心肺復(fù)蘇與復(fù)蘇后綜合征

1、心肺復(fù)蘇與復(fù)蘇后綜合征,解放軍總醫(yī)院 沈 洪 100853 北京,復(fù)蘇的歷史,復(fù)蘇——起死回生3500年前古埃及對(duì)溺水者采用倒掛法我國(guó)醫(yī)圣張仲景《金匱要略》有胸外按壓和人工呼吸的描述。公元前800年先知Jlijah口對(duì)口救活一個(gè)孩子。,,,1956-ROLL 電除顫1958-SOFAR 人工呼吸1960-Kouwenhoven 胸外按壓,現(xiàn)代復(fù)蘇史,CPR 時(shí) ECG 改變,VF 5min,CP

2、R 4min,CPR 7min,0.5 mV,0.5 mV,0.5 mV,ICCM, WT, 12/1997,,,2000國(guó)際心肺復(fù)蘇指南,,一、理論及方法依據(jù)循證醫(yī)學(xué) 循證醫(yī)學(xué)作為制定心肺復(fù)蘇國(guó)際指南的準(zhǔn)則，對(duì)所需更改的內(nèi)容認(rèn)真確定評(píng)估參考文獻(xiàn)，從而增加了文獻(xiàn)來(lái)源合法和權(quán)威性。,,,ACLS方法的推薦依據(jù) 臨床試驗(yàn)表明，雖大劑量腎上腺素能使自主循環(huán)恢復(fù)率增加，但出院病人生存率無(wú)明顯改善。 一項(xiàng)9000多例心跳驟停

3、患者研究表明，初始大劑量組與標(biāo)準(zhǔn)劑量組相比，出院病人的生存率和神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)也無(wú)明顯改善作用。,,1992年AHA心肺復(fù)蘇指南建議：首次腎上腺素劑量為1mg，兩次時(shí)間間隔為3～5 min。如1mg腎上腺素?zé)o效，可逐漸增加劑量(1，3，5mg)。,,薈萃分析表明，預(yù)防性應(yīng)用利多卡因可使原發(fā)性室顫的發(fā)生率減少1/3，可使50%早期發(fā)生室顫的病人不再出現(xiàn)嚴(yán)重室性心律失常，卻不能使其總死亡率降低。ISIS-III研究分析顯示，利多卡因雖能降低

4、室顫率，卻同時(shí)有增加死亡率的傾向，這可能與心臟收縮力減弱有關(guān)。不提倡預(yù)防性應(yīng)用利多卡因和治療無(wú)癥狀的惡性心律失常。,1992版 與指南2000的主要差別,Guidelines 1992復(fù)蘇技術(shù)要領(lǐng)的更改 急救者檢查脈搏后決定是否心臟按壓。,CPR and ECC Guidelines 2000只檢查生命指征，如呼吸、咳嗽（反射）和對(duì)刺激的反應(yīng)，來(lái)決定是否行心臟按壓。,1992 20

5、00,成人CPR單人復(fù)蘇時(shí)，心臟按壓與人工呼吸比為 15：2； 雙人復(fù)蘇時(shí)心臟按壓與人工呼吸比為5：1。 對(duì)意識(shí)喪失的窒息者，急救者應(yīng)嘗試通氣，以開(kāi)放氣道，清除異物，進(jìn)行腹式?jīng)_擊（Heimlich，海氏法），繼續(xù)CPR。,無(wú)論單人或雙人行成人CPR時(shí)，心臟按壓與人工呼吸比均為15：2。對(duì)意識(shí)喪失的成人窒息者，行標(biāo)準(zhǔn)CPR即可，如心臟按壓，但無(wú)需腹式?jīng)_擊或盲目用手指清除口中異物。,提倡公眾早期除顫,建議早期除顫。所有需承擔(dān) CPR的

6、急救人員應(yīng)接受除顫器操作培訓(xùn)，特別是AED。,對(duì)心臟驟停者行除顫，院外 5min、院內(nèi) 3min內(nèi)完成。應(yīng)在五年內(nèi)心臟驟停發(fā)生機(jī)率大的地方合理配置 AEDs。除急救專業(yè)人員外，確定需接受CPR和AED 培訓(xùn)的特殊救助者，包括警察、消防隊(duì)員、保安人員、游輪船員和航班工作人員。,世界性（適用范圍）,國(guó)際復(fù)蘇委員會(huì)在一定程度上參與了the development of guidelines，但限制其用于美國(guó)之外的其他國(guó)家。,國(guó)際復(fù)蘇委員會(huì)參與

