傷口評估與治療護(hù)理

1、,傷口評估與治療原則,傷口評估,傷口評估是傷口處理的開始是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程關(guān)系到正確選擇方法和敷料要求客觀、準(zhǔn)確、符合病人狀況使用必要的工具,完整的傷口評估,個(gè)人因素全身性因素局部性因素,個(gè)人因素,營養(yǎng)的評估疼痛的評估心理、生理、社會(huì)等評估,全身性評估,年齡潛在性疾病 糖尿病 貧血 自身免疫性疾病

2、 惡性疾病血液循環(huán)系統(tǒng)疾病 感覺性或運(yùn)動(dòng)性障礙性疾病全身用藥情況,局部性評估,判別傷口的類型傷口的位置傷口的大小和深度滲出液的顏色、量、性質(zhì)及氣味傷口外觀（基底）傷口周圍皮膚情況疼痛傷口感染,傷口分類以愈合時(shí)間、顏色、是否有感染來分類傷口位置各種不同類型的傷口好發(fā)于身體不同部位有些部位要考慮具體方案：骶尾部、臀部敷料易于卷邊，腳傷口的包扎,局部性評估,傷口測量頻率

3、慢性傷口：一次/1-2周急性傷口：一次/2-4小時(shí)或每次換藥時(shí) 頭二維面積：長*寬（表淺）三維面積：長*寬*深（坑洞）結(jié)痂傷口需先除痂才可測得照相機(jī)：直接取得傷口真實(shí)照片

4、 腳,局部性評估,局部性評估,使用測量工具或參照物,傷口測量竇道：是指深部組織壞死后形成開口于皮膚或黏膜的盲性管道，它只有一個(gè)開口。瘺管：是連接體表與內(nèi)臟或深層組織之間的病理性管道,有內(nèi)口與外口。即一頭在空腔臟器內(nèi)，另一頭在皮膚表面，兩頭相通者叫瘺管。 潛行：是傷口邊緣與傷口床之間的袋狀空穴。,局部性評估,滲出液的顏色、量、性質(zhì)及氣味顏色：漿液-清澈 帶血漿液-

5、清澈混有血液 膿性液-黃色、 綠色、黃褐色量少量：傷口表面濕潤，沾濕敷料25%以下中量：滲出液沾濕敷料的25%-75%大量：大量滲出液沾濕敷料的75%-100%（傷口中有中到大量的滲液，應(yīng)考慮皮膚保護(hù)）,局部性評估,氣味無味臭味：傷口有細(xì)菌生長或感染傷口有壞死組織，糞便污染糞臭（大腸桿菌） 腐臭（厭氧菌）腥臭（綠膿桿菌） 惡臭（混合感染）,局部性評估,傷口外觀（基底）基底顏色：黑、黃、粉、紅大?。?/p>

6、用100﹪ 75﹪ 50﹪ 25﹪ 或1／4 2 ／4 3／4 4／4描述正常的肉芽組織由新生毛細(xì)血管、纖維母細(xì)胞、炎性細(xì)胞組成，呈鮮紅，顆粒狀，質(zhì)地柔軟，觸之不易出血。,局部性評估,傷口周圍皮膚情況顏色彈性水腫完整性皮炎、糜爛疼痛從0(無痛）--10（最痛）來記錄,局部性評估,感染傷口局部癥狀：周圍紅、腫、熱、痛，可有膿性分泌物或滲出物，有異味出現(xiàn)，傷口生長靜止。全身癥

7、狀：發(fā)熱、乏力、酸痛、寒戰(zhàn)、淋巴結(jié)腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查：取分泌物或組織深部液可培養(yǎng)出細(xì)菌。老年人、免疫反應(yīng)低者、全身激素治療者、白細(xì)胞減少者不能顯示正常出炎性反應(yīng)。,局部性評估,傷口細(xì)菌培養(yǎng)采樣,用NS沖洗傷口去除過多的分泌物十點(diǎn)采樣法(應(yīng)從清潔、表面健康的組織上取樣，而不從脫落、焦痂、壞死物上取樣),傷口治療的總原則,傷口的良好修復(fù)依賴于合理的傷口處理，目的是盡可能在短時(shí)間內(nèi)閉合傷口，完成再上皮化。T=Tiss

8、ue management 軟組織的處理（清創(chuàng)）I=Infection or inflammation control 控制感染或炎癥M=Moisture Balance 濕潤平衡E=Edge of Wound 傷口邊緣,,傷口分期處理原則,T,I,M,E,清創(chuàng)方法的分類,外科清創(chuàng)非外科清創(chuàng)保守銳性清創(chuàng)機(jī)械性清創(chuàng)自溶性清創(chuàng)化學(xué)性清創(chuàng)生物性清創(chuàng),保守銳性清創(chuàng),定義用銳性器械去除失活的組織剪刀、手術(shù)刀,保守銳性清

9、創(chuàng),保守銳性清創(chuàng),適用于去除較厚的粘連緊密的焦痂或失活組織迅速有效必要時(shí)可重復(fù)操作清創(chuàng)后可配合敷料的使用，促進(jìn)愈合失活組織中無神經(jīng)，理論上不引起疼痛,遇到以下情況需馬上停止 明顯出血/凝血功能障礙 暴露重要解剖結(jié)構(gòu)（骨、筋腱、神經(jīng)、血管） 穿透筋膜 足跟穩(wěn)定的焦痂/缺血性傷口一般不宜清創(chuàng) 患者明顯疼痛,保守銳性清創(chuàng)的注意事項(xiàng),選擇護(hù)理敷料的標(biāo)準(zhǔn),能保持生理環(huán)境防止干枯

10、有利于壞死組織脫落，保持基底潔凈，減少感染危險(xiǎn)有利于引流除臭舒適，防擦傷，能保護(hù)創(chuàng)面有利于細(xì)胞移入及肉芽形成方便省時(shí)，易揭除而不傷肉芽組織,個(gè)案分享,8.16 8.18