運動控制障礙功能評定

1、中樞性運動控制障礙的功能評定南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 康復醫(yī)學科 陳 旗,定義: 由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷引起的姿勢控制與運動功能障礙.評定內(nèi)容: 關節(jié)靈活性與穩(wěn)定性、肌張力、反射、肌力、運動模式、協(xié)調(diào)性、平衡、步態(tài),中樞性運動障礙與外周性運動障礙的區(qū)別 中樞性 外周性部位 錐體細胞及軸突 腦神經(jīng)運動核（腦神

2、經(jīng)）、 脊髓前角細胞（脊神經(jīng)）肌張力 增高（硬癱） 降低（軟癱）腱反射 亢進(陣攣) 減弱或消失病理反射 陽性 陰性肌萎縮 不明顯 明顯脊髓反

3、射弧 完整 破壞運動功能 控制障礙 肌力不足典型代表 腦卒中 面癱（周圍性） 腦外傷 兒麻 腦癱,CNS對運動的控制 脊髓 低級中樞（牽張反射閉環(huán)環(huán)路

4、是隨意 運動基礎） 脊髓上 中級中樞（脊髓上反射/網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的易 化抑制作用，調(diào)節(jié)脊髓反射） 大腦皮層 高級中樞（通過激活中、低級中樞及錐體 外系所傳遞的易化和抑制活動來調(diào)節(jié) 較低級的活動）偏癱時大

5、腦支配的高級運動技能受到抑制脊髓水平控制的低級運動釋放,1985年Wade提出良好評定表的特征基本要求：效度（有效性）、信度（可靠性、穩(wěn)定性）較理想要求：簡便、省時 能確切反映病情程度 評定可量化，動態(tài)表示 對療效、預后預測有評定價值 重要的功能障礙不能遺漏在外 無論誰評定，其評定無差異

6、 即使反復評定，其評定值是穩(wěn)定的,功能評定的意義,肢體運動水平原始反射在運動中的作用肌張力異常是否存在及分布特征有無異常運動模式有無功能性活動的關鍵成分的缺失、過多或時空錯誤功能性活動能力的水平,腦血管意外的評定,運動功能 感覺功能感認知功能心理功能社會功能,病損1、以肌力降低為基礎（MMT） 2、以運動模式異常為基礎：（ Fugl-

7、 Meyer）活動受限參與不能,卒中運動功能按國際殘疾分類,International Classificationof Impairments,Disabilities and Handicaps,ICIDH80年ICIDH對疾病后果的描述：疾病或失調(diào)―－－→殘損－－－→殘疾－－→殘障diseases/disorders impairment disability handicap

8、 97年ICIDH.－2對疾病后果的描述： 健康狀況（失調(diào)/疾病）（health condition,disorders/diseases）↓_________↓_________↓殘損← 活動受限→ 社會參與不能環(huán)境 個體因素,病損水平的功能評定,1、以肌力低下為基礎的方法：徒手肌力評定法MMT：操作簡單2-3分鐘可完成與ADL相關性上與以運動模式異常為主的評定方法無顯著差異

9、能準確評定肌肉癱瘓的程度但不能評定運動的質(zhì)量，而且對肌力評定結(jié)果解釋較困難。,單個肌群的肌力測量不適合于偏癱偏癱主要問題是姿勢控制及運動協(xié)調(diào)異常，肌無力是次要的問題肌無力是相對于痙攣的拮抗肌某肌肉主動檢測時無收縮，但在集團模式中強烈收縮（如上肢中立位，無論臥坐站位，無單獨屈伸患肘關節(jié)，但在肩前屈、前臂旋后、屈腕屈指的共同運動模式下，患者可表現(xiàn)有力的屈肘，且共同運動越強，屈肘肌力越大，但不能完全伸肘）易造成誤用綜合癥,用M

10、MT須嚴格按照方法本身要求，在一定體位下，做單關節(jié)的分離、協(xié)調(diào)運動不但要評定主縮肌，還應評定拮抗肌和協(xié)同肌的肌力和功能。,2、以運動模式異常為基礎的評定方法未量化的： Brunnstrom、上田敏法量化的： Fugl-meyer法綜合整體評定量表： SIAS－stroke impairment assessment set3、其他按身體部位進行評定：Sheikh軀干控制測定法按發(fā)育年齡進行評定,運動統(tǒng)合水平

11、 調(diào)控水平不穩(wěn)定型精細動作 大腦皮質(zhì)穩(wěn)定型精細動作 基底核半自動型精細動作 小腦平衡反應直立反應 中腦、腦橋姿勢反射 延髓共同運動聯(lián)合反應 脊髓牽張反射,Brunnstrom偏癱運動功能恢復六階段理論 1 無肌肉的收縮-遲緩

