惡化，風(fēng)險(xiǎn)是效益的2倍。其中8例死于治療后1個(gè)月內(nèi)，4例死于治療后1周內(nèi)。,其他占位性病變,硬膜下血腫Paulson(1967)報(bào)道了1例47歲患激越性抑郁的女性患者，在進(jìn)行第1次的ECT治療之后就立即失去了反應(yīng)，并持續(xù)昏迷了2d。經(jīng)腦血管造影發(fā)現(xiàn)該患者有一較大的硬膜下血腫，摘除之后即刻便恢復(fù)了記憶。Ahmadi(1990)采用ECT治療了1例慢性硬膜下血腫的老年重性抑郁癥患

4、者，卻未造成任何神經(jīng)病理學(xué)癥狀方面的惡化。同腦腫瘤一樣增加ECT治療時(shí)的危險(xiǎn)性。 蛛網(wǎng)膜囊腫也能引起顱內(nèi)壓升高。Escalona等(1991)報(bào)道了1例男性抑郁癥患者伴發(fā)無癥狀的顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫，經(jīng)單側(cè)ECT治療后，患者無不良認(rèn)知方面的損害，也未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征或癥狀，治療前后的磁共振成像也無變化。,建議,由于顱腔體積固定，ECT治療時(shí)顱內(nèi)血流量和血腦屏障滲透性增高，可增加顱內(nèi)壓，誘發(fā)腦疝出現(xiàn)，導(dǎo)致病人死亡，顱內(nèi)占位性病變一般禁行EC

5、T治療，其使用必須在風(fēng)險(xiǎn)/利益衡量的基礎(chǔ)上判斷。 如果病灶體積不大，顱內(nèi)壓正常，ECT治療的危險(xiǎn)性就不大。要降低這類病人的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮修改治療方案，如采用強(qiáng)抗高血壓藥，類固醇，利尿劑與過度通氣等,同時(shí)請神經(jīng)科會(huì)診。,腦血管畸形,Husum等(1983)對l例42歲女性重性抑郁癥患者施行了10次ECT治療。該患者6個(gè)月前曾接受顱內(nèi)動(dòng)脈瘤切除，醫(yī)生在對其進(jìn)行ECT治療時(shí)，使用了鹽酸肼苯噠嗪和心得安。治療時(shí)血壓升高不顯

6、著，其中升高的最大值僅為10mmHg。同樣，Drop等(1988)治療了1例患多發(fā)性腺動(dòng)脈瘤的抑郁癥患者，用硝普鈉控制ECT治療時(shí)的高血壓反應(yīng)，盡管收縮壓升高達(dá)340mmHg，仍未發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。,處理,既往有出血又未經(jīng)治療的或伴有出血傾向的血管性疾病患者可能是ECT治療的危險(xiǎn)因素，但目前還未見此類文章的報(bào)道。由于在ECT時(shí)，收縮壓可升高至180-220mmhg，可引起腦血管破裂出血，故應(yīng)慎用ECT，必要時(shí)應(yīng)考慮采用短效抗高血壓藥。

7、,中風(fēng),Goldberg(1957)對6例中風(fēng)后4周至2年伴發(fā)嚴(yán)重抑郁狀態(tài)的患者行ECT治療。4例患者的抑郁癥狀得到了緩解，2例死亡。Murray等(1986)報(bào)道14例中風(fēng)后抑郁患者接受ECT治療，其中12例抑郁癥狀明顯緩解，未出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)體征或原有體征的惡化，而且其中的4例卒中不足1個(gè)月。,建議,患有中風(fēng)的病人可選用ECT ，穩(wěn)定期患者引起腦梗塞或腦出血的幾率較小 ,但對近期有過中風(fēng)的病人就較大,一般建議:中風(fēng)后三個(gè)月,病情穩(wěn)定

