可必特治療支氣管哮喘合并感染的

1、可必特治療支氣管哮喘合并肺部感染的病例分析,江西省九江市婦幼保健院黎海燕,個案病例,主訴：患兒，男，6歲2個月，因“發(fā)熱咳嗽氣喘4天，加重1天”入院?，F(xiàn)病史：患兒緣于4天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫不規(guī)則，最高體溫達39.0℃以上，熱峰1-2次/日，無寒戰(zhàn)及抽搐，伴咳嗽，咳嗽呈陣發(fā)性連聲咳，稍氣喘，無呼吸困難，伴有打噴嚏、流清涕，無嘔吐及腹瀉。病后在當?shù)蒯t(yī)院給予頭孢噻肟、利巴韋林、氨茶堿等點滴治療（具體不詳），患兒仍有發(fā)熱，咳嗽加重，

2、為陣發(fā)性刺激樣咳嗽伴有氣喘，夜間為重，昨晚患兒喘憋，煩躁，喜坐位，尚能平臥，說話能成句，但伴有氣促，今急來我院就診，門診擬“喘息性支氣管炎”收入院治療。 患兒自起病來，精神欠佳，食欲欠佳，昨起睡眠不安，大小便正常，體重如常。家屬否認異物吸入史。,既往史及家族史,患兒是G1P1，足月剖宮產(chǎn)，新生兒期無異常。2歲時出現(xiàn)咳喘癥狀，每年發(fā)作3-5次，每次持續(xù)5-7天，經(jīng)點滴治療后緩解。平時常流清涕、打噴嚏、揉鼻子，去年11月份發(fā)作后

3、在我院診斷為支氣管哮喘、過敏性鼻炎，緩解后予以信必可.內(nèi)舒拿吸入并口服順爾寧，患兒一直未再發(fā)喘息，無夜間憋醒及胸悶、氣促、活動受限。峰流速儀監(jiān)測PEF實測值/個人最佳值在80%以上，PEF日變異率小于20%.但近半月患兒家屬自行停藥亦未監(jiān)測PEF。嬰兒期患濕疹。有食用蝦子起風團樣皮疹。去年在我院行過敏原篩查提示屋塵螨++++?；純焊改阁w健，否認哮喘病史及家族史，否認過敏病史及鼻炎史。,入院體查,體溫38.4℃，脈搏130次／分，呼

4、吸34次／分，體重22kg ，血壓100/65mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，呼吸稍急促，咽部充血，扁桃體無腫大，頸軟，右肺呼吸音粗糙，可聞及彌漫響亮哮鳴音，左肺呼吸音較右肺明顯減低，聞及少許濕羅音，呼氣相延長，心音有力，律齊，腹平軟，腸鳴音正常，四肢肌張力正常，四肢末端無皰疹。心腹查體未見異常。未見桶狀胸、杵狀指。,輔助檢查,血常規(guī)：WBC 6.12×109/L,L 23%,N 67.6%,RBC 4.62&#

5、215;1012/L,HGB 114g/L,PLT156.4×109/L，EOS0.03×109/L血肺炎支原體、衣原體抗體陰性白介素6測定：23.2pg/ml;免疫球蛋白IgE：417IU/ml, 胸片:雙肺紋理增多、模糊，其間可見點片狀密度增高影致左心緣顯示不清，右肺充氣過度。肝功能，生化，離子，正常PPD72小時陰性胸部CT：左肺舌葉及左肺上葉前端可見高密度實變影，密度不均，邊界不清，右肺充氣過度。

6、心電圖：竇性心動過速。,影像學資料,,檢驗單,,肺通氣功能檢查,診 斷,支氣管肺炎支氣管哮喘急性發(fā)作（中度）支氣管哮喘（輕度持續(xù)）（部分控制）過敏性鼻炎,診斷與鑒別診斷,,哮喘診斷標準,1、反復發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學性刺激、呼吸道感染以及運動等有關(guān)，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇2、發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長3、上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自

7、行緩解4、除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。5、臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或哮鳴音)，應(yīng)至少具備以下1項：Ⅰ、支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性；Ⅱ、證實存在可逆性氣流受限：支氣管舒張試驗陽性：吸入速效β2受體激動劑[如沙丁胺醇(Salbutamol)]后15min第一秒用力呼氣量(FEV1)增加≥12％或②抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服(或吸人)糖皮質(zhì)激素治療1-2周后，F(xiàn)EV1增加≥12％；③最大呼氣流量

8、(PEF)每日變異率(連續(xù)監(jiān)測1～2周)大于或等于20％；符合第1～4條或第4、5條者，可以診斷為哮喘。,診斷依據(jù),根據(jù)患兒發(fā)熱、咳嗽、氣喘等癥狀及肺部濕羅音，影像學資料診斷支氣管肺炎明確?；純悍舷\斷標準1、2、3、4條診斷為支氣管哮喘，根據(jù)患兒說話時氣促、喜坐，精神上有煩躁癥狀，心率、呼吸增快診斷支氣管哮喘急性中度發(fā)作，吸入及藥物控制滿意，但仍有急性發(fā)作，診斷為部分控制。,治療,第1天可必特霧化吸入2.5ml/次，q6h。

