氣管插管、切開(kāi)及導(dǎo)管拔管指征

1、氣管插管、切開(kāi)及導(dǎo)管拔管指征 重癥醫(yī)學(xué)科,解剖特點(diǎn),鼻：依據(jù)鼻孔的大小選擇鼻插管的外徑。通過(guò)交替堵塞一側(cè)鼻孔，檢查對(duì)側(cè)鼻腔是否通暢。放置軟的鼻咽通氣管或利用鼻鏡直視鼻腔有無(wú)阻塞，如息肉、鼻甲異常。鼻腔的基底面近似水平，含豐富血管和傳入神經(jīng)，使用血管收縮劑和麻醉劑，易于插管成功。鼻咽后壁的扁桃體在青春期前是凸出的，容易出血和阻塞通道，故兒童相對(duì)禁忌作鼻插管。成人鼻孔到聲門(mén)的平均

2、距離為男性20cm，女性15cm。鼻孔到隆凸的平均距離為男性32cm，女性27cm。,解剖特點(diǎn),口咽：凸起的下頜和長(zhǎng)的頸部易于口插管。懸雍垂水腫可造成口插管和鼻插管困難。舌根延續(xù)至?xí)捥幨强诓骞艿闹匾獦?biāo)志。兒童的會(huì)厭較長(zhǎng)，質(zhì)軟，位置高。,解剖特點(diǎn),喉：兒童喉的位置高且前傾。勺狀軟骨組成三角形聲門(mén)的底角為口插管的重要標(biāo)志。環(huán)狀軟骨是兒童氣道最狹窄處，聲門(mén)是成人氣道最狹窄處。,解剖特點(diǎn),氣管：成人氣管的平均長(zhǎng)度為12～15cm，新生兒為4c

3、m。右主支氣管粗短且直，氣管插管容易滑入。,導(dǎo)管,男性口插管內(nèi)徑為8～9mm，鼻插管內(nèi)徑為7～8mrn；女性口插管內(nèi)徑為7～8mm，鼻插管內(nèi)徑為6～7mm；兒童插管內(nèi)徑為年齡÷4+4，新生兒插管內(nèi)徑為3mm?？诓骞軆?nèi)端到切牙的距離分別為男性21～23cm，女性21～22cm，兒童為年齡÷2+12。鼻插管內(nèi)端到鼻孔的距離分別為男性23～26cm，女性22～24cm，兒童為年齡÷2+15。8歲以下的兒童使用無(wú)

4、氣囊（cuff）插管。,氣管插管的適應(yīng)癥,1.經(jīng)鼻氣管插管,適應(yīng)癥,有自主呼吸，需要?dú)夤懿骞艿牟∪?1 嬰幼兒、小兒行機(jī)械通氣；2 成人機(jī)械通氣時(shí)間超過(guò)3天； 3 張口困難者需機(jī)械通氣；,優(yōu)點(diǎn),1、快捷，容易，成功率高，特別是在纖支鏡引導(dǎo)下更容易。而且對(duì)病人體位要求不嚴(yán)，病人容易接受。2、管理容易，病人能夠更加舒適，可以進(jìn)食。 3、并發(fā)感染少。4、不改變?cè)瓪獾澜Y(jié)構(gòu)，拔管容易。5、易于口腔護(hù)理，放置時(shí)間可以較長(zhǎng)，甚至1－2

5、個(gè)月。,缺點(diǎn),1、并發(fā)鼻竇炎。2、鼻粘膜壞死。 3、咽后壁損傷或穿孔 4、管徑相對(duì)細(xì)一號(hào)左右可能增加氣道阻力。 5、多一步就是鼻腔麻醉收斂，只有極少數(shù)用得到纖支鏡 6、盲插和經(jīng)纖支鏡插用的時(shí)間會(huì)長(zhǎng) 7、顱內(nèi)壓增加,禁忌證,絕對(duì)禁忌證：呼吸暫?；驘o(wú)自主呼吸的病人 相對(duì)禁忌證：凝血功能障礙、鼻損傷、鼻出血、篩板骨折、顱底骨折、顱內(nèi)高壓、上呼吸道阻塞及躁狂病人。,盲插（Blind Nasotracheal In