8、者行ECT比較安全。對于腦出血患者, 必須通過藥物及時(shí)控制高血壓以免引起出血 。但對于缺血性腦血管疾病不要用強(qiáng)效降壓藥以避免低血壓,引起腦梗。而對于無臨床癥狀的經(jīng)MRI診斷的腦血管疾病不會(huì)對ECT治療造成風(fēng)險(xiǎn) ,基底神經(jīng)節(jié)病變使用ECT容易誘發(fā)精神錯(cuò)亂。,癡呆,Price(1989)研究了平均年齡為67歲，共113例癡呆患者伴發(fā)抑郁的ECT治療資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)83％的病例有效。其中20％出現(xiàn)了短暫、可逆的認(rèn)知或記憶方面的副反應(yīng)，15％表現(xiàn)

9、出認(rèn)知或記憶的改善。皮層下癡呆(如亨延頓病或帕金森病)伴發(fā)的抑郁較皮層癡呆(阿爾采默病或匹克病)所伴發(fā)的抑郁更容易緩解，但認(rèn)知功能改善不及皮層癡呆。,建議,ECT治療癡呆患者一般都采用右單側(cè)ECT治療，運(yùn)用短脈沖刺激電流。只有在6次治療后癥狀仍無改善，或病情嚴(yán)重時(shí)才考慮使用雙側(cè)ECT治療。l周2次的治療可能比1周3次的治療能更少發(fā)生認(rèn)知功能障礙，并且療效不差。,癲癇,ECT具有抗抽搐作用, 可以用來治療伴或不伴有精神癥狀的癲癇患者。Sa

10、ckein等(1983) 成功治療了1例19歲長期患有難治性特發(fā)性發(fā)作伴全面性發(fā)作的患者。Viparelli(1992)用雙側(cè)式ECT治療1例19歲女性癲癇大發(fā)作的患者獲得了成功。,建義,ECT治療對癲癇的作用是利大于弊，尤其適用于復(fù)雜部分性發(fā)作的精神病性表現(xiàn)，通常為顳葉癲癇。使用抗抽搐藥物治療的患者接受ECT治療時(shí)不宜停藥，否則將增加發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)的危險(xiǎn)性。癲癇病人應(yīng)優(yōu)化抗驚厥藥的劑量，使其既可維持有效的癲癇控制又允許ECT誘導(dǎo)出充

11、分的癲癇發(fā)作。,帕金森病,ECT對原發(fā)性帕金森氏病有很好的短期治療效果 ，也有證據(jù)顯示ECT也可改善其它病因（例如抗精神病藥誘發(fā)）的帕金森氏癥 。病人經(jīng)ECT治療后，有可能導(dǎo)致認(rèn)知功能受損，甚至引發(fā)妄想 ，這些并發(fā)癥可選擇單側(cè)ECT和低治療頻率來避免。而ECT引起的多巴胺功能能亢進(jìn)有可能導(dǎo)致精神病或運(yùn)動(dòng)障礙，這些可以通過謹(jǐn)慎降低擬多巴胺能藥物的用量來控制。,抗精神病藥惡性綜合征,Addonizio(1986)用ECT成功治療13例NMS

12、患者，卻無1例發(fā)生惡性高熱。Henndsh等(1998)報(bào)道了12例有NMS史，并接受20個(gè)療程的ECT治療(146人次使用琥珀酰膽堿)的患者，均未發(fā)現(xiàn)惡性高熱癥狀。回顧我院，有2例NMS患者用ECT治療，療效滿意，其中1例患者第三次ECT時(shí)，癥狀開始緩解。,建議,如存在更明確的NMS癥狀，尤其是廣泛或嚴(yán)重肌肉強(qiáng)直，在ECT時(shí)應(yīng)考慮采用非去極化肌肉松弛劑。病人也應(yīng)進(jìn)行代謝及心血管系統(tǒng)的觀察。,心血管系統(tǒng)疾病,心血管系統(tǒng)疾病是ECT致死的

13、最主要原因。增加ECT風(fēng)險(xiǎn)的有關(guān)情況包括冠心病，活動(dòng)性心絞痛，充血性心衰，心瓣膜病，動(dòng)脈瘤，未經(jīng)控制的高血壓，高級房室阻滯，有癥狀的室性心律不齊，室上性心律失常伴未經(jīng)控制的室性心率。對于這樣的病人，為了減低風(fēng)險(xiǎn)， ECT治療小組應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估與相應(yīng)建議，不要排除ECT。在ECT中需要帶有起博器或植入性除顫器的病人也應(yīng)考慮進(jìn)行專家咨詢。,建議,存在明顯的心血管疾病者，在ECT前應(yīng)進(jìn)行ECG，胸部X性檢查及血清電解質(zhì)測定,請相關(guān)專業(yè)醫(yī)生會(huì)診

