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文檔簡介
1、腦性癱瘓,一、腦性癱瘓的緒論,1、腦性癱瘓(cerebral palsy)的定義: 指腦在其生長、發(fā)育完成以前由于受到某種侵害、損傷而造成的永久性的肢體姿勢及運動的異常,這種姿勢和運動的異常是隨著患兒的生長發(fā)育不斷地變化的。一般這些姿勢及運動的異常在患兒滿周歲時漸漸明顯地被發(fā)現(xiàn)。但是進行性的疾患和一過性的運動障害,以及考慮將來能夠正?;倪\動發(fā)育遲緩者除外。 腦癱的這個定義,是國際腦性麻痹協(xié)會的定義。目前各國對
2、于腦癱所下的定義并不是很統(tǒng)一,但基本內(nèi)容與上述所提到的定義是一致的。,2、腦癱的發(fā)病情況: 腦癱是一種常見的小兒疾患,近20年產(chǎn)科和新生兒醫(yī)療保健雖有極大發(fā)展,但腦癱的發(fā)病率卻無明顯的 變化。發(fā)達國家的發(fā)病率為1.8‰~4.9‰, 我國腦癱(CP)的發(fā)病率為1.8‰~6.0‰。0~4歲肢體殘疾兒童約62萬,并以每年4.6萬的速度遞增,對提高我國人口素質(zhì)產(chǎn)生極大影響。,3、 腦癱的危害 腦癱是一種嚴重的致殘性疾患,主要造成運
3、動障礙,致大量患兒長期或者終身殘疾。嚴重的腦癱兒童不僅個人生活不 能自理,而且影響學(xué)習(xí)和工作,無法參與家庭和社會生活,給家庭帶來無法用金錢衡量的沉重心理負擔和精神痛苦,影響國 民素質(zhì)的提高,還帶來一系列社會性問題。,二、腦癱產(chǎn)生的病因,,早產(chǎn)產(chǎn)傷圍產(chǎn)期窒息核黃疸等疾病存活的高危新生兒胚胎發(fā)育生物學(xué),三、腦癱的病理生理,中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后,失去了對低級中樞的抑制,使低級中樞的控制作用釋放出來,以致肌張力異常,患肢在進行任何活動
4、時,都不能隨意的、有選擇性的控制,從而表現(xiàn)出異常的原始的姿勢反射。這種原始的姿勢反射,使一些不同部位的肌肉張力發(fā)生特定的變化,造成異常的運動模式。,T2WI,T1WI,腦萎縮改變:白質(zhì)的萎縮表現(xiàn)為腦室系統(tǒng)明顯擴大,皮層下白質(zhì)明顯減少,胼胝體變??;皮層的萎縮表現(xiàn)為腦溝明顯加寬、變深,腦池普遍性擴大,蛛網(wǎng)膜下腔明顯增寬。,四、腦癱的臨床癥狀及陽性檢查(一)分類,(二)、腦癱的臨床癥狀,1.運動障礙:腦癱兒童的運動能力低于同年齡的正
5、常孩子,運動自我控制能力差。障礙程度輕的只是手、腳動作稍顯得不靈活或笨拙,嚴重的則雙手不會抓東西,雙腳不會行走, 有的甚至不會翻身,不會坐起,不會站立,不會正常的咀嚼和吞咽。 2.姿勢障礙:腦癱兒童身體的各種姿勢異常,姿勢的穩(wěn)定性差,在運動時或靜止時姿勢別扭,左右兩側(cè)不對稱,有些嚴重的病例頭部常不能像正常的孩子那樣處于堅直正中位置,而是習(xí)慣于偏向一側(cè),或者左右前后搖晃。 3.智力障礙在所有的腦癱兒童中,智力正常的孩子約占
6、有1/4,智力輕度、中度不足的約占1/2,重度智力不足的約占1/4。,,4.語言障礙大多數(shù)腦癱兒童可能伴有不同程度的語言障礙,有的表現(xiàn)為語言表達困難或構(gòu)語困難,有的表現(xiàn)為發(fā)音不清或口吃,有的還表現(xiàn)為失語癥,即能理解別人的語言,但自己無法講話,這種情況尤其以手足徐動型的腦癱占比例為大。 5.視、聽覺障礙不少腦癱兒童伴有近視或斜視,其中以內(nèi)斜視為多見。聽力減退以手足徐動型腦癱較為多見。腦癱兒童往往對聲音的節(jié)奏辨別存在困難。
