呼吸機(jī)的使用修改版

1、呼吸機(jī)在神經(jīng)監(jiān)護(hù)病房的應(yīng)用,神經(jīng)內(nèi)科 吳永明,呼吸功能檢測(cè),插管、呼吸機(jī),模式,參數(shù)選擇,調(diào)整,撤機(jī),失敗,成功,,,,,,,,,,,使用指征,常用模式和選擇,初始參數(shù)選擇,參數(shù)的調(diào)整,對(duì)各臟器的影響,波形的閱讀,脫機(jī)的條件和方法,護(hù)理,神經(jīng)系統(tǒng)疾病,,,,,,,,,呼吸機(jī)的使用指征,呼衰用一般方法治療不能糾正者。 RR>35-40次/分或<6-8次/分。 呼吸節(jié)律異?；蜃灾骱粑⑷趸蛳?。 呼衰伴意識(shí)障礙。 嚴(yán)重

2、的肺水腫。 PaO2<50mmHg，尤其是吸氧后仍<50mmHg。 PaCO2進(jìn)行性升高，PH動(dòng)態(tài)下降。病種不同，需行機(jī)械通氣的指標(biāo)不同。,嚴(yán)重呼吸功能障礙時(shí)應(yīng)及時(shí)實(shí)施機(jī)械通氣 (E)(中華危重醫(yī)學(xué)指南2006),呼衰用一般方法治療不能糾正者。(PaO250mmHg) RR>35-40次/分或<6-8次/分。病種不同，需行機(jī)械通氣的指標(biāo)不同。,嚴(yán)重呼吸功能障礙時(shí)應(yīng)及時(shí)實(shí)施機(jī)械通氣 (中華危重醫(yī)學(xué)指南

3、2006),禁忌癥或相對(duì)禁忌癥,1．氣胸及縱膈氣腫未行引流者。2、有肺大泡者。3、低血容量休克未補(bǔ)充血容量前。4、嚴(yán)重肺出血。5、氣管食管瘺出現(xiàn)致命的通氣與氧合障礙時(shí)，無(wú)絕對(duì)禁忌癥。,機(jī)械通氣的目的,不是一種治療方法，不能治病。為針對(duì)呼吸衰竭的病因治療爭(zhēng)取時(shí)間和創(chuàng)造機(jī)會(huì);為某些特殊治療作保障。一旦導(dǎo)致施行機(jī)械通氣的病理生理基礎(chǔ)不再存在，應(yīng)盡早撤除機(jī)械通氣,上機(jī)的目的就是為了撤機(jī)！,主要目標(biāo),給危重病人以呼吸支持，幫助病人度過(guò)危險(xiǎn)期

4、，為原發(fā)病的治療爭(zhēng)取時(shí)間為不可逆的呼吸肌或氣道疾病提供替代，維持其通氣功能,呼吸機(jī)的常用模式和選擇,呼吸機(jī)系統(tǒng)簡(jiǎn)圖,呼吸機(jī)工作原理,什么是呼吸機(jī)？,呼吸機(jī) —電子打氣筒！,正壓通氣VS負(fù)壓通氣,正常人負(fù)壓通氣,呼吸機(jī)正壓通氣無(wú)PEEP,呼吸機(jī)正壓通氣有PEEP,呼吸運(yùn)動(dòng)的分解,兩分法,四分法,,,吸氣相,呼氣相,觸發(fā)（呼氣→吸氣）,吸氣相,切換（吸氣→呼氣）,呼氣相,呼吸機(jī)工作原理流程,,,吸氣相,呼氣相,呼→吸（觸發(fā)

5、）,吸→呼（切換）,,,吸氣觸發(fā)的方式 — 壓力觸發(fā),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,P (cmH2O),呼氣末氣道壓力下降= 患者開始吸氣= 呼吸機(jī)開始送氣,患者切換（流速感應(yīng)）,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,100%,40%,10%,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,10%,5%,1%,,流速,時(shí)間,單次呼吸的機(jī)械通氣方式比較,常用呼吸

6、機(jī)模式劃分,,持續(xù)指令通氣（CMV）,間歇指令通氣（IMV）,持續(xù)非指令通氣,輔助/控制通氣（A/C）,,容量控制（VC）,壓力控制（PC）,,間歇同步指令通氣（SIMV）,支持通氣,,容量支持,壓力支持（PS）,,持續(xù)指令通氣,控制呼吸(controlled mechanical ventilation CMV ) ，也稱間歇正壓通氣（IPPV）用于病人沒(méi)有自主呼吸或自主呼吸 頻率不好時(shí)呼吸頻率由機(jī)器決定

7、定壓型IPPV=PCV（固定吸氣壓力）定容型IPPV=VCV（固定潮氣量）,,輔助呼吸 (assist mechanical ventilation AMV) 用于自主呼吸好但潮氣量不夠的病人病人呼吸觸發(fā)機(jī)器, 機(jī)器提供預(yù)定的潮氣量或壓力, 即呼吸頻率由病人決定, 潮氣量/吸氣壓力由機(jī)器決定,現(xiàn)代呼吸機(jī)的控制通氣模式都是廣義的控制，即控制+輔助并存,,定壓和定容呼吸機(jī)優(yōu)缺點(diǎn)比較,,持續(xù)氣道內(nèi)正壓( continuous p

8、ositive airway pressure CPAP)呼吸頻率和潮氣量均由病人決定,持續(xù)正壓氣流或啟動(dòng)按需活瓣系統(tǒng)進(jìn)行吸氣，正壓氣流大于病人吸氣氣流；同時(shí)對(duì)呼出氣流給予一定的阻力，使吸氣期和呼氣期的氣道壓均高于大氣壓。使患者在持續(xù)正壓的條件下進(jìn)行完全自主呼吸。用于有自主呼吸的病人，起輔助呼吸的作用在脫機(jī)前使用,76cmHg,76+PEEP,相當(dāng)于在（76+PEEP）cmH2O的大氣環(huán)境中完全自主呼吸,,壓力支持通氣 ( pr