14、。心肌梗塞 ，心絞痛，充血性心衰，心瓣膜病，動(dòng)脈瘤，高血壓，高度房室傳導(dǎo)阻滯，室性心律不齊可增加ECT風(fēng)險(xiǎn)。為了減低風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，不要輕易取消ECT治療。有數(shù)據(jù)顯示使用抗精神性藥物治療產(chǎn)生的心血管疾病死亡率要高于ECT。 帶有起博器的病人在ECT前也應(yīng)會(huì)診。不穩(wěn)定的心血管病在ECT前應(yīng)穩(wěn)定病情。任何風(fēng)險(xiǎn)都應(yīng)在ECT前解決，盲目使用ECT是不可取的。為降低ECT治療風(fēng)險(xiǎn)，在ECT前可繼續(xù)使用適當(dāng)?shù)膭┝康男难芩幬?。如短?/p>

15、心血管病藥，包括抗膽堿能藥，交感神經(jīng)阻滯劑，硝酸鹽類及其它抗高血壓藥，但應(yīng)避免因治療所致的低血壓。,其它疾病,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud ex

16、ercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.,糖尿病,ECT治療前要計(jì)算空腹降糖藥的用量，血糖過高會(huì)影響到抽搐發(fā)作。血糖過低降低抽搐閾值。 ECT要密切監(jiān)控血糖的濃度, 包括在治療前一小時(shí)內(nèi)可接受的血糖濃度。不穩(wěn)定性高血糖或胰島素依賴型糖尿病，治療前務(wù)必與內(nèi)分泌醫(yī)師進(jìn)行協(xié)商。,甲亢,甲亢病人在ECT治療時(shí)存在誘發(fā)甲亢危象的危險(xiǎn) ，在ECT前應(yīng)接受

17、特別咨詢，在每次治療前服用β-阻斷劑，除非有其它禁忌癥。甲狀腺功能低下、甲狀旁腺功能低下、和假性甲狀旁腺功能低下等未有數(shù)據(jù)顯示在ECT治療時(shí)存在問題。,嗜鉻細(xì)胞瘤,嗜鉻細(xì)胞瘤在ECT治療時(shí)產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)并無多大臨床意義，但需使用α受體阻斷劑，β受體阻斷劑，酪氨酸羥化酶阻滯劑將其風(fēng)險(xiǎn)降至最低。,阿迪森氏病等,因?yàn)镋CT治療時(shí)可引起一過性腎上腺皮質(zhì)刺激，所以在每次治療前，對于阿迪森氏病和其它類固醇依賴性的病人要給予一定量的類固醇。而Cushin

18、g氏病則對ECT的治療沒有特別的風(fēng)險(xiǎn)和愈后指征。,電解質(zhì)紊亂,高鉀血癥，低鉀血癥與低鈉血癥應(yīng)盡在ECT前糾正。在ECT中有高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)的病人應(yīng)接受琥珀酰膽堿類非去極化肌肉松弛劑;低鉀血癥則會(huì)延長ECT后呼吸暫停的時(shí)間，可致心臟并發(fā)癥;因此必須在治療前予以糾正。低鈉血癥會(huì)引起持續(xù)發(fā)作，必須在ECT治療前予以糾正，尤其是急性或重癥低鈉血癥。,慢性阻塞性肺病或哮喘,慢性阻塞性肺病或哮喘患者在ECT前應(yīng)給予足量的支氣管擴(kuò)張劑或純氧吸入治療。如臨

