maze術(shù)后房速課件

1、MAZE手術(shù)后房速的高密度標(biāo)測與消融,廣東省中醫(yī)院 心律失常中心黃深,,1.房顫是常見的慢性心律失常2.房顫的治療方法包括藥物治療，內(nèi)科射頻消融和外科迷宮手術(shù)3.外科迷宮術(shù)后的常見并發(fā)癥-------房性心律失常,外科迷宮術(shù)的理論基礎(chǔ),外科治療房顫的歷史,,外科手術(shù)切斷His束－1973,,外科冷凍手術(shù)消融His束－1973,,,,導(dǎo)管燒灼His束－1981,,導(dǎo)管消融His束－1990,,導(dǎo)管行Maze消融－1994,,導(dǎo)管行P

2、VI－1998,,各種導(dǎo)管消融策略－1998,,左房隔離手術(shù)－ 1980,,回廊手術(shù)－1985,,心房橫斷手術(shù)－1986,,Maze手術(shù)－1987,,各種改良的Maze手術(shù)－1998,,,COX MAZE 手術(shù)前的發(fā)展,房室阻滯術(shù) ：房室結(jié)消融 左房隔離手術(shù)（1980 ）：隔離左房，不損傷竇房結(jié)，房室結(jié)的正常傳導(dǎo)。 缺點(diǎn)：左房仍為房顫，產(chǎn)生血栓。 回廊手術(shù)（1985）：切斷連接竇房結(jié)和房室結(jié)周圍的心肌，保留竇房結(jié)經(jīng)房室結(jié)到心

3、室的傳導(dǎo)。 缺點(diǎn)：回廊周圍的心肌仍然顫抖，喪失心房的傳導(dǎo)功能，產(chǎn)生血栓。,COX MAZE 手術(shù),COX MAZE-I：通過多個(gè)切口切開左右房，通過制作疤痕阻斷大折返治療房顫和房撲。 缺點(diǎn)：損害竇房結(jié)的供血使竇房結(jié)功能喪失而需植入起搏器；損害bachmann束延緩了左右房的傳導(dǎo)。COX MAZE-II：在COX MAZE-I的基礎(chǔ)上使切口遠(yuǎn)離竇房結(jié)向上腔靜脈切口右房。減少了竇房結(jié)的損害，手術(shù)安全性進(jìn)一步提升。

4、缺點(diǎn)：手術(shù)太復(fù)雜。,COX-MAZE-III（切與縫）,1.1991年，經(jīng)過2次改良后MAZE手術(shù)的方法進(jìn)一步優(yōu)化，目的是阻斷房顫的折返環(huán)，保留竇房結(jié)到房室結(jié)的功能。2.方法： 在上腔靜脈后方切口右房，后間隔切口左房，隔離肺靜脈，切除左右心耳。,COX-MAZE-III是房顫治療的金標(biāo)準(zhǔn),優(yōu)點(diǎn)：1.保留了竇房結(jié)的完整功能，術(shù)后起搏器植入顯著降低；2.術(shù)后97%的患者長期隨訪能維持竇性心率，73%的患者不需要服用抗心律失常藥。

5、3.術(shù)后腦卒中的發(fā)生率僅為0.7%。缺點(diǎn)：1.進(jìn)行迷宮手術(shù)的病人數(shù)量很少2.對心臟進(jìn)行大規(guī)模的破壞3.操作復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間很長4. 手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率相對較高,COX-MAZE-IV,1.雙極射頻消融代替CMIII的切和縫。2.早期的研究提示CMIV和CMIII療效相當(dāng)。3.后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)CMIV的效果不及CMIII:CMIV 組離院時(shí)AF是 CMIII 組的4.5倍，隨訪中是 CMIII 的5倍。CMIII 組離院時(shí)竇律

6、的維持率是 CMIV 組的2倍，隨訪中時(shí)10.5倍。CMIV組進(jìn)行永久起搏的患者多于CMIII組。,,1. 射頻消融（Radiofrequency ）,,,,,,,,,,,,,,,,,,雙極射頻消融系統(tǒng)：＊將能量集中于雙極之間，操作更為簡便、快捷，有效，不到10秒即刻基本完成一道消融線＊ 目前的雙極射頻裝置有著不同的阻抗感應(yīng)裝置，根據(jù)組織阻抗的變化來精確判定消融的透壁性,雙極射頻消融系統(tǒng)：雙極干式射頻消融（Atricure TM

