心肺復(fù)蘇與氣管插管

1、基本生命支持:2005年指南最為重要的核心,基本生命支持(BLS) 其關(guān)系到人院的存活率 BLS10 min，存活率為20.7％。,基本生命支持:2005年指南最為重要的核心,專家們強(qiáng)調(diào)不間斷地心臟按壓：抬開手(hand－off)和通氣時(shí)間顯得尤為重要。這涉及兩個(gè)顯著的問題：其一：心臟按壓與通氣比率：其二：除顫中分析心律與電擊所占去的按壓時(shí)間,生存鏈”仍是提高CPR成功率的唯一途徑,盡早呼救并到達(dá)患者身旁。盡早進(jìn)行電擊除

2、顫。盡早進(jìn)行徒手CPR。盡早進(jìn)行高級(jí)生命支持。,快速判斷心跳驟停,心搏呼吸驟停的快速判斷 10秒種內(nèi)完成突然倒地和/或意識(shí)喪失自主呼吸停止頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失,氣道開放與人工通氣,1.1抬頦—仰頭法：20世紀(jì)50年代PeterSafar最早證實(shí)了此方法的安全性、可行性及有效性。只是提示在頭頸部有損害時(shí)應(yīng)考慮使用托下頜法。,氣道開放與人工通氣,1.2手指清除口腔異物:現(xiàn)有的指南建議用指套或紗布保護(hù)手指以清除患者口中的分泌物，清除

3、固體物時(shí)可用另一只手分開舌和下頜，用食指鉤出。,氣道開放與人工通氣,1.3新的建議:如無頭頸部損害，開放氣道時(shí)應(yīng)采用抬頦-仰頭方法。如可見到氣道有液體、固體物阻塞的患者，可采用手指清除法。,人工呼吸,①口對(duì)口人工呼吸:最初緩慢吹氣時(shí)間>2s，并見胸部抬高(Ⅱa類)，按壓/通氣時(shí)方法相同。吹氣時(shí)間2s，可以讀1001,1002 。,人工呼吸,②口對(duì)鼻或口對(duì)氣道插管呼吸:方法同口對(duì)口人工呼吸(Ⅱa類)。主要用于兒童。,人工呼吸,③無氧

4、源的球囊-面罩通氣:潮氣量10ml/kg (700 -1000 ml)，或成人球囊擠壓2/3體積，時(shí)間>2s (Ⅱa類)。,人工呼吸,④攜氧(吸氧濃度>40％,氧氣流量從8-12 L/min到30Ｌ/min )球囊-面罩通氣:潮氣量6-7 ml/kg(400-600ml)，或成人球囊擠壓1/2體積，時(shí)間1-2 s(Ⅱb類)。,決定：影響2005年AHA對(duì)CPR作出重大更動(dòng)的因素,一、按壓-通氣比指南2000中規(guī)定:心臟按壓

5、頻率應(yīng)為100次/min，無論單人或雙人CPR，按壓/通氣比例均為15：2。,新建議:按壓/通氣比例定為30:2，并認(rèn)為其優(yōu)于通氣/按壓比例2:30的順序。而在嬰幼兒為15∶2。,決定：影響2005年AHA對(duì)CPR作出重大更動(dòng)的因素,一、按壓-通氣比 按壓/通氣方式或通氣/按壓方式順序的不同存在按壓頻率上的差別。從研究的角度來看，每次通氣占去4s時(shí)間，按壓頻率為100次/min，不同按壓/通氣順序分析情況見表1,對(duì)心跳驟停病人應(yīng)先實(shí)施

6、按壓還是先電擊？,2005年指南：對(duì)院內(nèi)心跳驟停病人首選除顫。在沒有除顫心律表現(xiàn)者,在除顫前推薦做CPR1.5～3min。,除顫方法,電極位置一個(gè)電極放在患者右上胸壁(鎖骨下方)，另一個(gè)放在左乳頭外側(cè)(中點(diǎn)在腋中線較好)，上緣距腋窩7cm左右 能量選擇200J波形選擇雙向波電擊除顫除顫1次,對(duì)心跳驟停病人應(yīng)先實(shí)施按壓還是先電擊？,2005年指南：院外心跳驟?；颊邞?yīng)行5次CPR后再除顫。體外除顫(ＡＥＤ)在院前急救Ａ