19、床需要，在ECT中及ECT后的恢復(fù)期中也應(yīng)使用。但茶堿應(yīng)停用或保持最低有效劑量。,食管逆流,胃輕癱，肥胖病，妊娠容易出現(xiàn)食管逆流。有食管反流風(fēng)險(xiǎn)的病人在ECT前應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的處理以降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)。H2-受體拮抗劑如雷尼替?。?50mg）口服藥每日兩次可降低胃酸度，也可使用胃復(fù)安或馬丁林（可促進(jìn)胃排空但有抑制精神的副作用）, 枸櫞酸鈉（可中和胃酸）。胃復(fù)安尤其適用于胃輕癱。麻醉師在麻醉中采用環(huán)狀軟骨壓迫以減輕逆流帶來的危險(xiǎn)。,青光眼,ECT過

20、程中可通過多種機(jī)制引起眼內(nèi)壓的增高, 從理論上講這一并發(fā)癥會(huì)在開角性青光眼的病人的病人身上發(fā)生，但目前還未有此報(bào)導(dǎo)。在ECT治療前進(jìn)行抗青光眼的治療。長效抗膽堿酯酶眼藥水會(huì)延長琥珀酰膽堿的作用,誘發(fā)的呼吸暫停時(shí)間,因此需要在ECT治療前更換其他藥物治療一段時(shí)間。閉角性或狹角性青光眼屬于臨床急癥，會(huì)給ECT帶來很高的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)慎用ECT治療。,其他軀體情況,在ECT治療中還是要避免尿潴留的發(fā)生以免引起膀胱破裂。對嚴(yán)重的膀胱排空障礙的病例，E

21、CT前采取導(dǎo)尿?；加嘘P(guān)節(jié)及骨骼疾病的病人，包括中度及重度骨質(zhì)疏松的病人，需要加大肌松劑的劑量。牙齒不穩(wěn)固或無法承受ECT刺激時(shí)上頜肌收縮所帶來的壓力，最好將牙齒移掉或戴上防護(hù)性牙套,在ECT時(shí)墊入紗布。假牙應(yīng)在ECT治療前取出，除非牙醫(yī)指出該部件可防止口腔結(jié)構(gòu)損傷。,老年人,老年人應(yīng)慎使用ECT治療，尤其是對75歲以上的患有心血管疾病的患者會(huì)增加ECT 的死亡率。 ECT可用于任何年齡段的老人。ECT的效果不會(huì)因年齡增加而降低，反而

22、可能增加。所有的軀體治療，包括ECT，在老年人中的風(fēng)險(xiǎn)均有增加，尤其是那些伴發(fā)身體疾病的老人。但臨床經(jīng)驗(yàn)表明ECT可能比其它的藥物治療有更低風(fēng)險(xiǎn)。,建議,由于老年人的生理特點(diǎn)，抗膽堿能藥、麻醉藥與松弛劑的用量應(yīng)調(diào)整。隨年齡增加，發(fā)作閾值會(huì)增加，ECT的刺激強(qiáng)度應(yīng)進(jìn)行調(diào)整。ECT導(dǎo)致的認(rèn)知缺陷可能在老年患者中較為嚴(yán)重，尤其是那些已經(jīng)存在認(rèn)知或神經(jīng)損害的病人，所以ECT時(shí)應(yīng)當(dāng)選擇治療參數(shù)。,兒童與青少年,在兒童與青少年中，慎重應(yīng)使用EC

23、T治療，一般在其它治療方法無效或不能安全時(shí)，才考慮ECT治療。對于13歲以下兒童，ECT治療應(yīng)由兩位兒科專家一致同意。對于青少年，只需要一位專家的贊同。刺激劑量應(yīng)考慮兒童與青少年有較低的癲癇發(fā)作閾值的可能。,妊娠與產(chǎn)褥期,妊娠期產(chǎn)褥期,妊娠期精神藥物風(fēng)險(xiǎn),在妊娠的頭三個(gè)月，當(dāng)患者需接受精神藥物治療時(shí)存在致畸的風(fēng)險(xiǎn)。使用鋰可引起早產(chǎn)、羊水過多、新生兒甲低或鋰中毒。在妊娠后期，精神藥物對新生兒均有毒性。例如，抗精神病藥被證實(shí)與新生兒