7、6.生長發(fā)育障礙一部分輕型腦癱兒童生長發(fā)育可以基本或接近正常,但大多數(shù)的腦癱兒童都比同年齡的正常孩子個子長得矮小,生長發(fā)育顯得落后。,7.牙齒發(fā)育障礙腦癱兒童牙齒多數(shù)發(fā)育不良,牙齒質(zhì)地疏松、易折、易蛀,各種牙病的發(fā)生率較正常孩子為高。 8.口、面功能障礙一部分腦癱兒童臉部肌肉和舌部肌肉均出現(xiàn)明顯痙攣或不協(xié)調(diào)收縮,從而導(dǎo)致孩子咀嚼和吞咽困難,口腔閉合困難以及流口水。 9.情緒和行為障礙不少腦癱兒童特別是手足徐動型和孩子
8、性格比較固執(zhí)、任性,情緒波動變化大,善感受易怒,有的甚至孤僻,不合群。異常行為表現(xiàn)為(1)強迫行為:自己強制自己作某一動作。(2)自傷行為:自己打自己或用頭不停地撞墻。(3)侵襲行為:毆打他人,但較少見。 10.癲癇約有39%—50%的腦癱兒童由于大腦內(nèi)的固定病灶而誘發(fā)癲癇,智力重度低下的孩子癲癇的發(fā)生率尤其突出 。,,其他:多數(shù)患兒有體格發(fā)育落后、營養(yǎng)不良,嚴重運動障礙的嬰兒患者更為常見,且因免疫功能低下,常易患呼吸道感染性疾
9、患等。多數(shù)患兒因軀體運動、感覺、智能、語言、情緒、行為等單項或多項缺陷,以致常有學(xué)習(xí)和社交困難,通常腦癱患兒的運動障礙與上述并存的相關(guān)缺陷相互影響。例如:聽覺、智能障礙加重語言障礙,各種感覺、認知障礙、癲癇發(fā)作、學(xué)習(xí)困難等又加重智能障礙,這些因素的疊加影響使腦癱患兒的康復(fù)訓(xùn)練造成很大困難。,(三)腦癱的陽性檢查 中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育檢查對于腦性癱瘓患兒來說非常重要,通過這一檢查可以判斷被檢查對象神經(jīng)發(fā)育的水平和運動發(fā)育水平,所以中
10、樞神經(jīng)反射檢查是治療師必須要檢查的內(nèi)容,也是治療師指導(dǎo)家長、家屬對患兒進行家庭康復(fù)訓(xùn)練的依據(jù)。在人的大腦形成過程中,中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育是從低級到高級,也就是從脊髓水平(原始反射水平)到腦皮質(zhì)水平進行發(fā)育的。在每一個發(fā)育水平都存在相應(yīng)的反射反應(yīng)和檢查方法。下面我們將對各神經(jīng)發(fā)育階段中的主要反射、反應(yīng)及其檢查方法作簡單地 介紹:,1.脊髓水平的反射:,脊髓階段的反射屬于人體在發(fā)育過程中最原始的反射。被它調(diào)節(jié)的身體的肌肉表現(xiàn)出或是完全
11、性屈曲的姿勢或者是完全伸展的姿勢。它包括 1、屈曲收引 2、伸肌突張 3、交叉伸展三個反射。,1).屈曲收引:檢查時患兒的體位為仰臥位,面部朝上呈中間位,兩下肢伸直呈伸展的位置。檢查時要施加刺激,刺激的部位是足底部。陰性反應(yīng):受到刺激的下肢仍保持伸直的伸展位,或者對于敏感的外界刺激有足部自動的抽回動作。陽性反應(yīng):受到刺激后,整個身體姿勢失去控制,受到刺激的下肢可以看到比較明顯
12、的屈曲反應(yīng)。 評價:陽性反應(yīng)出現(xiàn)在新生兒出生的2個月內(nèi)是正常的,在出生的兩個月以后還存在陽性反應(yīng),則可能是神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育停滯或遲緩的一個癥侯。,2).伸肌突張:檢查時的體位是仰臥位,面部朝上呈中間位,患兒一側(cè)下肢伸展,另外一側(cè)下屈曲。施加刺激的部位是在屈曲下肢的足底部?!£幮苑磻?yīng):受到刺激一側(cè)的下肢仍保持在屈曲位。 陽性反應(yīng):施加刺激后,整個身體姿勢失去控制,受刺激的下肢突然伸直。 評