7、ＥＤ流程中,1ｍｉｎ內(nèi)使用第一次成功率可達(dá)94%。在院外表現(xiàn)為室顫(ＶＦ)或無脈室速(ＶＴ),在急救人員到達(dá)實(shí)施除顫以前做ＣＰＲ可能有益。,除顫時(shí)電擊一次還是三次？,基本生命支持中最大改變是強(qiáng)調(diào)只除顫1次。2000年心肺復(fù)蘇指南，對(duì)VF或無脈性VT病人推薦連續(xù)施行3次電擊，每次之間不穿插按壓。新式雙相波除顫器的單次電擊成功率較高，其成功率超過90%。若1次電擊不能消除VF，則此種VF可能屬于低幅波類型，再次電擊的成功率甚小。對(duì)此類

8、病人應(yīng)立即恢復(fù)CPR，比立即二次電擊有較高價(jià)值。,首次電擊需要的最佳電能是多少？,使用雙向波除顫比單向波更有效,所用的能量低<200Ｊ。Higginssl等一項(xiàng)前瞻、隨機(jī)、雙盲、設(shè)對(duì)照的臨床研究,比較單相波和雙相波的效果(Prehospital Emergency Care2000;4:305 313),見表4。,心前叩擊轉(zhuǎn)復(fù)與經(jīng)皮起搏,指南2000雖未提及此法，但有專家提出，在患者確定為心搏驟停、無脈搏，卻又不能立即行除顫時(shí)，

9、心前叩擊法不失為一種適宜的急教方法（IIb類)。經(jīng)皮起搏對(duì)心動(dòng)過緩者有效,對(duì)無收縮狀態(tài)的心臟無效,因此,在心臟驟停時(shí)不推薦使用經(jīng)皮起搏治療。,高級(jí)生命支持（ALS）,常用措施有以下幾方面：給氧，通氣和氣道支持的輔助裝置維持有效循環(huán)藥物治療降溫防止腦水腫,給 氧,心肺復(fù)蘇時(shí),應(yīng)盡快給氧2000年指南救生呼吸可提供16～17%的氧,產(chǎn)生80mmHg的肺泡氧分壓在BLS和ACLS時(shí),建議用高濃度氧,但注意長(zhǎng)時(shí)間使用可能造

10、成氧中毒2005年指南：40％或以上的氧,藥物治療,給藥途徑（1）：若心肺復(fù)蘇時(shí)尚無通道，應(yīng)首先建立外周靜脈途徑 ——優(yōu)點(diǎn)：技術(shù)簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少、不中斷心肺復(fù)蘇 ——缺點(diǎn)：藥物到達(dá)中心循環(huán)的時(shí)間長(zhǎng) ——只可考慮肘前靜脈或頸外靜脈 ——藥物應(yīng)以彈丸式快速注射 ——注射藥物后立即給20ml液體注入 ——抬高肢體10～20秒鐘,藥物治療,給藥途徑（2）：中心靜脈輸液： ——除顫和外周

11、用藥仍無自主循環(huán)時(shí)考慮使用 ——需要有經(jīng)驗(yàn)的人員，設(shè)備，有一定風(fēng)險(xiǎn) ——可使用頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈，離中心循環(huán)最 近，但并發(fā)癥多，需停止心肺復(fù)蘇 ——股靜脈，穿刺容易，并發(fā)癥少，但離中心循環(huán)較遠(yuǎn)，需插入一根長(zhǎng)導(dǎo)管,藥物治療,給藥途徑（3）：氣管內(nèi)給藥： ——可給藥物：腎上腺素、利多卡因、阿托品 ——?jiǎng)┝繛殪o脈應(yīng)用的2～2.5倍 ——藥物稀釋至10ml ——用一根長(zhǎng)導(dǎo)管插至氣管插管

12、的遠(yuǎn)端，注入藥物 ——快速加壓通氣數(shù)次,藥物治療,給藥途徑（4）：心內(nèi)給藥： ——有冠狀動(dòng)脈穿孔、心包填塞、氣胸 等嚴(yán)重并發(fā)癥 ——需要中斷心肺復(fù)蘇 ——可用的藥物有限，不能多次給藥 ——僅在無其他途徑時(shí)才考慮使用,常用改善血流動(dòng)力學(xué)的藥物,血管加壓素：非兒茶酚胺類血管收縮劑，可增加冠狀動(dòng)脈灌注壓，重要臟器血流和大腦的氧供應(yīng) 在電擊無效的室顫

