可必特治療支氣管哮喘合并感染

1、可必特治療支氣管哮喘合并肺部感染的病例分析,江西省九江市婦幼保健院黎海燕,個(gè)案病例,主訴：患兒，男，6歲2個(gè)月，因“發(fā)熱咳嗽氣喘4天，加重1天”入院?，F(xiàn)病史：患兒緣于4天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫不規(guī)則，最高體溫達(dá)39.0℃以上，熱峰1-2次/日，無(wú)寒戰(zhàn)及抽搐，伴咳嗽，咳嗽呈陣發(fā)性連聲咳，稍氣喘，無(wú)呼吸困難，伴有打噴嚏、流清涕，無(wú)嘔吐及腹瀉。病后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予頭孢噻肟、利巴韋林、氨茶堿等點(diǎn)滴治療（具體不詳），患兒仍有發(fā)熱，咳嗽加重，

2、為陣發(fā)性刺激樣咳嗽伴有氣喘，夜間為重，昨晚患兒喘憋，煩躁，喜坐位，尚能平臥，說(shuō)話能成句，但伴有氣促，今急來(lái)我院就診，門診擬“喘息性支氣管炎”收入院治療。 患兒自起病來(lái)，精神欠佳，食欲欠佳，昨起睡眠不安，大小便正常，體重如常。家屬否認(rèn)異物吸入史。,既往史及家族史,患兒是G1P1，足月剖宮產(chǎn)，新生兒期無(wú)異常。2歲時(shí)出現(xiàn)咳喘癥狀，每年發(fā)作3-5次，每次持續(xù)5-7天，經(jīng)點(diǎn)滴治療后緩解。平時(shí)常流清涕、打噴嚏、揉鼻子，去年11月份發(fā)作后

3、在我院診斷為支氣管哮喘、過(guò)敏性鼻炎，緩解后予以信必可.內(nèi)舒拿吸入并口服順爾寧，患兒一直未再發(fā)喘息，無(wú)夜間憋醒及胸悶、氣促、活動(dòng)受限。峰流速儀監(jiān)測(cè)PEF實(shí)測(cè)值/個(gè)人最佳值在80%以上，PEF日變異率小于20%.但近半月患兒家屬自行停藥亦未監(jiān)測(cè)PEF。嬰兒期患濕疹。有食用蝦子起風(fēng)團(tuán)樣皮疹。去年在我院行過(guò)敏原篩查提示屋塵螨++++。患兒父母體健，否認(rèn)哮喘病史及家族史，否認(rèn)過(guò)敏病史及鼻炎史。,入院體查,體溫38.4℃，脈搏130次／分，呼

4、吸34次／分，體重22kg ，血壓100/65mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，呼吸稍急促，咽部充血，扁桃體無(wú)腫大，頸軟，右肺呼吸音粗糙，可聞及彌漫響亮哮鳴音，左肺呼吸音較右肺明顯減低，聞及少許濕羅音，呼氣相延長(zhǎng)，心音有力，律齊，腹平軟，腸鳴音正常，四肢肌張力正常，四肢末端無(wú)皰疹。心腹查體未見(jiàn)異常。未見(jiàn)桶狀胸、杵狀指。,輔助檢查,血常規(guī)：WBC 6.12×109/L,L 23%,N 67.6%,RBC 4.62&#

5、215;1012/L,HGB 114g/L,PLT156.4×109/L，EOS0.03×109/L血肺炎支原體、衣原體抗體陰性白介素6測(cè)定：23.2pg/ml;免疫球蛋白IgE：417IU/ml, 胸片:雙肺紋理增多、模糊，其間可見(jiàn)點(diǎn)片狀密度增高影致左心緣顯示不清，右肺充氣過(guò)度。肝功能，生化，離子，正常PPD72小時(shí)陰性胸部CT：左肺舌葉及左肺上葉前端可見(jiàn)高密度實(shí)變影，密度不均，邊界不清，右肺充氣過(guò)度。

6、心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速。,影像學(xué)資料,,檢驗(yàn)單,,肺通氣功能檢查,診 斷,支氣管肺炎支氣管哮喘急性發(fā)作（中度）支氣管哮喘（輕度持續(xù)）（部分控制）過(guò)敏性鼻炎,診斷與鑒別診斷,,哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn),1、反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染以及運(yùn)動(dòng)等有關(guān)，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇2、發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)3、上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自

7、行緩解4、除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。5、臨床表現(xiàn)不典型者(如無(wú)明顯喘息或哮鳴音)，應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)：Ⅰ、支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；Ⅱ、證實(shí)存在可逆性氣流受限：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性：吸入速效β2受體激動(dòng)劑[如沙丁胺醇(Salbutamol)]后15min第一秒用力呼氣量(FEV1)增加≥12％或②抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服(或吸人)糖皮質(zhì)激素治療1-2周后，F(xiàn)EV1增加≥12％；③最大呼氣流量

8、(PEF)每日變異率(連續(xù)監(jiān)測(cè)1～2周)大于或等于20％；符合第1～4條或第4、5條者，可以診斷為哮喘。,診斷依據(jù),根據(jù)患兒發(fā)熱、咳嗽、氣喘等癥狀及肺部濕羅音，影像學(xué)資料診斷支氣管肺炎明確?；純悍舷\斷標(biāo)準(zhǔn)1、2、3、4條診斷為支氣管哮喘，根據(jù)患兒說(shuō)話時(shí)氣促、喜坐，精神上有煩躁癥狀，心率、呼吸增快診斷支氣管哮喘急性中度發(fā)作，吸入及藥物控制滿意，但仍有急性發(fā)作，診斷為部分控制。,治療,第1天可必特霧化吸入2.5ml/次，q6h。