13、價:陽性反應(yīng)在新生兒出生的2個月內(nèi)出現(xiàn)為正常,如果出生2個月之后仍然存在陽性反應(yīng),則可能是神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育停滯或遲緩的一個癥候,3).交叉性伸展:檢查方法是,讓患兒處于仰臥位,面部朝上,頭部呈中間位,一側(cè)下肢屈曲,另一側(cè)下肢伸展,檢查時施加的刺激是讓處于伸展位的下肢屈曲。陰性反應(yīng):如果讓處于伸展位的下肢屈曲,另—側(cè)的下肢仍處于屈曲狀態(tài) 陽性反應(yīng):如果讓伸展位的下肢屈曲,隨即,最初屈曲狀態(tài)的下肢變成伸展位 評價:陽性
14、反應(yīng)在小兒出生后的2個月之內(nèi)出現(xiàn)為正常反應(yīng),如果在小兒出生2個月之后仍然出現(xiàn)陽性反應(yīng),那么,可能是神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育停滯或遲緩的一個癥侯,2、腦干水平的反射和反應(yīng),腦干水平的反射和反應(yīng)是“靜止性”的姿勢反射,是為了適應(yīng)在空間中的頭部與體干的運動變化,或者是為了適應(yīng)頭部相對于體干所發(fā)生的運動變化而帶來的全身性的肌緊張力分布的變化。,1).非對稱性緊張性頸反射(ATNR),檢查時的體位為仰臥位,面部朝上,頭部處于中間位,上下肢處于伸展位。檢查
15、時施加的刺激是使頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)。陰性反應(yīng):無論患兒的頭部轉(zhuǎn)向哪一側(cè),被檢查患兒的肢體都無任何反應(yīng)。 陽性反應(yīng):當頭部向側(cè)方旋轉(zhuǎn),處于同側(cè)一方的上下肢伸展或者伸肌的肌緊張度增高,而另一側(cè)的上下肢屈曲或者屈肌的緊張度增高,這種表現(xiàn)為陽性反應(yīng) 評價:陽性反應(yīng)在小兒出生后的4個月到6個月之間出現(xiàn)為正常。6個月以后出現(xiàn)陽性反應(yīng),則有可能是神經(jīng)系統(tǒng)育停滯或遲緩的一個癥侯。6個月以后包括成年,如果非對稱性頸反射呈陽性反應(yīng),那么
16、無論在哪個年齡段出現(xiàn)都是病理性的一個癥候。,2).對稱性緊張性頸反射,檢查體位是四肢立位或者是趴臥在檢查者的雙膝上。檢查時施加的刺激是使頭部前屈。陰性反應(yīng):上下肢的肌緊張度沒有變化。 陽性反應(yīng):上肢屈曲,或者說是上肢的屈肌肌緊張度占優(yōu)位;而下肢伸展或者說下肢的伸肌肌緊張度占優(yōu)位。 評價:陽性反應(yīng)從出生4個月開始到6個月這段時間內(nèi)出現(xiàn)屬于正常;如果在6個月以后出現(xiàn)陽性反應(yīng),則可能是神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育停滯或遲緩的一個癥候
17、。,3).連合反應(yīng):,檢查時的體位是讓被檢查者處于仰臥位。檢查施加的刺激是讓患者一側(cè)手用力握住某一物體(如果偏癱型患兒用健側(cè)手握)。陰性反應(yīng):身體沒有任何反應(yīng),或者是在身體的個別局部部位出現(xiàn)輕微的肌緊張度增高。 陽性反應(yīng):對側(cè)肢體做同樣的動作以及身體的其它部位肌緊張度增高 。評價:伴隨有其它異常反射的患兒,如果連合反應(yīng)呈陽性,則可能是神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育停滯或遲緩的一個癥候,3.中腦水平的反應(yīng):,各翻正反應(yīng)之間存在著
