痙攣與肌張力評定

1、1,一、基 本 概 念,2,肌 張 力,定 義可視為肌肉被動拉長或牽伸時的阻力在檢查和評定中，評定者通過使患者肢體被動活動而感到這種阻力感覺,可能包含的內容肢體的物理慣性 肌肉和結締組織內 在的機械彈性特點 反射性肌肉收縮,3,上運動神經元損傷后,不會發(fā)生改變的是肢體的物理慣性,阻力增加發(fā)生在肌肉、肌腱單位的改變（如攣縮）和/或發(fā)生于節(jié)段反射弧內（如活動過強的牽張反射）的改變,4,正常肌張力,有

2、賴于完整的外周和中樞神經系統(tǒng)機制肌肉收縮能力、彈性、延展性,5,正常肌張力的特征,近端關節(jié)可以進行有效的同時收縮具有完全抵抗肢體重力和外來阻力的運動能力肢體被動置于空間某一位置時，具有保持該姿勢不變的能力能夠維持原動肌和拮抗肌之間的平衡,具有隨意使肢體由固定到運動和在運動過程中變?yōu)楣潭ㄗ藙莸哪芰哂型瓿赡骋患∪簠f(xié)同運動或某一肌肉獨立運動功能的能力被動運動時，具有一定的彈性和輕度的抵抗感,6,肌張力異常,根據(jù)患者肌張力與正常

3、靜息肌張力水平的比較，肌張力異常分為肌張力過強（hypertonia）—— 肌張力高于正常靜息水平 肌張力過低（hypotonia）—— 肌張力低于正常靜息水平 肌張力障礙（dystonia）—— 肌張力損害或障礙,7

4、,臨床常見的肌張力異常,痙 攣僵 硬肌張力障礙肌張力弛緩,8,痙 攣,痙攣是肌張力增高的一種形式，常由上位運動神經元損傷后所致，故也被認為是上運動神經元損傷綜合征的組成部分,廣泛接受的定義： 一種由牽張反射高興奮性所致的、以速度依賴的緊張性牽張反射增強伴腱反射逾常為特征的運動障礙痙攣的速度依賴即為伴隨肌肉牽伸速度的增加，痙攣肌的阻力（痙攣的程度）也增高,9,痙攣特殊的表現(xiàn),巴彬斯基反射折刀樣反

5、射陣攣 去腦強直 去皮層強直,,10,與其他張力過強或限制關節(jié)活動因素的區(qū)別,肌肉或關節(jié)疾患造成的肌強直、肌肉攣縮、肌腱攣縮或關節(jié)囊緊張外周神經或脊髓病變造成的痛性痙攣、破傷風強直、搐搦其他中樞神經系統(tǒng)疾患造成的僵硬、遲發(fā)性運動障礙,11,導致痙攣的常見疾病,脊髓損傷脫髓鞘疾病 腦血管意外后腦外傷去皮層強直和去大腦強直腦癱,12,痙攣的病理生理學,是一種不能用單一的反射通路或神經介質來確定的復雜失能涉及多

6、個神經通路和神經介質系統(tǒng),,13,痙攣的病理生理學,最終公共通路最值得注意的理論構成痙攣的最基本神經環(huán)路是節(jié)段性反射弧 α-運動神經元是所有運動輸出傳遞的最后公共通路,逾常的節(jié)段反射活動過強的牽張反射可由反射獲得增加和/或反射閾值降低所致反射獲得增加的原因： 1、α-運動神經元失神經過敏 2、由ⅠA傳入神經所致的突觸生長 3、對ⅠA末梢的突觸前抑制降低 4、突觸后抑制降低,14,痙攣的病理生

7、理學,逾常的節(jié)段上反射 若上位運動神經元損傷位于腦干以上，節(jié)段上反射可通過脊髓上段和腦干而變?yōu)榛顒舆^強（如頸緊張性反射和迷路反射）這在腦癱等中樞神經系統(tǒng)損傷早期表現(xiàn)得尤為突出,特殊形式的病理生理學巴彬斯基反射折刀樣反射陣攣 去腦強直 去皮層強直,15,痙攣的特征與臨床表現(xiàn),特 征牽張反射異常緊張性牽張反射的速度依賴性增加腱反射逾常具有選擇性，并由此導致肌群間的失衡進一步引發(fā)協(xié)同運動功能障礙,臨床表

