吞咽障礙評(píng)估與治療

1、淺談吞咽障礙評(píng)估與治療,涼山州第一人民醫(yī)院康復(fù)科 楊小波 2017年8月23日,對(duì)于吞咽障礙的疑問！,1.什么是吞咽障礙？2.誰有吞咽困難?3.吞咽障礙臨床癥狀？4.吞咽過程？5.吞咽

2、障礙的評(píng)定？6.吞咽困難的處理（治療）？,一：什么是吞咽障礙？,(一)定義吞咽：是指人體從外界經(jīng)口攝人食物并經(jīng)食管傳輸?shù)竭_(dá)胃的過程。根據(jù)食物通過的部位一般可分為口腔期、咽期、食管期。也有學(xué)者在口腔期前加入先行期和口腔準(zhǔn)備期而將吞咽分為五期。吞咽障礙(dysphagia，deglutition disorders，swallowingdisorders)：是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和(或)功能受損，不能安全有

3、效地把食物輸送到胃內(nèi)的過程。廣義的吞咽障礙概念應(yīng)包含認(rèn)知精神心理等方面的問題引起的行為和行動(dòng)異常導(dǎo)致的吞咽和進(jìn)食問題，即攝食吞咽障礙。此次主要討論的是狹義的吞咽障礙，行為和行動(dòng)異常導(dǎo)致的攝食障礙暫不列入本共識(shí)討論范圍。,二：誰有吞咽困難?,,,4,引起口咽部吞咽障礙的疾?。?1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喝缒X卒中、帕金森病、放射性腦病、腦外傷、第四腦室腫瘤、腦干或小腦病變(卒中，外傷，炎癥或腫瘤)、腦癱、手足口病后腦干腦炎、舞蹈病、脊髓灰質(zhì)炎累

4、及球部、嚴(yán)重認(rèn)知障礙或癡呆等。(2)顱神經(jīng)病變：見于多發(fā)性硬化癥、運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)元病、吉蘭一巴雷綜合征等。(3)神經(jīng)肌肉接頭疾?。褐匕Y肌無力、肉毒中毒、Eaton—Lambert綜合征。(4)肌肉疾?。憾喟l(fā)性肌炎、硬皮病、代謝性肌病、張力性肌營養(yǎng)不良、眼咽營養(yǎng)不良、環(huán)咽肌痙攣、口顏面或頸部肌張力障礙、脊髓灰質(zhì)炎后肌萎縮等。(5)、口咽部器質(zhì)性疾?。孩偕嘌?、扁桃體炎、咽喉炎等感染性疾病；②甲狀腺腫；③淋巴結(jié)?。虎芗∪忭槕?yīng)性降低(肌炎、纖維化)

5、；⑤口腔及頭頸部惡性腫瘤或贅生物；⑥頸部骨贅；⑦口腔、鼻咽及頭頸部放療或化療后；⑧頸椎、口腔或咽喉部手術(shù)后；⑨先天性腭裂以及舌、下頜、咽、頸部的外傷或手術(shù)切除。(6)其他：精神心理因素：如抑郁癥、癔病、神經(jīng)性厭食癥；牙列不齊或缺齒、口腔潰瘍、口腔干燥；氣管插管或切開；減少唾液分泌或影響精神狀態(tài)的藥物等。,,二：誰有吞咽困難?,引起食管性吞咽障礙的疾病(1)神經(jīng)肌肉疾?。河绊懫交〖捌渖窠?jīng)支配，破壞食管蠕動(dòng)或下端食管括約肌的松弛，或使兩者

6、皆受影響。如賁門失遲緩癥、硬皮病、其它運(yùn)動(dòng)障礙、胃食管反流病、彌漫性食管痙攣、食管憩室。(2)食管器質(zhì)性病變：由于炎癥、纖維化或增生使食管管腔變窄，包括繼發(fā)于胃食管返流病的潰瘍性狹窄、食管肌炎(缺鐵性吞咽困難和Plummer—Vinson綜合征)、食管瘤、化學(xué)損傷(如攝人腐蝕劑、藥物性食管炎、對(duì)曲張靜脈行硬化劑治療)、放射性損傷、感染性食管炎、嗜酸細(xì)胞性食管炎、食管手術(shù)后(胃底折疊術(shù)或抗返流術(shù))。(3)外源性縱隔疾?。和ㄟ^直接侵犯或淋巴