7、）,,＊＊ 微波（ Microwave ） ＊＊ 高密度聚焦超聲（ HIFU） ＊＊ 激光（ Laser ） ＊＊ 冷凍（ Cryothermy）,其它新型的手術(shù)能源,＊ 共同特點(diǎn)： ＊＊ 均基于迷宮手術(shù)原理——將肺靜脈從左心房隔離；同時(shí)實(shí)施損傷線操作，阻斷已有的折返環(huán)路，消除折返波形成所需的心房基質(zhì) ＊＊ 簡單性和安全性：這些方法的侵入性傷害明顯少于

8、迷宮手術(shù)，操作簡便，外科消融過程持續(xù)時(shí)間在15-25分鐘之內(nèi)，因此整個(gè)手術(shù)僅僅延長很短的時(shí)間。降低了流血和低心搏量綜合癥的風(fēng)險(xiǎn) ＊＊ 有效性： 總體成功率70－90％,,* 肺靜脈＋左房頂＋左心耳＋左房峽部＋左房冠狀竇部+ 右房峽部消融,,改良射頻 COX Mini-maze 手術(shù),MAZE術(shù)后房性心律失常,1.一種人為的心律失常2.手術(shù)后早期的心律失常-----自限性3.手術(shù)后晚期的心律失常-----射頻消融,MAZE術(shù)后早期

9、的房性心律失常,1.入選了200名進(jìn)行MAZE手術(shù)的患者，其中30名進(jìn)行MAZE-I，12名進(jìn)行MAZE-II，158名進(jìn)行MAZE-III手術(shù)。2. 86名在術(shù)后早期，30天內(nèi)發(fā)生房性心律失常。,,MAZE術(shù)后早期的房性心律失常的原因和預(yù)后,原因：1.外科術(shù)后心房復(fù)極離散度的增加易在心房內(nèi)啟動(dòng)折返激動(dòng)；2.炎癥反應(yīng)；3.鈣通道的作用，術(shù)后在心房肌細(xì)胞周圍有高濃度的鈣離子；4.術(shù)中鉗夾的時(shí)間和心肺分流的時(shí)間過長引起心房缺血；

10、5.患者的年齡，高齡患者通常合并著心房結(jié)構(gòu)的改變，如擴(kuò)張，萎縮，纖維化。預(yù)后：1. 常見的心律失常是房顫和房撲；2.早期術(shù)后ATA的發(fā)生與晚期AF的發(fā)生無關(guān)；3.早期術(shù)后ATA發(fā)生很多都是自限的,,MAZE-III術(shù)后晚期房速,MAZE-III手術(shù)的阿喀琉斯之踵-----線性損傷的GAP。,MAZE-III術(shù)后房速,1.23名MAZE-III術(shù)后發(fā)生藥物難以控制的心律失常患者。2. MAZE-III術(shù)后PV-LA的傳導(dǎo)回復(fù)是可

11、能的，有1/3的的房性心律失常是房顫。3.切口性房撲較為常見，占復(fù)發(fā)心律失常的一半。,MAZE-III術(shù)后房撲,48%的患者發(fā)生切口性的AFL說明手術(shù)本身創(chuàng)造了另一種心律失常的基質(zhì)。在較厚的心肌部分可能存在非透壁性的損傷而導(dǎo)致縫線間間隙的存在。折返環(huán)交易發(fā)生在二尖瓣環(huán)，疤痕區(qū)域，和隔離區(qū)域的邊緣。,MAZE-III改良術(shù)后房撲,1. MAZE改良術(shù)后房撲發(fā)生率8%-16%；2. 263名MAZE改良術(shù)后患者19名患者進(jìn)行了31中

12、房撲標(biāo)測,,A：環(huán)肺靜脈隔離手術(shù)損傷線恢復(fù)后導(dǎo)致環(huán)右肺靜脈的大折返；B：手術(shù)損傷線恢復(fù)后導(dǎo)致的環(huán)左肺靜脈口的大折返。,,肺靜脈消融線傳導(dǎo)間隙恢復(fù)。,,MAZE-III改良術(shù)后傳導(dǎo)間隙恢復(fù)的示意圖,MAZE改良術(shù)后房撲機(jī)制,1.MAZE術(shù)后房撲，左房大折返常見；左房折返房撲，其突破口常在環(huán)肺靜脈疤痕附近，有些則在切除的LAA的邊緣。2.右房房撲多因切口形成。3.偶有局灶；4.部分患者房撲周長多變，可能為不同機(jī)制間房撲相互轉(zhuǎn)換，或傳