心臟的檢查恢復(fù)

1、楊立森寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,,,心 臟 體 格 檢 查Physical Examination of the Heart,教學(xué)目的與要求,比較準(zhǔn)確地叩出心界掌握第1、2心音產(chǎn)生機(jī)理、鑒別。了解其增強(qiáng)、減弱的意義熟悉雜音的產(chǎn)生機(jī)理、臨床意義。掌握聽(tīng)診要點(diǎn)，并能辨別收縮與舒張期雜音。熟悉常見(jiàn)心律失常的聽(tīng)診特點(diǎn)重點(diǎn)掌握心臟聽(tīng)診的主要體征和臨床意義難點(diǎn)：心音、心臟雜音心臟體征的分析,,心臟的位置,心臟的位置,位于中縱隔內(nèi)，2/

2、3居于正中線左側(cè)，1/3居于右側(cè)。,心臟的位置,心臟物理檢查的基本條件,安靜的環(huán)境適當(dāng)?shù)墓饩€適當(dāng)?shù)捏w位適宜的聽(tīng)診器,低調(diào)聲音,高調(diào)聲音,,,內(nèi) 容,視 診 Inspection觸 診 Palpation 叩 診 Percussion聽(tīng) 診 Auscultation,,,檢查方法：患者仰臥位，檢查者在患者右側(cè)，切線位觀察視診內(nèi)容： 心前區(qū)外形 心尖搏動(dòng) 心前區(qū)異常

3、搏動(dòng),,,視 診（Inspection）,正常 心前區(qū)與右側(cè)相應(yīng)部位對(duì)稱無(wú)異常隆起及凹陷,異常先天性心臟病后天性心臟病,一、 心前區(qū)外形,視 診（Inspection）,胸骨左緣3-5肋間,法洛四聯(lián)癥,視 診（Inspection）,主動(dòng)脈瘤胸骨左緣第二肋間,視 診（Inspection）,視 診（Inspection）,二、 心尖搏動(dòng)：(apical impules),概念： 心臟收縮時(shí)，心尖沖擊心前區(qū)胸壁對(duì)應(yīng)部

4、位，使局部肋間組織向外搏動(dòng)，稱為心尖搏動(dòng)。正常心尖搏動(dòng)：位置： 在胸骨左緣第5肋間鎖骨 中線內(nèi)0.5—1.0cm處范圍： 直徑為2.0 --2.5cm。,視 診（Inspection）,,,,,8-10cm,,,二、 心尖搏動(dòng)：(apical impules),位置：生理性：體位、體型、呼吸病理性：心臟本身、心外因素強(qiáng)度：生理性病理性：增強(qiáng)：心臟本身、心外因素減弱：心臟本身、心外因素,視

5、 診（Inspection）,,,,,8-10cm,,,二、 心尖搏動(dòng)：(apical impules),左室增大： 心尖搏動(dòng)向------移位。右室增大： 心尖搏動(dòng)向------移位，但不向下移位。左右室增大： 心尖搏動(dòng)向------移位伴有心界向兩側(cè)擴(kuò)大。右位心： 心尖搏動(dòng)在--------。胸腔積液或積氣，心尖搏動(dòng)向-----側(cè)移位一側(cè)肺不張或胸膜粘連心尖搏動(dòng)向---側(cè)移位大量腹水、腹腔巨大腫瘤等，心尖搏動(dòng)位置-

6、--------,視 診（Inspection）,,,,,8-10cm,,,二、 心尖搏動(dòng)：(apical impules),胸壁厚或肋間變窄時(shí)，心尖搏動(dòng)強(qiáng)度---，范圍----胸壁薄或肋間增寬時(shí)，心尖搏動(dòng)強(qiáng)度---，范圍----劇烈運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，心尖搏動(dòng)強(qiáng)度---左室大、甲亢、發(fā)熱、貧血心尖搏動(dòng)---心肌病變，心包、胸腔積液或積氣心尖搏動(dòng)--- 負(fù)性心尖搏動(dòng)：（inward impulse）：

7、 心臟收縮心尖搏動(dòng)內(nèi)陷，見(jiàn)于粘連性心包炎、右心室顯著肥大。,視 診（Inspection）,,,,,8-10cm,,,三、心前區(qū)異常搏動(dòng),胸骨左緣第2肋間搏動(dòng)：見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓胸骨左緣第3-4肋間搏動(dòng)： 見(jiàn)于右室肥大胸骨右緣第2肋間搏動(dòng)：見(jiàn)于升主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤劍突下搏動(dòng)：可見(jiàn)于右室肥大或腹主動(dòng)脈搏動(dòng)胸骨上窩搏動(dòng)：主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤,視 診（Inspection）,觸 診（Pal

8、pation）,心臟觸診方法：查震顫、心包摩擦感常用手掌尺側(cè)查心尖搏動(dòng)常用2-4指指腹。觸診內(nèi)容：心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)震顫心包摩擦感,檢查者常用右手，以全手掌、手掌尺側(cè)(小魚(yú)際)或示指、中指觸診。,一、 心尖搏動(dòng)： 看不清心尖搏動(dòng)時(shí) 檢查抬舉性搏動(dòng) 左室肥大的可靠體征 標(biāo)志著心臟收縮的開(kāi)始,觸 診（Palpation）,二、震顫：(thrill),概念：震顫是指用手觸診時(shí)感覺(jué)到的一種細(xì)小振動(dòng)，又稱貓喘

