抗菌藥物使用存在問題及藥學(xué)建議

1、我院抗菌藥物使用存在問題及藥學(xué)建議,藥劑科2015.4.21,一、我院抗菌藥物管理工作回顧,,,2014年7月份對我院I類切口手術(shù)抗菌藥物使用進(jìn)行了分析：,病歷：346 份預(yù)防用抗菌藥物病歷：67份不合理病歷比率：55.6% 術(shù)后給藥， 頭孢硫咪， 頭孢呋辛2.25g, 療程3-4天，頭孢他啶,剖宮產(chǎn)手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物不合理,1、剖宮產(chǎn)手術(shù)屬于Ⅱ類切口，預(yù)防使用抗菌藥物首選頭孢唑林。若存在感染高危因素時(shí)，如胎膜早破、產(chǎn)前

2、出血（如前置胎盤）等妊娠并發(fā)癥，可選擇第一代或第二代頭孢菌素加用甲硝唑或單用頭孢西丁。2、一般應(yīng)短程預(yù)防用藥，手術(shù)結(jié)束后不必再用。若有感染高危因素者，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)可再用1～3次，特殊情況可延長至術(shù)后48小時(shí)。,問題3：圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物不合理,問題1：門急診抗菌藥物使用問題,我院門急診抗菌藥物處方比例基本符合衛(wèi)計(jì)委要求，但是在抗菌藥物使用方面仍然存在問題。2014年4月對我院門診頭孢他啶使用進(jìn)行了分析，主要問題：無指征用藥，

3、如上呼吸道感染使用頭孢他啶給藥途徑不合理，如“外陰炎”，外用頭孢他啶,評估病原體評估耐藥性抗菌譜及主要目標(biāo)菌藥效-藥動學(xué)原理,1 急性細(xì)菌性上呼吸道感染 急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎，急性細(xì)菌性中耳炎，急性細(xì)菌性鼻竇炎 2 急性細(xì)菌性下呼吸道感染 急性氣管-支氣管炎，慢性支氣管炎急性發(fā)作，支氣管擴(kuò)張合并感染，社區(qū)獲得性肺炎，醫(yī)院獲得性肺炎，肺膿腫，膿胸 3 尿路感染（膀胱炎、腎盂腎炎） 4 急性感染性腹瀉 5 細(xì)

4、菌性前列腺炎 6 細(xì)菌性腦膜炎及腦膿腫 7 敗血癥 8 感染性心內(nèi)膜炎 9 腹腔感染10 骨、關(guān)節(jié)感染 11 皮膚及軟組織感染 12 口腔、頜面部感染 13 眼部感染 細(xì)菌性結(jié)膜炎，細(xì)菌性角膜炎，細(xì)菌性眼內(nèi)炎 治療原則及病原治療,14 陰道感染15 宮頸炎16 盆腔炎性疾病 17 性傳播疾病 18 深部真菌病 19 分枝桿菌感染 結(jié)核分枝桿菌感染 ，非結(jié)核分枝桿菌感染，麻風(fēng)分枝桿菌

5、感染20 白喉21 百日咳22 猩紅熱 23 鼠疫 24 炭疽 25 破傷風(fēng) 26 氣性壞疽 27 傷寒和副傷寒等沙門菌感染 28 布魯菌病 29 鉤端螺旋體病30 回歸熱 31 萊姆病 立克次體病,32,病原菌主要為A組β溶血性鏈球菌【治療原則】1 針對β溶血性鏈球菌感染選用抗菌藥物。2 給藥前先留取咽拭培養(yǎng)……3 由于溶血性鏈球菌感染后可發(fā)生非化膿性并發(fā)癥——風(fēng)濕熱和腎小球腎炎，因此

6、抗菌治療以清除病灶中細(xì)菌為目的，療程需10天?！静≡委煛?1 青霉素為首選，可選用青霉素G，也可肌注普魯卡因青霉素或口服青霉素V，或口服阿莫西林，療程均為10天2 青霉素過敏患者可口服紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類，療程10天。3 其他可選藥有口服第一代或第二代頭孢菌素，療程10天,,1 急性細(xì)菌性上呼吸道感染 急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎，急性細(xì)菌性中耳炎，急性細(xì)菌性鼻竇炎 2 急性細(xì)菌性下呼吸道感染 急性氣管-支氣管炎，慢