7、結(jié)腫大阻塞血管，包括腫瘤(如肺癌和淋巴瘤)、感染(如結(jié)核和組織胞漿菌病)、心血管因素(心耳擴(kuò)張和血管受壓)。,,三：吞咽障礙臨床癥狀,3/13/2024,Melody OuYoung, Speech Pathologist,6,1．常見的臨床表現(xiàn)：①流涎；②飲水嗆咳，吞咽時(shí)或吞咽后咳嗽；③進(jìn)食時(shí)發(fā)生哽噎；④吞咽后口腔食物殘留，⑤頻發(fā)的清嗓動(dòng)作，進(jìn)食費(fèi)力、進(jìn)食量減少、進(jìn)食時(shí)間延長；⑥有口、鼻返流，進(jìn)食后嘔吐；⑦說話聲音沙啞，變濕；⑧反復(fù)發(fā)

8、熱、肺部感染；⑨隱性誤吸。,,四、吞咽過程,1．口腔期 觸發(fā)咽反射。(舌頭不靈活，吞咽時(shí)舌頭往前推食物留在唇溝,雙夾側(cè)溝食物留在口腔底部,舌頭前后移動(dòng)程度不足,舌根無力吞咽啟動(dòng)延遲).2．咽期 口咽處到食管入口段的快速短暫的反射運(yùn)動(dòng)通常不到1秒。(吞咽反應(yīng)遲緩/無反應(yīng),軟腭咽閉合不足,喉部上抬不足,呼吸道入口閉合不全,會(huì)厭有殘余物,梨狀竇有殘余物,咽收縮肌不足).3.食管期 推動(dòng)食團(tuán)或液體由食管入口移動(dòng)到胃。(咽食道括約肌打不

9、開/ 太緊/太松弛,食道狹窄,胃液逆流),,正常吞咽生理過程,,AB：口階段，CD：咽階段，E：食管階段,控制吞咽的肌肉和神經(jīng) 1．三叉神經(jīng) 三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維支配顳肌、咬肌、翼內(nèi)肌和翼外肌，主要司咀嚼運(yùn)動(dòng)和張口運(yùn)動(dòng)。2．面神經(jīng) 面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維支配面部表情運(yùn)動(dòng)同時(shí)管理味覺和唾液分泌。3．舌咽、迷走神經(jīng) 共同支配軟腭、咽、喉和食管上部的橫紋肌共同完成吞咽動(dòng)作。4．舌下神經(jīng) 支配舌肌運(yùn)動(dòng)。,五、吞咽障礙的評(píng)定,評(píng)定目的：1.

10、明確吞咽困難是否存在。2.找出引起吞咽困難的原因。3.分析吞咽功能的障礙程度，判斷代償 能力。4.提出合適的康復(fù)治療方案，制定康復(fù)目標(biāo)。,（一）篩查,1．EAT一10：有10項(xiàng)吞咽障礙相關(guān)問題，每項(xiàng)評(píng)分分為4個(gè)等級(jí)，0分無障礙，4分嚴(yán)重障礙，一般總分在3分以上視為吞咽功能異常；EAT一10有助于識(shí)別誤吸的征兆和隱性誤吸以及異常吞咽的體征；與飲水試驗(yàn)合用，可提高篩查試驗(yàn)的敏感性和特異性。2．反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)：是一種評(píng)估