9、essure support ventilation PSV ,Spont) 僅使用于存在自主呼吸的病人呼吸頻率由病人決定 吸氣時(shí)呼吸機(jī)開始送氣并使氣道壓迅速升高到預(yù)置值，并維持這一水平；當(dāng)自主吸氣流速降低到最大吸氣流速的25%或預(yù)置值時(shí)，停止送氣，病人開始呼氣。該通氣模式比其他輔助通氣模式更接近生理狀態(tài)。患者每次自發(fā)吸氣，都自動(dòng)接受預(yù)先設(shè)置的一定的壓力支持。,,特點(diǎn) 呼吸頻率和吸呼比由病人自主決定，壓力小于20

10、cmH2O時(shí)大部分呼吸做功由病人自己完成，反之呼吸機(jī)承當(dāng)了大部分呼吸做功。 與完全自主呼吸相比，獲得相同的潮氣量病人做功較少，相同的吸氣強(qiáng)度獲得較大的潮氣量。常單獨(dú)或與其他模式配合用于撤機(jī)。,呼吸肌無(wú)力時(shí)，適當(dāng)給予一定數(shù)值的壓力，可防止呼吸肌疲勞、衰竭。 在人機(jī)對(duì)抗時(shí)應(yīng)用易于協(xié)調(diào)呼吸減少鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的應(yīng)用。 脫機(jī)前準(zhǔn)備?？赏琒IMV模式合用對(duì)病人進(jìn)行輔助呼吸，鍛煉呼吸肌。方法：撤機(jī)時(shí)應(yīng)先減慢呼吸頻率（2

11、~4次/分），再降低壓力支持?jǐn)?shù)值。預(yù)先給予的壓力支持幾乎完全代替病人呼吸完成通氣量為標(biāo)準(zhǔn)，其壓力數(shù)能使潮氣量達(dá)到10~12ml/K，隨病人呼吸增強(qiáng)逐漸降低至5cm-6cmPs穩(wěn)定4~6小時(shí)可撤機(jī)。,間歇指令通氣（IMV） 這是一種指令通氣與非指令通氣（支持通氣或自主呼吸）相結(jié)合的通氣模式；在兩次正壓通氣之間，允許病人自主呼吸（支持或不支持），自主呼吸時(shí)呼吸機(jī)提供大流量氣流。,,同步間歇指令呼吸（synchroniz

12、e intermittent mandatory ventilation SIMV ) 機(jī)器按每分鐘指令的次數(shù)和預(yù)定的潮氣量（通常為定容）給病人呼吸, 不足的部分由病人自己的呼吸頻率補(bǔ)充 指令部分潮氣量和頻率由機(jī)器決定, 非指令部分潮氣量和頻率由病人決定允許病人在兩次指令呼吸間自由呼吸,兩者的共同特點(diǎn)是，在單位時(shí)間內(nèi)既有指令通氣，又有非指令通氣（自主呼吸）。IMV是控制通氣與自主呼吸的結(jié)合，SIMV是輔助通氣與自主呼吸的結(jié)合。,,

13、可能出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗，少用。,SIMV與IMV不同之處：有觸發(fā)時(shí)間窗（一般為IPPV周期的后25%）IPPV之間允許患者有自主呼吸,優(yōu)點(diǎn)：不需要大量的鎮(zhèn)靜劑可減少因通氣過(guò)度而發(fā)生堿中毒的機(jī)會(huì)長(zhǎng)期通氣治療可防止呼吸肌萎縮的發(fā)生，有利于脫離機(jī)械通氣降低平均氣道壓，減少機(jī)械通氣對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的不良影響。,缺點(diǎn)：對(duì)患者增加通氣的要求反應(yīng)不良，不適當(dāng)應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致呼吸肌疲勞,SIMV加PSV,二種模式疊加在一起，使SIMV中的自主呼吸變成了PS

14、V方式，從而避免呼吸機(jī)疲勞的發(fā)生。壓力支持同步間歇指令通氣（PSIMV）：即為定壓型的SIMV模式。If SIMV is used, should always be used with PS ,SIMV without PS provides poor method of inspiratory muscle training;,SIMV without PS,VC SIMV with PS,PC SIMV with PS,雙水平

15、壓力支持通氣 （BIPAP）氣道壓力釋放通氣 （APRV）,雙水平氣道正壓通氣（bilevel positive airway pressure, BiPAP）,BiPAP指在保留病人自主呼吸條件下分別調(diào)節(jié)兩個(gè)氣道正壓水平和持續(xù)時(shí)間。相當(dāng)于CPAP水平在高壓力水平和低壓力水平之間交替，利用高低壓交替產(chǎn)生的壓力差增加肺泡通氣量。無(wú)論在高壓力水平階段還是低壓力水平階段都允許病人有自主呼吸。,P1=吸氣壓力，T1=吸氣時(shí)間，P

16、2=0或PEEP值，T2=呼氣時(shí)間，即相當(dāng)于定時(shí)壓力控制IPPV。P1=PEEP，T1=無(wú)窮大，P2=0，T2=0，即相當(dāng)于CPAP。P1=吸氣壓力，T1=吸氣時(shí)間，P2=0或PEEP值，T2=期望的控制呼吸周期-T1，即相當(dāng)于IMV或SIMV。,P1相當(dāng)于吸氣壓力；T1相當(dāng)于吸氣時(shí)間；P2相當(dāng)于PEEP；T2相當(dāng)于呼氣時(shí)間,BIPAP 和APRV是使患者在兩個(gè)壓力水平上交替進(jìn)行自主呼吸，在高、低壓力水平自主呼吸是完全保留的，APR