7、性支氣管炎急性發(fā)作，支氣管擴(kuò)張合并感染，社區(qū)獲得性肺炎，醫(yī)院獲得性肺炎，肺膿腫，膿胸 3 尿路感染（膀胱炎、腎盂腎炎） 4 急性感染性腹瀉 5 細(xì)菌性前列腺炎 6 細(xì)菌性腦膜炎及腦膿腫 7 敗血癥 8 感染性心內(nèi)膜炎 9 腹腔感染10 骨、關(guān)節(jié)感染 11 皮膚及軟組織感染 12 口腔、頜面部感染 13 眼部感染 細(xì)菌性結(jié)膜炎，細(xì)菌性角膜炎，細(xì)菌性眼內(nèi)炎 治療原則及病原治療,14 陰道感染15

8、宮頸炎16 盆腔炎性疾病 17 性傳播疾病 18 深部真菌病 19 分枝桿菌感染 結(jié)核分枝桿菌感染 ，非結(jié)核分枝桿菌感染，麻風(fēng)分枝桿菌感染20 白喉21 百日咳22 猩紅熱 23 鼠疫 24 炭疽 25 破傷風(fēng) 26 氣性壞疽 27 傷寒和副傷寒等沙門菌感染 28 布魯菌病 29 鉤端螺旋體病30 回歸熱 31 萊姆病 立克次體病,32,【治療原則】抗菌治療應(yīng)覆蓋肺炎鏈球菌、

9、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌。療程7～10天，以減少復(fù)發(fā)。中耳有滲液時(shí)需采取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)?！静≡委煛?初治宜口服阿莫西林。如當(dāng)?shù)亓鞲惺妊獥U菌、卡他莫拉菌產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶菌株多見時(shí)，也可選用阿莫西林/克拉維酸口服。其他可選藥物有復(fù)方磺胺甲噁唑和第一代、第二代口服頭孢菌素。青霉素過敏患者除有青霉素過敏性休克史者外，確有用藥指征時(shí)可慎用頭孢菌素類。,,,,,,,,,,,,流感嗜血桿菌 11%,卡他莫拉氏菌3%,肺炎鏈球菌

10、40%,其他15%,病毒,支原體18%,流感嗜血桿菌卡他莫拉氏菌 肺炎鏈球菌支原體病毒衣原體金葡腸道菌假單胞菌其他,社區(qū)獲得性肺炎的選藥原則(community acquired pneumonia, CAP)無心肺基礎(chǔ)疾病或威脅因素的患者病原菌,社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療,來源:抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 中華醫(yī)學(xué)會中華醫(yī)院管理學(xué)會藥事管理專業(yè)委員會中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會,門診青霉素、頭孢類抗菌藥物

11、每日給藥次數(shù)的問題,青霉素類 頭孢菌素 碳青霉烯 單環(huán)內(nèi)酰胺類,共同特點(diǎn)：屬于時(shí)間依賴性抗生素，半衰期短，需要一日多次給藥。（T>MIC）,藥物消除半衰期（Half-Life，t1/2),Give 100 mg of a drug 1 half-life ………….. 50 2 half-lives………… 25 3 half-lives …….…..12.5 4 half-lives …………

12、 6.25 5 half-lives ………… 3.125 6 half-lives …………. 1.56,當(dāng)仃止用藥時(shí)間達(dá)到5個(gè)藥物的t1/2時(shí)，藥物的血濃度 （或體存量）僅余原來的3%，可認(rèn)為已基本全部消除。,5 half-lives = 97% of drug eliminated,臨床常見頭孢菌素的半衰期,,,,,,,,,,,,,,,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,頭孢西丁,頭孢甲肟,頭孢孟多,頭孢噻肟,

