氣管切開插管與吞咽障礙

1、氣管切開插管與吞咽障礙,陳晨,氣管切開術(shù)(traceotomy)系切開頸段氣管，放入金屬氣管套管，以解除喉源性呼吸困難、呼吸機能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑щy的一種常見手術(shù)。此手術(shù)通常需切開頸前的皮膚并形成可與氣管相通的造口，經(jīng)造口插入氣管套管建立人工呼吸道?；颊咴谑褂萌斯ず粑罆r氣流不通過聲門以及聲門以上的吞咽和消化器官（如咽、口腔、鼻腔等）。,氣管切開術(shù)適應癥,(一)喉阻塞：由喉部炎癥、腫瘤、外傷、異物等引起的嚴重喉阻塞，呼吸

2、困難較明顯，而病因又不能很快解除時，應及時行氣管切開術(shù)。喉鄰近組織的病變，使咽腔、喉腔變窄發(fā)生呼吸困難者，根據(jù)具體情況亦可考慮氣管切開術(shù)?！　?二)下呼吸道分泌物潴留：由各種原因引起的下呼吸道分泌物潴留，為了吸痰，保持氣道通暢，可考慮氣管切開，如重度顱腦損傷，呼吸道燒傷嚴重胸部外傷，顱腦腫瘤，昏迷，神經(jīng)系病變等。上述疾病時，由于咳嗽反射消失或因疼痛而不愿咳嗽，分泌物潴留于下呼吸道，妨礙肺泡氣體交換，使血氧含量降低，二氧化碳濃度增高，氣

3、管切開后，吸凈分泌物，改善了肺泡之氣體交換。同時，術(shù)后吸入的空氣不再經(jīng)過咽、喉部，減少了呼吸道死腔，改善了肺部氣體交換，也有利于肺功能的恢復。此外，氣管切開后也為使用人工輔助器提供了方便醫(yī)`學教育網(wǎng)搜集整理?！　?三)預防性氣管切開：對于某些口腔、鼻咽、頜面、咽、喉部大手術(shù)，為了進行全麻，防止血液流入下呼吸道，保持術(shù)后呼吸道通暢，可施行氣管切開(目前由于氣管插管術(shù)的廣泛應用，預防性氣管切開已較以前減少)。　　有些破傷風病人容易發(fā)生喉

4、痙攣，也須考慮預防性氣管切開，以防發(fā)生窒息?！　?四)取氣管異物：氣管異物經(jīng)內(nèi)診鏡下鉗取未成功，估計再取有窒息危險，或無施行氣管鏡檢查設(shè)備和技術(shù)者，可經(jīng)氣管切開途徑取出異物?！　?五)頸部外傷伴有咽喉或氣管、頸段食管損傷者，對于損傷后立即出現(xiàn)呼吸困難者，應及時施行氣管切開;無明顯呼吸困難者，應嚴密觀察，仔細檢查，作好氣管切開手術(shù)的一切準備。一旦需要即行氣管切開,術(shù)后護理　　1、將患者安置于安靜、清潔、空氣新鮮　　2、手術(shù)之

5、初患者一般取側(cè)臥位，以利于氣管內(nèi) 分泌物排出。但要經(jīng)常轉(zhuǎn)動體位，防止褥瘡并使肺各部分呼吸運動不致停滯?！　?、備齊急救藥品和物品　　4、謹防氣管導管引起阻塞?！　?、及時吸痰：氣管切開的病人，咳嗽排痰困難，應隨時清除氣道中的痰液，吸痰時要嚴格遵守操作規(guī)程，注意無菌觀察。　　6、充分濕化　　7、預防局部感染　　8、關(guān)心體貼病人，給予精神安慰,氣管切開（Tracheotomy）術(shù)后43%-83%患者均存在吞咽言語功能障礙，吞咽

6、障礙常表現(xiàn)為誤吸。,一、置留氣管插管的吞咽障礙,二、氣管插管病人拔管后獲得性吞咽障礙,2.氣管插管后，患者的喉上抬會受到限制，導致吞咽受影響，使患者不愿意做吞咽動作，長期滯留的鼻飼管也導致咽部受壓，刺激痰增多，反過來影響呼吸。3.氣管插管可以導致口咽 及喉部的黏膜受損，甚至同時牽連聲帶發(fā)生水腫或炎癥反應，改變通氣管道的機械和化學感受器，從而引發(fā)吞咽反射障礙，降低正常的氣道保護能力，一旦拔管則會增加口咽分泌物,1.氣管切開可以對咽喉部的

7、生理結(jié)構(gòu)造成破壞，降低其敏 感性和正常的反射能力，從而增加了拔管后吞咽困難 的發(fā)病率，是沒有進行氣管切開病人的4倍。,原因,4.氣切會導致患者感知食物的能力降低，這是因為氣流不通過口咽，導致口咽敏感度降低，故此患者的味覺和嗅覺會受到影響。正常吞咽時喉復合體是向前上方運動，當氣管套管存在時會阻礙此運動，從而影響會厭軟骨下降和反轉(zhuǎn)，同時氣管套管的存在導致咽期末以及食管期開始時食管的擴張，可能導致食團咽下困難或無法咽下。此外，氣切會導致呼吸消