17、V實(shí)際上是低壓力時(shí)間很短的BIPAP的一種特殊類型；當(dāng)然也可將BIPAP看成是在CPAP基礎(chǔ)上加壓力控制通氣，以定壓通氣扶持自主呼吸。,APRV,A BiLevel mode of ventilationSet 2 CPAP levels (PEEPH and PEEPL) and time for each level (TH and TL)Ventilation occurs backwards compared to othe

18、r forms of ventilation,APRV,TH is set for a longer time than TLVolume exchange VT occurs by dropping from PEEPH to PEEPL then increasing back up to PEEPHTL usually less than 1 second long Short enough to not allow com

19、plete exhalation (intentional auto-PEEP),APRV,Advantages of APRV,較長(zhǎng)時(shí)間保持較高的氣道壓力，有助于保持肺泡開放壓力釋放時(shí)間（呼氣時(shí)間）短，使順應(yīng)性低的肺泡易于保持?jǐn)U張狀態(tài)可保留自主呼吸，減少對(duì)鎮(zhèn)靜劑和寄送及的需要?dú)獾缐毫咏骄鶜獾缐海兓刃?，有助于減少氣壓傷保留了自主呼吸，APRV水平可降低，減少對(duì)肺循環(huán)的影響,Disadvantages of APRV,I

20、f there are long time constants (time required for lung inflation and deflation), there may not be enough time to exhale the tidal volume during the short TLThis may result in inadequate exhaled volumes and CO2 removal,

21、,,,患者的呼吸功,呼吸機(jī)的呼吸功,持續(xù)指令通氣,間歇指令通氣,完全自主呼吸（脫機(jī)）,不同支持程度的壓力支持,高,低,,呼吸機(jī)初始參數(shù)的選擇,機(jī)械通氣常用參數(shù),潮氣量（Vt）頻率（f）吸氣流速吸氣時(shí)間（Ti）或吸呼比（I:E）觸發(fā)靈敏度,吸入氣氧濃度（FiO2）呼氣末正壓（PEEP）吸入氣溫度,,成人6 - 12 ml/Kg ;常用8-10ml/Kg應(yīng)避免氣道峰壓大于40cmH2O，平臺(tái)壓大于35cmH2O?？赏ㄟ^(guò)壓力-

22、容量環(huán)監(jiān)測(cè)是否潮氣量過(guò)大;有效Vt=Vt-Vd;小潮氣量6-8ml/kg定壓型通氣的潮氣量取決于設(shè)置壓力和氣道阻力、胸肺順應(yīng)性、自主呼吸之間的關(guān)系對(duì)ARDS患者提倡小潮氣量（6-8ml/kg），快頻率高PEEP的方法。,1、潮氣量 (tidal volum Vt ),Minute Ventilation,Effective VE determines patient’s PaCO2Normal = 100 mL/kg of I

23、BW or PBWThis is only true if the patient has normal lungs, temperature, acid-base status and metabolismThese patients may require a VE that is much greater than the predicted VE,Tidal Volume,If VE is still too low an

24、d Pplateau is close to 30 cmH2O, increase respiratory rate instead如: VT is 400 mL PaCO2 is 55 mmHg. 目標(biāo): PaCO2 40 mmHg. VT GOAL = PaCO2 NOW x VT NOWPaCO2 GOALVT GOAL = 55 mmHg x 400 mL=550ml40 mmHg,局部肺泡的過(guò)度膨脹(over

25、 distention),氣道峰壓<40 cmH2O,吸氣平臺(tái)壓< 35cmH2O,,,,最好<25cm,2、頻率（Frequency, f）,成人12-20次/分老年人、限制性肺病病人可達(dá)20-25次/分根據(jù)每分通氣量和PaCO2水平調(diào)整注意應(yīng)保證足夠的呼氣時(shí)間，即頻率不能過(guò)快，避免產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP,Respiratory Rate,Cycle Time,Respiratory Rate,Cycle Time

26、,,Respiratory Rate,RR GOAL = PaCO2 NOW x RR NOWPaCO2 GOALThe patient’s RR is 10 breaths/min and PaCO2 is 55 mmHg. You want to decrease your patient’s PaCO2 to 40 mmHg.RR GOAL = 55 mmHg x 10 breaths/min40 mmHgRR GO

27、AL ≈ 14 breaths/min,,長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)吸入氧濃度應(yīng)在40-50-60% 以下, 以免發(fā)生氧中毒在急救中如果需要在 40% 以上時(shí), 持續(xù)時(shí)間盡可能不要超過(guò) 24 小時(shí)通常認(rèn)為：（1）純氧使用24～48小時(shí)，（2）70%以上的氧氣使用超過(guò)72小時(shí)或更長(zhǎng)可能出現(xiàn)氧中毒的表現(xiàn)。40%以下的氧氣使用是安全的。氧中毒有全身的氧自由基、超氧離子化合物等增加引起的全身反應(yīng)。吸收性肺不張是在局部阻塞的情況下，純氧被完全吸收而出現(xiàn)的

28、肺不張。在臨床使用純氧治療病人時(shí)，在一定時(shí)間后突然出現(xiàn)無(wú)法解釋的血氧降低，常常是這種原因?qū)е碌慕Y(jié)果。 應(yīng)保持SpO2>90%，相當(dāng)于PaO2>60mmHg,3. 吸入氧濃度(FiO2 ),FiO2,FiO2 GOAL = PaO2 GOAL x FiO2 NOW PaO2 NOWFiO2 GOAL = 70 mmHg x 0.4050 mmHgFiO2 GOAL = 0.56This is only tru

29、e if the patient’s condition does not change before the patient is placed on the new settings,,4. 呼氣末氣道正壓 ( positive expiratory end pressure PEEP ) 作用：增加功能殘氣量 防止肺泡萎陷,張開已萎陷的肺泡 改善通氣/灌流比,減