13、頭孢呋辛,頭孢磺啶,頭孢唑肟,頭孢唑啉,頭孢他啶,頭孢派酮,拉他頭孢,頭孢替坦,頭孢曲松,1克靜脈注射,小時(shí),T½,Knothe et al., 1984,頭孢曲松是半衰期最長的頭孢菌素：6~10小時(shí)平均 8小時(shí),時(shí)間依賴性抗菌藥物的有效性評價(jià)指標(biāo),Tt＞MIC 40～50%,T意義： 抗菌藥物的血藥濃度超過最低抑菌濃度（MIC）的時(shí)間,1.5g 每天1次,T/t=5/24≈20%＜40～50%,藥動藥效學(xué)理

14、論,0.75g 每天2次,C,T/t=4+4/24≈33.3%,頭孢呋辛空腹生物利用度37.0%， 餐后可達(dá)52.0%,,,,,每日每25-50mg/kg，每8小時(shí)1次一日三次，一次0.75g, 75-90%口服吸收Tmax 2h靜脈推注500mg, 5分鐘 42.6mg/L5小時(shí) 1mg/L口服0.5g Cmax 10.8mg/L 口服1.0g Cmax 20.6mg/L T1/2 1-1.3小時(shí),,,,莫西沙

15、星口服和靜脈注射幾乎等效,,莫西沙星藥代動力學(xué)優(yōu)勢血藥濃度達(dá)峰迅速，僅為0.5-1小時(shí)口服生物利用度高達(dá)91%半衰期長達(dá)12小時(shí)24小時(shí)血藥濃度仍高于常見主要致病菌的MIC90,莫西沙星藥代動力學(xué)更加優(yōu)化,每日一次莫西沙星 400mg (口服/靜注) 后的穩(wěn)態(tài)血藥濃度,Sullivan et al. ECCMID, 1997,,手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí),,圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的,預(yù)防手術(shù)部位感染（s

16、urgical site infection, SSI)，包括切口感染以及切口以下器官或腔隙的感染 SSI約占全部醫(yī)院感染的15% 約占外科病人醫(yī)院感染的35%?40%,,細(xì)菌污染外源性（手術(shù)器械）及內(nèi)源性（患者呼吸道，皮膚存在微生物）宿主本身因素患者術(shù)前住院時(shí)間外科醫(yī)師技術(shù)，手術(shù)例數(shù),各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇手術(shù) 最可能的病原菌 預(yù)防用藥選擇心臟手術(shù)

17、 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定或頭孢呋辛 凝固酶陰性葡萄球菌 神經(jīng)外科手術(shù) 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或拉定，頭孢曲松 凝固酶陰性葡萄球菌 血管外科手術(shù) 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定 凝固酶陰性葡萄球菌,,,,各類手術(shù)最易

18、引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇手術(shù) 最可能的病原菌 預(yù)防用藥選擇乳房手術(shù) 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定 凝固酶陰性葡萄球菌頭頸外科手術(shù) 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定 凝固酶陰性葡萄球菌經(jīng)口咽部粘膜切 金黃色葡萄球菌，鏈

19、球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定口的大手術(shù) 口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌） ＋甲硝唑腹外疝外科 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定 凝固酶陰性葡萄球菌,,,,各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇手術(shù) 最可能的病原菌 預(yù)防用藥選擇胃十二指腸手術(shù) 革蘭陰性桿菌，鏈球菌 頭孢呋辛；頭孢

20、美他醇 口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)膽道手術(shù) 革蘭陰性桿菌，厭氧菌 頭孢呋辛或頭孢哌酮或 (如脆弱類桿菌） 頭孢曲松闌尾手術(shù) 革蘭陰性桿菌，厭氧菌 頭孢呋辛或頭孢噻肟； (如脆弱類桿菌） ＋甲硝唑,,,,,,,國內(nèi)未推薦

21、使用頭孢唑林的手術(shù)類型,肝膽腸系統(tǒng)感染：G—菌多見，可能合并厭氧菌感染國內(nèi)規(guī)定未推薦頭孢唑林作為以下手術(shù)的用藥 闌尾手術(shù) 肝膽手術(shù) 直結(jié)腸手術(shù)國外指南仍推薦頭孢唑林預(yù)防的情況 Am J Health Syst Pharm 1999; 56: 1839-88. 膽道手術(shù) 對膽道手術(shù)，一項(xiàng)早期的Meta分析認(rèn)為1、2、3代頭孢菌素進(jìn)行預(yù)防沒有顯著差異Br J Surg 1990; 77:282–90.