7、了指南修訂，正式批準(zhǔn)（approved）新指南用于世界,倫理學(xué),在院前環(huán)境下，EMS 人員必須學(xué)會(huì)如何安慰家屬、其他在埸人的態(tài)度也很重要，考慮所涉及的牧師或社會(huì)工作者。,在院內(nèi)進(jìn)行的復(fù)蘇，尤其對(duì)于嬰幼兒，如果復(fù)蘇期間，有專人與在場(chǎng)家屬保持接觸，則有積極的心理學(xué)意義。,嬰幼兒急救,可應(yīng)用治療致命性心律失常的藥物。,治療致命性心律失常時(shí)可應(yīng)用新藥和藥物過(guò)量或中毒急救可用新療法。,ACLS,氣管內(nèi)插管被認(rèn)為是支持通氣的“金標(biāo)準(zhǔn)”。,急救人員必

8、須熟練掌握面罩給氧這種有效“呼吸”方式，氣管內(nèi)插管就根據(jù)病人的情況和救治者的經(jīng)驗(yàn)而定。,生存鏈——4個(gè)早期,早期識(shí)別求救早期 CPR早期 AED早期 ACLS,,無(wú)CPR,,延遲除顫,,早期 CPR,延遲除顫,,早期 CPR,早期除顫,,早期 CPR,及早除顫,.,早期 ACLS,,CPR,,CPR,,CPR,,除顫,,0,-,2%,生存,,2,-,8%,生存,,20%,生存,,30%,生存,%,,,%,,minutes,,2,2

9、,,4,4,,6,6,,8,8,,10,10,,ACLS,除顫的時(shí)機(jī)是治療VF的主要決定因素, 每延遲1 min成功率下降7-10%。,基本概念,自主循環(huán)(ROSC)建立是CPR后復(fù)雜、漫長(zhǎng)治療過(guò)程的一個(gè)開(kāi)端，代表入院存活。最終目標(biāo)——使腦功能得以恢復(fù)并最終出院。復(fù)蘇后階段（Post-resuscitation phase）是對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化治療的過(guò)程。80%以上患者在ROSC后最初幾小時(shí)或幾天內(nèi)發(fā)生死亡。,ROSC后常有：

10、,低血容量、心原性休克 全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS) 無(wú)再灌注、再灌注損傷 缺血后代謝產(chǎn)物導(dǎo)致的腦中毒 凝血功能障礙 嚴(yán)重感染,復(fù)蘇后的病理變化,第1期：約50%復(fù)蘇后患者，死亡多發(fā)生在發(fā)病后24小時(shí)。心血管功能處于不穩(wěn)定狀態(tài)，大腦和微血管異常狀態(tài)持續(xù)存在。第2期：1-3天后，由于腸道的滲透性增加，易于發(fā)生膿毒癥。同時(shí)多個(gè)器官均有嚴(yán)重的功能損害導(dǎo)致MODS。 第3期：嚴(yán)重感染會(huì)在心跳驟停數(shù)日后，迅速發(fā)展為MOF。第4期

11、：臨床死亡。,PR-MODS的機(jī)制,細(xì)胞損傷不僅因缺氧直接所致， 且有復(fù)蘇后 “再灌注損傷”。 氧自由基、一氧化氮產(chǎn)生過(guò)多 高能核苷酸減少及再合成障礙細(xì)胞內(nèi)鈣超載中性粒細(xì)胞激活凝血反應(yīng)的激活。,心肺復(fù)蘇后的最佳狀態(tài),心肺復(fù)蘇后患者恢復(fù)清醒狀態(tài)，有知覺(jué)和自主呼吸。需維持、心電監(jiān)護(hù)和提供足夠的氧供。如復(fù)蘇時(shí)還未能開(kāi)始治療，可先予生理鹽水。如患者有低血糖病史，可靜滴葡萄糖液。,,臨床醫(yī)生應(yīng)該仔細(xì)尋找心跳驟停的原因，特別要注意：

12、急性心肌梗死電解質(zhì)紊亂原發(fā)性心律失常如復(fù)蘇過(guò)程中某一種抗心律失常藥物應(yīng)用有效，可維持靜滴治療。,心臟功能障礙,心臟驟?！馕缎募∫诸D，使心肌功能受損及心排血量和全身供氧的減少。表現(xiàn)為復(fù)跳后出現(xiàn)各種程度的可逆性收縮與舒張功能障礙。如恢復(fù)到停搏前的心功能狀態(tài)，可能需要幾小時(shí)、幾天甚至幾周。,,動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，室顫12分鐘（包括8分鐘心臟按壓）后得到復(fù)蘇。結(jié)果心功能明顯降低。其特點(diǎn)是心肌收縮性降低的同時(shí)伴有明顯的左室擴(kuò)張。左室射血分

