培訓(xùn)高血壓社區(qū)防治人類健康第一殺手新

1、2011版新《規(guī)范》基本框架,高血壓健康管理服務(wù)規(guī)范,,健康體檢表,,目錄,一、基礎(chǔ)知識,（一）高血壓定義（二）為什么開展高血壓患者健康管理 （三）血壓分級標(biāo)準(zhǔn)（四）發(fā)病危險(xiǎn)因素（五）危險(xiǎn)度分層（六）高血壓防治目標(biāo) ：基本目標(biāo) 追加目標(biāo) 根本目標(biāo),（一）高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn) 高血壓，是指在未服抗高血壓藥物的情況下，經(jīng)過

2、至少3次不同日血壓測量，均達(dá)到收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。 患者既往有高血壓病史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140／90 mmhg，也診斷高血壓。根據(jù)高血壓身高水平，有進(jìn)一步將高血壓分為1級，2級和3級。 ——（中國高血壓防治指南2010年修訂版）,（一）什么是高血壓,高血壓的分類,,腎臟病,腎動脈狹窄,原發(fā)性醛固酮增多癥,嗜鉻細(xì)胞瘤,大動脈疾病,妊娠

3、高血壓,藥物引起的高血壓,（二）為什么開展高血壓患者健康管理,中國慢性病及其危險(xiǎn)因素報(bào)告（2007）我國高血壓的防治形勢非常嚴(yán)峻，我國15-69歲居民高血壓患病率為23.2%，且隨著年齡在升高。不到1/3的高血壓患者知道自己患有高血壓。所有高血壓患者中只有不到1/4的患者進(jìn)行藥物治療，只有不到1/10的患者能夠控制血壓。35歲以上居民有1/3的人從來沒有測過血壓，農(nóng)村和男性居民更低。我省心腦血管病排位于疾病譜和死因譜前列

4、，而高血壓是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素，并呈上升趨勢。,三高,1.中國高血壓防治指南（2010年修訂版）2.《防治高血壓宣傳教育知識要點(diǎn)》(衛(wèi)辦疾控發(fā)[2005]第289號),致殘率高,死亡率高,三低,患病率高,2/3致死或致殘,20%的死亡與高血壓有關(guān),高血壓,,知曉率低,治療率低,控制率低,高血壓在我國如此橫行,《防治高血壓宣傳教育知識要點(diǎn)》(衛(wèi)辦疾控發(fā)[2005]第289號),80%的腦出血由高血壓引起91%的心力衰竭與高血壓

5、相關(guān),高血壓的危害,1、高血壓分級：按表1血壓水平的定義和分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷分級。表1 血壓水平的定義和分類( mmHg ),若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級別時(shí),則以較高的分級為準(zhǔn)。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。,（三）血壓分級標(biāo)準(zhǔn),中國高血壓防治指南（2010年修訂版）,年齡增加,高血壓家族史,,不可改變,（四）高血壓的危險(xiǎn)因素,（五）原發(fā)性高血壓危險(xiǎn)度的分級,（六）高血壓防治目標(biāo),基本目標(biāo) 提

6、高高血壓知曉率、治療率和控制率追加目標(biāo) 控制高血壓同時(shí)，減少心血管疾病的其它危險(xiǎn)因素。根本目標(biāo) 1、盡快控制不斷上升的高血壓患病率 2、預(yù)防和控制高血壓并發(fā)癥，降低致殘率和致死率 3、提高患者生活質(zhì)量,,,二、服務(wù)對象,轄區(qū)（或責(zé)任區(qū)）內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。,三、服務(wù)內(nèi)容,（一）患者篩查1.對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其

7、測量血壓；為居民建立健康檔案時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓；居民的周期體檢中發(fā)現(xiàn)；義診時(shí)發(fā)現(xiàn)等等。2.對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。3.建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活

8、方式指導(dǎo)。,,執(zhí)行高血壓篩查工作的機(jī)構(gòu),社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是承擔(dān)最多篩查工作的機(jī)構(gòu)，任重道遠(yuǎn)！,,（二）人群管理 分為一般人群、高血壓高危人群與患病人群三類。不同人群的識別和檢出途徑1.健康體檢　　結(jié)合社區(qū)診斷、基線調(diào)查及居民健康體檢、就業(yè)體檢和職工體檢等途徑，識別高危人群，檢出高血壓患者，特別是無癥狀高血壓患者。2.機(jī)會性篩查　　通過日常診療、社區(qū)血壓測量站點(diǎn)、家庭訪視等識別高危人群，發(fā)現(xiàn)或確診高血壓患者

