氣管切開插管與吞咽障礙

1、氣管切開插管與吞咽障礙,陳晨,氣管切開術(shù)(traceotomy)系切開頸段氣管，放入金屬氣管套管，以解除喉源性呼吸困難、呼吸機(jī)能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑щy的一種常見手術(shù)。此手術(shù)通常需切開頸前的皮膚并形成可與氣管相通的造口，經(jīng)造口插入氣管套管建立人工呼吸道?；颊咴谑褂萌斯ず粑罆r(shí)氣流不通過聲門以及聲門以上的吞咽和消化器官（如咽、口腔、鼻腔等）。,氣管切開術(shù)適應(yīng)癥,(一)喉阻塞：由喉部炎癥、腫瘤、外傷、異物等引起的嚴(yán)重喉阻塞，呼吸

2、困難較明顯，而病因又不能很快解除時(shí)，應(yīng)及時(shí)行氣管切開術(shù)。喉鄰近組織的病變，使咽腔、喉腔變窄發(fā)生呼吸困難者，根據(jù)具體情況亦可考慮氣管切開術(shù)?！　?二)下呼吸道分泌物潴留：由各種原因引起的下呼吸道分泌物潴留，為了吸痰，保持氣道通暢，可考慮氣管切開，如重度顱腦損傷，呼吸道燒傷嚴(yán)重胸部外傷，顱腦腫瘤，昏迷，神經(jīng)系病變等。上述疾病時(shí)，由于咳嗽反射消失或因疼痛而不愿咳嗽，分泌物潴留于下呼吸道，妨礙肺泡氣體交換，使血氧含量降低，二氧化碳濃度增高，氣

3、管切開后，吸凈分泌物，改善了肺泡之氣體交換。同時(shí)，術(shù)后吸入的空氣不再經(jīng)過咽、喉部，減少了呼吸道死腔，改善了肺部氣體交換，也有利于肺功能的恢復(fù)。此外，氣管切開后也為使用人工輔助器提供了方便醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理?！　?三)預(yù)防性氣管切開：對(duì)于某些口腔、鼻咽、頜面、咽、喉部大手術(shù)，為了進(jìn)行全麻，防止血液流入下呼吸道，保持術(shù)后呼吸道通暢，可施行氣管切開(目前由于氣管插管術(shù)的廣泛應(yīng)用，預(yù)防性氣管切開已較以前減少)。　　有些破傷風(fēng)病人容易發(fā)生喉

4、痙攣，也須考慮預(yù)防性氣管切開，以防發(fā)生窒息?！　?四)取氣管異物：氣管異物經(jīng)內(nèi)診鏡下鉗取未成功，估計(jì)再取有窒息危險(xiǎn)，或無施行氣管鏡檢查設(shè)備和技術(shù)者，可經(jīng)氣管切開途徑取出異物?！　?五)頸部外傷伴有咽喉或氣管、頸段食管損傷者，對(duì)于損傷后立即出現(xiàn)呼吸困難者，應(yīng)及時(shí)施行氣管切開;無明顯呼吸困難者，應(yīng)嚴(yán)密觀察，仔細(xì)檢查，作好氣管切開手術(shù)的一切準(zhǔn)備。一旦需要即行氣管切開,術(shù)后護(hù)理　　1、將患者安置于安靜、清潔、空氣新鮮　　2、手術(shù)之

5、初患者一般取側(cè)臥位，以利于氣管內(nèi) 分泌物排出。但要經(jīng)常轉(zhuǎn)動(dòng)體位，防止褥瘡并使肺各部分呼吸運(yùn)動(dòng)不致停滯。　　3、備齊急救藥品和物品　　4、謹(jǐn)防氣管導(dǎo)管引起阻塞。　　5、及時(shí)吸痰：氣管切開的病人，咳嗽排痰困難，應(yīng)隨時(shí)清除氣道中的痰液，吸痰時(shí)要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，注意無菌觀察?！　?、充分濕化　　7、預(yù)防局部感染　　8、關(guān)心體貼病人，給予精神安慰,氣管切開（Tracheotomy）術(shù)后43%-83%患者均存在吞咽言語功能障礙，吞咽