13、可作為代替腎上腺素（Ⅱb）。用法：40單位，靜注2005年指南： 1、血管加壓素作為CPR一線藥物對(duì)難治性室顫可能比腎上腺素效果好。 2、2個(gè)劑量的血管加壓素+1mg腎上腺素 > 1mg腎上腺素。,常用改善血流動(dòng)力學(xué)的藥物,阿托品：阿托品作用于逆轉(zhuǎn)膽堿能性心動(dòng)過緩，血管阻力降低和血壓下降。使用方法：治療心臟停搏和緩慢性無脈的電活動(dòng)，既給予1.0mg靜注，若疑為持續(xù)性心臟停搏，應(yīng)在3-5分鐘內(nèi)重復(fù)給藥。仍為緩慢心律失常，

14、可每間隔3-5min靜注一次0.5-1mg，至總量0.04mg/Kg體重。AMI患者應(yīng)慎用阿托品。阿托品不適用于發(fā)生在浦肯野氏纖維水平的AV阻滯(Ⅱ型AV阻滯和伴寬的QRS波的三度阻滯),常用改善血流動(dòng)力學(xué)的藥物,去甲腎上腺素：只可用于外周阻力低的嚴(yán)重低血壓病人，不可用于低血容量者，可增加心肌氧耗量劑量：0.5～1.0 μg/分，頑固休克可8～10 μg/分多巴酚丁胺：用于嚴(yán)重收縮功能不全劑量：5～20 μg/分，＞20

15、 μg/分 雖可用但可有心率上升和心肌氧耗量增加,常用改善血流動(dòng)力學(xué)的藥物,多巴胺：作用有劑量依賴性： ——2～4 μg/分/kg，作用于多巴胺受體，擴(kuò)張腎動(dòng)脈， 有利尿作用，但現(xiàn)不推薦用于急性無尿性腎衰 ——5～10 μg/分/kg，作用于心肌β受體，正性肌力作用 ——10～20 μg/分/kg，α受體作用，血管收縮，用于有心動(dòng)過緩的低血壓、與其他藥一起用于復(fù)蘇后休克,常用改善血流動(dòng)力學(xué)的藥物,碳酸氫鈉： ——

16、動(dòng)物試驗(yàn)中不改善除顫的成功率和生存率 ——可減少冠狀動(dòng)脈灌注壓 ——使氧合曲線左移 ——造成高滲和高鈉血癥 ——產(chǎn)生CO2，發(fā)生矛盾性酸中毒 ——中心靜脈酸中毒 ——使同時(shí)應(yīng)用的兒茶酚胺類藥物滅活 用于原有酸中毒、高血鉀、某些藥物過量和長(zhǎng)時(shí)間心肺復(fù)蘇病人,《 2005國(guó)際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南會(huì)議》新觀點(diǎn),1、胸外按壓與通氣比率由過去15：2改為15：1或30：2

17、 理由：中斷胸外按壓影響生存率，過度通氣造成神經(jīng)損傷。2、如何評(píng)價(jià)病人的無反應(yīng)性：除根據(jù)脈搏、循環(huán)體征、身體活動(dòng)與呼吸外，新的改進(jìn)為臨終前呼吸應(yīng)按心臟停搏處理。,《 2005國(guó)際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南會(huì)議》新觀點(diǎn),3、有室顫者除顫。除顫前可先做CPR 1.5-3分鐘。在院外患者表現(xiàn)為VF或無脈VT在急救人員到達(dá)前做CPR有益。 4、AED一分鐘內(nèi)使用者第一次成功率可達(dá)94%，推薦院內(nèi)使用。雙向波除顫安全較單向波更有效，能量

18、低，<200J。除顫可選用單向波、雙向波、手工或AED方式均可以 ，何者優(yōu)先無定論。 5、在BLS時(shí)強(qiáng)調(diào)除顫一次，立即CPR。因?yàn)槌澙速M(fèi)時(shí)間，中斷了胸?cái)D壓。,《 2005國(guó)際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南會(huì)議》新觀點(diǎn),6、目前尚無簡(jiǎn)易呼吸器（BVM）與氣管插管在心臟停搏時(shí)效果的對(duì)照研究。院前急救醫(yī)師認(rèn)為二者同樣安全有效 7、開胸與閉式CPR比較：無文獻(xiàn)報(bào)道。 8、機(jī)械性活塞CPR、間隙性腹部按壓、高頻率胸外按壓、復(fù)蘇