9、產(chǎn)生機(jī)制：瓣膜口狹窄、關(guān)閉不全、異常通道使血流產(chǎn)生漩渦，振動(dòng)心壁或血管壁傳至胸壁所致。 震顫強(qiáng)弱與病變狹窄程度、血流速度和壓力階差呈正比，瓣膜極度狹窄，震顫反消失。觸有震顫多能聽(tīng)到雜音，聽(tīng)到雜音不一定觸及震顫；觸診對(duì)低頻振動(dòng)敏感，聽(tīng)診對(duì)高頻振動(dòng)敏感,觸 診（Palpation）,觸 診（Palpation）,三 、心包摩擦感,產(chǎn)生機(jī)理： 心包炎癥時(shí)，心包有纖維蛋白沉著而變得粗糙 ，心臟搏動(dòng)時(shí)壁層心包膜與

10、臟層心包膜相互摩擦而產(chǎn)生震動(dòng)，傳至胸壁,觸 診（Palpation）,觸診特點(diǎn)：部位在心前區(qū)，以胸骨左緣第4肋間明顯;收縮期和舒張期皆可觸知，收縮期更易觸及;坐位前傾或呼氣末明顯，心包腔內(nèi)滲出液多時(shí)則消失。 有心包摩擦感時(shí)常伴胸痛，并能聽(tīng)到心包摩擦音,三 、心包摩擦感：,觸診特點(diǎn)：部位在心前區(qū)，以胸骨左緣第4肋間明顯;收縮期和舒張期皆可觸知，收縮期更易觸及;坐位前傾或呼氣末明顯，心包腔內(nèi)滲出液多時(shí)則消失。 有心包摩擦

11、感時(shí)常伴胸痛，并能聽(tīng)到心包摩擦音,觸 診（Palpation）,叩 診（Percussion）,叩診要領(lǐng)：1 手法：病人坐位時(shí)，檢查者板指與心緣平行 (與肋間垂直) 病人仰臥時(shí)，檢查者板指與心緣垂直 (與肋間平行) 2 力度：適中 3 順序：先叩左界，后叩右界，由下而上， 由外向內(nèi)

12、。,正常人心臟相對(duì)濁音界,右界(cm) 肋 間 左界(cm) 2-3 Ⅱ 2-3 2-3 Ⅲ 3.5-4.5 3-4 Ⅳ 5-6 Ⅴ 7-9,,,,叩 診（Percussion）,心臟各部在胸壁上的投

13、影,叩 診（Percussion）,心界改變及其意義,1． 心臟因素 (1)  左心室增大： 呈靴形, 見(jiàn)于 AI、高心病， 又稱主動(dòng)脈型心.,叩 診（Percussion）,(2) 左房及肺動(dòng)脈擴(kuò)大： 呈梨形, 常見(jiàn)于二尖瓣狹 窄，又稱二尖瓣 型心.,,,,叩 診（Percussion）,(3) 右心室增大

14、： 輕度--絕對(duì)濁音界增大， 重度--相對(duì)濁音界向左右擴(kuò)大. 常見(jiàn)于肺心病、單純二尖瓣狹窄等,,叩 診（Percussion）,(4) 雙心室增大：呈球形 心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，且左界向下擴(kuò) 大，稱普大型心 常見(jiàn)于擴(kuò)張型心肌病、 克山病、重癥心肌炎、 全心衰竭。,叩 診（Percussion）,(5) 主動(dòng)

15、脈擴(kuò)張及升主動(dòng)脈瘤： 第l、2肋間濁音區(qū)增寬。,叩 診（Percussion）,(6) 心包積液： 呈燒瓶形，心濁音界隨體位改變而變化,,叩 診（Percussion）,2、 胸腹病變（1） 胸腔占位性病變：患側(cè)叩不出心界 健側(cè)心界向外移。 （2） 肺部實(shí)質(zhì)性病變：如與心濁音界重 疊，心界叩不出。 （3） 肺氣腫時(shí)，心濁音界變小，甚至叩

16、 不出。 （4） 腹腔占位性病變：使膈升高，叩診 時(shí)心界擴(kuò)大。,叩 診（Percussion）,聽(tīng) 診（Auscultation）,心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)： 1、 二尖瓣區(qū)： 位于左側(cè)第5肋間鎖骨中 線稍內(nèi)側(cè)。 2、 肺動(dòng)脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2肋間。 3、主動(dòng)脈瓣區(qū) ：在胸骨右緣第2肋問(wèn)。 4、主動(dòng)脈瓣副區(qū)：在胸骨左緣第3肋間。 又稱Erb區(qū)

17、。 5、三尖瓣區(qū)： 在胸骨體下端左緣 6、其他部位： 如頸部、肩胛間區(qū)等,,,,,聽(tīng)診順序：,心尖部 肺動(dòng)脈瓣區(qū) 主動(dòng)脈瓣區(qū) 主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū) 三尖瓣區(qū)。,,,,,聽(tīng)診內(nèi)容心率心律心音額外心音雜音心包摩擦音,1. 心率,正常：成人心率 60—l00次／min， 多數(shù)心率 70一80次／min， 兒童多在 100 次

