物理診斷臨床體格檢查

1、臨床體格檢查,體格檢查,體格檢查是臨床決策的重要依據(jù)。體格檢查是醫(yī)生運(yùn)用自己的感官或借助于傳統(tǒng)的檢查器具了解機(jī)體健康狀況的一種最基本的檢查方法。,針對(duì)病史進(jìn)行全面系統(tǒng)的體格檢查,可以解決大部分臨床診斷問(wèn)題. 并防止漏診和誤診。,體格檢查,有文獻(xiàn)報(bào)道，在平時(shí)臨床實(shí)踐中，憑借準(zhǔn)確的病史和詳細(xì)可靠的體格檢查，對(duì)疾病作出的初步診斷大約有80%最終得到確診。牢固掌握體格檢查，對(duì)節(jié)約醫(yī)療開支 、減輕家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān)具有重要意義。是臨床醫(yī)師的基

2、本功，是“大醫(yī)精誠(chéng)”的基本體現(xiàn)。,全身體格檢查的重要性,臨床診斷的基礎(chǔ)臨床醫(yī)生及醫(yī)學(xué)生必備的基本功評(píng)價(jià)和考核基本臨床技能的重要組成部分,全身體檢的基本要求,人文關(guān)懷:病房要安靜、環(huán)境要協(xié)調(diào)柔和、病房床被要整潔、醫(yī)生態(tài)度親切、語(yǔ)言和藹、檢查時(shí)及檢查后給病人及時(shí)蓋好衣被……具體為:內(nèi)容要求系統(tǒng)、并要突出重點(diǎn)（突出本病表現(xiàn)、突出生命體征、突出重要臟器）順序應(yīng)打破系統(tǒng)的界限（可分部與集中進(jìn)行，皮膚、淋巴結(jié)、神經(jīng)系統(tǒng)分段檢查，統(tǒng)一記錄）

3、,全身體檢的基本要求,強(qiáng)調(diào)邊查邊想，正確評(píng)價(jià)（不斷核實(shí)補(bǔ)充、正確分析與判斷客觀檢查結(jié)果，正常限度及臨床意義）,全身體檢的基本要求,注意原則的靈活性（急重癥病例、個(gè)別檢查順序適當(dāng)調(diào)整）掌握檢查的進(jìn)度與時(shí)間檢查結(jié)束是應(yīng)與患者簡(jiǎn)單交流,規(guī)范全身體格檢查基本項(xiàng)目,9大類共190項(xiàng)基本要求 全面 高效（30-40分鐘內(nèi)完成） 準(zhǔn)確性 規(guī)范目前病歷書寫中的體檢項(xiàng)目約７５項(xiàng),規(guī)范體格檢查的必要性,保證體檢質(zhì)量

4、：不漏項(xiàng)目、結(jié)果準(zhǔn)確最大限度保證體檢效率或和速度方便檢查者操作減少患者的不適和不必要的體位更動(dòng)有利于臨床技能培養(yǎng)、考核與交流,規(guī)范體格檢查的要求,規(guī)范順序規(guī)范內(nèi)容規(guī)范手法作好全身體格檢查,（一）規(guī)范全身體檢的順序,臥位：一般情況和生命體征　　頭頸部　　前、側(cè)胸壁（心肺）　　患者取坐位　　后背部（包括肺、脊柱、腎區(qū)、骶部） 臥位　　腹部　　四肢　　肛門直腸　　外生殖器　　神經(jīng)系統(tǒng)（最后站立位）體位僅變動(dòng)３次．坐位：一般情況

5、和生命體征　　上肢　　頭頸部　　 后背部（包括肺、脊柱、腎區(qū)、骶部）患者取臥位　　前、側(cè)胸部（心肺）　　腹部　　下肢　　肛門直腸　　外生殖器　　神經(jīng)系統(tǒng)（最后站立位）,,,,,,,,,,,,,,,,,體格檢查的方法,視診、觸診、叩診、聽診、嗅診,體格檢查的方法,視診: 醫(yī)生用視覺(jué)來(lái)觀察病人全身 或局部表現(xiàn)的診斷方法。,體格檢查的方法,觸診: 醫(yī)生通過(guò)手的感覺(jué)進(jìn)行判 斷的一種診斷方法。 淺部觸診

6、法 深部觸診法,體格檢查的方法,叩診: 醫(yī)生用手指叩擊身體表面某部，使 之震動(dòng)而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動(dòng)和聲 響的特點(diǎn)來(lái)判斷被檢查部位的臟器 狀態(tài)有無(wú)異常。 間接叩診法 直接叩診法,體格檢查的方法,聽診: 醫(yī)生用聽覺(jué)聽取身體各部發(fā)出的聲音 而判斷正常與否的一種診斷方法。 直接聽診法 間接聽診法,體格檢查的方法,嗅診: 醫(yī)生以嗅覺(jué)判斷發(fā)自病人的異常氣 味