19、背心、胸腹聯(lián)合加壓—減壓CPR與標(biāo)準(zhǔn)CPR對(duì)比未顯示提高復(fù)蘇成功率。,《 2005國(guó)際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南會(huì)議》新觀點(diǎn),9、胸前捶擊治療室速安全有效可靠。對(duì)室速患者若無除顫儀可選擇胸前捶擊。胸前捶擊可推薦作為心臟停搏表現(xiàn)為室顫、室速而電除顫儀未及時(shí)到位易于施行的治療措施10、血?dú)夥治霾⒉荒芊从承姆螐?fù)蘇時(shí)組織酸堿狀態(tài)。因此不能指導(dǎo)心臟驟停復(fù)蘇的救治。碳酸氫鈉僅用于原有酸中毒、高血鉀、某些藥物過量和長(zhǎng)時(shí)間心肺復(fù)蘇病人,《 2005國(guó)

20、際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南會(huì)議》新觀點(diǎn),12、經(jīng)皮起搏對(duì)心動(dòng)過緩有效，對(duì)無收縮狀態(tài)的心臟無效13、腎上腺素1mg靜脈注射，每3分鐘一次仍是首選。 14、血管加壓素作為CPR一線藥物對(duì)難治性室顫可能比腎上腺素效果好15、2個(gè)劑量的血管加壓素+1mg腎上腺素優(yōu)于1mg腎上腺素,《 2005國(guó)際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南會(huì)議》新觀點(diǎn),16.未顯示鎂能對(duì)恢復(fù)自主循環(huán)或出院存活有好處。鎂制劑對(duì)缺鎂所致的室性心律失常如扭轉(zhuǎn)室速有效。1

21、7.阿托品對(duì)將要停搏的緩慢心率時(shí)每3-5分鐘靜注1mg有效。18.未顯示氨茶堿對(duì)重建自主循環(huán)有作用。在心臟停搏時(shí)使用氨茶堿是安全的。心率非常慢可考慮用氨茶堿，但效果不可靠。哮喘致心臟驟停除顫不易成功，應(yīng)及早通氣。,《 2005國(guó)際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南會(huì)議》新觀點(diǎn),19、在高度懷疑為肺動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致心臟驟停時(shí)，有理由應(yīng)用溶栓劑，高齡者也可以。在溶栓過程中繼續(xù)心肺復(fù)蘇。溶栓治療有助于復(fù)蘇成功。20、 沒有證據(jù)表明嚴(yán)格控制血糖對(duì)心臟

22、復(fù)蘇有益。在心臟停搏復(fù)蘇后應(yīng)注意血糖監(jiān)測(cè)。亞低溫治療可能導(dǎo)致高血糖。小兒心臟停搏復(fù)蘇后應(yīng)避免使用含糖液體，但應(yīng)注意低血糖。,《 2005國(guó)際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南會(huì)議》新觀點(diǎn),21.心肺復(fù)蘇后亞低溫治療12—24小時(shí)可能有益，直腸溫度32-34 ℃。方法：靜點(diǎn)30 ℃鹽水，外用降溫毯。但易導(dǎo)致心律失常發(fā)生及高血糖。22、鎮(zhèn)靜劑易致肺炎：在12—24小時(shí)后停用。23、復(fù)蘇后寬QRS波或窄QRS波快速性心律失常，仍首選胺碘酮,維持

23、有效循環(huán)（1）,其他胸外按壓技術(shù)： ——可提高前向血流20～100% ——需要特殊訓(xùn)練，特殊裝置和人員 ——僅限于醫(yī)院內(nèi)應(yīng)用 ——目前沒有資料顯示這些技術(shù)優(yōu)于普通心肺復(fù)蘇 胸腹聯(lián)合按壓（Ⅱb） 高頻按壓：＞100次/分（未確定類） 按壓與主動(dòng)胸部擴(kuò)張（Ⅱb） 醫(yī)用抗休克服（Ⅱb）,維持有效循環(huán)（2）,開胸心臟按壓： ——早期應(yīng)用可提高成活率，晚期則否，不可認(rèn)為是心肺