6、tubation）,NTI分為盲目插管、明視插管或纖維支氣管鏡輔助插管3種方式。 盲插NTI，通過(guò)插管過(guò)程中聽(tīng)導(dǎo)管的呼吸音來(lái)判斷導(dǎo)管所在位置。,病人的準(zhǔn)備,高流量吸氧2min：盡可能向患者解釋操作過(guò)程，以求患苦的配合；根據(jù)病情放置體位，理想的體位是呼吸道軸線成一直線。多采用頭部后仰、肩部墊高的體位，同時(shí)根據(jù)氣管導(dǎo)管管口外呼吸音的強(qiáng)弱進(jìn)行適當(dāng)?shù)念^位調(diào)整。,鼻腔的準(zhǔn)備,選擇鼻孔，確保鼻腔暢通；術(shù)前用藥，即2％利多卡因加1％腎上腺素的混合

7、液2～3ml表面麻醉，藥物起效及持續(xù)時(shí)間分別為lmin和5min，有高血壓或血管病變的患者慎用；用2％利多卡因凝膠或石蠟油潤(rùn)滑鼻孔或不用。,鼻腔的準(zhǔn)備,也可以用1％麻黃堿溶液滴鼻以收縮鼻黏膜血管，用局麻藥充分表面麻醉舌根、咽、喉，可以用氟芬合劑鎮(zhèn)靜，也可以用芬太尼、異丙酚鎮(zhèn)靜，靜脈注射芬太尼時(shí)要分次緩慢給藥，以防芬太尼抑制呼吸等副作用。插管前用4％利多卡因溶液（2％的溶液也可以）2ml，行環(huán)甲膜穿刺注入氣管內(nèi)進(jìn)行表面麻醉，防止病人在導(dǎo)管

8、插入后劇烈嗆咳，術(shù)前還可以肌注阿托品或東莨菪堿，減少口咽部分泌物，避免病人誤吸,導(dǎo)管的準(zhǔn)備,導(dǎo)管的準(zhǔn)備：根據(jù)鼻孔選擇相對(duì)粗管徑的導(dǎo)管；檢查導(dǎo)管氣囊，并潤(rùn)滑導(dǎo)管。,插管,導(dǎo)管的斜面朝向鼻甲，輕輕經(jīng)一側(cè)鼻孔插入導(dǎo)管，手法應(yīng)先順鼻孔進(jìn)入1cm后將導(dǎo)管與面部垂直緩慢送入，過(guò)鼻后孔時(shí)會(huì)有一個(gè)突破感（阻力消失），向前送導(dǎo)管的同時(shí)，耳聽(tīng)導(dǎo)管口的氣流音（病人呼吸氣流），氣流音清楚時(shí)緩慢向前送導(dǎo)管，氣流音不清時(shí)調(diào)整頭位或旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管直至清楚再送管，直至將導(dǎo)

9、管送入氣管內(nèi)，此時(shí)導(dǎo)管在鼻孔處的刻度約22-26cm（成人）。確認(rèn)深度合適后套囊充氣、固定。,確定導(dǎo)管位置,注意兩側(cè)呼吸音和聽(tīng)診上腹部；胸部X線定位；動(dòng)脈血氧飽和度及呼出氣二氧化碳濃度的監(jiān)測(cè)。,2、經(jīng)口氣管插管,（1）因嚴(yán)重低氧血癥和（或）高CO2血癥，或其他原因需要較長(zhǎng)期機(jī)械通氣，而又不考慮進(jìn)行氣管切開(kāi)的患者。（2）不能自行清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)反流物和出血，隨時(shí)有誤吸危險(xiǎn)者。（3）下呼吸道分泌物過(guò)多或出血需要反復(fù)吸引者。（4

10、）上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣道食管漏等影響正常通氣者。（5）因診斷和治療需要，在短時(shí)間內(nèi)要反復(fù)插入支氣管鏡者，為了減少患者的痛苦和操作方便，也可以事先行氣管插管。（6）患者自主呼吸突然停止，緊急建立人工氣道行機(jī)械通氣者。（7）外科手術(shù)和麻醉，如需要長(zhǎng)時(shí)間麻醉的手術(shù)、低溫麻醉及控制性低血壓手術(shù)，部分口腔內(nèi)手術(shù)預(yù)防血性分泌物阻塞氣道、特殊手術(shù)的體位等。2、經(jīng)鼻氣管插管：除了緊急搶救經(jīng)口插管外，余同經(jīng)口插管。,注意事項(xiàng)：,（1）動(dòng)作