13、數(shù)從41%明顯降至20%，每搏輸出量降至基礎(chǔ)量的70%，,一個(gè)最重要的概念,復(fù)蘇后心功能不全可能是個(gè)可逆性的過(guò)程。 評(píng)估心血管系統(tǒng)功能須全面檢查心血管功能狀態(tài)，包括對(duì)生命體征和尿量的觀察。如可能，應(yīng)對(duì)最近ECG檢查與原來(lái)ECG結(jié)果對(duì)比，檢查胸部X線，檢查血清電解質(zhì)，包括鈣離子和鎂離子，檢測(cè)血清心肌標(biāo)記物水平，重新評(píng)價(jià)現(xiàn)用和以往的藥物治療。,,如果患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定，則需要評(píng)估全身循環(huán)血容量和心室功能。 因?yàn)榈脱萘靠梢該p害腦

14、功能的恢復(fù)，需極力避免發(fā)生低血壓。對(duì)低心排血量和使用血管收縮劑的患者，無(wú)創(chuàng)性血壓評(píng)估可能不準(zhǔn)確，動(dòng)脈內(nèi)血壓監(jiān)測(cè)可能更為準(zhǔn)確，且可以更好地調(diào)節(jié)靜滴兒茶酚胺量。,,對(duì)危重患者經(jīng)常需行肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，應(yīng)用肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管來(lái)測(cè)定肺循環(huán)壓力，還可以通過(guò)熱稀釋原理測(cè)量心排血量。如果心排血量和肺動(dòng)脈嵌壓都低，需加強(qiáng)補(bǔ)充液體后重新測(cè)量壓力值和心排血量。,Swan-Ganz 導(dǎo)管,Swan-Ganz 的監(jiān)測(cè)內(nèi)容直 接右心房

15、壓—— CVP右室舒張末壓肺動(dòng)脈壓—— PCWP混合靜脈血氧飽和度間 接心輸出量左心充盈壓,ICCM, WT, 02/02,,心臟功能正常： PCWP 約等于左心室舒張末期壓 (LVEDP).二尖瓣狹窄：PCWP 大于 LVEDP 心臟功能減退：PC WP 小于LVEDP,,急性心肌梗死患者，心室順應(yīng)性下降，充盈壓升高。其值常超過(guò)18mmHg。如果充盈壓正常的情況下仍持續(xù)存在低血壓和低血

16、流灌注，需要給予正性肌力藥物(多巴酚丁胺)、血管收縮藥(多巴胺或去甲腎上腺素)或血管舒張藥(硝普鈉或硝酸甘油)治療。,心功能障礙的處理,1 收縮功能不全 心臟驟停后心肌順應(yīng)性變化方面的研究還很少，有研究結(jié)果說(shuō)明，高于正常水平的充盈壓對(duì)改善左室前負(fù)荷是很重要的。經(jīng)胸或經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖可以發(fā)現(xiàn)舒張末壓是否減少，從而有助于識(shí)別順應(yīng)性是否降低。,2、舒張功能不全,β1腎上腺素能活性藥物對(duì)提高抑頓心肌的收縮性十分有效。多巴酚丁胺有β1及

17、β2活性，可持續(xù)靜滴，劑量為5-15μg/kg/min。如果需要更強(qiáng)的升血壓作用，則可以給予多巴胺（5-20μg/kg/min），可單獨(dú)應(yīng)用或與多巴酚丁胺合用。其它藥物包括腎上腺素、去甲腎上腺素或磷酸二酯酶抑制劑。這些正性肌力藥所帶來(lái)的益處，可超過(guò)其增加心肌耗氧量的害處。,,心律失常 復(fù)蘇后早期，心律失常是心臟出現(xiàn)嚴(yán)重的電活動(dòng)異常，常導(dǎo)致心臟性猝死。 1．血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定-寬QRS波形的快速心律失常,,對(duì)成人寬QRS波心動(dòng)過(guò)