18、相互的聯(lián)系,它們對確立頭部與身體在空間的正常關(guān)系以及身體各部分之間的正常關(guān)系非常重要。,1).頸部的翻正反應(yīng),檢查時被檢查者的體位是仰臥位,面部朝上,頭部處于中間位。檢查所施加的刺激是自動地或他動地讓被檢查者的頭部向一側(cè)旋轉(zhuǎn)。陰性反應(yīng):被檢查者的身體不會隨著 陽性反應(yīng):身體整體性與頭部 頭部的旋轉(zhuǎn)而一同轉(zhuǎn)動?! ∠蛲环较蛐D(zhuǎn)。
19、 評價:陽性反應(yīng)從新生兒出生到6個月之間這段時間出現(xiàn)為正常。如果出生6個月以后仍出現(xiàn)陽性反應(yīng),則可能是神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育停滯或遲緩的一個癥候。如果新生兒出生一個月后就可見到陰性反應(yīng),也可能是神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育停滯或遲緩的一個癥候。,2.)體干的翻正反應(yīng),檢查時被檢查者的體位是仰臥位,面部朝上,頭部處于中間位,檢查時施加的刺激是讓被檢查者的頭部自動地或他動地
20、向一側(cè)旋轉(zhuǎn)。陰性反應(yīng):整個身體一同進行旋轉(zhuǎn), 陽性反應(yīng):肩與骨盆之間的旋轉(zhuǎn)是分 沒有身體分階段的旋轉(zhuǎn)動作。 階段進行的,先是頭部旋轉(zhuǎn),接著 是兩肩的旋轉(zhuǎn),最后是骨盆的旋轉(zhuǎn)。 評價:陽性反應(yīng)大約在小兒出生后6個月左右出現(xiàn),并可延續(xù)到18個月時。如果出生6個月后仍繼續(xù)存在陰性反應(yīng),則可能是神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育停滯或遲緩的一個癥候。,3).視覺性的翻
21、正反應(yīng),檢查方法是讓被檢查者以俯臥位的姿勢保持在空間,檢查施加的刺激是讓患兒在空間保持俯臥位姿勢。陰性反應(yīng):檢查者的頭部不能自動 陽性反應(yīng):頭部能夠自動地調(diào)整 調(diào)整到正常的直立位。 立位置,面部垂直,到正常的直 口保持在水平位。 評價:陽性反應(yīng)正常的情況下在小兒出生后6—8個月時出
22、現(xiàn),以后終身存在。在8個月以后仍然出現(xiàn)陰性反應(yīng),則可能是神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遲緩的一個癥候。,4、自動運動反應(yīng),這是在新生兒期和嬰幼兒期所能見到的一組反射反應(yīng),它同翻正反應(yīng)存在于同一個發(fā)育階段。 擁抱(Moro)反射:檢查時,被檢查者的體位是半仰臥位。檢查時所施加的刺激是讓其頭部從后方下落。陰性反應(yīng):有輕度的受驚嚇的反應(yīng) 陽性反應(yīng):上肢外展外旋或者屈曲,或看不到任何反應(yīng)?! 「魇种干煺?、外展。 評價:陽性反
