導管風險管理

1、導管風險管理,,,,（一）臨床管道的作用,,,,,臨床管道作用、意義和應用原則,1、作為病情觀察的窗口2、作為重要的治療手段3、作為重要的診斷手段,（二）管道的臨床意義,1、開創(chuàng)新的醫(yī)學領域2、治療手段不斷創(chuàng)新3、提高診斷符合率4、提高了病人的生存質量5、延長了病人的生命,,,,,臨床管道作用、意義和應用原則,（三）管道的應用原則,,,,,臨床管道作用、意義和應用原則,1、無菌原則2、目的性原則3、安全性原則4、知情同

2、意原則,目錄,CONTENT,Part 01/ 導管風險評估定義,Part 02/ 臨床常見導管分類,Part 03 / 意外脫管的危害,Part 04/ 如何規(guī)避導管意外風險,Part 01/ 導管風險評估定義,,,,,,,,,,,,,,,風險評估就是對存在的風險進行評估，有利于更好的了解風險、把握風險，對風險作出防范措施。進行導管風險評估可有效降低導管相關并發(fā)癥、降低非計劃性拔管

3、的發(fā)生率，降低因重新置管所造成感染幾率。,,,,,導管風險評估定義,,,,,我院導管風險評估及預防措施表,Part 02/ 臨床常見導管分類,,,,,,,,,,,,,,,,,,A:供給性管道,臨床常見導管分類一,指通過管道將氧氣、能量、水分或藥液源不斷補充到體內。如給氧管、鼻飼管、輸液管、輸血管等。在危重搶救時，這些管道被稱為“生命管”。例如：失血性休克的病人，血容量明顯不足，心、腦、腎等重要器官嚴重缺氧，通過管道可及時

4、補充液體來擴充血容量和供給氧氣，維持病人的生命。,,,,,,,,,,,,,,,,,,B:排出性管道,臨床常見導管分類一,指通過專用性導管引流出液體、氣體等，常作為治療、判斷預后的有效指標，如胃腸減壓管、留置導尿管、各種引流管等。例如：胃腸減壓管可以吸出胃腸內的氣體和液體，減輕病人的腹脹、腹痛等不適，有利于腹部傷口的愈合；同時觀察胃液的量、性質、顏色，可為臨床診斷和治療提供依據(jù)。,,,,,,,,,,,,,,,,,,C:監(jiān)測性管道,臨

5、床常見導管分類一,指放置在體內的觀察哨和監(jiān)護站。不少供給性或排出性管道也兼有此作用。如上腔靜脈導管、中心靜脈測壓管等。例如：上腔靜脈導管靜脈導管不僅可快速補充液體，還可以用來測量中心靜脈壓，表明右心前負荷，對指導補液滴速有重要的意義。,,,,,,,,,,,,,,,,,,D:綜合性管道,臨床常見導管分類一,具有供給性、排出性、監(jiān)測性的功能，在特定的情況下發(fā)揮特定的功能。例如：胃管既可以作為鼻飼管又可以作為胃腸減壓管，同時

6、監(jiān)測吸出的胃液，可以了解治療效果。,Ⅰ類,處理不當即可危機生命●經口、鼻氣管插管●胸腔閉式引流管●T型管●氣管切開套管●腦室引流管（腰大池引流）●心包引流管,處理不當可危及生命 ●PICC●雙套管●負壓引流管●深靜脈插管●三腔管●造瘺管●腸引流管,處理不當不會直接危及生命●吸氧管●胃管●導尿管●其他導管,,,,,臨床常見導管分類二根據(jù)導管的位置、作用及意外拔管后相對危害性大小,Ⅱ類,Ⅲ類,,,,,,,

7、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,常見管道,經口氣管插管,氣管切開套管,,,,,,,,,,,,,,,,常見管道,腦室引流管,胸腔閉式引流管,,,,,,,,,,,,,,,,常見管道,傷口、盆腔、腹腔引流管,,,,,,,,,,,,,,,,常見管道,頸靜脈置管,鎖骨下中心靜脈置管,,,,,,,,,,,,,,,,常見管道,胃腸造瘺管,留置胃管,,,,,,,,,,,,,,,,常見管道,PICC管,三腔胃囊管,,,,,,,,,,,

8、,,,,,常見管道,腹膜透析置管,T管,,,,,,,,,,,,,,,,常見管道,股靜脈置管,有創(chuàng)動脈置管,,,,,,,,,,,,,,,,常見管道,靜脈留置針,鼻導管,Part 03/ 意外脫管的危害,,,,,,患者危及生命，延誤治療，變更治療方案，患者滿意度下降，發(fā)生非計劃性拔管后，需要重新置管的患者病死率達25%,科室延長住院日，增加患者感染機會，從而使院內感染率有所增加,導管降低導管使用時長浪費醫(yī)學資源,護理降低

