氣管拔管的專家共識

1、氣管導(dǎo)管拔管的專家共識,邵嗣超,氣管導(dǎo)管的拔管是麻醉過程中的一個非常關(guān)鍵的階段，盡管拔管相關(guān)并發(fā)癥大多較輕微，但有些并發(fā)癥可造成嚴(yán)重后果甚至致死，麻醉醫(yī)生需要面臨巨大的挑戰(zhàn)。,困難氣道管理指南的發(fā)布和普及以及多種氣道管理工具的不斷出現(xiàn)與更新，氣管插管相關(guān)并發(fā)癥和死亡率得到明顯降低。,前言,主要內(nèi)容,,初步計劃,,拔管準(zhǔn)備,,實施拔管,,拔管后處理,初步拔管計劃應(yīng)該在麻醉誘導(dǎo)前制定，并于拔管前時刻保持關(guān)注。該計劃包括對氣道和危險因素的評估

2、。大體上氣管拔管分為“低風(fēng)險”和“高風(fēng)險”兩大類。,初步計劃,總風(fēng)險,氣道危險因素,A、困難氣道患者：誘導(dǎo)期間已預(yù)料的和未預(yù)料的，以及手術(shù)過程中可能會加劇的困難氣道包括病態(tài)肥胖、阻塞性睡眠暫停綜合征以及飽胃的患者等。B、圍手術(shù)期氣道惡化：例如，解剖結(jié)構(gòu)的改變、出血、血腫、手術(shù)或創(chuàng)傷導(dǎo)致的水腫以及其他非手術(shù)因素。甲狀腺手術(shù)、頸動脈剝離術(shù)、口腔頜面外科手術(shù) 、頸深部感染、頸椎手術(shù)、血管性水腫、后顱窩手術(shù)、氣管切除術(shù)以及長期氣

3、管插管的患者需要特別注意，因為撥管后再次氣管插管往往比第一次插管理更加困難，且常常合并面罩通氣困難。C、氣道操作受限制：插管時氣道在可操作范圍內(nèi)，術(shù)后因為各種固定裝置導(dǎo)致氣道操作困難或無法進(jìn)行，如與外科共用氣道、頭部或頸部活動受限（下頜骨金屬絲固定、植入物固定和頸椎固定等）。,一般危險因素,患者的整體情況也需要引起關(guān)注，它們可能使拔管過程變得復(fù)雜，甚至延遲拔管。包括呼吸功能受損、循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定、神經(jīng)或神經(jīng)肌肉接頭功能受損、低溫或高溫、

4、凝血功能障礙、酸堿失衡以及電解質(zhì)紊亂。,手術(shù)的特殊要求,部分手術(shù)要求患者平穩(wěn)蘇醒，避免嗆咳和躁動：咳嗽和躁動可以使靜脈壓升高而形成血腫、氣道受壓和傷口裂開眼內(nèi)壓和顱內(nèi)壓的升高可破壞手術(shù)的效果甚至造成手術(shù)失敗心血管系統(tǒng)的改變可導(dǎo)致嚴(yán)重的心肌缺血。,人為因素,工具準(zhǔn)備不充分、缺乏經(jīng)驗或助拖累以及與患者溝通障礙等。,氣道拔管危險因素的評估,1、評價并優(yōu)化氣道情況（1）上呼吸道：拔管后有上呼吸道梗阻的可能性，故拔管前需要考慮面罩通氣的

5、可行性?？梢允褂闷胀ê礴R、可視喉鏡或纖支鏡檢查有無水腫、出血、血凝決、外傷或氣道扭曲。但是需要注意，氣道水腫可在氣管拔管后快速進(jìn)展而造成亞重的上呼吸道梗阻，因此不可盲目依賴評估結(jié)果。（2）喉：套囊放氣試驗可以用來評估聲門下口徑，判斷有無氣道水腫。以套囊放氣后可聽到明顯的漏氣聲為標(biāo)準(zhǔn)，如果合適的導(dǎo)管型號下聽不到漏氣的聲音，常常需要推遲拔管。如果有臨床癥狀提示存在氣道水腫，即便套囊放氣后能聽到聲音，也需要警惕。（3）下呼吸道：下呼吸道因

6、素也會限制拔管的實施。例如下呼吸道外傷、水腫、感染、氣管軟化以及大量分物等。如果術(shù)中氧合不滿意，胸片有助于排除支氣管插管、肺炎、肺氣腫或其它肺疾病。（4）胃脹氣：胃脹氣可能壓迫膈肌而影響呼吸，在實施面罩正壓通氣或聲門上通氣時，經(jīng)鼻或經(jīng)口胃管減壓是明智的。,拔管準(zhǔn)備,2、評估并優(yōu)化患者的一般情況 拔管前，肌肉松馳藥的作用必須被完全拮抗以最大限度地保證足夠的通氣，并使患者的氣道保護(hù)性反射完全恢復(fù)，便于排出氣道的分泌物。維持血流動力學(xué)穩(wěn)定

7、及適當(dāng)?shù)挠行аh(huán)血量，調(diào)節(jié)患者的體溫、電解質(zhì)、酸堿平衡及凝血功能至正常范圍，提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，防止氣道不良反射的發(fā)生。,拔管準(zhǔn)備,3、評估并優(yōu)化拔管的物質(zhì)準(zhǔn)備 拔管操作與氣管插管具有同樣的風(fēng)險，所以在拔管時應(yīng)準(zhǔn)備與插管時相同水平的監(jiān)護(hù)、設(shè)備及助手。另外，與外科醫(yī)師及手術(shù)團(tuán)隊的充分溝通也是拔管安全的重要保障。,拔管準(zhǔn)備,拔管前的評估和準(zhǔn)備是非常重要的。拔管后的 目標(biāo)是保證患者維持有效的通氣，避免氣道刺激。 拔管前麻醉醫(yī)