18、／min以上。 異常： 心動(dòng)過(guò)速—— 竇性：成人心率超過(guò)100次／min， 嬰兒心率超過(guò)150次／min， 陣發(fā)性：成人心率超過(guò)160次／min， 心動(dòng)過(guò)緩—— 竇性： 心率低于60次／min。 病竇綜合征：心率低于40次／min。

19、,,正常心律： 正常成人心律規(guī)整 竇性心律不齊(sinus arrhythmia) 一般無(wú)臨床意義。,2．心律 (cardiac rhythm),心律失常：,過(guò)早搏動(dòng)(premature beat)：聽(tīng)診特點(diǎn)：在規(guī)則心跳基礎(chǔ)上提前出現(xiàn)一 次心 跳，其后有—較長(zhǎng)間歇 （代償間歇），S1增強(qiáng) 分

20、 類：房性、室性、交界性臨床意義：可見(jiàn)于正常人與器質(zhì)性心臟病,,聽(tīng)診特點(diǎn)： 1、心跳節(jié)律不一 2、心音強(qiáng)弱不一 3、心率脈率不一 (脈搏短絀 pulse deficit),心房顫動(dòng)（atrial fibrillation）,臨床意義： 常見(jiàn)于二尖瓣狹窄、 冠心病、甲亢等。 原因不明者稱為：孤立性

21、房顫,3、心音 （Heart Sound）,正常心音有4個(gè) : 第1心音(S1) 第2心音(S2) 第3心音(S3) 第4心音(S4),S1 S1產(chǎn)生機(jī)制：,出現(xiàn)在心室等容收縮期， 標(biāo)志著心室收縮的開(kāi)始 Ø心室收縮，二、三尖 瓣突然關(guān)閉 Ø室壁和大血管壁的 振動(dòng) Ø半月瓣的開(kāi)放 

22、16;心室肌收縮,S1聽(tīng)診特點(diǎn)：,心尖部聽(tīng)診最清楚音調(diào)較低(55—58Hz)，性質(zhì)較鈍歷時(shí)較長(zhǎng)(持續(xù)約0.1s)與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn),S2 S2產(chǎn)生機(jī)制：,出現(xiàn)在心室等容舒張期, 標(biāo)志心室舒張開(kāi)始 Ø 主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣突然關(guān)閉 Ø 大血管壁振動(dòng) Ø 房室瓣的開(kāi)放 Ø 心室肌的舒張和乳頭肌、腱索振動(dòng),S2聽(tīng)診特點(diǎn)：,心底部

23、聽(tīng)診最清楚 音調(diào)較高(62Hz)，性質(zhì)較S1清脆 歷時(shí)較短(0.08s) 在心尖搏動(dòng)之后出現(xiàn) S2有兩個(gè)主要成分，即A2和P2 正常青年人 P2 > A2 正常中年人 P2 = A2 正常老年人 P2 < A2,S3,產(chǎn)生機(jī)制: 出現(xiàn)在心室快速充盈期， 心室快速充盈，振動(dòng)室壁。,聽(tīng)診特

24、點(diǎn)： 心尖部及其內(nèi)上方聽(tīng)診較清晰 S2之后0.12一0.18s。 音調(diào)低(＜50Hz) 、強(qiáng)度弱， 持續(xù)時(shí)間短(0.04s) 深呼氣末、左側(cè)臥位清晰 多在兒童、青少年聽(tīng)到，40歲以上聽(tīng)到S3 常提示心功能不全。,S4,產(chǎn)生機(jī)理： 出現(xiàn)在舒張晚期， 與心房收縮有關(guān)，故也稱心房音。聽(tīng)診特點(diǎn)：

25、出現(xiàn)在心尖部及其內(nèi)側(cè) 在S1之前約0.1s 低調(diào)沉濁,4、心音改變,包括強(qiáng)度、性質(zhì)改變、心音分裂等三種強(qiáng)度改變：兩心音同時(shí)改變—心外因素 單心音改變—心臟本身S1強(qiáng)度改變影響因素：心室充盈與瓣膜狀況。 心室收縮力與收縮速率等。,S1增強(qiáng)： 1、 二尖瓣狹窄：左室充盈減少，二尖瓣位置低垂，收縮時(shí)間縮短，左室內(nèi)壓上升迅

26、速，二尖瓣關(guān)閉振動(dòng)較大——拍擊性第一心音。 2、心室收縮力加強(qiáng)及心動(dòng)過(guò)速 (運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)) 3、完全性房室傳導(dǎo)阻滯—大炮音,S1減弱： 1 左室舒張期過(guò)度充盈：二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 2 心室肌受損 3 左室殘留血液增多：主動(dòng)脈瓣狹窄 S1 強(qiáng)弱不等 1 心房顫動(dòng) 2 早搏 3 完全性房室傳導(dǎo)阻滯 (大炮音 canon sound),2

27、) S2強(qiáng)度改變：,影響因素—— 主、肺動(dòng)脈內(nèi)壓力 半月瓣的完整性和彈性,A2增強(qiáng)：由于主動(dòng)脈內(nèi)壓力增高所致。 主要見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈粥樣硬化。 A2減弱：由于主動(dòng)脈內(nèi)壓力降低所致。 見(jiàn)于AS、AI、主動(dòng)脈瓣粘連或鈣化。P2增強(qiáng)： 由于肺動(dòng)脈內(nèi)壓增高所致。 見(jiàn)于MS、左心衰竭、肺心