7、與疾病關(guān)系的方法。,全身體檢的器械（事先準(zhǔn)備好并進(jìn)行清點(diǎn)）,必要的體溫表血壓計(jì)聽診器壓舌板電筒叩診錘、大頭針軟尺、直尺棉簽標(biāo)記筆,選擇性的近視力表檢眼鏡、檢鼻鏡檢耳鏡手套、膠布滑潤(rùn)油紗布?jí)|腹帶音叉鵝頸燈,全身體格檢查的重點(diǎn)與規(guī)范點(diǎn),一、一般檢查,1.器具齊備。站在病人右側(cè), 向病人問(wèn)候，告之查體注意事項(xiàng)。 2.測(cè)量體溫。把體溫表放在腋窩深處緊貼皮膚。36-37℃。3.檢查脈搏，至少計(jì)數(shù)

8、30秒。60-80次。4.觀察病人呼吸頻率，計(jì)數(shù)30秒。16-20次。,5.測(cè)量右上臂血壓。觀察水銀柱液面，袖帶下緣距肘彎?rùn)M紋上2～3cm; 聽診器膜式體件與腋中線同一水平；兩眼平視水銀柱平面。同樣的方法測(cè)定兩次，間歇1分鐘左右。測(cè)量完后傾斜血壓計(jì)，關(guān)閉開關(guān)。,測(cè)血壓-----左側(cè)？ 右側(cè)？,測(cè)血壓時(shí)以右上臂血壓為準(zhǔn)　正常人右上臂肱動(dòng)脈來(lái)源于主動(dòng)脈弓的第一大分支(無(wú)名動(dòng)脈，又稱頭臂干動(dòng)脈)，左上臂肱動(dòng)脈來(lái)源于主動(dòng)脈弓的第三大分支(

9、左鎖骨下動(dòng)脈)。所以，右上臂更“早”一些得到心臟供血，故血壓也會(huì)稍高一些。因此，一般規(guī)定測(cè)血壓時(shí)以右上臂血壓為準(zhǔn)。正常右上臂血壓比左上臂高5～10 mmhg。首次就診者需要測(cè)雙側(cè)上臂血壓，以后則固定測(cè)量較高一側(cè)的上臂血壓。,有5％的正常人雙側(cè)上臂血壓測(cè)量值相差10 mmhg，約25％的正常人相差10～20mmhg。同時(shí)，要避免兩側(cè)血壓測(cè)量技術(shù)不同，如血壓計(jì)袖帶放置位置、肢體外展角度與高度、聽診器胸端的放置位置與壓迫力

10、度大小等，否則將擴(kuò)大雙上臂血壓的差異。如果兩上臂血壓測(cè)量差＞20 mmhg，應(yīng)視為不正常，要做相關(guān)檢查以明原因，如鎖骨下動(dòng)脈發(fā)育異常、主動(dòng)脈縮窄(發(fā)生在左鎖骨下動(dòng)脈發(fā)出之前)、瓣上主動(dòng)脈口狹窄、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤(累及鎖骨下動(dòng)脈時(shí))、主動(dòng)脈弓綜合征、鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征、多發(fā)性大動(dòng)脈炎所致無(wú)脈癥、血栓閉塞性脈管炎等血管病變。,6.取出體溫表,觀察刻度后甩下水銀。7.觀察被檢者發(fā)育、體型、營(yíng)養(yǎng)、意識(shí)狀態(tài)、面容表情、體位和皮膚。

11、 無(wú)力型、超力型、正力型； 良好、中等、不良； 嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷、譫妄； 急性、慢性、貧血、甲亢、粘液性水腫、二尖瓣、LSE、傷寒、苦笑、滿月、面具等面容； 仰臥、俯臥、側(cè)臥、坐位、蹲位、輾轉(zhuǎn)體位等； 蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著或脫失、濕度、彈性、皮疹、脫屑、出血點(diǎn)、水腫、皮下結(jié)節(jié)等。,二、頭部,8.觀察頭發(fā)、頭顱外形。9.觸診頭顱。

12、 10.觀察眼瞼，翻轉(zhuǎn)上眼瞼，觀察上下瞼結(jié)膜、穹窿結(jié)膜、球結(jié)膜及鞏膜，先左后右。11.觀察眼球的外形、雙側(cè)瞳孔。,12.取手電筒，檢查左右瞳孔的直接和間接 對(duì)光反射。 13.檢查左右眼球運(yùn)動(dòng)。示指按水平向外?外上?外下?水平向內(nèi)?內(nèi)上?內(nèi)下,共6 個(gè)方向進(jìn)行，檢查每個(gè)方向時(shí)均從中位開始。（眼球運(yùn)動(dòng)檢查動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)的功能）,14.檢查眼球震顫。（眼球震顫可見

13、于耳源性眩暈、小腦疾病和視力嚴(yán)重低下患者） 15.檢查輻輳反射。清醒者不查角膜反射。 眼功能檢查：視力、色覺(jué)。,16.檢查耳廓，觀察外耳道，檢查乳突，先左后右。17.觀察鼻外形、鼻前庭和鼻腔，檢查兩側(cè)鼻通氣。18.觸壓雙側(cè)額竇、篩竇和上頜竇。19.觀察口唇；用消毒壓舌板觀察口腔粘膜、牙齒、牙齦、扁桃體、咽后壁等；觀察舌體、舌苔、伸舌運(yùn)動(dòng)、鼓腮、示齒動(dòng)作。,三、頸部,20.觀察頸部皮膚、血管,