24、復(fù)蘇的最后手段 ——可產(chǎn)生一系列并發(fā)癥 ——可用于伴有心臟停搏的下述情況（Ⅱb）：胸部貫通傷、低溫、肺栓塞、心包填塞、胸廓畸形無法進(jìn)行普通心肺復(fù)蘇、腹部貫通傷緊急心肺旁路： 經(jīng)股動(dòng)靜脈穿刺進(jìn)行，只可用于藥物過量，中毒等一些特殊情況（未確定類）,心臟復(fù)蘇后的監(jiān)護(hù),心臟復(fù)蘇后的處理原則和措施：維持有效的循環(huán)和呼吸功能，預(yù)防再次心臟驟停維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡防治腦水腫急性腎衰竭和繼發(fā)感染,

25、心臟復(fù)蘇后的監(jiān)護(hù),防治腦缺氧和腦水腫1. 降溫2.脫水 3.防治抽搐 4.高壓氧治療,心臟復(fù)蘇后的監(jiān)護(hù),防治急性腎功能衰竭心臟驟停時(shí)間較長(zhǎng)或復(fù)蘇后持續(xù)低血壓，或大劑量應(yīng)用縮血管藥物，易并發(fā)ARF。維持有效的心臟和循環(huán)功能，避免使用腎毒性藥物。心肺復(fù)蘇后及時(shí)留置導(dǎo)尿管，記錄尿量。如心功能和血壓正常但尿量小于30ml/h ，要區(qū)分腎前性和腎性。非由血容量不足所致者，可試用呋塞米40～100mg iv 。若注射呋塞米后仍無尿

26、或少尿，則提示急性腎衰竭。此時(shí)應(yīng)按急性腎衰竭處理。,心肺復(fù)蘇的基本措施,主要為5個(gè)方面：A B C D EA air way 疏通呼吸道B breathing 人工呼吸C circulation 人工循環(huán)D drugs 復(fù)蘇時(shí)第一線藥物的應(yīng)用；腎上腺素、阿托品、利多卡因、納洛酮等。E electricity 電復(fù)律，人工心臟起搏。,氣管插管,氣管插管,將一特制的氣管內(nèi)導(dǎo)管經(jīng)聲門置入氣管的技術(shù)稱為氣管插管?？梢越?jīng)口

27、，也可經(jīng)鼻，但在緊急狀態(tài)應(yīng)提倡經(jīng)口，易于迅速發(fā)展完成且少有損傷。 用具；麻醉咽喉鏡，氣管導(dǎo)管，導(dǎo)引管芯，牙墊，膠布，吸引器，呼吸支持設(shè)備（呼吸囊或呼吸機(jī)）,氣管插管,操作步驟1操作者站位、頭頂側(cè)，助手位于患者兩側(cè)。2患者體征位、仰臥，頭高后仰，使口、咽、喉三條軸線盡量呈一致走向。3以右手強(qiáng)迫患者張口。4左手緊握喉鏡柄，鏡片級(jí)患者右口角

28、置入，并同時(shí)將舌體推向左側(cè)，以免舌體充斥右側(cè)而妨礙視野。,,,,,,,,,氣管插管,4 右手推病人前額，使頭適度后仰。5 將鏡片移向中線，輕移前進(jìn)，暴露懸壅垂、咽腔和會(huì)厭。6 將鏡片置于會(huì)厭谷(舌根與會(huì)厭交界處)，上提喉鏡，間接挑起會(huì)厭，顯露杓狀軟骨、聲帶及聲門。,氣管插管,7 右手1-3指捏住導(dǎo)管尾部，按弧形線路經(jīng)口送入咽腔，明視下通過聲門插入氣管導(dǎo)管。8 充盈氣管氣囊，通氣試驗(yàn)確認(rèn)導(dǎo)管位于氣管后，置牙墊，膠布固定，連接呼吸囊或

29、呼吸機(jī)。,氣管插管,并發(fā)癥 未經(jīng)覺察的誤作食管插管是經(jīng)口或鼻插管最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，在無自主呼吸的患者，數(shù)分鐘內(nèi)必因缺氧而發(fā)生心搏驟停，自主呼吸存在的患者也會(huì)因位于食管內(nèi)的導(dǎo)管影響通氣和胃充氣過度膨脹而使病情加重。,氣管插管,并發(fā)癥 呼吸道損傷，出血，折牙，杓狀軟骨脫位，咽喉及氣管粘膜損傷和缺血壞死，喉頭水腫等。,氣管插管,困難的氣管插管 頸部組織緊硬，頸項(xiàng)粗短，下頷后縮，前牙突出，頭不能后仰