28、病。 左至右分流的先心病P2減弱： 由于肺動(dòng)脈內(nèi)壓力降低所致。 主要見(jiàn)于PS、PI等。,3) S1 S2同時(shí)改變：,S1 S2同時(shí)增強(qiáng)： 見(jiàn)于心臟活動(dòng)增強(qiáng)--胸壁薄、運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、甲亢、貧血。 S1 S2同時(shí)減弱：見(jiàn)于肥胖、胸壁水腫、左側(cè)胸腔積液、肺氣腫、心包積液、甲減、 休克、心肌嚴(yán)重受損--心肌病、心肌梗塞、心功能不全。,心音性質(zhì)改變,鐘擺律(Pendulu

29、m rhythm) ——S1、S2相似且間隔幾乎相等。心率＞120次/分的鐘擺率，類似于胎兒心音，又稱胎心律 。 (fetal rhythm)。 主要見(jiàn)于心肌嚴(yán)重受損，如急性心肌梗 塞、重癥心肌炎、克山病。,心音分裂：(splitting of heartsound) 概念： 二尖瓣早于三尖瓣0.02～0.03秒關(guān)閉 主動(dòng)脈瓣早于肺動(dòng)脈瓣0.03秒關(guān)閉

30、 S1分裂：左右心室收縮不同步，相距﹥0.03秒 S2分裂：主、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不同步﹥0.035秒,S1分裂：聽(tīng)診特點(diǎn)： 二、三尖瓣可聽(tīng)到，胸骨左下緣較清晰 臨床意義： 少數(shù)兒童和青年 右束支傳導(dǎo)阻滯 右心衰竭 、先天性三尖瓣下移畸形 二尖瓣狹窄、左房黏液瘤,S2分裂,聽(tīng)診特點(diǎn)： 心底部清楚，肺動(dòng)脈瓣區(qū)較明顯 出現(xiàn)在S2后 平臥

31、時(shí)明顯,原因及特點(diǎn)：,生理分裂(physiologic splitting)： 原理： 特點(diǎn)：A2在前P2在后 深吸氣更清楚 見(jiàn)于： 正常青少年,寬闊分裂：特點(diǎn): A2在前P2在后， 深吸氣更清楚。見(jiàn)于: 肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明 顯延遲, 如RBBB 、PS、MS等;

32、 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉提前， 常見(jiàn)于MI、室間隔缺損等,固定分裂(fixed splitting): 特點(diǎn)：S2分裂幾乎不 受呼吸氣影響 見(jiàn)于： 房間隔缺損（ASD) 反常分裂(逆分裂 paradoxical splitting) 特點(diǎn)： P2在前A2在后，呼氣時(shí)分裂加寬。 見(jiàn)于：完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、A

33、S、左心功能不全等,收縮期額外心音1、收縮早期噴射音(early systolic ejection ounds)： 收縮早期喀喇音(click)： 可分為肺動(dòng)脈噴射音和主動(dòng)脈噴射音。產(chǎn)生機(jī)制： 由于主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈擴(kuò)張或壓力增高， 在左、右心室噴血時(shí)引起突然緊張發(fā) 生振動(dòng)。,5．額外心音,聽(tīng)診特點(diǎn)： 出現(xiàn)在S1之后約0.05一0.07s 音調(diào)高而清脆、

34、時(shí)間短促 肺動(dòng)脈噴射音在胸骨左緣第2-3肋間最響，不向心尖傳導(dǎo)。呼氣時(shí)增強(qiáng)，吸氣減弱消失。 主動(dòng)脈噴射音在胸骨右緣第2-3肋間最響，可傳導(dǎo)到心尖，不受呼吸影響。 臨床意義： 肺動(dòng)脈噴射音常見(jiàn)于PS、肺動(dòng)脈高壓 、原發(fā)性肺動(dòng)脈擴(kuò)張等 主動(dòng)脈噴射音常見(jiàn)于AS、AI、主動(dòng)脈擴(kuò)張、高血壓、等,2、收縮中、晚期喀喇音　(middle and late systolic clicks)：,產(chǎn)生機(jī)制： 常見(jiàn)于二尖瓣脫垂。

35、 由于腱索、瓣膜過(guò)長(zhǎng)或乳頭肌收縮 無(wú)力，在收縮期突然被拉緊產(chǎn)生振動(dòng)所致，又被稱為腱索拍擊音（tendon snap)。收縮中、晚期喀喇音 + 收縮晚期雜音 = 二尖瓣脫垂綜合征,聽(tīng)診特點(diǎn)： . 在心尖區(qū)及其稍內(nèi)側(cè)最響 . 出現(xiàn)于Sl后 　. 高調(diào)短促，如關(guān)門落鎖之Ka Ta聲,收縮期額外心音,收縮早期噴射音收縮早期緊隨第一心音之后，音調(diào)高而銳清脆呈爆裂樣聲音收縮中

