電抽搐治療的方法

1、電抽搐治療的方法,整理于黃雄《電抽搐原理與臨床應(yīng)用》2018/4/13,電抽搐治療前評(píng)估,電抽搐治療定義 電抽搐治療是用適量的電流通過腦部，刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)癲癇樣放電產(chǎn)生全身性抽搐發(fā)作以達(dá)到治療精神癥狀的一種治療方法。,,電抽搐治療前評(píng)估的基本程序,主管醫(yī)生需提供被治療者的病歷 MECT醫(yī)師對(duì)下列資料進(jìn)行復(fù)核：知情同意書 、申請(qǐng)單、適應(yīng)癥、禁忌癥 、實(shí)驗(yàn)室檢查、體格檢查、精神檢查確定病人可行電抽搐治療,在申請(qǐng)單上簽名主

2、管醫(yī)生開具治療醫(yī)囑根據(jù)患者的具體情況制定治療計(jì)劃,術(shù)前評(píng)估注意事項(xiàng),（一）熟悉病史，進(jìn)行體檢 1.現(xiàn)病史 2.藥物史、過敏史 3.過去病史 4.體格檢查(包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查)、精神檢查,（二）查看必要的實(shí)驗(yàn)室檢查 1.必做的常規(guī)檢查 血常規(guī)、肝功能、腎功能、心肝功能、離子三項(xiàng) 2.物理檢查 胸部照片、心電圖檢查 3.根據(jù)具體情況要做的檢查 脊柱X-Ray檢查

3、 顱骨X-Ray照片 腦電圖 擬膽堿酯酶試驗(yàn) 4.每次檢查相隔的時(shí)間 原則上治療前評(píng)估在時(shí)間上應(yīng)該越靠近治療越好,（三）醫(yī)療會(huì)診 精神科醫(yī)生需要會(huì)診醫(yī)生提供有關(guān)內(nèi)科疾病的性質(zhì)及嚴(yán)重程度，醫(yī)療處置的合理性，以及所誘發(fā)的全身性抽搐而強(qiáng)加于該內(nèi)科疾患時(shí)的危險(xiǎn)程度的意見。,（四）ECT中藥物的使用 1．每次治療前應(yīng)服用的藥物 2．治療前應(yīng)該停止服用的藥物 3．EC

4、T前限制使用的藥物 4. 治療中藥物的協(xié)同作用,（五）電抽搐治療的知情同意（參照第十三章）（六）電抽搐治療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的結(jié)果 1.病人是否在最佳身體狀態(tài)下接受電抽搐治療。 2.治療給病人健康帶來的好處是否大于因并存疾病所致的電抽搐治療的風(fēng)險(xiǎn)。可能導(dǎo)致治療病人術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥和死亡率增高的危險(xiǎn)性因素。（參照第八章第三節(jié)麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）,電抽搐治療操作技術(shù),治療電極的安放 （一）電極安放的選擇 對(duì)認(rèn)知

5、功能的影響 對(duì)療效影響 （二）電極位置的安放 雙側(cè)電極安放 單側(cè)電極安放 （三）刺激電極位點(diǎn)的準(zhǔn)備 清潔皮膚 充分接觸,刺激量 （一）電刺激的參數(shù) 1．刺激的波型（參照第二章第一節(jié)） 2. 刺激的模式 恒定電流 恒定電壓 恒定能量的裝置 3.刺激參數(shù)的選擇 頻率、寬度、振幅、時(shí)間 4.設(shè)備的最大輸出 最大輸出功率是504-576m

6、C或者在220伏時(shí)大約100焦耳。 (二)刺激強(qiáng)度（參照第二章第一節(jié)）,三、充氧過程,（一）治療前給氧　　從麻醉作用起效到恢復(fù)自主呼吸的整個(gè)過程中都應(yīng)為患者提供氧氣。建議每分鐘吸入(100％，正壓，呼吸節(jié)律：15-20次每分)，至少維持2-5分鐘。,（二）治療后給氧 由于肌肉松弛和發(fā)作，病人在隨后的階段會(huì)處于呼吸暫停的狀態(tài)，需要供給氧氣，直到恢復(fù)自主呼吸。,麻醉的運(yùn)用,（一）抗膽堿能類藥物 1.作