30、少分流量 有提高血氧分壓的效果,,使用PEEP時(shí)胸腔內(nèi)壓增加, 回心血量減少, 血壓可能下降故升高PEEP時(shí)應(yīng)注意適當(dāng)增加輸入量3-5cm起始, 當(dāng)FiO2≥0.6，PaO2≤60 mmHg時(shí)應(yīng)加PEEP。每次增加或減少的幅度不能太大，一般為2-3 cmH2O；間隔時(shí)間不能太短，一般為1小時(shí)以上。臨床常用的PEEP值為3-10cmH2O，很少超過(guò)15 cmH2O。最佳PEEP：最低PEEP和最高氧輸送,PEEP<10cm

31、H2O 很少引起氣壓傷 氣壓傷原因在于峰壓高PEEP 在20cmH2O 以上 有效生理效應(yīng)不再呈直線增加PEEP 在25cmH2O 以上 副作用和并發(fā)癥增加,,,,,容量,壓力,低位轉(zhuǎn)折點(diǎn),高位轉(zhuǎn)折點(diǎn),最佳PEEP：低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力上2-3cmH2O

32、 防止氣壓傷,Pressure/Volume Loop,,5 吸呼時(shí)間比 （I : E）即吸氣與呼氣時(shí)間比， 常用 1 :1.5, 也可以 1 : 1 有人用 1.5 : 1 ,即吸呼反比。Ti=吸氣時(shí)間+吸氣暫停時(shí)間,吸氣暫停時(shí)間一般應(yīng)控制到整個(gè)呼吸周期的10%左右，一般為0—0.6秒，不超過(guò)1秒,吸氣時(shí)間延長(zhǎng)有利于氧合，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)有利于CO2排出。反比呼吸明顯的影響心血管功能和顱壓，不宜輕易應(yīng)用。在嚴(yán)重的ARDS

33、可能是一種改善氧合的選擇。心功能不全和高顱壓用1:1.5的吸呼比，可縮短吸氣時(shí)間，減少心臟負(fù)擔(dān)，避免引起顱高壓。,吸呼比的調(diào)節(jié),按時(shí)間百分比調(diào)節(jié) :吸氣時(shí)間+停止時(shí)間:100-(吸氣時(shí)間+停止時(shí)間)。例：（30+5）:100 -（30+5）= 35:65 = 1:1.9按吸呼時(shí)間調(diào)節(jié):直接設(shè)定吸氣時(shí)間0.1-3秒。通過(guò)流速調(diào)節(jié):潮氣量及呼吸頻率設(shè)定后，通過(guò)調(diào)節(jié)流量大小來(lái)設(shè)定吸呼比。流量大進(jìn)氣快吸氣時(shí)間短，呼氣時(shí)間長(zhǎng)，吸呼比值大，反之

34、小。,Volume and flow determine inspiratory time (TI) eg: with square waveformVT 1000 ml flow = 60 L/min TI = 1 secondVT 500 ml flow = 60 L/min TI = 0.5 secondsVT 1000 ml flow = 30 L/min TI = 2.0 seconds,,6.觸發(fā)敏感度 指病

35、人可以將呼吸機(jī)帶起來(lái)的難易程度壓力觸發(fā)：在PEEP以下 2cmH2O,通常為-2 cmH2O如：PEEP設(shè)定10mmH2O，靈敏度設(shè)定為 –2mmH2O表示必須由病人吸氣，在呼吸道產(chǎn)生比PEEP值低 –2mmH2O的壓力（即比大氣壓高+8mmH2O）才會(huì)帶動(dòng)下一次呼吸。 流量觸發(fā)：1-3-6L/min研究表明流速觸發(fā)較壓力觸發(fā)明顯降低呼吸功吸氣觸發(fā)靈敏度設(shè)置原則:在不引起誤觸發(fā)的前提下越小越好靈敏度太高，可導(dǎo)致自動(dòng)切換。靈敏

36、度太低，可增加呼吸功，或不能啟動(dòng)通氣。,Pressure Triggering,7.PS,PC的壓力設(shè)定,原則:保證足夠潮氣量,不造成氣壓傷,不影響循環(huán)和顱壓潮氣量達(dá)到8～10ml／kg，呼吸頻率維持在15～25次／分不造成氣道壓力超過(guò)35-40cm,最好<20-25cm一般為20 ～ 25cm-Peep正常吸氣壓力峰值一般為10~20厘米水柱，肺部病變輕度：20~25厘米水柱；中度：25~30毫米水柱；重度：30厘米水柱

37、以上，ARDS、肺出血時(shí)可達(dá)60厘米水柱以上。但一般在30以下。,,8. 嘆氣 ( sigh ) 一定的時(shí)間給 1-2倍的潮氣量目的是使一般呼吸中沒(méi)有通氣的肺泡得到通氣，以防止肺泡萎陷時(shí)間和通氣量由機(jī)器內(nèi)定或醫(yī)生設(shè)定,,9. 報(bào)警 --氣道壓力報(bào)警不同的呼吸機(jī)有不同的報(bào)警項(xiàng)目, 多數(shù)呼吸機(jī)有氣道壓力報(bào)警, 提示氣道有無(wú)堵塞或漏氣 ,定容型氣道壓力是否過(guò)高.氣道高壓報(bào)警：不超過(guò)45mmH2O氣道低壓報(bào)警：8—6 mmH2O

38、,10.吸氣流速（Flow）,成人40-100L/min，嬰兒4-10L/min只有定容量型呼吸模式才能調(diào)整吸氣流速對(duì)于有自主呼吸的病人，吸氣流速設(shè)定應(yīng)能滿足病人的最大吸氣需求相同潮氣量情況下，吸氣流速越大，氣道峰壓越高，吸呼比越大，有助于氣體交換，但氣體分布不勻，容易產(chǎn)生氣壓傷。減速流速波形可能比較理想可根據(jù)病人的體質(zhì)狀況、病情等因素作適當(dāng)調(diào)整。安靜、睡眠時(shí)可降低流速，發(fā)熱、煩躁、抽搐等情況時(shí)要提高流速。,呼吸機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)