14、先左后右，觀察甲狀腺。 21.按順序觸診頸部淋巴結(jié)：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕后、頸后三角、頸前三角、鎖骨上淋巴結(jié)。,頸后三角: 雙手指尖沿斜方肌前緣和胸鎖乳突肌后緣觸診 頸前三角:翻掌，雙手指沿胸鎖乳突肌前緣觸診，被檢者頭稍低向左側(cè)，檢查者右手指尖分別觸摸頜下和頦下淋巴結(jié)，同法觸摸右側(cè)頜下淋巴結(jié) 鎖骨上淋巴結(jié):被檢者頭部稍前屈，用雙手指尖在鎖骨上窩內(nèi)由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部

15、。,22.觸診甲狀腺峽部和左右葉。右手拇指在胸骨上切跡向上觸摸，請(qǐng)受檢者作吞咽動(dòng)作； 用左手拇指在甲狀軟骨下氣管右側(cè)向?qū)?cè)輕推,右手示指、中指和環(huán)指在左胸鎖乳突肌后緣, 右手拇指在氣管旁滑動(dòng)觸摸，請(qǐng)被檢者吞咽；同法檢查甲狀腺右葉。23.觸診氣管位置。,24.聽診頸部血管性雜音，先左后右。甲狀腺無(wú)腫大則無(wú)須聽診。 25.測(cè)試頸項(xiàng)強(qiáng)直。取枕，左手托住被檢者枕部，右手放在其胸前使被檢者頭部作被動(dòng)屈頸動(dòng)作，同時(shí)觀察兩膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)

16、節(jié)的活動(dòng)。,胸部檢查,胸部檢查的目的是判斷胸腔臟器的生理和病理狀態(tài)；胸壁、胸廓和乳房檢查以視診和觸診為主；心肺檢查以視、觸、叩、聽的順序進(jìn)行；檢查的順序：前胸部→側(cè)胸部→背部。,胸部的體表標(biāo)志,一突：第7頸椎棘突（計(jì)算椎體）二角： 胸骨角：平第4胸椎（計(jì)算肋間隙） 肩胛下角：平第7肋和第8胸椎；三區(qū)： 肩胛上區(qū)（肺尖的下部） 肩胛下區(qū) 肩胛間區(qū),胸部的體表標(biāo)志,四窩： 胸骨上窩：氣

17、管位于其正中 鎖骨上窩：肺尖的上部 鎖骨下窩：肺尖的底部 腋窩：七線： 前正中線、鎖骨中線、 腋前線、腋中線、腋后線、 肩胛下角線、后正中線。,四、前胸部和肺部,26.視診前胸部皮膚、呼吸運(yùn)動(dòng)、肋間隙、胸壁靜脈；蹲下觀察胸廓外形；視診兩側(cè)乳房、乳頭的位置。 三凹征，肋間隙飽滿，扁平胸，桶狀胸，胸廓畸形； 乳腺炎，乳腺癌；,27.觸診腋窩淋巴結(jié),腋窩淋巴結(jié)分為五組：頂

18、、前壁、內(nèi)側(cè)、后壁、外側(cè)壁淋巴結(jié)先查左側(cè)，后查右側(cè)，檢查者右手查左腋，左手查右腋如檢查左腋，檢查者左手握住被檢者左腕向外上屈肘外展抬高45度，右手指并攏，掌面貼近胸壁向上逐漸達(dá)腋窩頂部（尖群），滑行觸診，依次腋窩內(nèi)（中央群）、前（胸肌群）、后（肩胛下群），然后再翻掌向外，被檢者原外展的手臂下垂，觸診腋窩外側(cè)壁（外側(cè)群）。用同樣的方法檢查右腋窩淋巴結(jié)（兩側(cè)各為5組）。,28.觸壓胸廓，了解胸廓的彈性，檢查皮下氣腫、胸壁壓痛、胸骨壓痛。

19、檢查者手掌的前部觸壓胸廓左右上中下共6個(gè)部位，了解有無(wú)皮下氣腫。雙手按壓胸廓的兩側(cè)，檢查胸廓的彈性；拇指按壓胸骨柄及胸骨體中、下部，了解有無(wú)壓痛。,29.檢查胸廓擴(kuò)張度。兩手掌及伸展的手指置于胸廓前下部的對(duì)稱位置，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，兩拇指間距約2cm。然后囑被檢者作深呼吸動(dòng)作。 雙側(cè)減弱：肺氣腫； 一側(cè)減弱：提示病變所在，如胸膜炎、胸腔積液、氣胸、胸膜肥厚、肺不張、大葉性肺炎等。 女性則常規(guī)觸診乳房。,

20、女性乳房的檢查,右手查左側(cè)，左手查右側(cè)（檢查者站在被檢者的對(duì)面）先查健側(cè)，后查患側(cè)由外上象限開始，外上、外下、內(nèi)下、內(nèi)上、乳頭右手按順時(shí)針?lè)较?，左手按逆時(shí)針?lè)较蜻M(jìn)行檢查若乳房有腫塊，可令被檢者兩手上舉或做兩手掌相對(duì)推擠動(dòng)作以觀察,30.觸診語(yǔ)音震顫。將雙手掌置于被檢者胸部上、中、下三部位的對(duì)稱位置,囑其以同等強(qiáng)度發(fā)“yi”長(zhǎng)音,并雙手作一次交換。 特點(diǎn)：男性>女性，成人>兒童，瘦>胖，右上胸>左上胸

