傷口分類、評估

1、傷口分類、評估及記錄,什么是傷口,傷口就是因物理、機(jī)械或熱力等外界因素造成人體活組織的缺損或破壞。有時由于醫(yī)療意外或生理異常也可導(dǎo)致上述現(xiàn)象。,了解皮膚,人體最大的器官。占體重的16%，約4-5公斤。表面積約兩平方米。pH值為4．5-5．5，是弱酸性。,皮膚的結(jié)構(gòu),表皮層真皮層皮下脂肪層再下層為筋膜、肌肉組織及骨頭,表皮層,最外層皮膚由上皮組織組成身體各部位表皮薄厚不均0.05cm-0.8cm無血管,真皮層,皮膚的主

2、要部分由膠元蛋白及彈性纖維兩種結(jié)締組織組成真皮組織中含有血管、淋巴管、感覺神經(jīng)末梢、汗腺管、毛囊等,皮膚的功能,感覺功能保護(hù)功能體溫調(diào)節(jié)的功能維持身體形象的作用免疫作用助vitD形成的功能,傷口愈合的三階段,炎性期增生期成熟期,炎性期,主要參與的細(xì)胞： 血小板、嗜中性白細(xì)胞和巨噬細(xì) 細(xì)胞的活動現(xiàn)象： 凝血、炎性反應(yīng) 傷口的特征：紅、腫、熱、痛 持續(xù)時間：0-3天,增生期,主

3、要參與細(xì)胞：巨噬細(xì)胞、纖維母細(xì)胞 和上皮細(xì)胞細(xì)胞活動現(xiàn)象：肉芽組織出現(xiàn)，傷口填補(bǔ)縮合，上皮細(xì)胞再生。持續(xù)時間：1-21天傷口特征：鮮紅色，傷口縮小，上皮增生覆蓋。,成熟期,主要參與細(xì)胞：巨噬細(xì)胞、膠原蛋白細(xì)胞活動現(xiàn)象：血管萎縮，膠原蛋白重組傷口特征：傷口瘢痕收縮，上皮覆蓋完成，顏色變淺，抗拉力增強(qiáng)。持續(xù)時間：21天至數(shù)年,肉芽組織,正常肉芽組織鮮紅的顆粒狀的質(zhì)地柔軟觸之易出血肉芽的結(jié)構(gòu)新

4、生毛細(xì)血管纖維母細(xì)胞炎性細(xì)胞,,傷口的分類,可根據(jù)傷口愈合的時間、受傷的原因、受傷的程度及階段、傷口受污染的狀況和傷口組織的顏色等有多種分類。以愈合時間長短分為：急性傷口 慢性傷口,急性傷口,指愈合過程符合經(jīng)典的創(chuàng)傷修復(fù)時間能自愈的傷口能快速正常的愈合愈合起于止血階段主要是手術(shù)切口、創(chuàng)傷后的清潔傷口和部分沾染傷口,慢性傷口,愈合時限延長

5、的傷口需借助外力才能愈合的傷口不能正常愈合因血液供應(yīng)匱乏，缺少止血階段沾染或污染的傷口，發(fā)生感染后形成,以皮膚組織受損的階段分類,分為第一期第二期第三期第四期,第一期,血管受阻皮膚完整出現(xiàn)指壓不變白的紅印,第二期,皮膚破損但未超過真皮可出現(xiàn)水泡,第三期,表皮和真皮完全受損深達(dá)皮下組織可出現(xiàn)壞死組織和凹洞,第四期,深至筋膜、肌肉和骨頭傷口穿透皮下組織有廣泛的損壞有壞死組織或黑痂,以傷口受污染的狀況分類,清

6、潔傷口：術(shù)前沒有可見炎癥，術(shù)中沒有破壞無菌技術(shù)原則。污染傷口：涉及消化道、呼吸道、生殖道或已污染的腔隙。感染傷口；發(fā)現(xiàn)有急性細(xì)菌性炎癥、有膿性物體及壞死組織溢出。,以傷口的顏色分類,紅色傷口：傷口基底部為健康的紅色肉芽組織黃色傷口：傷口基底部為脫落細(xì)胞和死亡細(xì)菌黑色傷口：傷口有黑色的壞死組織和黑痂粉色傷口：有新生的上皮組織覆蓋,傷口評估的目的,提供傷口現(xiàn)狀資料評估和制定傷口治療和護(hù)理計劃以相同的方法及工具去評估傷口，以便于

7、溝通預(yù)計可能需要的治療時間和成本,完整的傷口評估,個人因素全身性因素局部性因素,個人因素,營養(yǎng)的評估疼痛的評估心理、生理、社會等的評估,全身性因素評估（一）,年齡老化：炎性反應(yīng)減緩；新血管與膠原蛋白合成減少；皮脂腺分泌功能減緩，皮膚干燥。營養(yǎng)缺乏：體重、血清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、三頭肌皮皺厚度、VitA.B.C.D及鋅是促成白血球和肉芽增生的主要營養(yǎng)物質(zhì)。組織血流灌注不足：組織的氧分壓須≥32mmHg，以維持細(xì)胞的再生、膠原蛋白