24、震顫、坐立不安、運(yùn)動(dòng)異常及高張力有關(guān)，苯二氮卓類據(jù)報(bào)道可引起張力減退、呼息暫停及損害溫度調(diào)節(jié)功能。長期使用抗抑郁藥可致新生兒抗膽堿能藥癥狀及停藥癥狀（包括膽小、易激惹、驚厥）。,妊娠期ECT風(fēng)險(xiǎn),在妊娠期使用ECT，麻醉藥給胎兒帶來的風(fēng)險(xiǎn)比精神性藥物小得多。琥珀酰膽堿通過胎盤屏障相對較少，對胎兒的影響不大。異丙酚與硫噴妥鈉的致畸性尚未得到全面研究。在ECT過程中短期接觸這些藥物應(yīng)該不會(huì)有問題，因?yàn)樵诔Ｒ?guī)治療劑量下，致畸性與接觸時(shí)間關(guān)

25、系密切。最近的研究資料支持在整個(gè)妊娠期內(nèi)都可將ECT的使用作為一種風(fēng)險(xiǎn)低、效果好的特殊疾病處理方法。,建議,ECT麻醉藥對胎兒的風(fēng)險(xiǎn)雖然小于藥物治療，但潛在的致畸性與新生兒毒性應(yīng)在知情同意書中注明。妊娠病人在ECT中應(yīng)保持良好的氧合狀態(tài)，但不要過度通氣。妊娠病人誤吸風(fēng)險(xiǎn)增加，為減少此風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮ECT時(shí):停用抗膽堿能藥，使用制酸劑，胃腸動(dòng)力增強(qiáng)劑，H-2阻滯劑。ECT前建議采用非糖的溶液進(jìn)行靜脈補(bǔ)液。當(dāng)孕期超過14-16周時(shí)，

26、ECT治療前與后應(yīng)進(jìn)行的胎心監(jiān)測。對高危妊娠婦女實(shí)施ECT，應(yīng)具備處理產(chǎn)科與新生兒急診的設(shè)施與人力。,產(chǎn)褥期,哺乳對母親和嬰兒同樣有利，已成為嬰兒腸道喂養(yǎng)的常見方式。ECT過程中不必停止哺乳。但在知情同意書中應(yīng)注明ECT及精神藥物治療對哺乳嬰兒的潛在影響。 ECT中使用的麻醉劑對哺乳嬰兒的風(fēng)險(xiǎn)很小。嬰兒與琥珀酰膽堿的接觸量很小，經(jīng)胃腸道吸收的量也很低。嬰兒從乳汁中吸收的劑量尚不足母親劑量的1%。乳汁中出現(xiàn)的低量阿托品通常對嬰兒是安

27、全的，但有些嬰兒可能對抗膽堿能藥的毒性作用敏感。,ECT中的藥物使用,避免因藥物與藥物，藥物與治療相互作用而產(chǎn)生的副作用。一些藥物會(huì)對電抽搐的治療產(chǎn)生干擾，或者和電抽搐治療一起使用時(shí)，有產(chǎn)生副作用的風(fēng)險(xiǎn)(認(rèn)知受損，抽搐發(fā)作延長，心血管毒性等)，因此需要停止使用此類藥物或改用其他藥物。有些藥物停藥時(shí)，需要逐漸減少用量，這樣才能使停藥反應(yīng)最小。有些藥物可以在電抽搐治療的早晨服用，而有些藥物則只有在病人從治療中復(fù)元后才可以使用。在進(jìn)行電抽搐

28、治療前，要對病人所用藥物及其劑量，哪些可以繼續(xù)服用，哪些必須停用，應(yīng)作出明確的規(guī)定。,電抽搐治療前可服用的藥物,抗高血壓藥(利血平除外)抗心絞痛藥抗心律失常藥利多卡因 抗返流藥支氣管擴(kuò)張藥(茶堿除外)治青光眼的藥物(長效膽堿酯酶抑制劑除外)皮質(zhì)類固醇激素。 但應(yīng)該警覺該類藥物有可能產(chǎn)生的副作用。例如，抗高血壓的β-受體阻滯劑可能會(huì)增加電抽搐治療過程中的低血壓和心博停止的風(fēng)險(xiǎn)。,ECT前應(yīng)停服的藥物,利尿劑