21、； 增強(qiáng)：肺實(shí)變，肺內(nèi)大空洞； 減弱或消失：肺氣腫，肺不張，氣胸，胸腔積液，胸膜粘連或肥厚。,31.觸診胸膜摩擦感。雙手掌置于被檢者胸廓下側(cè)部, 囑其深吸氣。 在腋下低5-7肋間，易觸及到 ； 多見于胸膜炎。,32.檢查胸部叩診音分布。由第1肋間至第4肋間，按由外向內(nèi)、自上而下、兩側(cè)對(duì)照的原則叩診。 清音：正常濁音：肺肝或肺心相對(duì)濁音

22、界，胸腔積液實(shí)音：心或肝的絕對(duì)濁音界，肺實(shí)變過(guò)清音：肺氣腫鼓音：胃泡鼓音區(qū)，氣胸。,33.肺下界叩診。按鎖骨中線、腋中線、肩胛下角線順序叩三條線。被檢者平靜呼吸，自上而下, 由清音叩到實(shí)音時(shí)翻轉(zhuǎn)板指，取板指中部用標(biāo)記筆作標(biāo)記。 肺下界正常移動(dòng)范圍：6-8cm； 肺下界移動(dòng)度減弱：<4cm,見于肺氣腫，肺纖維化，肺不張，肺水腫，局部胸膜粘連或胸腔大量積液等。,34.肺部聽診。按鎖骨中線、腋前線和腋中線三條線，上、中

23、、下部左右對(duì)稱部位聽診。必要時(shí)囑被檢者作深吸氣動(dòng)作或咳嗽后立即聽診。,正常呼吸音,支氣管呼吸音 產(chǎn)生機(jī)制：是由口鼻吸入或流出的氣流在聲 門、氣管及主支氣管形成湍流所產(chǎn)生的聲音。 聲音特點(diǎn)：似將舌抬高后，呼氣時(shí)所發(fā)出的“哈—”音，此音音調(diào)強(qiáng)而高，呼氣相較吸氣相長(zhǎng)。 聽診部位：在喉部，胸骨上窩，背部6、7頸椎及1、2胸椎附近。,正常呼吸音,肺泡呼吸音 產(chǎn)生機(jī)制：吸氣時(shí)，氣流由氣管經(jīng)支氣管進(jìn)入肺泡，沖擊肺泡壁，是肺泡由松弛

24、變?yōu)榫o張狀態(tài)；呼氣時(shí)，肺泡由緊張變?yōu)樗沙跔顟B(tài)，肺泡的這種彈性變化及氣流的震動(dòng)而形成的。 聲音特點(diǎn)：似上齒咬下唇，吸氣時(shí)發(fā)出的“呋--”音，呈柔和的吹風(fēng)樣。 聽診部位：除支氣管呼吸音和支氣管肺泡呼吸音外分布區(qū)域外均為肺泡呼吸音。,正常呼吸音,支氣管肺泡呼吸音 產(chǎn)生機(jī)制：是支氣管呼吸音與肺泡呼吸音的混合音，又稱混合性呼吸音。 聲音特點(diǎn)：吸氣音近似肺泡呼吸音，呼氣音近似支氣管呼吸音。 聽診部位：胸骨角附近及肩胛間區(qū)的第3、

25、4胸椎水平。,異常呼吸音,異常肺泡呼吸音減弱或消失：呼吸中樞功能障礙，呼吸無(wú)力，胸廓活動(dòng)受限，呼吸肌疾病，支氣管阻塞，肺氣腫，肺不張，胸腔積液，氣胸，胸膜肥厚或粘連，腹腔積液或巨大腫瘤等。增強(qiáng)：運(yùn)動(dòng)后，發(fā)熱，新陳代謝亢進(jìn)時(shí)，一側(cè)肺或胸腔病變時(shí)健側(cè)代償。呼氣延長(zhǎng)：支氣管哮喘，肺氣腫等。,異常呼吸音,異常支氣管呼吸音：在正常肺泡呼吸音或支氣管肺泡呼吸音的部位聽到支氣管呼吸音。肺組織實(shí)變肺內(nèi)大空腔壓迫性肺不張,異常呼吸音,異常支氣

26、管肺泡呼吸音：是在正常肺泡呼吸音部位聽到的混合性呼吸音。小部分肺實(shí)變與正常肺組織互相摻雜存在深部肺實(shí)變被正常肺組織遮蓋胸腔積液的液面上方有肺膨脹不全時(shí),有關(guān)呼吸音的幾個(gè)問(wèn)題,各種呼吸音在正常人胸部有特定的分布區(qū)域，否則是病態(tài)呼吸音，哪個(gè)部位出現(xiàn)不該出現(xiàn)的呼吸音，則病變就在此處；呼吸音減弱常表示病態(tài)，肺泡呼吸音增強(qiáng)多是代償性；實(shí)變的肺組織可比擬為固體，聲音傳導(dǎo)好，故能聽到管狀呼吸音且伴有語(yǔ)音震顫增強(qiáng)；可根據(jù)病變呼吸音來(lái)判斷病變