11、反復(fù)吞咽的能力、與誤咽的相關(guān)性高、較為安全的篩查檢查¨1?！?。3．洼田飲水試驗(yàn)：由日本人洼田俊夫在1982年設(shè)計(jì)，通過飲用30 ml水來篩查患者有無吞咽障礙，并可反映其嚴(yán)重程度，安全快捷。4．染料測試：對(duì)于氣管切開患者，可以利用藍(lán)色染料(一種無毒的藍(lán)色食物色素)測試，是篩檢有無誤吸的一種方法。,EAT一10：,,(二)臨床功能評(píng)估：,1．非進(jìn)食狀態(tài)的評(píng)估：①與吞咽相關(guān)的臨床情況，包括對(duì)患者的主訴、病史、服藥史等

12、一般情況的評(píng)估；②營養(yǎng)狀況，包括患者的體重變化、體重指數(shù)(bodymass in—dex，BMI)、食物的攝入量；用何種營養(yǎng)方式，如經(jīng)口、管飼或其它方式；③口顏面功能評(píng)估，主要包括唇、下頜、軟腭、舌等與吞咽有關(guān)的肌肉運(yùn)動(dòng)、力量及感覺檢查；④吞咽相關(guān)反射功能，包括吞咽反射、嘔吐反射、咳嗽反射等檢查；⑤喉功能評(píng)估，包括音質(zhì)或音量的變化、發(fā)音控制或范圍、主動(dòng)的咳嗽或喉部的清理、吞唾液時(shí)喉部的處理、喉上抬能力等5大方面；⑥一般運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)估，與

13、吞咽相關(guān)的姿勢保持、與平衡能力、吞咽食物時(shí)相關(guān)的上肢功能、耐力等方面的評(píng)估；⑦氣道狀況，是否有插管、氣管套管、呼吸機(jī)的使用等。⑧高級(jí)腦功能評(píng)估，嚴(yán)格上來說，高級(jí)腦功能在非攝食狀態(tài)和進(jìn)食時(shí)均需要涉及；重點(diǎn)在于評(píng)估患者有無吞咽失用、有無半側(cè)空間忽略癥、能否集中注意進(jìn)食、能否聽懂指令并執(zhí)行指令。,(三)臨床功能評(píng)估：,2．進(jìn)食時(shí)的評(píng)估：在患者進(jìn)食時(shí)，通過觀察和測量最直接地評(píng)估患者吞咽功能。以下幾個(gè)方面應(yīng)該重點(diǎn)評(píng)估：①進(jìn)食姿勢——正常的姿勢是進(jìn)

14、食的前提條件，應(yīng)觀察患者采取何種姿勢，是否能保持坐位，進(jìn)食時(shí)軀干是否能保持平衡，姿勢的調(diào)整是否對(duì)進(jìn)食會(huì)產(chǎn)生影響；②對(duì)食物的認(rèn)知，也稱先行期的評(píng)估，主要觀察患者對(duì)食物的認(rèn)知情況，是否有意識(shí)地進(jìn)食；③放入口的位置——患者是否能將食物正常的送入1：3中，張口是否正常，食物入口的順暢性，是否有食物漏出等；④一口量——評(píng)估患者一次安全進(jìn)食和吞咽的食物量，建議從2～4m1開始；⑤進(jìn)食吞咽時(shí)間，包括一次吞咽的時(shí)間和一餐的進(jìn)食時(shí)問；⑥呼吸情況——正常吞

15、咽需要瞬問暫停呼吸(喉人口關(guān)閉0．3～0．5 S)，讓食物通過咽腔，咀嚼時(shí)，用鼻呼吸；如果患者在進(jìn)食過程中呼吸急促，咀嚼時(shí)用口呼吸或吞咽時(shí)瞬問呼吸，容易引起誤吸¨“，應(yīng)避免此類情況發(fā)生；⑦適合患者安全吞咽的食物性狀——食物的黏稠度、松散性等在一定程度上決定了吞咽的難易程度，對(duì)于吞咽困難患者應(yīng)評(píng)估其適合什么樣的食物，或者在何種食物時(shí)出現(xiàn)嗆咳等問題；⑧分泌物的情況，主要是唾液和痰液，觀察唾液分泌量是否正常、可否與食物充分?jǐn)噭蛐纬墒?/p>