36、、晚期喀喇音非噴射性，性質(zhì)與前相同常見(jiàn)于二尖瓣脫垂,舒張期額外心音： 舒張期奔馬律：(gallop rhythm)。 概念：由出現(xiàn)在S2之后的病理性S3或出現(xiàn)在 S1之前的S4與原有的S1、S2組成的 節(jié)律，在心率＞100次／ min時(shí)，極似 馬奔跑時(shí)的蹄聲故稱奔馬律。

37、 種類：按出現(xiàn)時(shí)間的早晚，可分為早期、晚 期、中期（重疊）三種。,舒張?jiān)缙诒捡R律 (protodiastolic gallop),產(chǎn)生機(jī)制： 由病理性S3與S1、S2所構(gòu)成的節(jié)律， 又稱S3奔馬律。 舒張期心室負(fù)荷 過(guò)重，在舒張?jiān)缙谛?房血液快速注入心室，引起已過(guò)度充

38、盈的心室壁 產(chǎn)生振動(dòng)所致，也稱室性 奔馬律(ventricula gallop)。,聽(tīng)診特點(diǎn)：出現(xiàn)在S2后；左室舒張?jiān)缙诒捡R律：心尖部及其內(nèi)上方；右室舒張?jiān)缙诒捡R律：胸骨左緣3、4肋間；音調(diào)短促而低鈍； 左室奔馬律呼氣末明顯； 右室奔馬律吸氣末明顯；,臨床意義,左室舒張?jiān)缙诒捡R律：⑴心肌受損導(dǎo)致心室壁張力減弱，如：心肌炎、心肌梗死、左心衰竭；⑵進(jìn)入心室的血流增多，速度增快，如:MI；大量左至右分流和高

39、心排量（動(dòng)靜脈交通溝、甲亢、貧血、妊娠）右室舒張?jiān)缙诒捡R律：較少見(jiàn) 右心衰、肺心病、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄,S3與舒張?jiān)缙诒捡R律的鑒別,生理性 S3 舒張?jiān)缙诒捡R律背景: 健康人 器質(zhì)性心臟病 心率：100次／min特點(diǎn)：距S2較近， 距S2較遠(yuǎn) 聲音較低 聲音較響,,,,舒張晚期奔馬律(La

40、te diastolic gallop),發(fā)生在S1前0.1s，故稱為收縮期前奔馬 律(presystolic gallop)。由病理性S4與S1、S2所構(gòu)成的節(jié)律， 也稱為第四心音奔馬律。 產(chǎn)生機(jī)制：左室壓力增高，左房加強(qiáng)收縮， 也稱房性奔馬律(atrial gallop)。,聽(tīng)診特點(diǎn)：左心病變引起：在左側(cè)臥位心尖區(qū)稍內(nèi)側(cè)最清晰，呼氣末最響；右心病變引起：在胸骨左下緣

41、最清晰； 額外心音距S2較遠(yuǎn)，距 S1近；音調(diào)較低，強(qiáng)度較弱臨床意義： 反映心室收縮期負(fù)荷過(guò)重，心肌順應(yīng) 性下降，左心見(jiàn)于高血壓病，肥厚性心肌病、AS等；右心見(jiàn)于右心衰、肺心病、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄,中期奔馬律：,又稱重疊奔馬律(summation gallop)：即舒張?jiān)缙诤褪鎻埻砥诒捡R律重疊存在。當(dāng)心率減慢而不重疊時(shí)，聽(tīng)診呈“ke—len—da—1a”四個(gè)音響，稱為四音律。臨床意義：重疊奔馬律見(jiàn)于心功能不全

42、伴心動(dòng)過(guò)速、風(fēng)濕熱有P-R間期延長(zhǎng)及心動(dòng)過(guò)速；四音律常見(jiàn)于心肌病、心力衰竭,二尖瓣開(kāi)放拍擊音 (opening snap),概念及機(jī)制： 在MS時(shí)，舒張?jiān)缙谘鹤宰蠓靠焖?經(jīng)過(guò)狹窄的二尖瓣口流入左室，彈性 尚好的二尖瓣迅速開(kāi)放到一定程度突 然 停止，引起瓣葉張帆 式振動(dòng)，產(chǎn) 生拍擊樣聲音。 。,二尖

43、瓣開(kāi)放拍擊音 (opening snap),聽(tīng)診特點(diǎn)： 聽(tīng)診部位在心尖部及其內(nèi)側(cè)或胸骨左緣3、4肋間； 第二心音后(0.07s)， 清脆、短促，呈拍擊樣 呼氣時(shí)較響，可傳導(dǎo)至心底部。,臨床意義：提示瓣膜彈性和活動(dòng)性較好。常作為二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)證的參考條件，瓣膜嚴(yán)重鈣化或纖維化及伴有MI時(shí)，拍擊音消失。,心包叩擊音(pericardial knock)：

44、——舒張?jiān)缙诟郊右?見(jiàn)于縮窄性心包炎，心包增厚粘連 在S2后約0.1s，較響的短促聲音 心尖區(qū)和胸骨下端左緣更清晰,腫瘤撲落音(tumor plop)：,產(chǎn)生機(jī)制：帶蒂的心房粘液瘤在左室舒張時(shí) 隨血流進(jìn)入左室，沖擊二尖瓣葉，由于 瘤蒂突然緊張而產(chǎn)生振動(dòng)，稱為腫瘤撲 落音 聽(tīng)診特點(diǎn)： 在心尖部及胸骨左緣3、4肋間