27、范圍和性質(zhì)。,啰音,是呼吸音以外的附加音，均為病理性改變。干啰音濕啰音,干啰音,發(fā)生機(jī)制：氣管或支氣管狹窄或部分阻塞，氣流通過(guò)時(shí)發(fā)生湍流所產(chǎn)生。特點(diǎn)：音調(diào)高而連續(xù)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；呼氣時(shí)聲音較響；其性質(zhì)、部位、數(shù)量容易發(fā)生變化，咳嗽后可增多、較少或消失。,干啰音,鼾音：低調(diào)而響亮的干啰音，似人在熟睡時(shí)的鼾聲，多發(fā)生在氣管或主支氣管。哨笛音：高調(diào)的干啰音，似哨笛音、鳥鳴音、箭鳴音，多發(fā)生在支氣管或細(xì)支氣管。 部位:兩側(cè)肺部。多

28、見于慢性支氣管炎，哮喘，支氣管肺炎，心源性哮喘，支氣管內(nèi)膜結(jié)核或腫瘤等。,濕啰音,發(fā)生機(jī)制：氣管或支氣管內(nèi)有教稀薄的液體，呼吸時(shí)氣流通過(guò)液體，形成水泡破裂所產(chǎn)生。特點(diǎn)：常出現(xiàn)于吸氣時(shí)，吸氣末更明顯；同一吸氣過(guò)程中，一連串出現(xiàn)多個(gè)聲音；大中小水泡音可同時(shí)存在；部位較固定，存在時(shí)間長(zhǎng)；易變性小,濕啰音,大水泡音；中水泡音；小水泡音； 部位與病變: 局限性與恒定性分布：該部局限性病變； 雙肺滿布：急性肺水腫，嚴(yán)重

29、支氣管炎。,有關(guān)啰音的幾個(gè)問(wèn)題,啰音是肺部炎癥的表現(xiàn)；啰音的部位就是病變的部位，啰音的性質(zhì)與病變的性質(zhì)有關(guān)；啰音隨病變改變而改變；注意啰音的易變性；(干啰音—易變性大；濕啰音—易變性小)濕啰音滿布雙肺見于肺水腫；肺尖部聞及局限性、恒定性濕啰音，見于早起肺結(jié)核。,35.檢查語(yǔ)音共振。囑被檢者以一致的聲音強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“yi”長(zhǎng)音，同語(yǔ)音震顫?rùn)z查上、中、下三個(gè)部位，作兩側(cè)對(duì)比。

30、 增強(qiáng)：肺實(shí)變，肺內(nèi)大空洞； 減弱：肺氣腫，肺不張等。,36.聽診胸膜摩擦音。囑被檢者深吸氣，在前下側(cè)胸壁聽診。多見于胸膜炎。,五、心臟,37.觀察心前區(qū)是否隆起(視）、心尖搏動(dòng)。檢查者下蹲，以切線方向進(jìn)行觀察；視診心前區(qū)異常搏動(dòng)。 38.觸診心尖搏動(dòng)、心前區(qū)異常搏動(dòng)（包括劍突下搏動(dòng)）和震顫。用手掌在心前區(qū)和心底部觸診，必要時(shí)用手掌尺側(cè)（小魚際）確定具體位置和時(shí)期。,心臟搏動(dòng),正常

31、心尖搏動(dòng)：位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm處，據(jù)前正中線7.0-9.0cm,搏動(dòng)范圍直徑約2.0-2.5cm。異常心尖搏動(dòng) 胸骨左緣第3-4肋間搏動(dòng)：右心室肥大； 劍下搏動(dòng)：突肺氣腫右心室肥大，腹主動(dòng)脈瘤等。 心底部異常搏動(dòng)：肺動(dòng)脈高壓或肺動(dòng)脈擴(kuò)張。,39.觸診心包摩擦感。在胸骨左緣第3、4肋間用手掌觸診。,40.叩診心濁音界。先叩左界, 從心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)外2～3cm處開始，由外向內(nèi)，由清變濁，作標(biāo)記；如此自下

32、而上叩至第2肋間。叩右界則沿右鎖骨中線, 自上而下，叩至濁音,于其上一肋間由外向內(nèi)叩出濁音界，自下而上叩至第2肋間；然后用直尺測(cè)量左右心濁音界各標(biāo)記點(diǎn)距前正中線的垂直距離和左鎖骨中線與前正中線間的距離。,正常心臟相對(duì)濁音界,41.心臟聽診。先將聽診器體件置心尖搏動(dòng)最強(qiáng)的部位。聽診心率(1分鐘)、心律、心音（強(qiáng)度改變、心音分裂、額外心音）、雜音。然后依次在肺動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)、三尖瓣區(qū)聽診。,心臟雜音,是指心音和額外

33、心音之外，出現(xiàn)的一種具有不同頻率、不同強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的夾雜聲音。是心血管疾病診斷的重要依據(jù)。,收縮期雜音,二尖瓣區(qū)： 器質(zhì)性：風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全，二尖瓣脫垂綜合征； 功能性：運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、貧血與甲亢； 相對(duì)性：高心、冠心或擴(kuò)張型心肌病。,收縮期雜音,主動(dòng)脈瓣區(qū)： 器質(zhì)性：各種病因的主動(dòng)脈瓣狹窄； 相對(duì)性：高血壓、主動(dòng)脈粥樣硬化。,收縮期雜音,肺動(dòng)脈瓣區(qū)： 器質(zhì)