16、團(tuán)；進(jìn)食后痰液是否增多、咳出的痰液是否有食物；及時(shí)清理口腔及咽的唾液和痰液(有時(shí)含有食物)可減少吸人性肺炎的發(fā)生；⑨口服藥物評(píng)估——吞咽障礙的患者是否可安全吞咽El服藥物(如藥片、膠囊或藥水)，有無直接導(dǎo)致誤吸或窒息的風(fēng)險(xiǎn)?患者是否可以正常服藥；某些緩釋藥物，并不適合切分或嚼碎服用，應(yīng)觀察可否直接吞下服用；藥物是否可引起或加重吞咽障礙?如中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)靜劑(鎮(zhèn)靜藥、阿片類藥物和巴比妥類藥物)有抑制保護(hù)性咳嗽、吞咽反射的不良反應(yīng)，會(huì)導(dǎo)致氣

17、道風(fēng)險(xiǎn)。這對(duì)醫(yī)師及治療師應(yīng)選擇適宜的替代劑型或治療方案十分重要?。,（三）儀器評(píng)估1.視頻透視吞咽檢查(videonuoroscopic swallowing study，VFSS)纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查(fibreoptic endoscopicevaluation of swallowing，F(xiàn)EES)兩種臨床上成熟的方法2.反復(fù)唾液吞咽測試：測定隨意引發(fā)吞咽反射的方法3．飲水試驗(yàn) 患者取坐位讓患者飲水30 ml，觀察飲水經(jīng)

18、過并紀(jì)錄時(shí)間結(jié)果評(píng)分。 4．X線造影錄像 。 5．其他評(píng)定方法 肌電圖檢查 、咽下內(nèi)壓測定 、聲門電圖檢查 、內(nèi)鏡檢查。,吞咽障礙管理流程,六：吞咽障礙的治療,,（一）促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)的方法（此類方法旨在通過改善生理功能來提高吞咽的安全性和有效性。如提高吞咽肌肉力量、速率和肌肉的協(xié)調(diào)能力來進(jìn)行安全有效的吞咽。）：,目前推薦使用的訓(xùn)練和治療手段：（一）.口腔感覺運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（適應(yīng)證包括唇閉合障礙、張口障礙、舌無力無法伸出唇外、軟腭上

19、抬幅度不足等運(yùn)動(dòng)障礙，以及口腔感覺障礙，流涎、食物在口腔彌散不能形成食團(tuán)、食物無法被運(yùn)送到咽部等口腔期吞咽障礙。）（1）舌壓抗阻反饋訓(xùn)練； (2)舌肌主被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練； (3)K點(diǎn)刺激；(4)口面部震動(dòng)刺激；(5)氣脈沖感覺刺激；(6)冰酸刺激；（二）Shaker訓(xùn)練：又稱抬頭訓(xùn)練，目的是提高食管上段括約肌開放的時(shí)問和寬度，促進(jìn)吞咽后因食管上段括約肌開放不全而引起的咽部殘留食物的清除。（三）asako訓(xùn)練：又稱舌前方保持吞咽訓(xùn)練，是

20、一種在舌根部水平改善咽閉合的技術(shù)，通過咽后壁的更大運(yùn)動(dòng)發(fā)揮他的作用。,（一）促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)的方法,（四）Mendelsohn0訓(xùn)練：該法通過被動(dòng)抬升喉，可以增加環(huán)咽肌開放的時(shí)間與寬度，避免誤吸，改善整體吞咽的協(xié)調(diào)性。（五）低頻電刺激：頻率<1000 Hz的電流刺激，稱為低頻電刺激。目前較多使用的有神經(jīng)肌肉電刺激療法、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法、電針灸等。(1)神經(jīng)肌肉電刺激療法(neuromuscular electrical