23、應(yīng)在小兒出生到4個月這個階段出現(xiàn)為正常,出生4個月以后仍然出現(xiàn)陽性反應(yīng),則可能是神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育停滯和遲緩的一個癥候。,5.腦皮質(zhì)水平反應(yīng),在腦皮質(zhì)水平,主要是平衡反應(yīng)。這些平衡反應(yīng)是在肌肉的緊張度正常的情況下才會出現(xiàn)。如果某一水平的反應(yīng)是陽在,那么就意味著下一個水平的動作有可能完成。 四肢立位的反應(yīng):檢查時被檢查者的體位是兩手兩膝呈膝手立位,檢查時所施加的刺激是讓被檢查者向一側(cè)傾斜。陰性反應(yīng):頭部與胸部不出現(xiàn)翻正反應(yīng),頭部
24、不能自動調(diào)整到直立位。也不出現(xiàn)平衡反應(yīng)和保護性的反應(yīng)。但可能身體的局部部位出現(xiàn)陽性反應(yīng)。 陽性反應(yīng):頭部與胸部出現(xiàn)翻正反應(yīng),頭部自動調(diào)整到直立位。上抬一側(cè)的上下肢出現(xiàn)外展、伸展的平衡反應(yīng),另一側(cè)的上下肢出現(xiàn)保護性的反應(yīng)。 評價:正常發(fā)育的情況下,小兒在出生后8個月時出現(xiàn)陽性反應(yīng),以后終身持續(xù)存在。8個月以后如果仍不出現(xiàn)陽性反應(yīng),則有可能是神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育停滯或遲緩的一個癥候。,(三)輔助檢查,1.頭顱CT異常的主要
25、表現(xiàn) 有室旁白質(zhì)軟化 、腦室擴大、腦溝、腦池增寬、增深。 意義:痙攣型雙癱者,可見到對稱性側(cè)腦室擴大。痙攣型偏癱者,對側(cè)側(cè)腦室擴張及低密度影。 四肢癱表現(xiàn)為腦發(fā)育畸形、基底節(jié)病變,腦軟化、外部性腦積水等。2.腦電圖檢查:廣泛失律性慢波或快波、低電壓、兩側(cè)不對稱、睡眠紡錘波異常及發(fā)作波等。腦電地形圖表現(xiàn)為低波幅。 意義:腦電改變對預(yù)測腦癱是否已合并癲癇、能否發(fā)生癲癇以及指導(dǎo)治療有重要價值。,3
26、.神經(jīng)誘發(fā)電位檢查:給身體各種感受器以某種刺激后觀察所產(chǎn)生大腦電活動改變的一種新的客觀的電生理學(xué)檢查。由于刺激的感受器不同而分為視覺誘發(fā)電位、腦干聽覺誘發(fā)電位和體感覺誘發(fā)電位。這些檢查可選擇性地觀察特異性傳入神經(jīng)通路的功能狀態(tài),可用于各種感覺的客觀檢查。,(四)腦性癱瘓的診斷,腦癱的早期診斷應(yīng)具備四個要素,抓住四個早期線索,注意三個高危因素。四要素:1、姿勢異常,姿勢反射異常,呈怪異姿態(tài)、 角弓反張,舞劍樣姿勢,四肢內(nèi)收
27、內(nèi)旋狀;2、運動減少,運動障礙,運動不協(xié)調(diào), 出現(xiàn)吐舌張口流涎等怪異表情;3、肌張力異常,癱肢僵硬緊張,哭鬧或受 刺激時加劇,安靜入睡過度松軟;4、原始反射消失延遲(如握持、吸吮反射), 正常反射不能建立,各種深反射亢進。,四個早期線索:1、護理喂養(yǎng)困難:吸吮吞咽不協(xié)調(diào),伴喉鳴聲,口角溢奶,難以抱起或難以立抱,3個月后仍不能抬頭;2、過分安靜或極易激惹,易發(fā)驚緊張不自主搖頭,肢體顫抖,不易入睡;3、智
28、能發(fā)育落后,不笑,不認人,無咿呀學(xué)語,頭、眼、手運動不協(xié)調(diào);4、3個月以內(nèi)出現(xiàn)反復(fù)驚厥或嬰兒痙攣癥表現(xiàn),用鈣劑及骨化醇無效者。三個高危因素:1、家族因素:有遺傳性疾病,有腦系疾病史,父母近親婚配等;2、母體因素:多胎、高齡、飲酒、吸煙、吸毒、接觸放射性物質(zhì)、流產(chǎn)、孕期感染、濫用藥、前置胎盤、胎盤早剝等;3、新生兒因素:胎內(nèi)及產(chǎn)時窒息、臍帶繞頸或脫垂、誤吸、產(chǎn)傷、顱內(nèi)出血、感染、硬腫癥、核黃疸等。另外可以結(jié)合以下相應(yīng)的檢查達