45、 在s2后，較開(kāi)瓣音出現(xiàn)晚 與開(kāi)瓣音相似，音調(diào)不及開(kāi)瓣音響 常隨體位改變而變化,6．心臟雜音 (cardiac murmurs),概 念： 是指心音之外的持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，性質(zhì)特異 的聲音.產(chǎn)生機(jī)制： 各種原因使血流由層流變?yōu)橥牧?騷動(dòng) 血流)，進(jìn)而形成旋渦(vortices)，撞擊 心壁、瓣膜

46、、腱索或大血管壁使之產(chǎn)生 振動(dòng)而發(fā)出聲音.,1）血流速度加快，> 72cm/s時(shí)。2） 瓣膜口狹窄： 器質(zhì)性狹窄如MS、AS、PS等； 相對(duì)性狹窄見(jiàn)于心室腔或主、肺動(dòng)脈根部擴(kuò) 大引起的瓣膜口相對(duì)狹窄3） 瓣膜口關(guān)閉不全： 器質(zhì)性關(guān)閉不全如MI、AI等 相對(duì)性關(guān)閉不全如左室大引起的MI、右室 大引起的TI等。,4) 異常通道：如室間隔缺損、

47、動(dòng)脈導(dǎo)管 未閉、動(dòng)靜脈瘺等。5) 心腔內(nèi)飄浮物：由于乳頭肌或腱索 裂，斷端在心腔內(nèi)擺動(dòng)干擾血流,產(chǎn) 旋渦而引起雜音。6) 血管腔擴(kuò)大或狹窄：血液流入擴(kuò)張 狹窄部位時(shí)發(fā)生漩渦，產(chǎn)生雜音。,雜音產(chǎn)生機(jī)制示意圖：,(二) 聽(tīng)診要點(diǎn),1）最響部位：一般說(shuō)來(lái)，雜音在某瓣膜聽(tīng) 診區(qū)最響，提示病變?cè)谠搮^(qū)相應(yīng) 的瓣膜。2) 時(shí)期：按心

48、動(dòng)周期的變化一般分為三種 ① 收縮期雜音(systolic murmur SM) 　在收縮期出現(xiàn),②舒張期雜音(diastlic murmur DM) ： 在舒張期出現(xiàn),③連續(xù)性雜音(continuous murmur CM)：　從收縮持續(xù)到舒張期。?、茈p期雜音：　為收縮期和舒張期分別出現(xiàn)雜音時(shí),按雜音的早晚和持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，分為 早期、中期、晚期、全期雜

49、音舒張期雜音及連續(xù)性雜音均為病理性；收縮期雜音很多為功能性。AI 雜 音： 出現(xiàn)在舒張?jiān)缙?，或全期。AS PS雜音：常為收縮中期雜音。MS 雜 音： 出現(xiàn)在舒張中、晚期，MI 雜 音：可占據(jù)整個(gè)收縮期稱全收縮期雜音 (holosystolic murmur)。,3）性質(zhì)：器質(zhì)性雜音為粗糙的，功能性雜音較為柔和① 吹風(fēng)樣：如MI在心尖區(qū)出現(xiàn)的吹風(fēng)樣雜音

50、② 隆隆樣：如MS在心尖區(qū)出現(xiàn)的舒張中晚期隆隆樣雜音，是MS的特征③ 嘆氣樣：見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)，為AI的特點(diǎn) ④ 機(jī)器樣：主要見(jiàn)于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，連續(xù)性雜音如 機(jī)器聲樣粗糙。 ⑤ 樂(lè)音樣(鷗鳴、鴿鳴、雁鳴) ：見(jiàn)于感染性心內(nèi)膜炎、梅毒性主動(dòng)脈關(guān)閉不全等。,4) 強(qiáng)度： 雜音的強(qiáng)度取決于： 狹窄程度： 一般來(lái)說(shuō)狹窄越重雜音越強(qiáng)；但極

51、 度狹窄時(shí)，則雜音反而減弱或消失 血流速度： 速度越快，雜音越強(qiáng) 壓力階差： 狹窄口兩側(cè)壓力差越大，雜音越強(qiáng) 心肌收縮力：心力衰竭時(shí)，雜音減弱；心衰糾正 后雜音增強(qiáng) 胸壁厚薄,形態(tài)：遞增型(crescendo)雜音：MS時(shí)舒張期隆隆 樣雜音；遞減型(decrescendo)雜音：如AI時(shí)舒張期嘆

52、 氣樣雜音遞增遞減型(crescendo-decrescendo)雜音： 如AS時(shí)收縮期雜音；連續(xù)型(continuous)雜音：常見(jiàn)于PDA遞增遞減 連續(xù)型。一貫型(regular)雜音：如MI的收縮期雜音,心臟雜音形態(tài),分級(jí)：收縮期（Levine 6級(jí)分法） 1 級(jí): 極輕,需仔細(xì)聽(tīng)診才能發(fā)現(xiàn).