7、用 預(yù)防電刺激后立即或在治療過程當(dāng)中對(duì)迷走神經(jīng)的刺激所導(dǎo)致的心率減慢，同時(shí)可以降低麻醉劑誘導(dǎo)作用產(chǎn)生的心律失?；蛘咝牟┩Ｖ沟奈ｋU(xiǎn)。 2. 使用時(shí)間及劑量 一般于麻醉前2-3分鐘靜脈注射，或者麻醉前30-60分鐘肌注射。常用阿托品0.4-1.2 mg靜脈用藥。,（二）麻醉藥 1. 目的 肌肉放松，失去意識(shí)。 2. 常用麻醉劑 丙酚常用的劑量是1.5-.5mg/kg、依托咪酯常用的劑量是0.1

8、5-0.3 mg/kg。 3. 藥物的特點(diǎn) 得普利麻：較少引起血液動(dòng)力學(xué)的改變，縮短發(fā)作持續(xù)的時(shí)間。見效迅速，麻醉后蘇醒較平緩。注射時(shí)會(huì)感到疼痛一些。,依托咪酯 適用于不易誘導(dǎo)發(fā)作、發(fā)作短暫或發(fā)作誘導(dǎo)失敗的患者。注射時(shí)疼痛較輕，恢復(fù)的時(shí)間較長(zhǎng)。很少引起低血壓。,（三）肌肉松弛劑 1.作用 改變肌肉痙攣，提高氣道管理。琥珀酰膽堿是常用的肌肉松弛劑。 2. 注意事項(xiàng) 對(duì)于

9、患有骨質(zhì)疏松癥、脊椎損傷病史的病人，劑量可適當(dāng)增大。有嚴(yán)重和廣泛燒傷的病人應(yīng)避免使用琥珀酰膽堿，否則會(huì)導(dǎo)致更多的鉀丟失。,五、測(cè)試阻抗,1. 目的 了解電極與皮膚表面間的電阻值 2.影響因素 電極和頭皮間的接觸不好、電極定位不正確或不完整、刺激電纜和設(shè)備的連接不好或不充分都會(huì)導(dǎo)致電阻值過高。 3.減少阻抗的方法 對(duì)電極增加壓力、增加導(dǎo)電膠凍、移開電極壓片下的頭發(fā)、使用專用砂紙擦摩電極下皮膚 4.高阻抗對(duì)治療的影響

10、 造成皮膚灼傷的危險(xiǎn)。,保護(hù)牙齒和舌,在ECT的過程中，電刺激會(huì)直接導(dǎo)致顳部肌肉收縮，使上下頜強(qiáng)力緊閉，容易造成舌或頰黏膜被咬傷。為此，要施行電刺激之前，把一只橡皮口腔保護(hù)器安放在上下頜牙之間，以緩沖牙齒的閉合力，預(yù)防舌伸出被咬傷。,抽 搐,電刺激的直接醫(yī)療效果，認(rèn)為是有抽搐的發(fā)生才是主要的治療因素。肢體抽搐時(shí)間不足25s，都可能會(huì)降低臨床治療效果。,腦電圖的監(jiān)測(cè),（一）發(fā)作時(shí)的腦電圖監(jiān)測(cè) 1.發(fā)作時(shí)間與刺激強(qiáng)度

11、的聯(lián)系 刺激強(qiáng)度和發(fā)作閾值很接近時(shí)，發(fā)作通常只持續(xù)15秒或更少。小量地增加刺激強(qiáng)度(僅在閾上水平)，表現(xiàn)出發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、振幅低、沒有顯示發(fā)作后的抑制。當(dāng)刺激強(qiáng)度大量的超閾值時(shí)，發(fā)作持續(xù)時(shí)間縮短，振幅較高，發(fā)作后的抑制大。,2.發(fā)作時(shí)的腦電圖 （1）神經(jīng)活動(dòng)(痙攣)和腦電圖發(fā)作持續(xù)時(shí)間少于15秒，說明電刺激不充分以致發(fā)作有限和療效不夠。 （2）沒有顯示雙側(cè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)活動(dòng)和腦電圖的情況，說明發(fā)作也是不充分的。 （3）