8、的合成及白血球的活性。,全身性因素評估（二）,免疫系統(tǒng)受損：愛滋病、癌癥、化療、放療病人，細(xì)胞分裂受阻，白細(xì)胞減少。神經(jīng)系統(tǒng)受損：患者的感知覺或運(yùn)動受損。凝血機(jī)能不全：阻礙了傷口愈合第一步“止血功能”長期使用類固醇類藥物：抑制炎性期，抑制纖維母細(xì)胞及表皮活動。,局部性因素評估,傷口的大小和深度傷口感染傷口結(jié)痂、異物和壞死組織傷口基底過于干燥傷口基底有過多滲液傷口表面有血纖維蛋白覆蓋傷口及周圍皮膚受摩擦、牽拉及壓迫,傷口

9、評估的步驟,收集資料測量傷口記錄傷口的情況,收集資料,導(dǎo)致傷口的原因患者的整體情況影響傷口愈合的因素肉眼觀察傷口的情況,傷口測量,傷口的長、寬、深和坑洞2維面積評估：尺子測量傷口的長和寬3維面積評估：用探針測量傷口的深度和坑洞的長和寬，其方向用時鐘描述。體積測量：用無菌鹽水充滿傷口腔隙，用注射器吸出看體積。泡沫模型 照片,,,類型 感染

10、 部位 疼痛 測量傷口 滲出液、氣味 皮膚及組織 受損的程度 潛行深

11、洞/ 皮膚及傷口 坑道、邊緣及 基部組織的顏色周圍的皮膚,傷口局部的評估,定期評估,,,,,,,,,,,,,,傷口基底部的評估,基底部的顏色腫脹干燥滲液過多基底部結(jié)痂、異物,滲出液量的評估,少量：傷口表面濕潤，沾濕敷料25%以下中量：滲出液沾濕敷料的25%-75%大量：大量滲出液沾濕敷料的75%-100%,滲出液的評估,顏色：漿液-

12、清澈 帶血漿液-清澈混有血液 膿性液-黃色、綠色、黃褐色、 粘稠或稀薄氣味：傷口感染產(chǎn)生臭味。 金葡感染為糞臭味 綠膿感染為腥臭味,傷口周圍皮膚的評估,顏色紅斑蒼白完整性浸漬、皮炎、糜爛水腫,傷口感染,定義：微生

13、物生長在傷口上伴有組織反應(yīng)，組織反映的程度依賴于宿主對侵入的微生物的抵抗。 抵抗程度由許多因素決定，如一般健康狀況，營養(yǎng)狀況，藥物和組織受損程度等決定。,傷口感染,局部性：紅、腫、熱、痛、膿液、惡臭全身性：發(fā)熱、白細(xì)胞升高細(xì)菌培養(yǎng)：細(xì)菌數(shù)大于100000個/ml傷口延遲愈合,傷口樣品培養(yǎng)目的,找出引起傷口感染的細(xì)菌診斷出是傷口菌集或感染找出細(xì)菌對抗生素的抗藥性和敏感性評估抗生素的效用,細(xì)菌培養(yǎng)的注意點(diǎn)

14、,傷口需用無菌鹽水沖洗干凈及拍干。目的是移走表面性細(xì)菌，膿液或異物。不可取用膿液作為標(biāo)本取樣應(yīng)取較深部組織的滲液以棉棒旋轉(zhuǎn)各不同10點(diǎn)處取樣棉棒不可碰到周圍皮膚,用生理鹽水沖洗傷口 去除過多的分泌物 以十點(diǎn)的方法抹試（如圖所示）,細(xì)菌培養(yǎng)方法,,,,,,,,,,,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,3,,傷口評估／記錄表(一)

15、 姓名： 性別： 年齡： 科室： 病歷號： 日期： 一、一般情況

16、 傷口類型：___________________ 程度／分期：____________________________ 曾接受何種治療與處理：___________________________________________________ 影響傷口愈合的因素： 口年齡 口

17、營養(yǎng)不良 口惡液質(zhì) 口糖尿病 口Vit 缺乏 口行動不便 口不遵醫(yī)囑 口過度肥胖 口傳染病 口過敏癥 口貧血 口藥物治療 口免疫抑制劑 口長期使用抗生素 二、傷口評估 部位：———————— (見圖) 傷門大?。?長度 ____ 寬度 深度 潛行 傷口條件／狀況：

18、無菌 污染 感染 傷口周邊情況： 不顯著 紅斑 蒼白 壞死 浸漬 水腫

19、 色素沉著 傷口顏色： 紅色組織％ 黃色組織％ 黑色組織％ 傷口滲液： 量： 少量 中等 大量 性質(zhì)： 血清樣 帶血漿液樣 膿性

20、 顏色： 黃色 黃褐色 綠色 紅色 氣味： 無味 臭味 傷口疼痛： 長期 偶爾 換藥時 從不 傷口愈合階 傷口愈合的階段： 清潔階段

21、 肉芽生長階段 上皮增生段,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,傷口評估／記錄表(一) 姓名： 性別： 年齡：