8、現(xiàn)肌張力增高、深腱反射高激活性、陣攣、異常的脊髓反射、被動運動的阻力增加和運動協(xié)調性降低可因姿勢反射機制及攣縮、焦慮、環(huán)境溫度、疼痛等外在因素發(fā)生程度的變化,16,痙攣的有益之處,伸肌痙攣等幫助患者站立和行走 活動過強的牽張反射可促進等長和離心自主收縮的肌力，但向心收縮力弱相對保持肌容積,在無承重和廢用的情況下，可因此而預防骨質疏松 降低麻痹肢體的依賴性水腫 充當靜脈肌肉泵，降低發(fā)生深靜脈血栓的危險性,17,痙攣的有害之處,

9、陣攣、髖內收剪刀樣和屈肌痙攣損害站立平衡 伸肌痙攣和陣攣損害步態(tài)的擺動期 導致緩慢的自主運動 屈肌痙攣或伸肌痙攣導致皮膚應力增加緊張性牽張反射亢進或屈肌痙攣形成攣縮的危險,自發(fā)性痙攣導致睡眠障礙 髖屈肌、內收肌痙攣影響會陰清潔、損害性功能 痙攣或陣攣干擾駕駛輪椅、助動車等 持續(xù)的屈肌痙攣導致疼痛 增加骨折、異位骨化的危險性,18,僵 硬,定 義：是一種原動肌和拮抗肌阻力一致性增加，使得身體相應部位活動不便

10、和固定不動的現(xiàn)象僵硬相對持續(xù)，且不依賴牽張刺激的速度,原因及表現(xiàn)：帕金森病是僵硬最常見的病因由于基底神經節(jié)黑質多巴胺系統(tǒng)損害造成可為齒輪樣僵硬 鉛管樣僵硬,19,肌張力障礙,定 義：一種以張力損害、持續(xù)的和扭曲的不自主運動為特征的運動機能亢進性障礙 特 點：肌肉收縮可快或慢，且表現(xiàn)為重復、模式化（扭曲）張力以不可預料的形式由低到高變動,原 因：中樞神經系統(tǒng)缺陷遺傳因素（如

11、原發(fā)性、特發(fā)性肌張力障礙）其他神經退行性疾患（如肝豆狀核變性）代謝性疾患（如氨基酸或脂質代謝障礙）,20,肌張力弛緩,定 義：當肌張力表現(xiàn)為降低和缺乏、被動運動時的阻力消失、牽張反射衰減、肢體處于關節(jié)頻繁的過度伸展而易于移位（松軟）等現(xiàn)象時，則稱為肌張力弛緩,原 因：影響小腦或錐體束的上運動神經元損害影響外周神經系統(tǒng)的下運動神經元損害,21,影響肌張力的因素,體位和肢體位置與牽張反射的相互作用，不良的姿勢和肢體位

12、置可使肌張力增高中樞神經系統(tǒng)的狀態(tài)緊張和焦慮等心理因素，不良的心理狀態(tài)可使肌張力增高患者對運動的主觀作用,合并問題的存在 （如尿路結石、感染、膀胱充盈、便秘、壓瘡、靜脈血栓、疼痛、局部肢體受壓及攣縮等可使肌張力增高）患者的整體健康水平，發(fā)熱、感染、代謝和/或電解質紊亂藥物環(huán)境溫度,22,二、痙攣的評定,肌張力異常的臨床評定手法評定方法生物力學評定方法 電生理評定方法,23,肌張力異常的臨床評定,1、病史采集

13、痙攣發(fā)生的頻度受累的肌肉及數(shù)目痙攣的利弊情況引發(fā)痙攣的原因現(xiàn)在痙攣發(fā)作或嚴重程度與以往的比較痙攣頻度或程度的增加可能是膀胱感染、尿路結石、急腹癥或其他有害傳入導致的早期表現(xiàn),24,肌張力異常的臨床評定,2、視 診刻板樣運動模式（異常協(xié)同）常表明存在肌張力異常不自主的波動化運動變化表明肌張力障礙自發(fā)性運動的完全缺失則表明肌張力弛緩,3、反射檢查應特別注意檢查患者是否存在腱反射亢進等現(xiàn)象在進行深腱反射檢查時，評定

14、者可直接用指尖或標準的反射叩診錘輕叩檢查腱反射導致的肌肉收縮情況，并可以0～4級予以評分,25,肌張力異常的臨床評定,4、被動運動檢查發(fā)現(xiàn)肌肉對牽張刺激的反應，以發(fā)現(xiàn)是否存在肌張力過強、肌張力過強是否為速度依賴、是否有陣攣并與攣縮進行比較和鑒別,5、主動運動評定通過主動運動評定進一步鑒別肌張力異常的情況 注意主動關節(jié)活動度的限制情況或主動運動速度的限制情況，區(qū)分是拮抗肌痙攣還是拮抗肌共激活,26,肌張力異常的臨床評定,6、功能評