34、性：肺動(dòng)脈瓣狹窄； 相對(duì)性：二尖瓣狹窄、先心房間隔缺損。,收縮期雜音,三尖瓣區(qū)： 器質(zhì)性：極少見； 相對(duì)性：二尖瓣狹窄伴右心衰、肺心病。,舒張期雜音,二尖瓣區(qū)： 器質(zhì)性：風(fēng)濕性二尖瓣狹窄； 相對(duì)性：重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。,舒張期雜音,主動(dòng)脈瓣區(qū)： 可見于各種原因的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。,舒張期雜音,肺動(dòng)脈瓣區(qū)： 可見于二尖瓣狹窄伴明顯肺動(dòng)脈高壓。,舒張期雜音

35、,三尖瓣區(qū)： 見于三尖瓣狹窄，極少見。,42.聽診心包摩擦音。在胸骨左緣3、4肋間聽診。 多見于各種感染性心包炎，也見于風(fēng)濕性病變，急性心梗，尿毒癥等。,六、背部,43.視診皮膚。被檢者坐起,兩手抱膝，暴露背部。 44.觸診胸廓擴(kuò)張度。雙拇指在第10肋水平，對(duì)稱性地把手掌放在背部?jī)蓚?cè)，兩拇指間距約2cm，兩手向脊柱方向推擠，然后囑被檢者作深呼吸動(dòng)作。,45.觸診語(yǔ)音震

36、顫。兩手掌置肩胛下區(qū)對(duì)稱部位，請(qǐng)被檢者發(fā)“yi” 長(zhǎng)音，然后兩手交換，請(qǐng)被檢者以相等強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“yi” 長(zhǎng)音。 用兩手放在肩胛間區(qū)上、下、內(nèi)、外及肩胛下區(qū)對(duì)稱部位檢查語(yǔ)顫，注意雙手交叉比較。,46.背部叩診 背部叩診包括肩胛間區(qū)左右上下部位，左右腋后線、肩胛線上下部位。,47.叩診肺下界和肺下界移動(dòng)范圍。 沿左肩胛線自上而下, 叩出平靜呼吸時(shí)的肺下界。 囑被檢者作深吸氣后屏住呼吸, 迅速自上而下叩至濁音區(qū), 翻轉(zhuǎn)板指, 在其中

37、點(diǎn)作一標(biāo)記。再囑其深呼氣后屏氣, 迅速自上而下叩出濁音區(qū)，翻轉(zhuǎn)板指, 再作標(biāo)記，囑被檢者恢復(fù)正常呼吸。用直尺測(cè)量?jī)蓚€(gè)標(biāo)記間的距離。再叩右側(cè)。,48.背部聽診。肩胛間區(qū)脊柱兩側(cè)上下共4個(gè)部位，左右腋后線、肩胛線上下共4 點(diǎn)。 49.聽診語(yǔ)音共振。囑被檢者以相同的聲音強(qiáng)度發(fā)“yi”長(zhǎng)音，在肩胛間區(qū)脊柱兩側(cè)和肩胛下區(qū)左右共4 點(diǎn)，兩側(cè)對(duì)比。,50.檢查肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)壓痛和左右腎區(qū)叩擊痛。

38、肋脊點(diǎn)：第12肋與脊柱的夾角； 肋腰點(diǎn)：腰大肌外緣與十二肋交叉點(diǎn) ； 腎區(qū)叩擊痛：檢查者用左手掌平放在患者的腎區(qū)，右手握拳用由輕到中等強(qiáng)度的力量向左手背進(jìn)行叩擊。如果患者出現(xiàn)疼痛，即為腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性。 多見于腎盂腎炎及腎周圍炎時(shí)、腎結(jié)核、腎盂積水、腎結(jié)石或腫瘤等。,51.觀察脊柱的活動(dòng)度。 囑患者做前屈、后伸、側(cè)彎和旋轉(zhuǎn)等運(yùn)動(dòng)。 脊柱活動(dòng)受限：頸部肌纖維組織炎，頸肌 韌帶勞損，腰肌韌帶勞損，頸椎病，腰部肌纖維

39、組織炎，脊柱骨折、脫位及椎間盤脫出，脊柱結(jié)核或腫瘤等。,52.檢查脊柱彎曲度、壓痛、叩擊痛（先用間接叩擊法，再用直接叩擊法）。 脊柱4個(gè)生理彎曲：頸、腰椎段凸向前，胸、骶椎段凸向后。 脊椎有病變，受損部位可出現(xiàn)壓痛或叩擊 痛，多見于骨折、椎間盤突出或脊柱結(jié)核。,七、腹部,腹部檢查的基本特點(diǎn)：腹腔器官較多，部位不太固定，重疊的器官多，所以定位診斷困難；腹腔器官在柔軟的腹壁下面，觸診檢查是腹部檢查的重要環(huán)節(jié)；腹腔器官發(fā)病后