18、速的治療，無(wú)論是否是室上性均應(yīng)用利多卡因，但國(guó)際心肺復(fù)蘇指南2000強(qiáng)調(diào)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，應(yīng)該明確診斷心律失常的性質(zhì)。治療原則的改變基于對(duì)寬QRS波心律失常治療的兩條原則： （1） 如室性心律失常利多卡因治療使其逆轉(zhuǎn)為竇性心律； （2） 如室上性心律失常則用腺苷轉(zhuǎn)復(fù)。,四、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙,真正使患者恢復(fù)正常的腦功能和其他器官功能應(yīng)是心肺腦復(fù)蘇的基本目標(biāo)血液循環(huán)停止10秒便可因大腦缺氧而出現(xiàn)神志不清，2-4分鐘后大腦儲(chǔ)備

19、的葡萄糖和糖原將被耗盡，4-5分鐘后ATP耗竭。,,腦復(fù)蘇的基本處置對(duì)無(wú)意識(shí)患者應(yīng)維持正常的或輕微增高的平均動(dòng)脈壓，減少增高的顱內(nèi)壓，以保證最好的腦灌注壓。,腦組織代謝率決定腦局部血流的需求量。體溫每升高1℃，腦代謝率大約增加8%。,復(fù)蘇后，體溫增高可導(dǎo)致腦組織氧供需關(guān)系的明顯失衡，從而影響到腦的康復(fù)，故退熱治療十分必要。建議在復(fù)蘇后的早期階段應(yīng)用用“選擇性腦冷卻法”——使腦冷卻而不使全身處于低溫。 最近研究表明，輕度低溫（34℃

20、）對(duì)于減輕腦缺血損傷有很好的療效，而且損害作用也較小。正常腦組織中，腦部溫度每降低1℃，大腦代謝率可降低7%。,五、呼吸功能障礙,在心臟驟停中，肺不是缺血及再灌注損傷的主要靶器官。CPR時(shí)，肺容易累及，如建立人工氣道，胸外按壓時(shí)損傷肋支架及胸腔臟器，吸入胃內(nèi)容物導(dǎo)致繼發(fā)性肺炎等。Rello等報(bào)道了96名獲得復(fù)蘇的心臟驟停患者中，有24%發(fā)生發(fā)肺炎，在獲得復(fù)蘇的剛開(kāi)始階段，有近30%的患者有明顯的肺水腫。,,自主循環(huán)恢復(fù)后，部分患者

21、仍需要機(jī)械通氣和吸氧治療。進(jìn)行詳細(xì)臨床檢查，并檢查胸部X片都很必要。機(jī)械輔助通氣可根據(jù)患者動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果、呼吸頻率和呼吸作功的程度來(lái)調(diào)節(jié)。當(dāng)自主呼吸變得更加有效時(shí)，機(jī)械輔助通氣應(yīng)逐漸減少，直至完全變成自主呼吸(減少間斷控制通氣的頻率)。如患者需高濃度氧氣方可以穩(wěn)定時(shí)，要注意檢查是否存在心、肺功能不全情況。呼氣末正壓通氣(PEEP)對(duì)肺功能不全合并左心衰的患者可能很有幫助，但需注意此時(shí)血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定。,,最近研究表明，持續(xù)性低碳酸血

22、癥(低PCO2)可能會(huì)加重腦缺血。心跳驟停后，血流的恢復(fù)可以導(dǎo)致持續(xù)10-30min反應(yīng)性的一過(guò)性充血，之后，經(jīng)常伴隨持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間的低血流狀態(tài)。如果患者在這段時(shí)間內(nèi)給予高通氣量治療，由低PCO2產(chǎn)生的額外的腦血管收縮劑將進(jìn)一步減少腦血流量，進(jìn)一步加重腦缺血。,,呼吸功能障礙的處理 對(duì)大多數(shù)患者，在進(jìn)行復(fù)蘇的過(guò)程中都得進(jìn)行氣道開(kāi)放，方法包括：放置氣管導(dǎo)管、口咽導(dǎo)氣管、鼻咽導(dǎo)氣管、食管阻塞導(dǎo)氣管或簡(jiǎn)單地使用抬頭舉頦法。在獲得復(fù)蘇后

23、的階段，應(yīng)該檢查氣管導(dǎo)管放置是否正確。,,對(duì)有自主呼吸患者，判斷導(dǎo)管放置是否正確和是否穩(wěn)固的最好辦法是監(jiān)測(cè)呼出的CO2。應(yīng)該在幾個(gè)呼吸周期內(nèi)測(cè)量呼氣末CO2水平?？墒褂帽銛y式紅外CO2分析儀，它可以提供定量的結(jié)果，并顯示波形圖。復(fù)蘇后治療的重點(diǎn)仍是糾正低氧血癥，因?yàn)楸菍?dǎo)管吸氧糾正低氧血癥作用有限，因此呼吸機(jī)輔助呼吸宜早用。,,復(fù)蘇后，患者還需要長(zhǎng)期給予呼吸支持，以保證肺泡通氣量，同時(shí)還可緩解因合并肺水腫、肺炎或肋骨損傷而致的呼吸功增加。