9、護理質量降低護理工作效率,,,,,意外脫管的危害,,,導管脫出來了，怎么辦？,案例１,經過：一胸外科病人，順利脫機拔管病情穩(wěn)定后外出檢查，在過床過程中胸腔閉式引流管意外脫出。所幸患者病情已穩(wěn)定，遂當即封閉傷口，安撫患者及家屬情緒，密切觀察患者生命體征。相關處理：1、用手指捏住傷口，消毒后用無菌輔料封閉報告醫(yī)生處理，切不可將脫出的引流管再度插入胸膜腔，以免造成損傷和感染。2、觀察患者神志，生命體征；心率、呼吸、氧飽和度、血壓等

10、。3、給予病人心理護理。4、根據(jù)情況醫(yī)生重新置管或封閉傷口。,案例２,經過：一Ⅱ型呼衰、肺部感染的病人，在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、上肢約束的情況下，家屬一時疏忽，患者自行拔除氣管插管，醫(yī)生根據(jù)患者病情，立即予重新氣管插管。相關處理：1、立即吸氧、吸痰，保持呼吸道通暢，通知醫(yī)生。2、觀察患者神志，生命體征；心率、呼吸、氧飽和度、血壓等。3、病情允許給予無創(chuàng)正壓通氣。4、根據(jù)情況配合醫(yī)生重新氣管插管。5、加強監(jiān)護、加強護理。６、有效

11、的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。７、有效的肢體約束。８、心理護理。,寓言：一只野狼臥在草上勤奮的磨牙，狐貍對他說：“森林這么靜，獵人和獵狗已經回家了，老虎也不再附近徘徊，又沒有任何危險，你何必那么用勁磨牙呢？”野狼停下來說：“我此時將牙磨鋒利，如果有一天我被老虎或獵人追逐，就可以保護自己了”,預防危機是危機管理的起點，危機產生最主要的目的是避免危機產生，因此，“預防是解決危機的最好方法?！?Part 04/ 如何規(guī)避導管意外風險,,,,,,,,,,

12、,,,,A、妥善固定：加強宣教，適當約束，妥善固定，給予雙固定，以免滑脫,,,,,如何規(guī)避導管風險,妥善固定管道,適當約束患者,,,,,,,,,,,,,,,,,,管路無標識，擺放雜亂,各管路擺放有序，標識明顯,B、合理擺放：做好管路標識，管路擺放有序，易于識別，避免混淆,如何規(guī)避導管風險,,,,,,,,,,,,,,臨床應用的管道種類很多，如導尿管、胃管、胸腔引流管、腹腔引流管、腦室引流管、深靜脈置管、氣管插管等。在臨床上如果同一病人留

13、置多種管道，護士不易識別，在護理操作中容易發(fā)生差錯。,,,,,管道標識的重要性,,,,,,,,,,,,,,,,,,標識清楚的目的,易識別,不易識別,,,,,,,,,,,,,,,,,,我院常見導管標識,,,,,,,,,,,,,,C、防止感染：無菌操作,,,,,如何規(guī)避導管風險,嚴格遵守無菌操作原則,,,,,,,,,,,,,,D、嚴密記錄：嚴密交接班,,,,,如何規(guī)避導管風險,嚴格遵守交接班制度,,,,,,,,,,,,,,E、保持通暢：保持

14、通暢、固定、有無滑脫、無扭轉，勤擠壓,,,,,如何規(guī)避導管風險,,,,,,,,,,,,,,F、嚴密觀察：懸掛警示牌，定期觀察管道情況及引流液的色、質、量等。,,,,,如何規(guī)避導管風險,,,,,,,,,,,,,,G、保持置管功能護理,,,,,如何規(guī)避導管風險,股靜脈置管患者行床旁血濾,,,管道護理原則,,,,,,腦室引流管護理,腹腔引流管護理,胸腔閉式引流管護理,胃管護理,,,,,常見導管護理,腦室引流管護理,,,,,腦室引流管護理,1、

15、妥善固定：在無菌條件下接引流袋，并將其置于床頭，引流口要高出腦室平面10——15cm，以維持正常顱內壓。顱內壓過高，則沒有起到腦室引流的作用，仍可導致腦疝，過低則會導致顱內低壓綜合征。,,,,,,腦室引流管護理,2、控制引流速度:腦室引流管早期要特別注意引流速度，切忌過多過快。伴有腦積水者，可因快速引出大量腦脊液，使腦室塌陷，在硬膜與腦膜或顱骨內板之間產生負壓吸附力，引起硬膜膜下或硬膜膜外血腫；腦室系統(tǒng)腫瘤者，可因一側腦室的突然減壓