53、 2 級(jí): 較輕,不太響亮. 3 級(jí): 中度, 較響亮且粗糙 4 級(jí): 響亮, 粗糙傳導(dǎo)，常伴有震顫 5 級(jí): 很響, 粗糙傳導(dǎo)廣泛，均伴有震顫. 6 級(jí): 極響, 震耳聽(tīng)診器離開(kāi)胸壁仍 能聽(tīng)到，有強(qiáng)烈震顫. 舒張期雜音仍參考上述6級(jí)分級(jí)法 3級(jí)及以上雜音多為器質(zhì)性。 雜音強(qiáng)度不一定與病變的嚴(yán)重程度成正比。,5） 傳導(dǎo)：

54、MI(收縮期)雜音：心尖部最響，向左 腋下、 左肩胛下區(qū)傳導(dǎo) MS(舒張期)雜音：心尖部最響，較局限。 AS (收縮期)雜音：主動(dòng)脈瓣區(qū)最響，向頸 部、胸骨上窩傳導(dǎo)。 AI (舒張期)雜音：主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)最

55、 響，沿胸骨左緣向心尖傳導(dǎo)。 PI (舒張期)雜音：肺動(dòng)脈瓣區(qū)最響，可傳導(dǎo) 至胸骨左緣第三肋間。 PS (收縮期)雜音：肺動(dòng)脈瓣區(qū)最響,較局限。右心室顯著擴(kuò)大，心尖區(qū)可聽(tīng)到三尖瓣關(guān)閉不全雜音，不會(huì)傳導(dǎo)。,雜音的傳導(dǎo)越遠(yuǎn)，聲音越弱，性質(zhì)保持不變。兩個(gè)瓣膜聽(tīng)到不同性質(zhì)或時(shí)期的雜音，則兩個(gè)瓣膜同時(shí)有病變。兩個(gè)部位聽(tīng)到同性質(zhì)、時(shí)期雜音，則

56、以寸移法判斷：從一個(gè)瓣膜逐漸向另一個(gè)瓣膜移動(dòng)聽(tīng)診，雜音逐漸減弱，說(shuō)明雜音為最響處瓣膜產(chǎn)生；雜音逐漸減弱后又增強(qiáng)，說(shuō)明可能兩個(gè)瓣膜均有病變。,6) 體位、呼吸對(duì)雜音的影響： 體 位： 左側(cè)臥位：可使MS的舒張期雜音更明顯 坐位前傾：可使AI的舒張期雜音更明顯， 仰 臥 位：可使MI TI和PI的雜音更明顯。 下蹲位：梗阻性肥厚型心肌病雜音增強(qiáng)，起 立

57、時(shí)減輕。 呼 吸： 凡來(lái)自右心病變的雜音在深吸氣時(shí)增強(qiáng)。如 TS、TI、PI、PS增強(qiáng)。 凡來(lái)自左心病變的雜音在深呼氣時(shí)增強(qiáng)。如 MS、MI、AI、AS增強(qiáng)。 乏氏動(dòng)作：梗阻性肥厚型心肌病雜音增強(qiáng),臨床意義：,生理性 器質(zhì)性 相 對(duì)性年齡 青少年多見(jiàn) 不定 不定部位 心

58、尖區(qū) 不定 不定性質(zhì) 柔和 粗糙 不定時(shí)間 短促 常為全收縮期 多短促?gòu)?qiáng)度 多3/6級(jí)以下 多3/6級(jí)以上 多2-3/6級(jí)傳導(dǎo) 無(wú) 廣泛

59、 不定震顫 無(wú) 3/6級(jí)以上者有 無(wú) 心臟大 無(wú) 可有 有,,,,,,,二尖瓣區(qū)：,收縮期雜音：吹風(fēng)樣 功能性：常見(jiàn)?？梢?jiàn)于運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、輕 中度貧血、甲亢、妊娠等。 相對(duì)性：見(jiàn)于擴(kuò)張型心肌病、貧血性

60、 心臟病、高血壓性心臟病等。 器質(zhì)性：見(jiàn)于二尖瓣關(guān)閉不全、二尖 瓣脫垂、乳頭肌功能失調(diào)等。,二尖瓣區(qū)：,舒張期雜音：隆隆樣器質(zhì)性：見(jiàn)于風(fēng)心病MS，舒張中晚期，遞增型，左側(cè)臥位呼氣時(shí)明顯常伴S1亢進(jìn)，二尖瓣開(kāi)放拍擊音及舒張期震顫P2亢進(jìn)及分裂。相對(duì)性: 見(jiàn)于AI引起的相對(duì)性MS。又稱 Austin Flint雜音,主動(dòng)脈瓣區(qū)

61、,收縮期雜音： 器質(zhì)性：粗糙噴射性，遞增-遞減型，向頸部 傳導(dǎo)，常伴收縮期震顫，主要見(jiàn)于 主動(dòng)脈瓣狹窄。 相對(duì)性：見(jiàn)于主動(dòng)脈粥樣硬化、主動(dòng)脈擴(kuò) 張、高血壓病等。,主動(dòng)脈瓣區(qū),舒張期雜音： 器質(zhì)性: 嘆氣樣，遞減型，向心尖部或胸骨下端左側(cè)傳導(dǎo)，前傾坐位，主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)深呼氣屏氣時(shí)最易聽(tīng)到，