6、障礙常表現(xiàn)為誤吸。,一、置留氣管插管的吞咽障礙,二、氣管插管病人拔管后獲得性吞咽障礙,2.氣管插管后，患者的喉上抬會(huì)受到限制，導(dǎo)致吞咽受影響，使患者不愿意做吞咽動(dòng)作，長期滯留的鼻飼管也導(dǎo)致咽部受壓，刺激痰增多，反過來影響呼吸。3.氣管插管可以導(dǎo)致口咽 及喉部的黏膜受損，甚至同時(shí)牽連聲帶發(fā)生水腫或炎癥反應(yīng)，改變通氣管道的機(jī)械和化學(xué)感受器，從而引發(fā)吞咽反射障礙，降低正常的氣道保護(hù)能力，一旦拔管則會(huì)增加口咽分泌物,1.氣管切開可以對(duì)咽喉部的

7、生理結(jié)構(gòu)造成破壞，降低其敏 感性和正常的反射能力，從而增加了拔管后吞咽困難 的發(fā)病率，是沒有進(jìn)行氣管切開病人的4倍。,原因,4.氣切會(huì)導(dǎo)致患者感知食物的能力降低，這是因?yàn)闅饬鞑煌ㄟ^口咽，導(dǎo)致口咽敏感度降低，故此患者的味覺和嗅覺會(huì)受到影響。正常吞咽時(shí)喉復(fù)合體是向前上方運(yùn)動(dòng)，當(dāng)氣管套管存在時(shí)會(huì)阻礙此運(yùn)動(dòng)，從而影響會(huì)厭軟骨下降和反轉(zhuǎn)，同時(shí)氣管套管的存在導(dǎo)致咽期末以及食管期開始時(shí)食管的擴(kuò)張，可能導(dǎo)致食團(tuán)咽下困難或無法咽下。此外，氣切會(huì)導(dǎo)致呼吸消

8、化道的壓力降低，影響患者吞咽后清理咽部食物殘?jiān)哪芰Α?,治療：一、吞咽功能訓(xùn)練二、吞咽治療儀治療三、電針灸,,,吞咽功能訓(xùn)練①頸部的放松訓(xùn)練：頸部向各個(gè)方向的運(yùn)動(dòng)，包括屈伸和旋轉(zhuǎn)， 可以增強(qiáng)頸部肌力，同時(shí)使吞咽器官得到鍛煉和放松，從而達(dá)到幫助 患者引起咽下反射，防止誤咽的目的。②口唇閉合的訓(xùn)練：分別使 用溫水浸泡過的湯匙和0°冰水浸泡過的湯匙或者牙刷交替觸碰口唇 的周圍，注意從嘴角向口唇中部移動(dòng)，以增加口輪匝

9、肌的肌力。 同 時(shí)，加強(qiáng)噘嘴、咧開嘴、鼓起腮、咂咂唇的相關(guān)訓(xùn)練。③舌肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn) 練：囑患者把舌伸出做不同方向主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，伸收舌、舔嘴唇、舔嘴 角、舔繞唇、頂兩腮，彈響舌。如果患者的舌運(yùn)動(dòng)比較差，可以帶 上塑膠手套，用紗布包住舌頭被動(dòng)的向各個(gè)方向運(yùn)動(dòng)，也可以拿食物 誘惑患者向各個(gè)方向活動(dòng)。④下頜運(yùn)動(dòng)：張口閉口、前后移動(dòng)、左右 移動(dòng)、上下扣齒。,⑥冷刺激：冷刺 激能有效地強(qiáng)化吞咽反射，反復(fù)訓(xùn)練，可使之易于誘發(fā)且吞咽有力。將冰凍棉棒蘸少

10、許水，輕輕刺激軟腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后監(jiān) 督患者做吞咽動(dòng)作。如出現(xiàn)嘔吐反射即應(yīng)終止刺激；如患者流涎過 多，可對(duì)患側(cè)頸部唾液腺行冷刺激，3次/日，10分鐘/次，至皮膚稍發(fā) 為止，選擇坐位或半臥位，頸部稍前屈，吞咽的一瞬間最好用鹽水紗 布堵住氣管插管口,⑤面肌運(yùn)動(dòng)：出現(xiàn)面部肌肉張力下降的患者，需要 加強(qiáng)刺激，如針扎、毛刷擦刷、冰刺激等。如果患者咬肌張力過高， 開口困難，就需要用開口器或者自制的口腔開口棒。,⑦同時(shí)應(yīng)該依據(jù)不同患者吞咽障