9、普米克1mg/次，q6h。頭孢噻肟、阿奇霉素抗感染。甲強龍2mg/kg/次，q12h靜脈點滴。順爾寧5毫克 每晚嚼服，西替利嗪滴劑14滴，qN。0.05%糠酸莫米松鼻吸入，BiD。,治療,第3天 患兒無發(fā)熱，一般情況好轉(zhuǎn)，但仍有陣發(fā)性刺激樣咳嗽，較劇烈，清晨最重，咳嗽劇烈時伴有氣喘，無呼吸困難。左肺呼吸音仍低，聞及較多細濕羅音，雙肺哮鳴音明顯減少。繼續(xù)抗感染，甲強龍減為1mg/次，q12h，可比特及普米克霧化改為q8h，其余

10、治療不變。,治療,第5-7天5天后患兒體溫正常，咳嗽緩解，無氣促、喘憋，夜間睡眠安靜。左肺聞及濕羅音，雙肺未聞及哮鳴音。繼續(xù)頭孢噻肟抗感染，停用阿奇霉素，停用甲強龍，繼續(xù)可比特、普米克霧化，加用中頻脈沖治療。7天后患兒偶有咳嗽，有痰，能咳出，肺部少許痰鳴音，復查胸片炎癥較前明顯吸收。,治療,出院后普米克0.5mg，q12h，霧化吸入可必特2.5ml，q12h，霧化吸入1周順爾寧5mg，睡前口服頭孢地尼2片/日，tid，口服

11、1周出院1周后呼吸?？茝驮\，呼氣峰流速儀監(jiān)測PEF并做好記錄。,肺通氣功能檢查,預后和隨訪,,討論,膽堿能神經(jīng)性氣道收縮 存在于大,小氣道,,神經(jīng)節(jié),副交感神經(jīng),氣道平滑肌,粘膜下腺體,M,M1受體起信息傳遞作用，促進膽堿能神經(jīng)反射，從而引起支氣管收縮,M2受體是負反饋調(diào)節(jié)受體，抑制乙酰膽堿釋放，使支氣管舒張,M3受體使支氣管收縮，粘液分泌增多,,,,M受體的分布密度隨氣道口徑變小而減少,哮喘該如何治療呢？,針對氣道慢性炎癥

12、最好的治療就是規(guī)律吸入皮質(zhì)激素，因為哮喘的本質(zhì)就是氣道慢性炎癥。掌握快速緩解藥物和長期控制藥物的區(qū)別強調(diào)吸入治療，并掌握正確的吸入方法哮喘的治療是一個長期的過程強調(diào)患者的教育和家庭管理定期與醫(yī)生聯(lián)系以便根據(jù)病情制定合理的治療計劃。,在哮喘急性發(fā)作時最優(yōu)治療,GINA2008指出哮喘急性發(fā)作時，聯(lián)合霧化吸入抗膽堿能藥物(異丙托溴銨)和β2受體激動劑的支氣管擴張療效優(yōu)于單藥治療.PRACTALL2008 指出吸入型異丙托溴銨是

13、除ß2受體激動劑外唯一被證實可以緩解哮喘急性發(fā) 作的藥物。吸入型異丙托溴銨與ß2受體激動劑聯(lián)合治療可有效控制兒童哮喘急性發(fā)作吸入型異丙托溴銨的副作用小,哮喘急性發(fā)作期治療流程,治療體會,患兒有長期吸入信必可，對β2受體激動劑治療敏感性下降?；純河行穆士?，胸悶表現(xiàn)，不易多次、大劑量使用β2受體激動劑。可必特聯(lián)合應(yīng)用普米克令舒霧化吸入治療，有相互協(xié)同作用，大大增加了單一藥物治療作用，起到減少激素用量和預防β2受體

14、敏感性下降的雙重作用。異丙托溴銨彌補以上不足，且安全性高，療效佳，在治療中發(fā)揮了關(guān)鍵作用,抗膽堿能藥更適用于兒童喘息性疾病的氣道高反應(yīng)性,研究發(fā)現(xiàn)健康的兒童氣道反應(yīng)性高于成人，年齡相關(guān)的氣道反應(yīng)性差異可能是嬰幼兒易發(fā)生氣道阻塞的原因與β受體通路相比較，年幼兒童的喘息可能更多的是通過膽堿能機制介導1幼年個體氣道平滑肌M受體高表達，可使其對膽堿能刺激的反應(yīng)更敏感2嬰幼兒β受體發(fā)育不成熟且稀少，反復使用β受體激動劑后氣道內(nèi)β受體數(shù)量

15、和敏感性均下降，產(chǎn)生耐受性3,總 結(jié),聯(lián)合霧化吸入β2受體激動劑和抗膽堿能藥物的支氣管擴張療效優(yōu)于單藥治療選擇哮喘急性發(fā)作治療藥物時，應(yīng)優(yōu)先考慮聯(lián)合霧化吸入β2受體激動劑和抗膽堿能藥物而非氨茶堿適用于需要多種支氣管擴張劑聯(lián)合應(yīng)用的病人，用于治療氣道阻塞性疾病有關(guān)的可逆性支氣管痙攣?？鼓憠A能藥：是兒童危重哮喘聯(lián)合治療的重要手段，其安全性、有效性已被臨床所證實兒童喘息：可必特霧化吸入液應(yīng)早期應(yīng)用病毒感染引起的喘息，應(yīng)從