9、普米克1mg/次，q6h。頭孢噻肟、阿奇霉素抗感染。甲強(qiáng)龍2mg/kg/次，q12h靜脈點(diǎn)滴。順爾寧5毫克 每晚嚼服，西替利嗪滴劑14滴，qN。0.05%糠酸莫米松鼻吸入，BiD。,治療,第3天 患兒無(wú)發(fā)熱，一般情況好轉(zhuǎn)，但仍有陣發(fā)性刺激樣咳嗽，較劇烈，清晨最重，咳嗽劇烈時(shí)伴有氣喘，無(wú)呼吸困難。左肺呼吸音仍低，聞及較多細(xì)濕羅音，雙肺哮鳴音明顯減少。繼續(xù)抗感染，甲強(qiáng)龍減為1mg/次，q12h，可比特及普米克霧化改為q8h，其余

10、治療不變。,治療,第5-7天5天后患兒體溫正常，咳嗽緩解，無(wú)氣促、喘憋，夜間睡眠安靜。左肺聞及濕羅音，雙肺未聞及哮鳴音。繼續(xù)頭孢噻肟抗感染，停用阿奇霉素，停用甲強(qiáng)龍，繼續(xù)可比特、普米克霧化，加用中頻脈沖治療。7天后患兒偶有咳嗽，有痰，能咳出，肺部少許痰鳴音，復(fù)查胸片炎癥較前明顯吸收。,治療,出院后普米克0.5mg，q12h，霧化吸入可必特2.5ml，q12h，霧化吸入1周順爾寧5mg，睡前口服頭孢地尼2片/日，tid，口服

11、1周出院1周后呼吸?？茝?fù)診，呼氣峰流速儀監(jiān)測(cè)PEF并做好記錄。,肺通氣功能檢查,預(yù)后和隨訪,,討論,膽堿能神經(jīng)性氣道收縮 存在于大,小氣道,,神經(jīng)節(jié),副交感神經(jīng),氣道平滑肌,粘膜下腺體,M,M1受體起信息傳遞作用，促進(jìn)膽堿能神經(jīng)反射，從而引起支氣管收縮,M2受體是負(fù)反饋調(diào)節(jié)受體，抑制乙酰膽堿釋放，使支氣管舒張,M3受體使支氣管收縮，粘液分泌增多,,,,M受體的分布密度隨氣道口徑變小而減少,哮喘該如何治療呢？,針對(duì)氣道慢性炎癥

12、最好的治療就是規(guī)律吸入皮質(zhì)激素，因?yàn)橄谋举|(zhì)就是氣道慢性炎癥。掌握快速緩解藥物和長(zhǎng)期控制藥物的區(qū)別強(qiáng)調(diào)吸入治療，并掌握正確的吸入方法哮喘的治療是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程強(qiáng)調(diào)患者的教育和家庭管理定期與醫(yī)生聯(lián)系以便根據(jù)病情制定合理的治療計(jì)劃。,在哮喘急性發(fā)作時(shí)最優(yōu)治療,GINA2008指出哮喘急性發(fā)作時(shí)，聯(lián)合霧化吸入抗膽堿能藥物(異丙托溴銨)和β2受體激動(dòng)劑的支氣管擴(kuò)張療效優(yōu)于單藥治療.PRACTALL2008 指出吸入型異丙托溴銨是

13、除ß2受體激動(dòng)劑外唯一被證實(shí)可以緩解哮喘急性發(fā) 作的藥物。吸入型異丙托溴銨與ß2受體激動(dòng)劑聯(lián)合治療可有效控制兒童哮喘急性發(fā)作吸入型異丙托溴銨的副作用小,哮喘急性發(fā)作期治療流程,治療體會(huì),患兒有長(zhǎng)期吸入信必可，對(duì)β2受體激動(dòng)劑治療敏感性下降?；純河行穆士?，胸悶表現(xiàn)，不易多次、大劑量使用β2受體激動(dòng)劑?？杀靥芈?lián)合應(yīng)用普米克令舒霧化吸入治療，有相互協(xié)同作用，大大增加了單一藥物治療作用，起到減少激素用量和預(yù)防β2受體

14、敏感性下降的雙重作用。異丙托溴銨彌補(bǔ)以上不足，且安全性高，療效佳，在治療中發(fā)揮了關(guān)鍵作用,抗膽堿能藥更適用于兒童喘息性疾病的氣道高反應(yīng)性,研究發(fā)現(xiàn)健康的兒童氣道反應(yīng)性高于成人，年齡相關(guān)的氣道反應(yīng)性差異可能是嬰幼兒易發(fā)生氣道阻塞的原因與β受體通路相比較，年幼兒童的喘息可能更多的是通過(guò)膽堿能機(jī)制介導(dǎo)1幼年個(gè)體氣道平滑肌M受體高表達(dá)，可使其對(duì)膽堿能刺激的反應(yīng)更敏感2嬰幼兒β受體發(fā)育不成熟且稀少，反復(fù)使用β受體激動(dòng)劑后氣道內(nèi)β受體數(shù)量

15、和敏感性均下降，產(chǎn)生耐受性3,總 結(jié),聯(lián)合霧化吸入β2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物的支氣管擴(kuò)張療效優(yōu)于單藥治療選擇哮喘急性發(fā)作治療藥物時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮聯(lián)合霧化吸入β2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物而非氨茶堿適用于需要多種支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合應(yīng)用的病人，用于治療氣道阻塞性疾病有關(guān)的可逆性支氣管痙攣?？鼓憠A能藥：是兒童危重哮喘聯(lián)合治療的重要手段，其安全性、有效性已被臨床所證實(shí)兒童喘息：可必特霧化吸入液應(yīng)早期應(yīng)用病毒感染引起的喘息，應(yīng)從