16、，使腦室系統(tǒng)壓力的不平衡，引起腦瘤內出血：后顱窩占位性病變者，可因幕上壓力的突然減壓，誘發(fā)小腦中央葉向上疝入小腦幕切跡，因此，引流量應控制在500ml/d以內，若有引起腦脊液分泌增多的因素（如顱內感染），引流量可適當增加，同時注意預防水電解質紊亂。,,,,,,腦室引流管護理,3、觀察引流液的性狀：正常腦脊液無色透明、無沉淀。術后1——2天引流液可略為血性，以后轉為橙黃色。若引流液中有大量鮮血或血性顏色逐漸加深，常提示腦室出血；若引流液渾

17、濁呈毛玻璃狀或有絮狀物，表示有顱內感染，應及時報告醫(yī)生。,,,,,,腦室引流管護理,4、保持引流液通暢：防止扭曲受壓，保持引流液管道的密閉。觀察引流液 性狀、量、顏色以及病人顱內壓的改變情況，如有異常，及時通知醫(yī)生。如無腦脊液流出，應查明原因，給予處理。常見原因有：A.顱內壓過低：若將引流瓶放低，有腦脊液流出則可證實，仍將引流袋放回原位即可。B.管口吸附于腦室壁：試將引流管輕輕旋轉，即可有腦脊液流出。C.小血塊或搓碎的腦組織堵

18、塞：可在常規(guī)消毒后試用無菌注射器輕輕抽吸，切不可高壓注入液體沖洗，以防管內堵塞物沖入腦室系統(tǒng)狹窄處，導致腦脊液循環(huán)受阻。D.引流管位置不當：應當請醫(yī)生確認：（攝X線片）調整引流管的位置，直到有腦脊液流出后重新固定。,,,,,,腦室引流管護理,5、預防感染：穿刺部位給予定期小換藥，并保證輔料干燥無滲出、無污染。引流袋應每更換，更換時應夾閉引流管，嚴格執(zhí)行無菌操作。6、定期拔管：開顱術后一般引流3——4天，不宜超過5——7天，因引

19、流時間過長，可能會發(fā)生顱內感染。拔管前，應試行拆離引流袋或夾閉引流管，若病人無頭痛、嘔吐等癥狀即可拔管。否則需重新放開引流。拔管后，應觀察切口處有無腦脊液漏出及有無顱內壓增高征象。,腹腔引流管護理,,,,,腹腔引流管護理,1、根據(jù)病情需要觀察腹腔內安置幾種引流管，病人轉入病房必須清點，根據(jù)作用或名稱做好標記并妥善固定。2、分別觀察記錄引流物的性狀和量，外層輔料滲透及時更換并估計液體量，引流管如無引流出液體，可能管道被堵塞；如引流液為血

20、液且流速快或多，應及時通知醫(yī)生處理。3、病人下床、排便時應防止引流管脫出或折斷滑入腹腔，滑出者應更換新管插入。,,,,,腹腔引流管護理,4、需負壓吸引者應調整好所需負壓壓力，并維持負壓狀態(tài)。5、紗布或凡士林紗布填塞止血者應密切觀察全身情況，若已穩(wěn)定應在48——72小時拔除或換新的紗布在填塞。6、預防性應用的引流管應在48——72小時拔除，如為防止吻合口破裂后消化液漏入腹腔應在4——6小時拔除，如引流腹膜炎的膿液應視具體情況而定。

21、7、腹腔內引流管如2——3天不能拔除，則每2——3日應轉動皮管一次，以免長期固定壓迫造成繼發(fā)性損傷。8、如需用引流管注入抗生素等藥物或作管道沖洗，應嚴格執(zhí)行無菌操作原則。9、觀察引流物可能引發(fā)的并發(fā)癥，如壓迫組織壞死出血、腸瘺、繼發(fā)感染、疼痛等應及時拔除或換管，處理并發(fā)癥。,胸腔閉式引流管護理,,,,,胸腔閉式引流管護理,1、胸腔閉式引流的裝置使用前嚴格檢查有無漏氣或破裂；使用前必須全部進行滅菌。2、胸膜腔導管插入后，將其全部固定

22、好，立即與水封瓶相接。相通后如管內水柱上升并隨呼吸上下波動，則表示引流管通暢。3、病人取半臥位，鼓勵病人深呼吸或咳嗽，增加肺活量，促進肺復張。4、經常巡視病房，觀察引流情況，如瓶內液面是否有氣體逸出或玻璃管內液面是否上下波動，引流管是否扭轉、被壓等，注意保持引流管通暢。引流出液體時，注意觀察液體的性質、量、顏色，并作記錄。,,,,,胸腔閉式引流管護理,5、引流管不通暢時，應用手擠壓引流管或空針抽氣或輕輕左右旋動引流管，使之通暢，如仍