12、如果在連續(xù)的治療中發(fā)作持續(xù)的時(shí)間從100秒減少到40秒，可能是因?yàn)榇碳さ牧吭陂撝瞪舷禄蚴瞧渌恍┯绊懸蛩亍?（4）通常年老的患者發(fā)作持續(xù)的時(shí)間比青壯年的患者短,（二）發(fā)作時(shí)的腦電活動(dòng) 1.發(fā)作時(shí)的腦電活動(dòng)的監(jiān)測(cè) 發(fā)作結(jié)束是一段時(shí)間顯著的消 弱(抑制)后，緊跟著有一個(gè)高而鋒利的振幅。而在發(fā)作過程中波形的活動(dòng)變化是很緩慢的。 2.選擇記錄腦電圖的方式 大多數(shù)記錄的腦電圖有兩種：前額一乳突的監(jiān)測(cè)和前額

13、一正面的監(jiān)測(cè)。,3.監(jiān)測(cè)腦電圖的電極放置 在眉毛中點(diǎn)上一英寸的地方。乳突的位置在耳后的骨頭突出處。4.腦電圖選點(diǎn)的準(zhǔn)備工作 腦電圖的記錄不好最常見的原因是由于接觸不良和其它一些原因?qū)е码娮柽^大引起的。,（三）適當(dāng)策略 發(fā)作后較好的臨床治療效果通常伴隨較高的振幅(在峰值和波形活動(dòng)中)，接著有顯著的發(fā)作后EEG的抑制。然而，似乎各種因素都會(huì)影響發(fā)作和臨床效果，包括病人的年齡、治療次數(shù)、初始發(fā)作閾值、治療環(huán)境等。,其

14、他的生理監(jiān)測(cè),（一）心血管的監(jiān)測(cè) 在ECT中病死率最高的是心血管類疾病，有心血管疾病史的患者是治療中最大的危險(xiǎn)因素，因此從使用麻醉劑之前到發(fā)作結(jié)束幾分鐘后到恢復(fù)自主呼吸的期間都應(yīng)該頻繁地監(jiān)測(cè)患者的生命體征(血壓和脈搏)。 （二）血氧定量?jī)x 要求使用麻醉劑之前，常規(guī)應(yīng)用血氧定量?jī)x來評(píng)估病人血氧系統(tǒng)是否攜帶有足夠的氧氣。,用電安全監(jiān)測(cè),正如在前面提及的安全原因，電極的監(jiān)測(cè)裝置連接有故障會(huì)給病人

15、帶來傷害，尤其是地線故障時(shí)。電路中地線的安全一定要確認(rèn)核實(shí)。,發(fā)作失敗、中斷和延長(zhǎng)的處理,（一）發(fā)作失敗 1.發(fā)作失敗或亞驚厥發(fā)作的表現(xiàn) 通常是由于沒有繼發(fā)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)活動(dòng)或缺乏電刺激后的EEG發(fā)作活動(dòng)。 2.失敗的原因 皮膚一電極接觸不良、刺激提前結(jié)束、心臟肥大、組織缺氧、脫水、抗驚厥藥物的使用，還有刺激的強(qiáng)度不夠。,3.失敗后的處理 檢查是否電阻過大。增加刺激量并重新刺激。4.注意事項(xiàng)

16、 如果刺激失敗，重新刺激至少要間隔20秒以后，操作人員一般使用超過初始刺激量50％-100％的劑量重新刺激。,5.總結(jié) 可能的話，任何有抗驚厥特性的藥物都應(yīng)該減少劑量或不連續(xù)服用。應(yīng)該重新考慮麻醉劑的劑量，可能的話要減少劑量。如果病人使用了大劑量的苯二氮桌類，可以使用Flumazeni 1(O.5-1.0mg iv)誘導(dǎo)改變麻醉劑的藥性。檢查電解質(zhì)是否平衡。如果失敗的原因一直不清楚，并且刺激強(qiáng)度增加后仍然不能誘導(dǎo)發(fā)作，醫(yī)生可以將巴