29、到確診的目的: 體格檢查 視聽覺檢查 神經(jīng)系統(tǒng)異常 腦電圖檢查 頭顱影像學(xué)檢查,,病因診斷:病史(尤其圍產(chǎn)期) 體格檢查 視聽覺檢查 神經(jīng)系統(tǒng)異常 腦電圖檢查 頭顱影像學(xué)檢查,五、腦性癱瘓的治療1.治療原則,早期發(fā)現(xiàn)、早期治療家庭訓(xùn)練和醫(yī)生指導(dǎo)相結(jié)合矯形器的應(yīng)用軀體、技能、語言功能訓(xùn)練理療、針灸、按摩姿勢糾正、平衡肌張力藥物、手術(shù)治療,2.神經(jīng)阻斷,用酚﹙phen
30、ol﹚或酒精注射到控制痙攣肌肉的運動神經(jīng)周圍,從而降低神經(jīng)的傳導(dǎo)功能,來治療痙攣。 副作用:肌肉皮膚壞死、劇烈疼痛,不能選擇個別肌肉接受治療, 同時作用于感覺神經(jīng)導(dǎo)致感覺障礙或喪失。,3.肉毒毒素A治療(Botulinum toxin A),機理及適應(yīng)癥1.抑制突觸前膜Ach釋放2.降低肌張力,緩解肌肉痙攣3.需反復(fù)注射,以維持療效。4.劑量由肌肉大小、體重等因素決定,,BTX-A作用于突觸前膜抑制Ach釋放突觸后膜上A
31、ch受體結(jié)合的Ach減少導(dǎo)致肌肉緊張性下降,肌張力降低療效可持續(xù)3-6月。,4.高壓氧治療及機理,高壓下氧物理溶解度高激活休眠腦細胞增加有氧代謝,脊髓在背部的頸椎至骶椎有30對脊神經(jīng),分別為頸部8對、胸部12對、腰部5對及骶部5對。脊神經(jīng)前后根與脊髓內(nèi)的中間神經(jīng)元組成反射弧,負責(zé)控制肌肉的張力。,5.脊神經(jīng)后根切斷術(shù),腦性癱瘓的兒童因腦部對脊髓的調(diào)控減弱,令反射弧過分活躍,引致痙攣。 手術(shù)原理:通過切斷部分脊神經(jīng)不正常
32、的后根,而令過分活躍的反射弧恢復(fù)穩(wěn)定,改善痙攣。 近期效應(yīng)較好,遠期可造成不可逆損傷。 兒童對手術(shù)的耐受性較差。,6.其他治療,多學(xué)科治療眼科聽力精神、心理治療物理治療:水刺激治療等弱智教育等,六、腦癱患兒的康復(fù),腦性癱瘓是由于出生后各種原因造成的腦損傷導(dǎo)致的以運動障礙為主的殘疾,常伴有智力、語言、視覺和感知覺的障礙,而且這些障礙往往會制約運動功能的康復(fù)效果。因此,對腦癱兒童的康復(fù)應(yīng)該采取全面綜合的方法,在逐漸改善
33、患兒運動障礙的同時進行教育康復(fù),以提高其智力水平,使其能更好地融入社會之中。,,1) 理學(xué)療法2) 運動功能訓(xùn)練3) 日常生活能力的評價及訓(xùn)練指導(dǎo)4) 心理康復(fù)和家庭康復(fù)5) 矯形器、輔助用具的應(yīng)用6) 腦癱兒童的早期干預(yù)7) 引導(dǎo)式教育,提高獨立生活能力,輔助器具及環(huán)境的
34、改變?nèi)纾菏旨?、手托特別座椅協(xié)助溝通的電腦家居的改裝食具改制寫字輔助用具,日常生活技能訓(xùn)練如:進食、穿衣、入廁寫前技巧/寫字技巧家居及社區(qū)生活技巧職前評估及訓(xùn)練,家長或照顧著訓(xùn)練如:扶抱技巧喂食技巧日常生活照料技巧,,,,基本技巧訓(xùn)練如:肌肉張力控制姿勢控制大、小肌肉控制口肌控制手眼協(xié)調(diào)技巧游戲技巧感官刺激反應(yīng),環(huán)境,兒童,家長,腦癱病人的鍛煉方法,腦癱病人的鍛煉方法,通過以上鍛煉達到獨立的生活
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