23、不通暢，則報告醫(yī)生并協(xié)助再行處理。6、搬動病人或病人下床活動時，用血管鉗夾住引流管，保持引流瓶低于胸膜腔，防止瓶內液體倒流；對有氣體逸出的病人，需始終保持引流管通暢，絕不可隨意夾管。7、操作過程中，嚴格無菌操作和消毒隔離，常規(guī)應用抗生素，以防繼發(fā)感染。8、加強基礎護理，如口腔護理、皮膚護理、褥瘡護理，防止護理并發(fā)癥。9、如患者病情好轉，呼吸改善，引流管無氣體逸出，報告醫(yī)生，夾管24小時照片復查，考慮拔管。,,,,,,胸腔閉式引流

24、管護理,拔管指證　?、偕w征穩(wěn)定。　?、谝髌績葻o氣體溢出。　?、垡饕后w很少，24小時內引流量<100ml.　?、苈犜\余肺呼吸音清晰，胸片示傷側肺復張良好即可拔管?！　《景喂芤⒁饨o病人保暖，拔管前囑病人深吸氣，然后摒住以免拔管時管端損傷肺臟或疼痛，拔管后立即用無菌紗布按壓插管處傷口，以防氣體進入胸腔。為防止氣胸復發(fā)，拔管前胸腔內注射50%葡萄糖40 ml加四環(huán)素0.5g，誘發(fā)胸腔內無菌性炎癥使胸膜滲出，臟、壁層粘

25、連，此時病人有不同程度的胸痛、發(fā)熱，給予對癥處理，同時鼓勵病人不斷更換體位?！　“喂芎?4小時內要密切觀察病人有無胸悶、憋氣、呼吸困難、氣胸、皮下氣腫等；觀察局部有無滲血滲液，如有變化，要及時報告醫(yī)生及時處理。,胃管護理,,,,,胃管的護理,一：妥善固定，防止打折，避免脫出A.固定胃管的膠布貼于鼻尖部，膠布應及時更換。B.胃管插入的長度要合適，成人一般約45—55cm。注：判斷胃管在胃內三種方法：1、回抽時有胃液；2、經胃管

26、注入10毫升空氣，聽診器在胃部可聽到氣過水聲；3、將胃管的外口置于水中，無氣泡逸出。C：保持胃管通暢，防止打折。搬動或翻動病人時應防止胃管脫出或打折。,,,胃管的護理,,,D:胃管留置時間（根據(jù)胃管材質進行更換）E:保持胃管通暢：食物不可太粘稠，一般每4h用溫水沖管一次，飼入的藥物要充分磨碎，不同藥物要分開注入，以免發(fā)生配伍禁忌；F:口腔護理：留置胃管期間，對意識障礙患者進行口腔護理。G:心理護理：清醒患者留置胃管時護士應

27、多與其溝通，加強胃管護理知識的宣教。,第 60 頁,,,二：防止吸入性肺炎（最嚴重的并發(fā)癥）,選用小管徑胃管常規(guī)置管長度的基礎上延長胃管插入長度8～10cm對嚴重返流者可用鼻胃（腸）管或螺旋型鼻腸管置管進入空腸，營養(yǎng)泵滴注，效果良好。每次管飼前要回抽胃液，確保飼管位置正常。監(jiān)測胃內食物殘留量，胃內容物大于100ml時暫停管飼良好的口腔衛(wèi)生及人工氣道套囊管理能有效減少吸入性肺炎的危險。⑧教育病人及陪護人員發(fā)生誤吸后立即停止管飼，

28、讓患者取右側臥位，吸出口鼻部返流物，必要時使用纖維支氣管鏡協(xié)助清除誤吸物。,胃管的護理,三：防止惡心、嘔吐,,,胃管的護理,,,,,胃管的護理,四：防止腹瀉預防措施：①小劑量持續(xù)管飼：營養(yǎng)泵的選擇②鼻飼液現(xiàn)配現(xiàn)用，嚴格無菌操作。③鼻飼液溫度適宜④護理時注意腹部保暖,最好口腔護理。⑤腹瀉嚴重時暫停管飼，使胃腸道充分休息，同時檢查大便常規(guī)，以確定是否為單純性消化不良，防止脫水，注意保持水電解質平衡。,,,,[1]劉芳英,王東.

29、導管滑脫風險評估表在泌尿外科高?；颊叩膽肹J]. 四川醫(yī)學,2014,(01):184-186. [2]歐陽蓓蕾 . 住院患者高危導管滑脫評估表在重癥醫(yī)學科的應用.中國基層醫(yī)藥, 2012年 19卷 第22期[3]徐琴，李翠華，汪秀云.管道標識在管道護理中的應用[J].河北醫(yī)學.2009，,1（2）：1354[4]周翔,朱潔,周杰.腦室引流管的護理[J]醫(yī)藥前沿,2015, (34):213-214[5]程楠.有效的腹