40、可有腹部癥狀，胸部器官發(fā)病也可出現(xiàn)腹部癥狀。,53.視診腹部外形（蹲下平視）、腹部皮膚、呼吸運(yùn)動(dòng)、腹壁靜脈曲張、胃腸型或蠕動(dòng)波。 54.右下腹聽診腸鳴音(1分鐘）。 正常腸鳴音：4-5次/分； 腸鳴音活躍：>10次/分，多見于急性胃腸炎或胃腸道出血； 腸鳴音減弱或消失：1次/3-5分，多見于腸麻痹，急性腹膜炎，低鉀等。55.聽診有無(wú)血管雜音。,56.腹部淺觸診。一般自左下腹開始滑行觸診，沿逆時(shí)針?lè)较蛞苿?dòng)；檢查

41、McBurney點(diǎn)反跳痛。 57.腹部深觸診。左手與右手重疊，以并攏的手指末端逐漸加壓觸摸深部臟器，一般自左下腹開始，按逆時(shí)針?lè)较蜻M(jìn)行。,58.肝臟觸診。用左手拇指置于季肋部，其余四指置于背部，右手自右髂窩沿右鎖骨中線，與呼吸配合，向肋緣滑行移動(dòng)，直至觸及肝緣或肋緣。如果肋下觸及肝臟，必要時(shí)宜在右鎖骨中線叩出肝上界并測(cè)量肝臟的上下徑。肝臟腫大者

42、作肝頸靜脈回流征檢查，即用手掌壓迫右上腹３０－６０秒，觀察頸靜脈。59.在前正中線觸診肝臟。一般從臍部開始，自下向上滑行移動(dòng)，與呼吸運(yùn)動(dòng)配合，測(cè)量肝緣與劍突根部間的距離。 描述內(nèi)容：大小、質(zhì)地、壓痛、搏動(dòng)。,60.脾臟觸診。左手掌置于被檢者左腰部第7～10肋處， 右手掌自臍部開始，兩手配合，隨呼吸運(yùn)動(dòng)深部滑行向肋弓方向觸診脾臟，直至觸及脾緣或左肋緣。觸診不滿意時(shí)，可囑被檢者右側(cè)臥位, 右下肢伸直，左下肢屈曲再作觸診。,61.Murp

43、hy氏征檢查。以左拇指勾壓腹直肌外緣與肋弓交界處,其余四指與肋骨交叉，囑作深吸氣，同時(shí)注意被檢者的面部表情，詢問(wèn)有無(wú)疼痛。 62.腎臟觸診。診左腎時(shí)，左手越過(guò)受檢者前方從后面托住左腰部，右手掌橫置于受檢者左上腹部，用雙手觸診； 雙手拇指依次深壓季肋點(diǎn)(第10肋骨前端)、上輸尿管點(diǎn)(臍水平線上腹直肌外緣)和中輸尿管點(diǎn)(髂前上棘水平腹直肌外緣)。 63.檢查肝區(qū)叩擊痛。,64.檢查液波震顫。左手掌輕貼被檢者右側(cè)

44、腹壁,右手指指腹部叩擊左側(cè)腹壁，必要時(shí)請(qǐng)被檢者或助手用右手掌尺側(cè)緣壓在臍部腹正中線上,再叩擊對(duì)側(cè)腹壁。腹水在3000-4000ml時(shí)方可檢出。65.檢查振水音。左耳湊近被檢者上腹部，示、中、環(huán)三指并攏致于上腹部，手指與腹壁呈７０度作數(shù)次急速有力的沖擊動(dòng)作，如聞及氣體與液體相撞擊的聲音為振水音。,66. 檢查腹部叩診音分布。從左下腹開始,以逆時(shí)針?lè)较蜻翟\。 67.叩診移動(dòng)性濁音。從臍部開始，沿臍水平向左側(cè)方向移動(dòng)，叩及濁音時(shí)，

45、板指位置固定，囑被檢者右側(cè)臥位，稍停片刻，重新叩診該處；然后向右側(cè)移動(dòng)叩診，直達(dá)濁音區(qū)，叩診板指固定位置；囑被檢者向左側(cè)翻身180?呈左側(cè)臥位，停留片刻后再次叩診，聽診叩診音的變化。腹水在1000ml以上時(shí)方可檢出。,68.膀胱叩診。69.觸診兩側(cè)腹股溝淋巴結(jié)、股動(dòng)脈搏動(dòng)。 70.檢查上、中、下腹壁反射。,八、四肢及部分神經(jīng)反射,內(nèi)容包括四肢及其關(guān)節(jié)的形態(tài)、肢體位 置、活動(dòng)度或運(yùn)動(dòng)情況等。 形態(tài)異常 運(yùn)動(dòng)功能障礙,形

46、態(tài)異常,指關(guān)節(jié)變形：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)呈梭狀畸形；腕關(guān)節(jié)變形：腱鞘囊腫，腱鞘滑膜炎，腱鞘纖維脂肪瘤；杵狀指：肺氣腫，支擴(kuò)，肺膿腫，肺癌等；匙狀指：缺鐵性貧血；膝關(guān)節(jié)變形：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，老年性骨關(guān)節(jié)痛，痛風(fēng)等；膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻：X腿或O腿，佝僂病或大骨節(jié)??；足內(nèi)外翻：先天畸形或小兒麻痹后遺癥；肢端肥大：肢端肥大癥或巨人癥；肌肉萎縮：腦血管意外后遺癥或進(jìn)行性肌萎縮；水腫：肝腎疾病，低蛋白血癥，靜脈血栓等。,運(yùn)動(dòng)功能障礙,神經(jīng)肌