15、定 對痙攣或肌張力異常是否干擾生活自理能力、坐或站立平衡及移行等功能能力進行評定具體可以包括是否有床上活動、轉移、行走和生活自理能力的損害及其程度等 Brunnstrom、Fugl-Meyer、FIM等可間接提供痙攣和其他肌張力異常改變的評定Bathel指數(shù)等可能對評定與痙攣和肌張力過強相關的功能狀態(tài)改變有價值,27,手法評定方法,定 義：是一種根據(jù)關節(jié)進行被動運動時所感受的阻力來分級評定的方法在痙攣的量化評定中，手法

16、評定方法在臨床上仍然為主要手段,方 法：神經科分級方法被動ROM檢查法Ashworth分級法Penn分級法陣攣（Clonus）分級法,28,改良Ashworth分級法,與原始Ashworth分級法 的區(qū)別：原始5級分級法評定時易出現(xiàn)集束效應，即大部分患者集中在低、中級評分水平 改良分級法添加了一個1+級，以降低處于中間級別附近的集束效應 改良分級法評定時還需要考慮阻力出現(xiàn)的角度，并要求將被動運動的速度控制在1s內通

17、過全關節(jié)活動范圍,29,改良Ashworth分級法,評定方法：患者處于舒適體位，一般采用仰臥位體位分別對雙側上、下肢進行被動關節(jié)活動范圍運動,特 點：具有較好的評定者間信度評定方法較為便捷但不能區(qū)分痙攣和其他導致肌張力增高的障礙問題,30,其他手法評定方法,Penn分級法 —— 以自發(fā)性肌痙攣發(fā)作頻度來劃分痙攣嚴重程度的評定方法,Clonus分級法 ——以踝陣攣持續(xù)時間分級的方法,31,生物力學評定方法,

18、生物力學評定方法試圖量化痙攣患者肢體的位相性牽張反射和緊張性牽張反射根據(jù)定義，痙攣肢體在外在促使的關節(jié)運動時阻力異常，這一阻力可隨偏差角度和肢體運動速度的增大而增大,觀察指標：力矩——由肢體活動通過某一特定范圍所獲得的力量大小閾值——力矩或肌電圖活動開始顯著增加的特殊角度肌電信號——靠近體表肌群的肌電信號分析,32,生物力學評定方法,鐘擺試驗 在肢體自抬高位沿重力方向下落運動中，觀察肢體擺動然后停止的過程，通過分析痙攣妨礙自由

19、擺動的狀態(tài)來進行評定痙攣越重，擺動受限越顯著常用于下肢痙攣評定，尤其是股四頭肌和腘繩肌,等速裝置評定方法等速擺動試驗：為一種在等速裝置上模擬擺動試驗的評定方法等速被動測試：是一種在等速裝置上完成類似Ashworth評定的量化評定方法，并能較好地體現(xiàn)痙攣速度依賴的特征,33,電生理評定方法,可用于評定痙攣和張力過強與生物力學評定方法一樣，可作為痙攣臨床評定的補充方法和科研手段,主要方法：表面電極肌電圖H反射F波反應緊張性

20、振動反射屈肌反射反應腰骶激發(fā)電位中樞傳導,34,痙攣量化評定時的注意事項,由于痙攣的神經性因素，所以臨床上同一痙攣患者每天的嚴重程度是高變異的痙攣又是速度依賴的，所以涉及牽張反射的痙攣評定方法會因為被動運動的速度問題而影響信度,評定信度還受到患者努力的程度、情感、環(huán)境溫度、評定同時并存的感覺刺激的改變、患者的體位（甚至頭的位置）等的影響。因此，必須使評定的程序嚴格標準化重復評定時還應注意選擇盡可能相同的時間段和其他評定條件,3

21、5,痙攣量化評定時的注意事項,記錄結果時，還須注明 測試的體位 是否存在異常反射 是否存在影響評定的外在因素 （如環(huán)境溫度、評定的時間、藥物等） 痙攣分布的部位 對患者ADL等功能活動的影響 所應用的藥物、治療技術是否有效,36,肌張力弛緩的評定方法,輕 度——肌張力