21、stimulation，NMES)，(2)經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法(transcutaneouselectrical nervestimulation，TENS)（六）表面肌電生物反饋訓(xùn)練：球囊擴(kuò)張術(shù)、針刺治療、通氣吞咽說話瓣膜的應(yīng)用等。（七）食管擴(kuò)張術(shù)(1)改良的導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)：竇祖林教授等將導(dǎo)尿管率先創(chuàng)新性地應(yīng)用于環(huán)咽肌失弛緩癥，通過牽拉與刺激腦干反射弧和大腦皮質(zhì)控制系統(tǒng)達(dá)到擴(kuò)張治療作用?，F(xiàn)已發(fā)展經(jīng)口、經(jīng)鼻兩種途徑擴(kuò)張，有主動(dòng)和被動(dòng)

22、擴(kuò)張之分。(2)其它擴(kuò)張術(shù)：①內(nèi)鏡下直接擴(kuò)張術(shù)②胃咽橡膠梭子擴(kuò)張術(shù)。③記憶合金食管支架擴(kuò)張術(shù),（一）促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)的方法,8．針刺治療：這是中國傳統(tǒng)治療方法，在吞咽障礙中廣泛應(yīng)用。電針除了常規(guī)的中醫(yī)穴位作用之外，還有低頻電刺激作用，國內(nèi)大量的文獻(xiàn)報(bào)道有效。9．通氣吞咽說話瓣膜：長期留置氣管套管的患者。,（二）代償手段：旨在用一定方式代償口咽功能，改善食團(tuán)攝入，而并不會(huì)改變潛在吞咽生理的治療技術(shù)。下列代償技術(shù)優(yōu)先推薦。,1）進(jìn)食

23、體位軀干與地面成45度或以上30度半坐位健側(cè)臥位,2）進(jìn)食器具勺子吸管杯子,3）食物形態(tài)先易后難容易吞咽的食物特征密度均一有適當(dāng)粘性，不易松散通過咽及食道時(shí)容易變形不在黏膜上殘留果凍、布丁、蛋羹、豆腐罐頭桃稠的食物較為安全,康復(fù)護(hù)理,1．口腔護(hù)理：不能經(jīng)口進(jìn)食的，2次／日的口腔護(hù)理；能夠經(jīng)口進(jìn)食的，餐前、餐后要進(jìn)行有效的口腔護(hù)理，使用柔軟的牙刷或者嬰兒牙刷用清水有效地濕潤和清潔口腔，此方法效果最佳。2．飲

24、食的管理：根據(jù)患者營養(yǎng)需求，參照營養(yǎng)師建議的飲食處方，根據(jù)造影結(jié)果，給患者配制適宜形狀的食物，原則先易后難。3．氣管切開的管理： 4．服藥的管理：,吞咽障礙管理(吞咽障礙的管理涉及多方面的內(nèi)容，此處介紹處理的優(yōu)先原則、風(fēng)險(xiǎn)管理、團(tuán)隊(duì)協(xié)作等),(一)吞咽障礙癥狀的優(yōu)先處理程序需優(yōu)先處理的情況：有潛在呼吸困難和誤吸風(fēng)險(xiǎn)的初診患者；腦卒中急性期患者或兒科吞咽或喂養(yǎng)障礙患者；無腸內(nèi)或靜脈營養(yǎng)補(bǔ)液支持的禁食患者；(二)風(fēng)險(xiǎn)管理1．知

25、情同意：專業(yè)人員在進(jìn)行評(píng)估和治療前應(yīng)充分向患者說明檢查或治療的目的、可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，取得患者的同意和配合。專業(yè)人員要熟知各項(xiàng)評(píng)估和治療的禁忌證、存在的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)較高或有潛在損傷的檢查或治療前必須簽署知情同意書。2．預(yù)防和處理緊急情況：特別是常見誤吸、窒息時(shí)的處理，突發(fā)癲癇的處理、預(yù)防跌倒等。各單位應(yīng)根據(jù)本病區(qū)特點(diǎn)制訂相應(yīng)的預(yù)案，建立與其它科室協(xié)作的快速通道，并進(jìn)行人員培訓(xùn)。,吞咽障礙管理,(三)團(tuán)隊(duì)協(xié)作1．組成人員