47、肉組織的損害：偏癱，截癱；腕關(guān)節(jié)變形：腱鞘囊腫，腱鞘滑膜炎，腱鞘纖維脂肪瘤；關(guān)節(jié)的損害：見于相應(yīng)關(guān)節(jié)部位的炎癥，骨折，脫臼，肌腱及軟組織的損傷及纖維化。,71.視診上肢皮膚、關(guān)節(jié)、手指及指甲。 72.檢查上臂內(nèi)側(cè)肘上3～4cm處皮膚彈性。觸診左右滑車上淋巴結(jié)。 觸診左滑車上淋巴結(jié)時(shí)檢查者用左手扶托被檢者左前臂，并曲肘約90度，以右手小指固定在被檢者的肱骨內(nèi)上髁，示、中、環(huán)指并攏，在其

48、上2-3cm處的肱二、三頭肌的肌溝中，縱行、橫行滑動(dòng)觸摸滑車上淋巴結(jié)。同法檢查右滑車上淋巴結(jié),73.觸診雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)、有無(wú)交替脈、奇脈、水沖脈。 交替脈：脈律正常而脈搏強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的一種病理現(xiàn)象，以坐位時(shí)明顯。與心室的收縮力強(qiáng)弱交替有關(guān)往往提示左心功能不全。 奇脈：吸氣時(shí)脈搏顯著減弱或消失，又稱吸停脈。常見于心包積液和縮窄性心包炎，嚴(yán)重哮喘等。 水沖脈：脈搏驟起驟落，猶如潮水漲落，故名水沖脈。常見于甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血

49、、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、先天性心臟病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、動(dòng)靜脈瘺。,74.檢查左右上肢運(yùn)動(dòng)功能和肌力。 肌力分級(jí)： 0級(jí)：完全癱瘓； 1級(jí)：肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作； 2級(jí)：肢體能在床面上移動(dòng)，但不能抬起； 3級(jí)：肢體能抵抗重力抬離床面，但不能抵抗 阻力； 4級(jí)：肢體能做抗阻力動(dòng)作，但未能達(dá)到正常； 5級(jí)：正常肌力。,75.肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射及Hoffmann征檢查，先左后右。,肱二頭肌反射：肘部

50、屈曲呈直角，醫(yī)生左手拇指置于患者肘部肱二頭肌腱上，右手持叩診錘扣左拇指指甲，可使肱二頭肌收縮，做屈肘動(dòng)作。肱三頭肌反射：患者上臂外展，肘部半屈曲，醫(yī)生左手托住其上臂，右手用叩診錘直接叩擊鷹嘴上方的肱三頭肌腱，可使肱三頭肌收縮，引起前臂伸展。,橈骨膜反射：患者前臂置于肘部半屈，前臂半旋前位，醫(yī)生左手托住其腕部，并使腕關(guān)節(jié)自然下垂，隨即以叩診錘扣橈骨莖突，可引起肱橈肌收縮，發(fā)生屈肘和前臂旋前動(dòng)作。Hoffmann征：醫(yī)生左手持患者腕部

51、，右手中指和食指夾住患者中指，以拇指快速向下?lián)軇?dòng)其中指指甲，引起其余四指輕度掌屈反應(yīng)則為陽(yáng)性。,76.視診雙下肢皮膚、下肢靜脈、關(guān)節(jié)、踝部及趾甲。 77.觸摸腘窩淋巴結(jié)，觸診壓陷性水腫,先檢查左下肢，后查右下肢。觸摸兩側(cè)足背動(dòng)脈。,78.檢查左右下肢運(yùn)動(dòng)功能和肌力。79.左右膝反射、跟腱反射、Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Kernig征檢查。,膝反射：醫(yī)生左手托起其膝關(guān)節(jié)使之屈曲120°

52、;，右手持叩診錘叩擊其膝蓋髕骨下方股四頭肌腱，股四頭肌收縮引起小腿伸展。跟腱反射：也稱踝反射，患者仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)稍屈曲，下肢取外旋外展位，醫(yī)生左手將患者足部背屈成直角，以叩診錘叩擊跟腱，腓腸肌收縮，足向柘屈。,Babinski征：用竹簽沿患者足底外側(cè)緣，由后向前至小趾跟部并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，陽(yáng)性反應(yīng)為拇趾背屈，其他四趾呈扇形展開。是最典型的病理反射，提示錐體束損害。Oppenheim征:醫(yī)生以拇指和食指沿患者脛骨前緣用力從上向下滑壓。G

53、ordon征：醫(yī)生用手以一定力量擠壓腓腸肌。,Kernig征：患者仰臥，一側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)處屈曲成直角，醫(yī)生將患者小腿抬高伸膝。正常膝關(guān)節(jié)可伸達(dá)135°以上，如伸膝受阻且伴有疼痛與屈肌痙攣，則為陽(yáng)性。Brudzinski征：患者仰臥，下肢伸直，醫(yī)生一手托起患者枕部，另一手按于其胸前，使頭部被動(dòng)前屈，陽(yáng)性表現(xiàn)為雙側(cè)膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)屈曲。,腦膜刺激征,80.蓋好被子，收拾完畢后，感謝被檢者的配合，并道別。,體格檢查是重要的基本功，要規(guī)