62、見(jiàn)于風(fēng)濕性AI、梅心病、主動(dòng)脈硬化、退行性瓣膜病、馬方綜合征等所致AI 相對(duì)性：常見(jiàn)于高血壓、升主動(dòng)脈擴(kuò)張。,肺動(dòng)脈瓣區(qū),收縮期雜音： 功能性：臥位吸氣時(shí)明顯，坐位減弱或消失。臨床多見(jiàn)，尤以健康兒童或青少年常見(jiàn)，亦見(jiàn)于發(fā)熱、貧血、甲亢。 相對(duì)性：見(jiàn)于MS、房間隔缺損等病，由于肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈擴(kuò)張所致相對(duì)性PS。 器質(zhì)性：粗糙噴射性，遞增-遞減型，常伴收縮期震顫，可有收縮早期噴射音，見(jiàn)于先天性PS。,舒張期雜音：

63、 相對(duì)性: 常見(jiàn)于二尖瓣狹窄、肺原性心臟病、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等引起的肺動(dòng)脈擴(kuò)張。此雜音稱為Graham- Steell雜音，柔和嘆氣樣，遞減型，可傳至胸骨左緣第4肋間。 器質(zhì)性: 偶見(jiàn)于肺動(dòng)脈瓣器質(zhì)性關(guān)閉不全.,肺動(dòng)脈瓣區(qū),三尖瓣區(qū)：,收縮期雜音：相對(duì)性：多見(jiàn)，大多數(shù)是由于右室擴(kuò)大引起三尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全產(chǎn)生雜音。如MS伴心衰。為全收縮期吹風(fēng)樣遞減型雜音，吸氣時(shí)增強(qiáng)，不向左腋下傳導(dǎo)。器質(zhì)性：三尖瓣器質(zhì)性關(guān)閉不全極少

64、見(jiàn) 舒張期雜音： 偶見(jiàn)于三尖瓣狹窄，低調(diào)隆隆樣。,連續(xù)性雜音： 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。 主動(dòng)脈—肺動(dòng)脈間隔缺損， 動(dòng)靜脈瘺及主動(dòng)脈竇瘤破裂。 為連續(xù)、粗糙機(jī)器樣，胸骨左緣第二肋間聽(tīng)到，向左鎖骨下與左頸部傳導(dǎo)，S1后，遞增型，與S2連續(xù)，常伴有連續(xù)性震顫。,其他部位,胸骨左緣第3、4肋間： 收縮期雜音：3／6級(jí)以上 伴有震顫者 見(jiàn)于室間隔缺損、室間隔穿孔、梗阻性肥厚

65、型心肌病。,7．心包摩擦音(pericardial friction sound),聽(tīng)診特點(diǎn): 1） 在整個(gè)心前區(qū)均可聽(tīng)到，但以胸骨左緣 3、4肋間最響，前傾坐位，深呼氣后屏氣 時(shí)易于聽(tīng)到 2） 性質(zhì)粗糙，呈搔抓樣，似指腹摩擦耳廓 3） 與心跳一致，聲音呈三相，即心房收縮— 心室收縮—心室舒 張均出現(xiàn)摩擦音。 4） 與胸膜摩擦音的區(qū)別是屏住呼吸時(shí)胸膜

66、摩 擦音消失，心包摩擦音仍然存在。,臨床意義: 常見(jiàn)于心包炎(結(jié)核性、非特異性、風(fēng)濕 性、化膿性)也可見(jiàn)于急性心肌梗塞、尿毒癥和系統(tǒng) 性紅斑狼瘡等。,心 臟 聽(tīng) 診 歌 訣,正常心音 第一心音低而長(zhǎng)， 心尖部位最響亮， 一二之間間隔短， 心尖搏動(dòng)同時(shí)相， 第二心音高而短。 心底部位最響亮， 二一之間間隔長(zhǎng)， 心尖搏動(dòng)

67、反時(shí)相。,竇性心動(dòng)過(guò)速 貧血甲亢和發(fā)熱， 心炎心衰和休克， 情緒激動(dòng)和運(yùn)動(dòng)， 腎上腺素心率過(guò)。竇性心動(dòng)過(guò)緩 顱壓增高阻黃疸， 甲低冠心心肌炎， 藥物影響心得安， 體質(zhì)健壯心率緩。,心 臟 聽(tīng) 診 歌 訣,第—心音增強(qiáng) 室大未衰熱甲亢， 早搏“用藥”一音強(qiáng)， 二尖瓣窄“拍擊性”， 房室阻滯“大炮樣”。第二心音強(qiáng) P2增強(qiáng)二尖(瓣)窄，

68、 肺氣腫和左心衰， 左一右分流先心病， 肺動(dòng)脈壓高起來(lái)”。 A2增強(qiáng)血壓高， 動(dòng)脈硬化亦常在。,兩個(gè)心音同時(shí)增強(qiáng) 常人運(yùn)動(dòng)或激動(dòng)， 兩個(gè)心音同時(shí)增， 高血壓病貧血癥， 甲亢發(fā)熱亦相同。鐘擺律 鐘擺胎心律嚴(yán)重， 心肌炎梗心肌病。,心 臟 聽(tīng) 診 歌 訣,第一心音減弱 二主瓣膜不全閉， 心衰炎梗一音低。第二心音減弱 動(dòng)脈瓣漏或