39、置,Vt (潮氣量)：400－500mlf （頻率）: 12－20次/minVi （吸氣流速）：40－100L/minTi （吸氣時(shí)間）:0.8－1.2sFiO2（吸氧濃度）：<0.5,不超過(guò)0.6PEEP（呼吸末正壓）：3－5cmH2OI：E （吸呼比）：1：1.5,2(1.5:1),*Pilbeam, S. and Cairo, J. (2006). Mechanical ventilation:

40、Physiological and clinical applications.,,,呼吸機(jī)對(duì)各臟器功能的影響,對(duì)心血管系統(tǒng)的影響：胸腔內(nèi)壓↑→腔靜脈回流障礙→心排量↓→BP↓。(正常呼吸胸腔內(nèi)壓,吸氣末-5-10cm,呼氣末-3-5cm)肺血管受壓→右心后負(fù)荷↑心臟和大血管受壓→類心包填塞作用。自主神經(jīng)系統(tǒng)：肺擴(kuò)張反射性地引起副交感興奮，心率和血壓下降。,對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響：肺泡通氣量↑、萎陷肺泡開放，改善通氣功能。減少呼吸功

41、。一定程度上改善氧合。對(duì)呼吸肌的影響：長(zhǎng)期應(yīng)用呼吸機(jī)會(huì)使呼吸肌出現(xiàn)廢用性萎縮，功能降低，甚至產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴。抑制自主呼吸：機(jī)械通氣使肺擴(kuò)張及缺氧和CO2潴留的改善，使肺牽張感受器和化學(xué)感受器傳入沖動(dòng)減少，自主呼吸受到抑制。,對(duì)腎臟影響：心排量↓→血壓↓→腎血流量減少→排尿減少，同時(shí)抗利尿激分泌↑、腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)興奮→尿量減少。對(duì)肝臟影響：腹腔內(nèi)壓↑→下腔靜脈回流受阻→肝淤血→肝功能受損；腹壓↑→門脈壓↑→肝功能受損。

42、 對(duì)中樞神經(jīng)的影響：至顱內(nèi)V壓↑，腦灌注壓↓，（過(guò)度通氣使PaCO2↓→腦A收縮→腦血流量↓)。對(duì)胃腸道影響：①胃腸粘膜的應(yīng)激性損傷。②PH↓，原因不清。③下腔、門V回流受阻→消化道淤血→消化功能↓。④胃腸道防御功能↓。,機(jī)械呼吸對(duì)顱內(nèi)壓和腦供血的影響,氣管插管,During normal laryngeal intubation, the normal body’s reaction is to get agitatedThis

43、 causes hypertensionThis causes an elevated ICPTherefore adequate pre-medication for intubation is essential?。。。?Pre-oxygenationLidocaine?Not supported in random clinical trialsBut is recommended to suppress the aut

44、onomic response from laryngeal stimulation鎮(zhèn)靜、肌松,機(jī)械呼吸可影響顱內(nèi)靜脈回流和因降低血壓減少腦供血.正常情況呼吸時(shí):靜息時(shí)胸腔壓力吸氣末為-5 ?-10cm,呼氣末壓力為-3 ?-5cm。靜息時(shí)肺內(nèi)壓吸氣末為-2 ?-1cm, ,呼氣末壓力為1 ?2cm,機(jī)械呼吸為正壓吸氣，提高中心靜脈壓。理論上CVP至少增加=Peep-胸腔負(fù)壓(-5cm).平均氣道壓越高，CVP越高.有學(xué)者認(rèn)為

45、實(shí)際CVP應(yīng)為CVP-Peep，實(shí)際情況出入大.Peep與CVP有正相關(guān)關(guān)系,但Peep<6cm對(duì)CVP影響小不同疾病影響不同:ARDS，CVP，18%peep；COPD，56%peep；正常，36%peep。尚與肺順應(yīng)性有關(guān).SIMV、PSV對(duì)CVP的影響小于A/CV對(duì)低血容量患者影響大，血容量正常者影響小。,低血容量?,以往采用保持持續(xù)低碳酸血癥以減輕大腦酸中毒、縮血管、降顱壓。 新近研究表明：低碳酸血癥加重

46、腦缺血、缺氧，影響CPR的搶救成功率；原因是心搏驟停后血流的恢復(fù)可導(dǎo)致持續(xù)10-30分鐘反應(yīng)性的一過(guò)性充血，爾后伴長(zhǎng)時(shí)間的低血流狀態(tài)，造成少血流與高代謝間的矛盾，影響腦復(fù)蘇。,保證足夠血氧濃度，起始可用短時(shí)間高濃度氧氣。機(jī)械通氣應(yīng)避免高通氣或低通氣，維持正常血碳酸濃度為宜。避免使顱內(nèi)壓升高：用盡可能小的Peep（<6-10cm）、保持吸氣壓力穩(wěn)定及用盡可能小的支持或控制壓力、減少吸氣時(shí)間。定壓優(yōu)于定容?，輔助呼吸優(yōu)于控制呼吸

47、保證循環(huán)穩(wěn)定。,呼吸機(jī)常用波形的閱讀,,現(xiàn)代呼吸機(jī)同時(shí)提供機(jī)械通氣時(shí)壓力,流速,容積和各種呼吸環(huán)。根據(jù)不同呼吸波形,可指導(dǎo)調(diào)節(jié)呼吸機(jī), 如通氣模式是否合適、人機(jī)對(duì)抗、氣道阻塞、呼吸回路有無(wú)漏氣、患者在呼吸過(guò)程中所作之功、 評(píng)估機(jī)械通氣時(shí)效果和支氣管擴(kuò)張劑的療效等.,流速-時(shí)間曲線,VCV常用的吸氣流速的波型,,,流速,流速,VCV吸氣流速波形Square=方波Decelerating=遞減波Accelerating=遞增波(少用