11、輕柔，以免損傷牙齒。待聲門(mén)開(kāi)啟時(shí)再插入導(dǎo)管，避免導(dǎo)管與聲門(mén)相頂，以保護(hù)聲門(mén)、后部粘膜、減少喉頭水腫的發(fā)生。 （2）防止牙齒脫落誤吸。術(shù)前應(yīng)檢查患者有無(wú)義齒和已松動(dòng)的牙齒，將其去除或摘掉，以免在插管時(shí)損傷或不小心致其脫落、滑入氣道，引起窒息而危及生命。（3）防止氣囊滑脫。如果氣囊固定在導(dǎo)管上，一般不會(huì)滑脫。但如果導(dǎo)管與氣囊分開(kāi)，應(yīng)選擇與導(dǎo)管相匹配的氣囊，并用絲線捆扎在導(dǎo)管上，防止其滑脫落入氣道，造成嚴(yán)重的后果。（4）檢查導(dǎo)

12、管的位置。一般氣管插管后或機(jī)械通氣后應(yīng)常規(guī)行床邊X線檢查，以確定導(dǎo)管位置。（5）防止插管意外。氣管插管時(shí)，尤其是在挑起會(huì)厭時(shí)，由于迷走神經(jīng)反射，有可能造成患者的呼吸、心跳驟停，特別是生命垂危或原有嚴(yán)重缺氧、心功能不全的患者更容易發(fā)生。因此插管前應(yīng)向患者的家屬交待清楚，取得理解和配合。插管時(shí)應(yīng)充分吸氧，并進(jìn)行監(jiān)測(cè)，備好急救藥和器械。,氣管插管的禁忌癥：,無(wú)絕對(duì)禁忌癥。但有喉頭急性炎癥，由于插管可以使炎癥擴(kuò)散，故應(yīng)謹(jǐn)慎；喉頭嚴(yán)重水腫者，不

13、宜行經(jīng)喉人工氣道術(shù)，嚴(yán)重凝血功能障礙，宜待凝血功能糾正后進(jìn)行；巨大動(dòng)脈瘤，尤其位于主動(dòng)脈弓部位的主動(dòng)脈瘤，插管有可能是動(dòng)脈瘤破裂，宜慎重，如需插管，則操作要輕柔、熟練，患者要安靜，避免咳嗽和躁動(dòng)；如果有鼻息肉、鼻煙部血管瘤，不宜行經(jīng)鼻氣管插管。,問(wèn)題解決,導(dǎo)管誤入食管，多為頭前屈過(guò)度，應(yīng)稍退導(dǎo)管，將頭后伸，使導(dǎo)管向前轉(zhuǎn)向插入氣管，若插入一側(cè)梨狀窩,則需后退導(dǎo)管至氣流最強(qiáng)處,旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管,左側(cè)順時(shí)針,右側(cè)逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)多可成功,也可向同側(cè)轉(zhuǎn)頭.

14、誤入會(huì)厭谷，常為頭位過(guò)度后伸，應(yīng)稍退導(dǎo)管，使頭位抬高前屈后，再沿最大氣流聲探插導(dǎo)管 導(dǎo)管誤入咽后間隙，應(yīng)將導(dǎo)管逐漸后退，當(dāng)聽(tīng)到氣流聲后，稍將導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)90度角，重行探插。,別人經(jīng)驗(yàn),1:宜快勿慢.導(dǎo)管前端通過(guò)鼻道進(jìn)入口腔后,即導(dǎo)管刻度在15cm左右時(shí)作一停頓,調(diào)整好導(dǎo)管弧度方向與人縱軸在一平面時(shí),盡力抬起病人下頜,然后快速推進(jìn)導(dǎo)管,一次入氣管的機(jī)會(huì)有50%.2:插哪側(cè)偏哪側(cè).即經(jīng)左鼻孔插則病人頭稍向左側(cè)偏斜,經(jīng)右鼻孔插則頭向右偏一點(diǎn)

15、.3:右鼻左旋,左鼻右旋.即經(jīng)右鼻孔插可拿著導(dǎo)管尾部適當(dāng)?shù)啬鏁r(shí)針左旋,經(jīng)左鼻孔插時(shí)則可拿著導(dǎo)管尾部適當(dāng)?shù)仨槙r(shí)針右旋,,注意事項(xiàng),術(shù)中及時(shí)吸痰和吸氧切勿勉強(qiáng)。盲插困難時(shí)，要及時(shí)改為明插或經(jīng)口插，切勿延誤時(shí)間造成病人的缺氧或更嚴(yán)重的后果。,明插,喉鏡：成人選用3～4號(hào)，4～8歲兒童選用2號(hào)，嬰幼兒（3歲以下）選用1號(hào)。類(lèi)型包括彎鏡（maclntosh）、直鏡（miller）。5歲以下的兒童選用直鏡。,明插,或使用電子喉鏡,明插,將鼻氣管