12、 2 出現(xiàn)聯(lián)合反應 3 共同運動、痙攣逐漸達極限 4 開始出現(xiàn)分離運動，痙攣逐漸減弱 5 分離運動更為明顯，痙攣輕微 6 接近正?；蚧菊?聯(lián)合反應（associated reaction） ：患肢無隨意運動時，由健肢運動引起患肢肌肉收縮。為不隨意運動由脊髓控制。,對側(cè)聯(lián)合反應 （對稱性）上肢

13、 下肢健屈至患屈 內(nèi)收外展內(nèi)外旋健伸患伸 健屈患伸、健伸患屈同側(cè)聯(lián)合反應上肢屈下肢屈上肢伸下肢伸,共同運動（synergy）當偏癱患者活動患側(cè)肢體的某個關節(jié)時，整個肢體出現(xiàn)一種不可控制的活動，它們是定型的，參與活動的肌肉及肌肉反應的強度都是相同的，沒有選擇性的運動。上肢屈肌共同運動

14、 下肢伸肌共同運動肩胛骨 上抬、后縮肩關節(jié) 屈曲、外展、外旋 髖關節(jié) 伸展、內(nèi)收、內(nèi)旋肘關節(jié) 屈曲 膝關節(jié) 伸展前臂 旋后 踝關節(jié) 趾屈、內(nèi)翻腕關節(jié) 掌屈 趾關節(jié) 屈曲手指關節(jié) 屈曲,,AR－聯(lián)合反應 S－痙攣 SM－共同運動 IM分離運動,2級：僅有極少的隨意運動（內(nèi)收肌收縮）,3級：髖膝踝協(xié)同性屈曲或伸展,4級：坐位屈膝90度以

15、上，或在足跟不離地情況下踝背屈,5級：站位患腿可屈膝伸髖或在伸膝下踝背屈,6級：髖從中間位進行內(nèi)旋動作10次所需時間，首先測健側(cè)，患側(cè)在1.5倍以上,上田敏將Brunnstrom六階段細分為十二級上田敏 Brunnstrom1 Ⅰ- 12、3 Ⅱ-1、 Ⅱ -24、5、6、7 Ⅲ-1、 Ⅲ

16、-2、 Ⅲ -3Ⅲ -48、9 Ⅳ-1、 Ⅳ -210、11 Ⅴ-1、 Ⅴ -212 Ⅵ -1,Fugl-meyer評定：總分226運動：總分100（上肢66/下肢34）<50 嚴重運動殘損 0完全不能執(zhí)行50～80 明顯運動殘損

17、 1部分不能執(zhí)行85～95 中度運動殘損 2分完全執(zhí)行96～99 輕度運動殘損感覺：總分24平衡：總分14關節(jié)活動度/疼痛：總分88（運動44/疼痛44）肩（屈、外展、外旋、內(nèi)旋） 髖（同左）肘（屈、伸） 膝（屈、伸）腕（屈、伸） 踝（背屈、柘屈）

18、指（屈、伸） 趾（內(nèi)、外翻）前臂（旋前、后）,簡化Fugl-Meyer運動功能評分,上肢（坐位或仰臥位） 0 1 21肱二頭肌反射 不引起反射活動 引起反射活動2肱三頭肌反射 同上

19、 同上3肩上提 完全不能進行 部分完成 不停頓充分完成4肩后縮 同上 同上 同上5肩外展>900 同上 同上 同上

20、6肩外旋 同上 同上 同上7肘屈曲 同上 同上 同上8前臂旋后 同上 同上 同上,二頭肌腱反射,

21、三頭肌腱反射,屈肌協(xié)同：肩上提 、后縮、外展、外旋，肘屈曲，前臂旋后,簡化Fugl-Meyer運動功能評分上肢（坐位或仰臥位） 0 1 29肩內(nèi)收內(nèi)旋 同上 同上 同上10肘伸展 同上

22、 同上 同上11前臂旋前 同上 同上 同上12手觸腰椎 沒有明顯活動 手僅可向后越過 順利進行 髂前上棘13肩屈曲900 開始

23、時手臂立即 在接近規(guī)定位置 充分完成 肘伸直 外展或肘屈曲 時肩外展或肘屈曲 14肩00 ，肘 不能屈肘或 肩肘位正確，基本 順利完成 屈900前臂 前臂不能旋前 上能旋前/后 旋前/后,伸肌協(xié)同：肩內(nèi)收內(nèi)旋 、肘伸展、前臂旋前,手觸腰,,肩屈曲900 充分肘伸直,肩00 ，肘屈肘900， 前臂旋前/

24、后,簡化Fugl-Meyer運動功能評分上肢（坐位或仰臥位） 0 1 215肩外展900 ，肘 開始時肘就屈 部分完成，或肘屈曲 順利完成 伸直，前臂旋 曲，前臂偏離方 或前臂不能旋前 前