48、)Sine=正弦波(少用),吸氣,呼氣,?時(shí)間,呼氣流速波形,*呼氣流速波形均為同一形態(tài)*差別僅是振幅大小(PEF)、呼氣時(shí)間的長(zhǎng)短、呼氣末流速是否回復(fù)到零,,判斷指令通氣在吸氣過(guò)程中有無(wú)自主呼吸,A為指令通氣吸氣流速波. B為在指令吸氣過(guò)程中在吸氣流速波出現(xiàn)切跡,提示有自主呼吸. C為人機(jī)不同步而使潮氣量減少, 在吸氣前有微小呼氣流速且在吸氣近結(jié)束時(shí)又出現(xiàn)切跡, (自主呼吸)使呼氣流速減少.,吸氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或不足的曲線,P

49、CV(均采用遞減波)的吸氣時(shí)間: 圖中(A)是吸氣末流速巳降至0說(shuō)明吸氣時(shí)間合適且稍長(zhǎng), (在VCV中可能設(shè)置了”摒氣時(shí)間”, 注意在PCV無(wú)吸氣后摒氣時(shí)間). (B)的吸氣末流速突然降至0說(shuō)明吸氣時(shí)間不足或是由于自主呼吸的呼氣靈敏度已達(dá)標(biāo),從吸氣流速檢查有泄漏,呼吸回路存在泄漏,(如氣管插管氣囊泄漏,NIV面罩漏氣,回路連接有泄漏)若流量觸發(fā)值又小于泄漏速度,使吸氣流速曲線基線(即0升/分)向上移位,下一次吸氣間隔期延長(zhǎng), 即圖中虛

50、形部分為實(shí)際泄漏速度.,根據(jù)吸氣流速調(diào)節(jié)呼氣靈敏度(Esens),自主呼吸時(shí)當(dāng)吸氣流速降至原峰流速25%或?qū)嶋H吸氣流速降至10升/分時(shí), 呼氣閥門打開呼吸機(jī)切換為呼氣. 此即呼氣靈敏度. 右側(cè)圖A因回路存在泄漏或預(yù)設(shè)的Esens過(guò)低(虛線部分), 以致呼吸機(jī)持續(xù)送氣, 導(dǎo)致吸氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng). B適當(dāng)?shù)貙sens調(diào)高及時(shí)切換為呼氣, 但過(guò)高的Esens使切換呼氣過(guò)早, 無(wú)法滿足吸氣的需要. 故在PSV中Esens需和壓力上升時(shí)間的波

51、形一起來(lái)調(diào)節(jié).,判斷支氣管情況和主動(dòng)或被動(dòng)呼氣,左側(cè)圖虛線反映氣道阻力正常, 呼氣時(shí)間稍短, 實(shí)線反映呼氣阻力增加, 呼氣時(shí)延長(zhǎng). 右側(cè)圖虛線反映是病人的自然被動(dòng)呼氣,實(shí)線反映了是患者主動(dòng)用力呼氣 結(jié)合壓力-時(shí)間曲線一起判斷即可了解其性質(zhì) .,判斷有無(wú)Auto-PEEP的存在,呼氣流速在下一個(gè)吸氣相開始前呼氣流速突然回到0, 這是由于小氣道在呼氣時(shí)過(guò)早地關(guān)閉, 使部分氣體阻滯在肺泡內(nèi)而引起Auto-PEEP( PEEPi)存在.

52、注意圖中的A,B和C, 其突然降至0時(shí)呼氣流速高低不一.Auto-PEEP是由于平臥位(45歲以上正常人), 呼氣時(shí)間設(shè)置不適當(dāng), 采用反比通氣或因肺部疾病或肥胖者所引起,,評(píng)估支氣管擴(kuò)張劑的療效,A: 呼出氣的峰流速, B: 從峰流速逐漸降至0的時(shí)間.圖右側(cè)治療后呼氣峰流速A增加, B有效呼出時(shí)間縮短, 說(shuō)明用藥后支氣管情況改善.,壓力-時(shí)間曲線,,VCV的壓力-時(shí)間曲線(P-Tcurve),A至B點(diǎn)反映了吸氣開始時(shí)所克服的系統(tǒng)內(nèi)

53、所有阻力 。B至C點(diǎn)(氣道峰壓=PIP)是氣體流量打開肺泡時(shí)的壓力，在C點(diǎn)時(shí)呼吸機(jī)完成輸送的潮氣量。C至D點(diǎn)的壓差由氣管插管的內(nèi)徑所決定，內(nèi)徑越小壓差越大。 D至E點(diǎn)即平臺(tái)壓是肺泡擴(kuò)張的壓力不大于30 cmH2O 。E點(diǎn)是呼氣開始，呼氣結(jié)束氣道壓力回復(fù)到基線壓力的水平。,PCV的壓力-時(shí)間曲線,與VCV壓力-時(shí)間曲線不同，氣道壓力在吸氣開始時(shí)從基線壓力(0或PEEP), 受壓力上升時(shí)間控制，氣道壓力增至預(yù)設(shè)水平呈平臺(tái)樣，并在設(shè)定

54、的吸氣時(shí)間內(nèi)保持恒定。 在呼氣相，壓力下降和VCV一樣回復(fù)至基線壓力水平，本圖基線壓力為5cmH2O是醫(yī)源性PEEP。呼吸回路有泄漏時(shí)氣道壓無(wú)法達(dá)到預(yù)置水平。,壓力上升時(shí)間(壓力上升斜率或梯度),PCV或PSV(ASB)壓力上升時(shí)間, a,b,c分別代表三種不同的壓力上升時(shí)間(達(dá)到預(yù)設(shè)壓力的時(shí)間), 快慢不一. 調(diào)節(jié)上升時(shí)間即是調(diào)節(jié)呼吸機(jī)吸氣流速的增加或減少, a,b,c流速高低不一, 壓力達(dá)標(biāo)的時(shí)間快慢也不一, 吸氣流速越大,