11、礙程度或者治療 階段的不同，遵從先進(jìn)食簡單食物后進(jìn)食稍困難食物的原則。其中， 較為簡單容易進(jìn)行吞咽訓(xùn)練的食物都是有較強(qiáng)黏性，不容易散開，同 時(shí)密度較為均勻，當(dāng)進(jìn)入食道時(shí)，容易變形，并且不會(huì)再在黏膜上殘 留。比如雞蛋羹、芝麻糊、米糊等此外，還要兼顧食物的色、香、味 及溫度等，逐漸增加固體食物，最后到正常飲食。在進(jìn)行攝食訓(xùn)練的 操作時(shí)，要注意很好的把握一口量的攝入，如果攝入的一口過少，就 會(huì)由于產(chǎn)生的刺激強(qiáng)度不夠，從而較難引發(fā)吞咽反射；相反

12、的，如果 攝入的一口量過多，就會(huì)有從口中流出，造成咽部殘留，甚至導(dǎo)致誤 咽或者更嚴(yán)重的后果。所以控制一口量非常重要，一般臨床操作時(shí)， 從1mL開始，直至3~4mL，等機(jī)體適應(yīng)以后，再根據(jù)患者的實(shí)際情況 進(jìn)行調(diào)整。同時(shí)，在餐具的選擇方面，建議初期最好采用小而薄的勺 子。吞咽困難患者在安靜環(huán)境下進(jìn)食，避免分心是非常重要的，進(jìn)食 時(shí)提醒（語言、動(dòng)作）以促進(jìn)患者的吞咽，幫助患者減少吸入的危 險(xiǎn)，當(dāng)患者在吞咽過程中有困難，治療師應(yīng)給予輔助吞咽手法

13、進(jìn)行幫 助。,⑧呼吸訓(xùn)練：深呼吸，經(jīng)過一段時(shí)間的憋氣，然后緩緩的呼氣， 最后用力咳出，整個(gè)過程是為了提高咳嗽的能力防止誤吸，從而最終建立排除氣管異物的各防御反射。在進(jìn)行呼吸訓(xùn)練時(shí)，一般都用鹽水紗布堵住氣管插管口。腹式呼吸訓(xùn)練：患者取坐位或臥位，腹肌充分放松，雙手置于兩肋下。用鼻深呼吸，吸氣時(shí)雙手應(yīng)隨腹部膨隆而 向外擴(kuò)張；用口呼氣，呼氣時(shí)，需要噘唇，將氣緩慢吹出，同時(shí)雙手 感知肋弓下沉變小。局部呼吸訓(xùn)練：協(xié)助者或患者把手放于所需訓(xùn)練肺葉的

14、體表位置，在吸氣時(shí)施加壓力，一手置于膈部，另一手置于腰部。治療師可站在患者腰部讓患者平穩(wěn)地用鼻子吸氣用嘴呼氣。注意胸廓的向外向上運(yùn)動(dòng)，糾正肩部運(yùn)動(dòng)。每次呼吸之間要有停頓，防止過度換氣。治療師數(shù)1、2、3時(shí)，患者吸氣，然后數(shù)1、2、3患者呼 氣，以后逐漸增加呼氣時(shí)間直到10s。延長吸氣或呼氣對(duì)抗阻力呼吸法：可進(jìn)行吹瓶呼吸，用一標(biāo)有刻度的透明玻璃杯，裝上1/3的水，把一吸管放入水中，對(duì)著吸管吹氣，觀察氣泡達(dá)到的刻度，以及吹泡的持續(xù)時(shí)間，同時(shí)

15、進(jìn)行發(fā)音呼吸訓(xùn)練。也可以發(fā)一個(gè)元音或兩個(gè)元音。 一口氣數(shù)1、2、3逐步增至10。,,,吞咽治療儀治療,低頻電流中的脈沖直流電和指數(shù)電流可以被先后運(yùn)用在治療中。治療時(shí)，它是通過低刺激的頻率， 來引起明顯的肌肉顫動(dòng)，從而達(dá)到治療的目的。治療時(shí)的強(qiáng)度要以患者的耐受能力為參考，以患者適應(yīng)并能見到患者有吞咽動(dòng)作為最佳。,穴位選擇主穴百匯、廉泉、玉液、外金津、地倉、吞咽穴（舌骨與喉結(jié)之間正中線旁開各0.5寸凹陷中）、頰車、承漿，人迎、水突 （得氣即