22、直結(jié)腸手術(shù) 但特別指出頭孢唑林的預(yù)防結(jié)果報(bào)道不一 加甲硝唑的方案并不比單用頭孢菌素更有效,頭孢唑林抗菌譜,Gram-Positive Aerobes 陽性菌Staphylococcus aureus (including beta-lactamase-producing strains) 金葡菌Staphylococcus epidermidis表皮葡萄球菌Streptococcus pyogene

23、s, Streptococcus agalactiae, and other strains of streptococci Streptococcus pneumoniae 鏈球菌Gram-Negative Aerobes 陰性桿菌 Escherichia coli大腸桿菌 Proteus mirabilis 變形桿菌不包括MRSA 耐甲氧西林金葡菌,頭孢唑林鈉,1. 呼吸系統(tǒng)（社區(qū)獲

24、得性）； 2.皮膚軟組織等感染 3.骨、關(guān)節(jié)、心內(nèi)膜炎感染（藥敏支持） 4.肝膽系統(tǒng)感染；5.泌尿系；6.耳鼻喉 5.預(yù)防用藥,呋喃妥因,口服 Tmax 1-2h 生物利用度空腹87%，進(jìn)食94.0%口服100mg后，Cmax 0.72mg/L, 尿中濃度高，50-200mg/LT1/2 0.3-1h用法 宜與食物同服，減少胃腸道刺激,大腸桿菌敏感無耐藥情況僅能用藥膀胱炎治療和泌尿系統(tǒng)預(yù)防,,,感染發(fā)生過

25、程,細(xì)菌進(jìn)入皮下組織達(dá)到一定數(shù)量,,,預(yù)防用藥僅僅是為了預(yù)防某一種或1～2種主要的病原學(xué)微生物所致的感染，而不是預(yù)防所有有可能導(dǎo)致發(fā)病的病原微生物；,,,,,,抗菌藥物分級管理,（一）非限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對較低的抗菌藥物；　?。ǘ┫拗剖褂眉壙咕幬锸侵附?jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對較高的抗菌藥物；　　（三）特殊使用級抗菌藥物是指具有

26、以下情形之一的抗菌藥物：　　1.具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；　　2.需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；　　3.療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；　　4.價(jià)格昂貴的抗菌藥物。,初級醫(yī)師中級醫(yī)師高級醫(yī)師,革蘭氏陽性菌1. 鏈球菌屬 肺炎鏈球菌化膿性鏈球菌草綠色鏈球菌米氏鏈球菌2. 葡萄球菌（金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，腐生葡萄球菌） 糞腸球菌，屎腸

27、球菌,革蘭氏陰性桿菌3 . 腸桿菌科細(xì)菌 10個(gè)細(xì)菌，典型大腸埃希菌，肺炎克雷伯桿菌 4. 非發(fā)酵菌（銅綠假單胞、鮑曼不動桿菌,嗜麥芽窄食單胞菌，洋蔥伯克霍爾德菌）,非限制級抗菌藥物,青霉素、氨芐西林、阿莫西林、芐星青霉素、阿莫西林/克拉維酸鉀頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢曲松 慶大霉素、阿米卡星 琥乙紅霉素、阿奇霉素、 乙酰螺旋霉素 克林霉素 諾氟沙星 環(huán)丙沙星 左

28、氧氟沙星 呋喃妥因 復(fù)方磺胺甲惡唑 甲硝唑 替硝唑、奧硝唑 制霉菌素、氟康唑（口服）特比萘芬 預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級抗菌藥物；,頭孢硫咪、頭孢他啶 頭孢唑肟、頭孢哌酮/舒巴坦 氨曲南、頭孢西丁 鏈霉素 米諾環(huán)素 莫西沙星（口服） 氟康唑（注射劑）、伊曲康唑膠囊、伏立康唑（口服劑）嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時(shí)，方可選用限制使用級抗菌藥物。,特殊