16、導(dǎo)管插入鼻腔內(nèi)（圖1A） 取舌正中位將鏡片插入患者的口腔內(nèi)（圖1B）在顯示器上依次可見(jiàn)到舌根、腭垂、會(huì)厭，并可見(jiàn)到位于口咽部的鼻氣管導(dǎo)管前端（圖1C） 將鏡片前端置于會(huì)厭谷并輕輕上提喉鏡，以在顯示器上顯露喉部（圖1D） 在顯示器監(jiān)視下將鼻氣管導(dǎo)管插入氣管內(nèi)直至合適的深度（圖1E、圖1F）撤出喉鏡連接呼吸機(jī)（圖1H）。,如何預(yù)見(jiàn)和處理困難的氣管插管,（1）口腔小或上列牙齒突出：正常成人張口可垂直放入3個(gè)手指。張口＜2cm，僅能

17、直視軟腭者為M3（Mallampati class），部分直視懸雍垂者為M2。選用NTI或使用直鏡及小號(hào)彎鏡OTI ；（2）下頜短?。河捎跉獾垒S線不能拉直,難以暴露聲門(mén)，選用NTT或直鏡OTI。 （3）下頜關(guān)節(jié)活動(dòng)受限：牙關(guān)緊閉的患者施行RSI。 （4）短頸：由于喉的位置高且前傾，難以暴露聲門(mén)，選用NTI或直鏡OTI。,如何預(yù)見(jiàn)和處理困難的氣管插管,（5）頸部活動(dòng)受限：見(jiàn)于頸椎傷、頸關(guān)節(jié)病變及頸部手術(shù)，選用NTI。 （6）面部外

18、傷：面部中央外傷常伴有篩板骨折，禁忌施行NTI。下領(lǐng)骨骨折可前移并能做氣道吸引時(shí)，可行OTI，并做好氣管切開(kāi)準(zhǔn)備。 （7）喉部外傷和上呼吸道阻塞（燒傷）：禁忌盲目施行NTI。由于無(wú)法直視聲門(mén)，行OTI也困難。對(duì)尚有通氣的患者，避免給予肌肉松弛劑，盡早施行氣管切開(kāi)，或由麻醉師在局部麻醉下經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)管。,如何預(yù)見(jiàn)和處理困難的氣管插管,（8）躁狂患者：禁忌施行NTI，選用RSI。（9）兒童：具有后枕凸出，喉的位置高且前傾，會(huì)厭的位

19、置高且下垂，環(huán)狀軟骨是氣道最狹窄處，氣管短等特點(diǎn)。,3.氣管切開(kāi)術(shù)的手術(shù)指征,①嚴(yán)重的聲門(mén)以上水腫且伴有面頸部環(huán)形焦痂者；②嚴(yán)重的支氣管粘液漏者；③合并ARDS需要機(jī)械通氣者；④合并嚴(yán)重腦外傷或腦水腫者；⑤氣管插管留置時(shí)間超過(guò)24小時(shí)者。行氣管切開(kāi)術(shù)，可立即解除梗阻，便于藥物滴入及氣管灌洗，方便纖支鏡檢查及機(jī)械通氣。但氣管切開(kāi)術(shù)亦增加氣道及肺感染機(jī)會(huì)，只要做到正規(guī)操作，加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，加強(qiáng)預(yù)防措施，是可以避免的。,⑥. 

20、   持續(xù)昏迷短時(shí)間內(nèi)難以清醒者（ 昏迷時(shí)間大于6 小時(shí)，估計(jì)24小時(shí)不能清醒）。⑦.    伴有后組顱神經(jīng)麻痹，顱底骨折出血較多CSF漏明顯者。⑧.    慢性呼吸道疾病，痰多不易咳出或有誤吸者。⑨.    合并有嚴(yán)重胸部損傷，特別是多根多處骨折和反常呼吸。⑩.    因呼吸道不暢不能維持

21、正常血氧飽和度。,拔管的指征,,1) 拔管:所有需要插管的指征消除，即氣管分泌物明顯減少，患者意識(shí) 恢復(fù)，自主呼吸恢復(fù)良好，吞咽、咳嗽反射良好，雙肺呼吸音正常，呼吸頻率成人14?20次分，通氣量恢復(fù)到正常水平，脫離吸氧后無(wú)明顯缺氧現(xiàn)象，PaO2正常。2) 間歇指令通氣的頻率< 10次分，壓力型呼吸機(jī)的氣道峰壓< 18 mmHg，吸30%氧時(shí)血?dú)饣菊＃睔饬看笥?00ml，呼吸頻率小于30/min。 3) 意識(shí)恢復(fù)，