8、生要制定一套方案來應(yīng)對拔管失敗的突發(fā)性況，拔管時準(zhǔn)備與插管時相同水平的監(jiān)護(hù)、設(shè)備與人員，確保在最短的時間內(nèi)對患者進(jìn)行有效通氣或再插管，保證拔管時的安全。方案的制定要依據(jù)手術(shù)、患者情況以及麻醉醫(yī)師的技術(shù)和經(jīng)驗綜合判斷。目前沒有一個標(biāo)準(zhǔn)化的拔管策略可應(yīng)對所有的情況，拔管執(zhí)行者需要根據(jù)具體的情況做出具體分析。理想的氣管拔管方法應(yīng)該是待患者自主呼吸完全恢復(fù)，在可控、分步且可逆的前提下拔除氣管導(dǎo)管。,實施拔管,所有的拔管操作都應(yīng)該盡量避免干擾

9、肺通氣，保證氧供。 （1）氧儲備：拔管前需建立充分的氧儲備，以維持拔管后呼吸暫停時機(jī)體的氧攝取，同時可以為進(jìn)一步氣道處理爭時間。 （2）體位：目前主要傾向于頭高腳低位和半側(cè)臥位。頭高腳低位位尤其適用于肥胖患者，左側(cè)臥位頭低位常用于飽胃患者。 （3）吸引：理想情況應(yīng)該在足夠麻醉深度下使用喉鏡輔助吸引，特別是那些口咽部存在分泌物、血液及手術(shù)碎片污染的患者。 （4）肺復(fù)張措施：保持一定的呼氣末正壓（PEEP）及肺活量呼吸等肺復(fù)張措施

10、可暫時性地減少肺不張的發(fā)生，在吸氣高峰同時放松氣管導(dǎo)管套囊并隨著發(fā)生的正壓呼氣拔出氣管導(dǎo)管，有利于分泌物的排出，并減少喉痙攣和屏氣的發(fā)生率。,拔管需要注意的問題,（5）牙墊：牙墊可防止麻醉中患者咬合氣管導(dǎo)管導(dǎo)致氣道梗阻。 （6）拔管時機(jī)：根據(jù)拔管時機(jī)可將氣管拔管分為清醒和深麻醉下拔管。清醒拔管總體上來說更安全，患者的氣道反射和自主呼吸已經(jīng)恢復(fù)。深麻醉拔管能減少嗆咳以及血流動力學(xué)的波動，但是可增加上呼吸道梗阻的機(jī)率。深麻醉拔管

11、是一種更高級的技術(shù)，常應(yīng)用于氣道容易管理且誤吸風(fēng)險較低的患者。,拔管需要注意的問題,低風(fēng)險 撥管,高風(fēng)險 拔管 A,清醒撥管： “高風(fēng)險”患者的清醒撥管在技術(shù)上同“低風(fēng)險”患者沒有差別，而且適用于絕大多數(shù)的“高風(fēng)險”患者，例如有誤吸風(fēng)險、肥胖以及絕大多數(shù)困難氣道患者。但是在某些情況下，以下一種或多種技術(shù)可能對患者更有利。,高風(fēng)險 拔管 B,高風(fēng)險 拔管 C,高風(fēng)險 拔管 D,氣道交換導(dǎo)管（Airway exchange

12、 catheter,AEC）輔助技術(shù),高風(fēng)險 拔管 D,PS: 氣道交換導(dǎo)管（如COOK氣道交換導(dǎo)管、Frova插管引導(dǎo)器等）是一種內(nèi)徑很細(xì)的中空半硬質(zhì)導(dǎo)管，國內(nèi)亦有 “換管器” 的稱呼。常用于氣管撥管的Cook氣道交換導(dǎo)管長83cm，有外徑3.7mm和4.7mm兩種規(guī)格,A、延遲撥管：氣道損害嚴(yán)重往往需要延遲氣管撥管。延遲撥管幾小時或幾天待氣道水腫消退后再撥管可增加撥管的成功率。如果患者在24小時內(nèi)有再回到手術(shù)室的可能，

13、明智的做法是保留氣管插管。特殊情況下當(dāng)自身技術(shù)和周圍條件不足時也可以延遲撥管，例如在深夜人員不足而患者又是困難氣道則建議延遲撥管。,不安全拔管,B、氣管切開：患者由于預(yù)先存在的氣道問題、手術(shù)（如游離皮瓣重建 術(shù)）、腫瘤、水腫以及出血可能在較長的一段時間內(nèi)無法保持氣道通暢時，應(yīng)考慮行氣管切開 。麻醉醫(yī)生應(yīng)該與外科醫(yī)生共同討論，主要依據(jù)以下四點：手術(shù)結(jié)束時氣道受累的程度；術(shù)后氣道進(jìn)一步惡化的可能性；是否具備重建氣道的能力；氣道明顯受累可能的

14、持續(xù)時間。氣管切開可減少長期使用氣管導(dǎo)管造成的聲門損傷，尤其當(dāng)患者發(fā)生喉頭水腫或者氣道問題短期內(nèi)無法解決時。,不安全拔管,拔管后可能導(dǎo)致生命危險的并發(fā)癥并不只局限發(fā)生于氣管拔管后即刻，拔管后仍應(yīng)持續(xù)管理監(jiān)測，注意以下幾方面問題： 1、人員配置和交流 2、監(jiān)測和預(yù)警信號 3、設(shè)備  4、轉(zhuǎn)運 ：所有的氣管撥管均