9、。3.重點(diǎn)人群篩查　　通過對35歲以上首診病人測量血壓和社區(qū)登記高危人群的隨訪監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)和確診高血壓患者。,一般人群管理,1.一般人群判定標(biāo)準(zhǔn)　　血壓正常(<120/80mmHg)，或正常高值血壓(收縮壓120-139 mmHg和/或舒張壓80-89 mmHg)不伴有任何危險(xiǎn)因素者。2.一般人群管理與要求　?、?年齡35周歲及以上的社區(qū)常住居民；　?、?組織開展多種形式的健康教育；　?、?開展健康檔案建檔工作，

10、動態(tài)掌握一般人 群健康信息，至少每兩年測量1次血壓。,高危人群管理,1.高血壓高危人群判定標(biāo)準(zhǔn)　　正常高值血壓(收縮壓120～139mmHg和/或舒張壓80～89mmHg)，同時(shí)伴有下列一項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者：　　⑴ 男性＞55歲，女性＞65歲；　?、?超重或肥胖(體重指數(shù)BMI≥24 kg/m2和/或腰圍男性≥85cm，女性≥80cm)；　　⑶ 高血壓家族史(一、二級親屬)；　?、?吸煙；　　⑸ 長期過量飲酒(每日飲白酒≥1

11、00m1且每周飲酒≥4次)；　?、?長期膳食高鹽(食鹽量≥10克/日)；　　⑺ 缺乏體力活動; ⑻ 血脂異常：膽固醇≥5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白膽固醇≥3.37 mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白膽固醇＜1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯≥1.70mmol/L(150mg/dl)；,,(9) 糖調(diào)節(jié)異常：空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小時(shí)血糖≥7

12、.8mmol/L(140mg/dl)。 2.高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)　　 ⑴對檢出的高危人群進(jìn)行登記造冊。有條件的地區(qū)可建立高危人群信息庫，進(jìn)行定期隨訪和管理；　?、评蒙鐓^(qū)門診、上門隨訪等，給予個(gè)體化生活方式的指導(dǎo)，開具“高血壓健康教育處方”，進(jìn)行危險(xiǎn)因素干預(yù)，具體內(nèi)容見患病人群非藥物干預(yù)；　　 ⑶每半年至少測量1次血壓。,患病人群管理[見服務(wù)內(nèi)容隨訪評估],（三）隨訪評估對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對

13、面的隨訪。（1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。,服務(wù)內(nèi)容,（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥

14、狀。（3）測量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾 病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動、攝鹽情況等。（5）了解患者服藥情況。,服務(wù)內(nèi)容,（四）分類干預(yù)（1）對血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。（2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90

15、mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（4）對所有的患者進(jìn)行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。,服務(wù)內(nèi)容,（五）健康體檢對原發(fā)性高血壓

16、患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動功能等進(jìn)行粗測判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。,服務(wù)內(nèi)容,四、服務(wù)流程,服務(wù)流程,（一）高血壓篩查流程圖,服務(wù)流程,（二）高血壓患者隨訪流程圖,五、服務(wù)要求,（一）與門診服務(wù)相結(jié)合 高血壓患者的健康管理由轄區(qū)責(zé)任醫(yī)生負(fù)

17、責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合。（二）連續(xù)性管理：對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。 1、通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。 2、對于血壓值為120～139mmHg/80～89mmHg的正常高值人群，建議每半年測量1次血壓。 3、有條件的地區(qū)，對人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考《中國高血

18、壓防治指南》對高血壓患者進(jìn)行健康管理。,（三）訪視管理方式： 預(yù)約患者到門診就診 電話追蹤 家庭訪視（四）使用健康檔案管理 每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案， 加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。,服務(wù)要求,六、考核指標(biāo),（一）高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)&#

19、215;100％。 注：轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人高血壓患病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本省（區(qū)、市）或全國近期高血壓患病率指標(biāo)）。（二）高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％。（三）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100％。,

20、七、附件,本表為高血壓患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢后填寫城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范的健康體檢表,,3．生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時(shí)，同時(shí)對患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“××支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”運(yùn)動：

21、填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列出的“輕、中、重”之一上劃“√”分類，斜線后填寫患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽情況。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應(yīng)的選項(xiàng)。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。,,4．輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這

22、次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的輔助檢查結(jié)果。5．服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6．藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。,,7．此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類結(jié)果，由隨訪醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“□”中填上相應(yīng)的數(shù)字： “控制滿意”意為血壓控制滿意，無其他異常、