8、化道的壓力降低，影響患者吞咽后清理咽部食物殘渣的能力。,,治療：一、吞咽功能訓練二、吞咽治療儀治療三、電針灸,,,吞咽功能訓練①頸部的放松訓練：頸部向各個方向的運動，包括屈伸和旋轉(zhuǎn)， 可以增強頸部肌力，同時使吞咽器官得到鍛煉和放松，從而達到幫助 患者引起咽下反射，防止誤咽的目的。②口唇閉合的訓練：分別使 用溫水浸泡過的湯匙和0°冰水浸泡過的湯匙或者牙刷交替觸碰口唇 的周圍，注意從嘴角向口唇中部移動，以增加口輪匝

9、肌的肌力。 同 時，加強噘嘴、咧開嘴、鼓起腮、咂咂唇的相關(guān)訓練。③舌肌運動訓 練：囑患者把舌伸出做不同方向主動運動，伸收舌、舔嘴唇、舔嘴 角、舔繞唇、頂兩腮，彈響舌。如果患者的舌運動比較差，可以帶 上塑膠手套，用紗布包住舌頭被動的向各個方向運動，也可以拿食物 誘惑患者向各個方向活動。④下頜運動：張口閉口、前后移動、左右 移動、上下扣齒。,⑥冷刺激：冷刺 激能有效地強化吞咽反射，反復訓練，可使之易于誘發(fā)且吞咽有力。將冰凍棉棒蘸少

10、許水，輕輕刺激軟腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后監(jiān) 督患者做吞咽動作。如出現(xiàn)嘔吐反射即應終止刺激；如患者流涎過 多，可對患側(cè)頸部唾液腺行冷刺激，3次/日，10分鐘/次，至皮膚稍發(fā) 為止，選擇坐位或半臥位，頸部稍前屈，吞咽的一瞬間最好用鹽水紗 布堵住氣管插管口,⑤面肌運動：出現(xiàn)面部肌肉張力下降的患者，需要 加強刺激，如針扎、毛刷擦刷、冰刺激等。如果患者咬肌張力過高， 開口困難，就需要用開口器或者自制的口腔開口棒。,⑦同時應該依據(jù)不同患者吞咽障

11、礙程度或者治療 階段的不同，遵從先進食簡單食物后進食稍困難食物的原則。其中， 較為簡單容易進行吞咽訓練的食物都是有較強黏性，不容易散開，同 時密度較為均勻，當進入食道時，容易變形，并且不會再在黏膜上殘 留。比如雞蛋羹、芝麻糊、米糊等此外，還要兼顧食物的色、香、味 及溫度等，逐漸增加固體食物，最后到正常飲食。在進行攝食訓練的 操作時，要注意很好的把握一口量的攝入，如果攝入的一口過少，就 會由于產(chǎn)生的刺激強度不夠，從而較難引發(fā)吞咽反射；相反

12、的，如果 攝入的一口量過多，就會有從口中流出，造成咽部殘留，甚至導致誤 咽或者更嚴重的后果。所以控制一口量非常重要，一般臨床操作時， 從1mL開始，直至3~4mL，等機體適應以后，再根據(jù)患者的實際情況 進行調(diào)整。同時，在餐具的選擇方面，建議初期最好采用小而薄的勺 子。吞咽困難患者在安靜環(huán)境下進食，避免分心是非常重要的，進食 時提醒（語言、動作）以促進患者的吞咽，幫助患者減少吸入的危 險，當患者在吞咽過程中有困難，治療師應給予輔助吞咽手法

13、進行幫 助。,⑧呼吸訓練：深呼吸，經(jīng)過一段時間的憋氣，然后緩緩的呼氣， 最后用力咳出，整個過程是為了提高咳嗽的能力防止誤吸，從而最終建立排除氣管異物的各防御反射。在進行呼吸訓練時，一般都用鹽水紗布堵住氣管插管口。腹式呼吸訓練：患者取坐位或臥位，腹肌充分放松，雙手置于兩肋下。用鼻深呼吸，吸氣時雙手應隨腹部膨隆而 向外擴張；用口呼氣，呼氣時，需要噘唇，將氣緩慢吹出，同時雙手 感知肋弓下沉變小。局部呼吸訓練：協(xié)助者或患者把手放于所需訓練肺葉的

14、體表位置，在吸氣時施加壓力，一手置于膈部，另一手置于腰部。治療師可站在患者腰部讓患者平穩(wěn)地用鼻子吸氣用嘴呼氣。注意胸廓的向外向上運動，糾正肩部運動。每次呼吸之間要有停頓，防止過度換氣。治療師數(shù)1、2、3時，患者吸氣，然后數(shù)1、2、3患者呼 氣，以后逐漸增加呼氣時間直到10s。延長吸氣或呼氣對抗阻力呼吸法：可進行吹瓶呼吸，用一標有刻度的透明玻璃杯，裝上1/3的水，把一吸管放入水中，對著吸管吹氣，觀察氣泡達到的刻度，以及吹泡的持續(xù)時間，同時

15、進行發(fā)音呼吸訓練。也可以發(fā)一個元音或兩個元音。 一口氣數(shù)1、2、3逐步增至10。,,,吞咽治療儀治療,低頻電流中的脈沖直流電和指數(shù)電流可以被先后運用在治療中。治療時，它是通過低刺激的頻率， 來引起明顯的肌肉顫動，從而達到治療的目的。治療時的強度要以患者的耐受能力為參考，以患者適應并能見到患者有吞咽動作為最佳。,穴位選擇主穴百匯、廉泉、玉液、外金津、地倉、吞咽穴（舌骨與喉結(jié)之間正中線旁開各0.5寸凹陷中）、頰車、承漿，人迎、水突 （得氣即