55、 壓力達(dá)標(biāo)時(shí)間越短. 反之亦然.,氣道壓力,設(shè)定的壓力,平均氣道壓(mean Paw 或Pmean),圖中虛點(diǎn)面積即平均氣道壓. 氣道峰壓, PEEP, 吸/呼比和 肺含水量均影響它的升降. 圖中A-B為吸氣時(shí)間, B-C為呼氣時(shí)間, PIP=吸氣峰壓, Baseline=呼吸基線(=0或PEEP). 一般平均氣道壓=10-15cmH2O .,識(shí)別呼吸類型,圖中基線壓力未回復(fù)到0, 使用了PEEP. 且患者觸發(fā)呼吸機(jī)是使用了壓力觸發(fā)

56、. 左側(cè)圖在基線壓力均無(wú)向下折返小波(A), 呼吸機(jī)完全控制患者呼吸, 為CMV模式. 右側(cè)在吸氣開始均有向下折返的壓力小波, 這是患者觸發(fā)了呼吸機(jī)且達(dá)到觸發(fā)閾使呼吸機(jī)進(jìn)行了一次輔助通氣, 為AMV模式. 若使用了流量觸發(fā), 則不論是CMV或AMV, 在基線壓力均無(wú)向下折返小波(A點(diǎn)處)!,雙水平正壓通氣(BIPAP),BIPAP屬于PCV所衍生的模式, 即在兩個(gè)不同壓力水平上患者進(jìn)行自主呼吸. 圖左側(cè)是PCV吸氣峰壓呈平臺(tái)狀無(wú)自

57、主呼吸, 而右側(cè)有自主呼吸, 在自主呼吸基礎(chǔ)上尚可進(jìn)行壓力支持. 高壓(Phigh)相當(dāng)于VCV中的平臺(tái)壓, 低壓(Plow)相當(dāng)于PEEP, Thigh相當(dāng)于呼吸機(jī)的吸氣時(shí)間(Ti). Tlow相當(dāng)于呼吸機(jī)的呼氣時(shí)間(Te), 呼吸機(jī)的頻率=60/Thigh+Tlow.,BIPAP衍生的其他形式BIPAP,除IPPV-BIPAP病人無(wú)自主呼吸外, 其他所衍生的BIPAP病人均有自主呼吸.,IRV-BIPAP=APRV,Phigh=

58、Plow時(shí)即為CPAP,評(píng)估吸氣觸發(fā)閾是否適當(dāng),壓力觸發(fā)閾=PEEP－Trig.(Sens.)cmH2O, 圖中PEEP=0 壓力觸發(fā)值為負(fù)值. 在本圖中壓力觸發(fā)雖為負(fù)值但未達(dá)到觸發(fā)閾(虛線), 故①和②均為自主呼吸, ③是患者未觸發(fā)呼吸機(jī), 是一次強(qiáng)制呼吸.,評(píng)估吸氣時(shí)的作功大小,,,吸氣負(fù)壓小,持續(xù)時(shí)間短.觸發(fā)閾小,作功亦小,,吸氣負(fù)壓大,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),觸發(fā)閾大,作功亦大,,觸發(fā)閾大,作功亦大,,VCV中根據(jù)壓力曲線調(diào)節(jié)峰流速(即調(diào)

59、整吸/呼比),VCV通氣時(shí), 在A處因吸氣流速設(shè)置太低, 壓力上升速度緩慢, 吸氣時(shí)間長(zhǎng).吸/呼比相應(yīng)發(fā)生改變!B處因設(shè)置的吸氣流速太大,壓力上升快且易出現(xiàn)壓力過(guò)沖, 吸氣時(shí)間短. 結(jié)合流速曲線適當(dāng)調(diào)節(jié)峰流速即可.,評(píng)估整個(gè)呼吸時(shí)相,A-B為吸氣時(shí)間; B-C是呼氣時(shí)間. 此處呼氣時(shí)間足夠, 不會(huì)引起氣體阻滯在肺泡內(nèi)導(dǎo)致內(nèi)源性PEEP. 在D點(diǎn)因呼氣時(shí)間不足, 壓力下降未達(dá)到基線處, 說(shuō)明有內(nèi)源性PEEP存在. 這種情況多見于反比通

60、氣或人機(jī)對(duì)抗.,評(píng)估平臺(tái)壓,在PCV或PSV時(shí), 若壓力曲線顯示無(wú)法達(dá)到平臺(tái)壓力, 如圖 A處顯示PCV的吸氣時(shí)間巳逝, 但壓力曲線始終未出現(xiàn)平臺(tái)(排除壓力上升時(shí)間設(shè)置太長(zhǎng)). 說(shuō)明呼吸回路有漏氣或吸氣流速不足(需同時(shí)檢查流速曲線查明原因). 有的呼吸機(jī)因原設(shè)計(jì)的最大吸氣峰流速不夠大, 有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)這種情況.,容積-時(shí)間曲線,容積-時(shí)間曲線的分析,A上升肢為吸入潮氣量, B下降肢為呼出潮氣量. I- Time=吸氣時(shí)間為吸氣開始到呼氣

61、開始這段時(shí)間, E-Time=呼氣時(shí)間是從呼氣開始到下一個(gè)吸氣開始時(shí)這段時(shí)間. 在VCV時(shí), 吸氣期的有流速相是容積持續(xù)增加, 而在平臺(tái)期是無(wú)流速相期故無(wú)氣體進(jìn)入肺內(nèi), 但吸入氣體在肺內(nèi)重新分布(即吸氣后摒氣), 故容積保持恒定. 在PCV時(shí)整個(gè)吸氣期均為有流速相期, 潮氣量大小決定于吸入氣峰壓和吸氣時(shí)間這兩個(gè)因素.,氣體阻滯或泄漏的容積-時(shí)間曲線,圖示呼氣末曲線不能回復(fù)到基線0.(A)處頓挫是上一次呼氣未呼完, 稍仃頓繼續(xù)呼出(較