17、比妥酸鹽麻醉劑換成etomidate(0.15- 0.30mg/kgiv)。,（二）發(fā)作中斷或短暫 發(fā)作在中途停止/發(fā)作持續(xù)的時(shí)間太短了(肌肉運(yùn)動(dòng)或腦電圖標(biāo)準(zhǔn)少于15秒) 1.發(fā)生的情況 刺激強(qiáng)度不夠 、顯著超閾值 、麻醉劑過量、伴隨有藥物治療、通氣不夠、電極接觸不良等。 2.處理方法 根據(jù)臨床情況判斷是否需要實(shí)施重新刺激。一方面，發(fā)作短暫是由于刺激量小，另一方面，短暫發(fā)作可能被實(shí)施高刺激強(qiáng)度。,3

18、.注意事項(xiàng) 在一次短暫的發(fā)作后，最好是間隔一段較長(zhǎng)的時(shí)間再重新給予刺激。這個(gè)時(shí)間間隔至少是20秒以上。 4.發(fā)作時(shí)間與臨床療效的關(guān)系 目前是沒有任何經(jīng)驗(yàn)化的公式可供使用。,（三）延遲性發(fā)作 一些病人在ECT后表現(xiàn)出有延遲性發(fā)作或者是在初始發(fā)作結(jié)束后又重現(xiàn)發(fā)作狀態(tài)(發(fā)作遲緩)。通常一個(gè)延遲性發(fā)作中，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)活動(dòng)或腦電圖顯示超過3分鐘。,電抽搐治療術(shù)后監(jiān)護(hù),發(fā)作后階段的主要任務(wù)是維持呼吸道通暢直至自主呼吸的

19、恢復(fù)，到最后的意識(shí)完全清晰為止。麻醉師要持續(xù)正壓給氧直到患者自主呼吸恢復(fù)止，在這個(gè)時(shí)候，才能將患者轉(zhuǎn)移到醒復(fù)區(qū)，并由受過訓(xùn)練的護(hù)理人員觀察并護(hù)理到意識(shí)清晰狀態(tài)。,,一、治療區(qū)的管理 生理監(jiān)測(cè)應(yīng)該持續(xù)到患者自主呼吸恢復(fù)，有足夠的潮氣量并恢復(fù)咽反射后，并且沒有需要緊急醫(yī)學(xué)評(píng)估或干預(yù)的不良反應(yīng)才可以離開治療區(qū)轉(zhuǎn)移到觀察區(qū),二、觀察區(qū)的管理 應(yīng)當(dāng)在麻醉醫(yī)生的監(jiān)督下進(jìn)行，在病人出現(xiàn)緊急情況時(shí)要隨叫隨到。及時(shí)處理各種異常情況?；?/p>

20、者清醒后并生命體征穩(wěn)定后才能夠離開觀察區(qū)返回病房。對(duì)于門診病人由陪同門診患者的人員照顧，才可以離開觀察區(qū)。離開觀察區(qū)之前，護(hù)士還應(yīng)該詢問病人是否有惡心、頭疼以及其它的副反應(yīng)。如果沒有治療不當(dāng)，病人在離開觀察區(qū)后就可以進(jìn)食。,,三、發(fā)作后的譫妄 治療后，少數(shù)病人會(huì)出現(xiàn)發(fā)作后的譫妄或興奮。需要5到45分鐘才能恢復(fù)，如果病人攻擊堅(jiān)硬的東西或醫(yī)護(hù)人員，須保護(hù)性約束病人以防止發(fā)生身體上的傷害。如果出現(xiàn)嚴(yán)重的譫妄，可能需要藥物治療。常用苯二氮卓類鎮(zhèn)