24、器械輔助呼吸支持包括吸氧及正壓通氣，機(jī)械呼吸通氣時(shí)高通氣量可以導(dǎo)致高氣道壓力和內(nèi)源性PEEP的產(chǎn)生，從而導(dǎo)致腦靜脈壓和顱內(nèi)壓的增高。而腦血管壓力的增加又可以導(dǎo)致腦血流的減少，進(jìn)一步加重腦缺血。,,如復(fù)蘇后發(fā)生ARDS，認(rèn)為PEEP是治療較為理想的模式，PEEP通過(guò)增加功能殘氣量，開(kāi)通萎陷肺泡，提高肺順應(yīng)性，使肺泡內(nèi)液體重新分布并變薄，有效地恢復(fù)一部分肺泡的通氣功能，從而使分流獲得改善。一般情況下，5~10cmH2O的PEEP即可滿足

25、治療需要，使用更高的PEEP時(shí)，必須注意對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的負(fù)性影響，壓力宜漸升和緩降，同時(shí)要注意防止氧中毒和肺感染的發(fā)展。,六、其它器官功能障礙,腎臟功能障礙由于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、休克、腎血管痙攣導(dǎo)致急性腎功障礙，應(yīng)注意保護(hù)腎功能，積極地有效地復(fù)蘇和增加腎臟血液灌流。急性腎功能障礙應(yīng)限制液體輸入量，防止水和代謝廢物的潴留并糾正電解質(zhì)率亂，速尿可以維持尿量以避免發(fā)生腎臟功能障礙。小劑量多巴胺(1-3ug/kg.min)并不增加內(nèi)臟血流或予

26、腎臟特別保護(hù)，對(duì)于急性腎功能障礙少尿期已不再推薦使用。,,胃腸道功能障礙復(fù)蘇后由于組織血液灌注不良，缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良和其它應(yīng)激因素均會(huì)使胃腸道成為受損的靶器官，致使胃腸粘膜屏障功能衰竭，腸道細(xì)菌內(nèi)毒素移位，繼而導(dǎo)致腸源性感染，表現(xiàn)為腹部脹氣、腸鳴音消失、麻痹性腸梗阻、應(yīng)激性潰瘍。,胃腸功能障礙治療措施,（1）應(yīng)用血管活性藥物改善全身血液循環(huán)的同時(shí)也可改善胃腸道血液灌注；（2）應(yīng)用氧自由基清除劑減輕胃腸道缺血-再灌注損傷；（3）

27、使用腸道營(yíng)養(yǎng)激素、生長(zhǎng)因子、補(bǔ)充谷氨酰胺等進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，保護(hù)胃腸粘膜促進(jìn)胃粘膜細(xì)胞再生；（4）給予微生態(tài)制劑恢復(fù)腸道微生態(tài)平衡；（5）中藥大黃對(duì)MODS時(shí)胃腸功能衰竭治療有明顯的療效，可對(duì)胃腸粘膜屏障進(jìn)行保護(hù)。,,血液系統(tǒng)功能障礙彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）可以是MODS的病因，也可以是MODS的結(jié)果，需要及早檢查和監(jiān)測(cè)。一旦發(fā)生要盡快治療，肝素主要用于高凝期，給予50mg靜點(diǎn)，密切監(jiān)測(cè)凝血因子；在纖溶期有廣泛的出血時(shí)可使用6-

28、氨基已酸進(jìn)行治療；中藥血府逐湯無(wú)論在高凝或纖溶期均可使用并有較好療效，此外新鮮冷凍血漿和新鮮全血、血小板懸液均可輸注。,,全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)和膿毒性休克SIRS是一個(gè)復(fù)雜的疾病發(fā)展過(guò)程，可由創(chuàng)傷、燒傷或感染等不同的原發(fā)損傷所誘發(fā)。炎癥反應(yīng)本身可以導(dǎo)致組織損傷，并且可以啟動(dòng)自身持久的免疫反應(yīng)，而造成局部組織損傷和多臟器功能衰竭。,,全身炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)(發(fā)熱和白細(xì)胞增多)在長(zhǎng)時(shí)間的心肺復(fù)蘇后也可以發(fā)生。當(dāng)感染作為原因時(shí)，該綜