62、少見), 然后是下一次吸氣的潮氣量. 若是氣體阻滯,同時(shí)在流速或壓力曲線和測(cè)定Auto-PEEP即可知悉.本圖為呼氣阻滯. 若吸、呼氣均有泄漏則整個(gè)潮氣量均減少.,壓力-容積環(huán)(P-V loop),測(cè)定第一拐點(diǎn)(LIP)、二拐點(diǎn)(UIP),VCV時(shí)靜態(tài)測(cè)定第一、二拐點(diǎn), 以便設(shè)置最佳PEEP和通氣參數(shù). B點(diǎn)(即笫一拐點(diǎn)，LIP) 似呈平坦?fàn)? 即壓力增加但潮氣量增加甚少或基本未增加,反映陷閉氣道的擴(kuò)張的最低壓力，此為內(nèi)源性PE

63、EP(PEEPi), 在B點(diǎn)處壓力再加上2~4 cmH2O為最佳PEEP。然后觀察A點(diǎn)(即笫二拐點(diǎn)，UIP), 在此點(diǎn)壓力再增加但潮氣量增加甚少,反映胸肺的最大彈性擴(kuò)張程度，一旦超過(guò)UIP將顯著增加肺損傷的機(jī)會(huì)。各通氣參數(shù)應(yīng)選擇低于A點(diǎn)(UIP)時(shí)的氣道壓力和潮氣量等參數(shù)。,B,,A. 自主呼吸；B. 指令通氣,根據(jù)P-V環(huán)的斜率可了解肺順應(yīng)性,P-V環(huán)從吸氣起點(diǎn)到吸氣肢終點(diǎn)(即呼氣開始)之間連接線即斜率, 右側(cè)圖向橫軸偏移 說(shuō)明順應(yīng)

64、性下降. 作為對(duì)照左側(cè)圖鈄率線偏向縱軸, 順應(yīng)性增加.,流速-容積曲線(F-V curve),方波和遞減波的流速-容積曲線(F-V曲線),流 速,流 速,方 波,遞減波,左側(cè)為VCV的吸氣流速恒定,為方形波, 流速在吸氣開始快速增至設(shè)置值并保持恒定, 在吸氣末降至0, 呼氣開始時(shí)流速最大, 隨后逐步降至基線0點(diǎn)處. 右側(cè)為吸氣流速為遞減形, 與方形波差別在于吸氣開始快速升至設(shè)置值, 在吸氣末流速降至0, 呼氣流速和波形均

65、無(wú)差別,,呼氣,吸氣,A. 氣道痙攣；B. 吸入支氣管舒張劑后,呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整,上機(jī)后15-30分鐘查血?dú)飧鶕?jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)心功能、血流動(dòng)力學(xué)和基礎(chǔ)疾病狀況調(diào)整,氧分壓低,提高FiO2 :當(dāng)FiO2＜40%時(shí)為首選。合理應(yīng)用PEEP:對(duì)換氣功能障礙者,FiO2 ＞60%，PaO2＜60mmHg時(shí)選擇。顱高壓患者，盡量不選。延長(zhǎng)吸氣時(shí)間:當(dāng)FiO2 ＞60%， Pplat超過(guò)壓力上限或PEEP超過(guò)15～20cmH2O時(shí)，可延長(zhǎng)

66、至反比通氣。顱高壓患者慎重,適當(dāng)增加潮氣量。無(wú)過(guò)度通氣，且VT＜10ml/KG時(shí)應(yīng)提高VT 。但一定要在保護(hù)性肺通氣的前提下進(jìn)行。 降低氧耗:如止驚、退熱、鎮(zhèn)靜等。適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑，可降低氧耗，提高氧分壓。增加氧輸送量(糾正嚴(yán)重貧血、休克、心衰及心律失常，增加心輸出量)。,高PCO2,增加潮氣量：以增加VT 為主。適當(dāng)延長(zhǎng)呼氣時(shí)間:特別是嚴(yán)重氣道阻塞時(shí)。改用定壓型通氣模式:可改善氣體分布，減少無(wú)效腔。降低PEEP:特別是

67、自主通氣模式時(shí)。顱內(nèi)病變寧低不高,患者呼吸機(jī)不協(xié)調(diào),增加觸發(fā)敏感度或用流速觸發(fā); 增加設(shè)置的峰流速、試用不同的吸氣流量波形; 試用壓力控制或壓力支持通氣; 試用較高或較低的VT; 試用較高或較低的通氣頻率等; 必要時(shí)還可酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑.,呼吸頻率快的調(diào)節(jié),提高氧濃度，動(dòng)脈血氧分壓升高，呼吸變慢。加大潮氣量，潮氣量增大血二氧化碳分壓下降，呼吸減慢。降二氧化碳分壓最有效的是增加潮氣量，而不是增加呼吸頻率。病人對(duì)導(dǎo)

68、管的不適應(yīng)，使病人躁動(dòng)不安，鎮(zhèn)靜。代酸，呼吸也會(huì)快，治療引起代酸的病因。呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置不正確，造成人機(jī)對(duì)抗，病人呼吸加快，最常見的就是定容通氣時(shí)流速設(shè)定低于病人的需要，造成人機(jī)對(duì)抗。,機(jī)械通氣常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理,氣 胸,病因或誘發(fā)因素病人因素：先天性肺大泡、后天性肺大泡、肺組織損傷、破裂、劇烈咳嗽或咳痰非機(jī)械通氣的醫(yī)療因素：心肺復(fù)蘇、胸外按壓、心內(nèi)注射、各種穿刺：深靜脈穿刺（頸內(nèi)和鎖骨下V）、胸膜穿刺或活檢呼吸機(jī)：壓力