23、 “控制不滿意”意為血壓控制不滿意，無其他異常、 “不良反應(yīng)”意為存在藥物不良反應(yīng)、 “并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。 如果患者同時(shí)并存幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一種情況，同時(shí)結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時(shí)間，并告知患者。,,8．用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量。9．轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如××

24、;市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。10.下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。11.隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。,衛(wèi)生監(jiān)管,,一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)居民。二、服務(wù)內(nèi)容（一）食品安全信息報(bào)告發(fā)現(xiàn)或懷疑有食物中毒、食源性疾病、食品污染等對人體健康造成危害或可能造成危害的線索和事件，及時(shí)報(bào)告衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)同時(shí)報(bào)縣衛(wèi)生局。（二）職業(yè)衛(wèi)生咨詢指導(dǎo)在醫(yī)療服務(wù)過程中，發(fā)現(xiàn)從事

25、接觸或可能接觸職業(yè)危害因素的服務(wù)對象，對其開展針對性的職業(yè)病防治咨詢、指導(dǎo)，對發(fā)現(xiàn)的可疑職業(yè)病患者向職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)和縣衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)報(bào)告。,,（三）飲用水衛(wèi)生安全巡查 轄區(qū)集中式供水單位、二次供水單位和學(xué)校自備供水單位進(jìn)行巡查，發(fā)現(xiàn)水質(zhì)異常變化情況和群眾舉報(bào)投訴時(shí)及時(shí)報(bào)告并協(xié)助衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)處理；（四）學(xué)校衛(wèi)生服務(wù) 定期對轄區(qū)內(nèi)所有學(xué)校傳染病防控；飲用水衛(wèi)生；托幼機(jī)構(gòu)保??；教學(xué)設(shè)施及學(xué)生生活

26、設(shè)施開展衛(wèi)生監(jiān)督檢查，做好監(jiān)督檢查筆錄及監(jiān)督意見書，填寫經(jīng)常性監(jiān)督報(bào)告卡，發(fā)現(xiàn)問題隱患及時(shí)報(bào)告衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)；（五）非法行醫(yī)和非法采供血信息報(bào)告 建立轄區(qū)內(nèi)個(gè)體診所、村衛(wèi)生室設(shè)置、人員等基本情況一覽表和監(jiān)管單位醫(yī)療廢棄物處置和傳染病報(bào)告基本情況統(tǒng)計(jì)表。,,三、服務(wù)流程,,四、服務(wù)要求（一）建立健全各項(xiàng)協(xié)管工作制度和管理規(guī)定，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管工作創(chuàng)造良好的條件。（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要建立健全衛(wèi)生監(jiān)

27、督協(xié)管服務(wù)有關(guān)工作制度，配備專門人員負(fù)責(zé)衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)工作，明確責(zé)任分工。（三）要按照國家法律、法規(guī)及有關(guān)管理規(guī)范的要求提供衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)，及時(shí)做好相關(guān)工作記錄，記錄內(nèi)容應(yīng)齊全完整、真實(shí)準(zhǔn)確、書寫規(guī)范。,,五、考核指標(biāo)（一）衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管信息報(bào)告率=報(bào)告的事件或線索次數(shù)/發(fā)現(xiàn)的事件或線索次數(shù)×100%。注：報(bào)告事件或線索包括食品安全、飲用水衛(wèi)生安全、學(xué)校衛(wèi)生、非法行醫(yī)和非法采供血。（二）協(xié)助開展的飲用水衛(wèi)生安全、學(xué)校

28、衛(wèi)生、非法行醫(yī)和非法采供血實(shí)地巡查次數(shù)。,附件1 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管信息報(bào)告登記表機(jī)構(gòu)名稱：,注：1.信息類別：食品安全、飲用水衛(wèi)生、職業(yè)病危害、學(xué)校衛(wèi)生、非法行醫(yī)（采供血）。 2.信息內(nèi)容：注明發(fā)現(xiàn)問題（隱患）的地點(diǎn)、內(nèi)容等有關(guān)情況簡單描述。,附表2

29、 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查登記表,注：對飲用水衛(wèi)生安全、學(xué)校衛(wèi)生、非法行醫(yī)（采供血）開展巡查，填寫本表。備注欄填寫發(fā)現(xiàn)問題后的處置方式（如報(bào)告衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)或幫助整改等內(nèi)容）。,問題,1、什么是高血壓？2、人為什么會得高血壓？3、高血壓對身體有哪些危害？4、國家為什么提出對高血壓患者開展健康管理服務(wù)？5、如何盡早發(fā)現(xiàn)高血壓？6、哪些高血壓患者可以享受到健康管理服務(wù)？7、高血壓患者健康管理服務(wù)