21、靜劑?？梢造o脈使用氟哌啶醇。 如在出現(xiàn)緊急狀況前預(yù)防的給予麻醉劑或者苯二氮卓類，但是一定要在恢復(fù)自主呼吸以后。,,四、恢復(fù)后護(hù)理 病人離開觀察區(qū)后的一段時(shí)間內(nèi)(通常一個(gè)小時(shí)以上)必須繼續(xù)接受一定程度的恢復(fù)后護(hù)理。這種護(hù)理的范圍根據(jù)病人的情況而定，總的來說包括觀察生命體征、再定位練習(xí)(如果需要的話)、治療身體任何部位的副反應(yīng)、進(jìn)食、條件允許時(shí)要臥床休息。,電抽搐治療的效果評(píng)價(jià),一、治療效果 開始ECT療程之前，對(duì)每一名

22、患者的治療計(jì)劃進(jìn)行記錄。突出癥狀的類型和程度都應(yīng)當(dāng)進(jìn)行描述。作為治療后評(píng)估治療效果的依照。 MECT每一次或兩次治療之后，都應(yīng)由治療醫(yī)師進(jìn)行臨床評(píng)估，并進(jìn)行記錄。以決定癥狀和認(rèn)知的變化。如出現(xiàn)提示潛在復(fù)發(fā)的癥狀，應(yīng)當(dāng)考慮治療頻率和／或技術(shù)的改變。,,二、不良反應(yīng) 1.認(rèn)知變化 ECT對(duì)認(rèn)知的影響，主要是定位和記憶，應(yīng)當(dāng)在電抽搐治療療程中或電抽搐治療療程結(jié)束后，根據(jù)客觀發(fā)現(xiàn)和患者自述進(jìn)行評(píng)估。

23、 如果在電抽搐治療療程中定位或記憶功能明顯的減退，出院時(shí)仍沒有解決，應(yīng)當(dāng)為以后的認(rèn)知狀況制定計(jì)劃，并確定評(píng)估間隔期。,2.其它不良反應(yīng) 在電抽搐治療療程中，任何新的風(fēng)險(xiǎn)因素的出現(xiàn)或在電抽搐治療前這些因素顯著惡化，當(dāng)這些情況改變了電抽搐治療的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)簽定特殊知情同意書，并記錄討論的結(jié)果。,電抽搐治療的頻率和次數(shù),一、電抽搐治療的頻率　每周2次的治療與每周3次的治療，抗抑郁的效果是一致的。每周2次的話，不良反應(yīng)最小，還

24、會(huì)減少患者出現(xiàn)視覺性記憶功能障礙。,,二、電抽搐治療時(shí)所需要的次數(shù)　對(duì)一名患者進(jìn)行一個(gè)療程的電抽搐治療，總次數(shù)應(yīng)該為多少，受諸多因素的影響：如診斷是否正確、對(duì)起效時(shí)間的快慢要求、以往對(duì)電抽搐治療的反應(yīng)程度、目前疾病的嚴(yán)重程度、已經(jīng)接受的治療反應(yīng)效果如何等等因素的影響。在實(shí)踐中，臨床醫(yī)生能夠權(quán)衡這些變化因素，隨著治療過程患者病情的改善情況而相應(yīng)地處理這些問題。,電抽搐的維持性治療,對(duì)于接受了一個(gè)常規(guī)ECT療程，并且已經(jīng)獲得明顯療效的患者，

25、以及以往已有過接受藥物治療失敗的經(jīng)歷或者是無法耐受藥物副反應(yīng)的患者，可以考慮采用ECT進(jìn)行門診維持治療的方案。不過，應(yīng)當(dāng)注意不能將維持性電抽搐治療在臨床上形成一種濫用。這樣做只會(huì)給患者帶來治療本身的副反應(yīng)超過了治療效益的結(jié)果。,一種臨床上比較常用的維持性電抽搐治療方案是在首輪成功的治療療程結(jié)束之后將治療的頻率轉(zhuǎn)換成每周1次，連續(xù)3周，然后每間隔1個(gè)月治療1次，直到6個(gè)月。有的患者間隔1個(gè)月治療1次效果維持并不理想，此時(shí)就應(yīng)更換成每間隔3