25、 向，不能旋前16肩前舉過頭，肘 開始時肘就屈 肩屈曲中途、肘屈曲 順利完成 伸直，前臂中立 曲/肩外展 肩外展17肩屈30～900肘伸 前臂旋前/后不能 肩肘位正確，基本 順利完成 直，前臂旋前旋 肩肘位不正確 完成旋前/后 后,肩前舉過頭,,肩外展900 ，肘 伸直，前臂旋前,肩

26、屈30～900肘伸 前臂旋前/后,簡化Fugl-Meyer運動功能評分,上肢（坐位或仰臥位） 0 1 218檢查肱二、三頭肌、 至少2～3個反射 一個反射明顯 活躍反射<1 指屈肌三種反射 明顯亢進 亢進/至少二個 個

27、，且無反 反射活躍 射亢進19肩00，肘屈900， 不能背屈腕150 可完成腕背屈 施加輕微阻力 腕背伸 但不

28、能抗阻力 仍可腕背屈20肩00，肘屈900， 不能隨意屈伸 不能在全范圍 平滑的不停頓 腕屈伸 內(nèi)活動腕 活動腕,屈指反射,肩00，肘屈900， 抗阻背屈腕150,,肩肩00，肘屈900，腕屈伸,,簡化Fugl-Meyer運動功能評

29、分,上肢（坐位或仰臥位） 0 1 2肘伸直，肩前屈30度21腕背屈 不能背屈腕150 可完成腕背屈 施加輕微阻力 但不能抗阻力 仍可腕背屈

30、22腕屈伸 不能隨意屈伸 不能在全范圍 平滑的不停頓 內(nèi)活動腕 活動腕23腕環(huán)繞運動 不能進行 費力/不完全 正常完成,腕抗阻背屈,腕屈伸,伸肘腕環(huán)繞,簡化Fu

31、gl-Meyer運動功能評分,上肢（坐位或仰臥位） 0 1 2手指24集團屈曲 不能屈曲 屈曲不充分 完全主動屈曲25集團伸展 不能伸展 能放松主動 完全主動伸展

32、 屈曲的手指26鉤狀抓握 不能保持要求 握力微弱 能夠抵抗相當大 MCP伸IP屈 位置 的阻力27側(cè)捏

33、 不能進行 能用拇指捏住 可牢牢捏住紙 所有關節(jié)0度位 一張紙，不能 拇指內(nèi)收 抗拉力28對捏 完全不能 捏力微弱

34、 能抵抗相當?shù)淖枇?9圓柱狀抓握 同26 同26 同2630球形抓握 同上 同上 同上,同向抓握,,指伸展,,鉤形抓握,,側(cè)捏,,對捏,,球形握,,圓柱形握,,簡化Fugl-Meyer運動功能評

35、分,0 1 2手指指鼻連續(xù)5次31震顫 明顯震顫 輕微震顫 無震顫32辨距障礙 明顯/不規(guī)則辨距 輕微/規(guī)則辨距 無辨距障礙

36、 障礙 障礙33速度 較健側(cè)長6秒 較健側(cè)長2～5秒 兩側(cè)差別<2秒,指鼻試驗,簡化Fugl-Meyer運動功能評分,下肢（仰臥位） 0 1 2

37、1跟腱反射 無反射活動 有反射活動2膝腱反射 同上 同上3髖屈曲 不能進行 部分進行 充分進行4膝屈曲

38、 同上 同上 同上5踝背屈 同上 同上 同上6髖伸展 沒有運動 微弱運動 充分進行7髖內(nèi)收屈曲 同上

39、 同上 同上8膝伸展 同上 同上 同上9踝跖屈 同上 同上 同上,膝反射,踝反射,屈髖膝踝,伸髖膝踝,簡化F

40、ugl-Meyer運動功能評分,下肢（坐位） 0 1 210膝屈曲 無主動運動 膝從微伸位屈曲 屈曲>900 但屈曲<9

41、0011踝背屈 無主動背屈 主動背屈不完全 正常背屈站立站位12膝屈曲 髖伸展位時不 髖00時膝屈曲，但 自如運動 能屈膝 <900/伴髖屈曲13踝背屈 不能主動活動 部分背屈

42、 充分背屈14跟腱/膝屈 2～3個明顯亢進 1個亢進/2個活躍 活躍<1個 伸三種反射,坐位屈膝,踝背屈,膝屈反射,簡化Fugl-Meyer運動功能評分,0 1 2跟－膝－脛試驗，連續(xù)5次15震顫 明顯震顫

43、 輕微震顫 無震顫16辨距障礙 明顯/不規(guī)則辨距 輕微/規(guī)則辨距 無辨距障礙 障礙 障礙17速度 較健側(cè)長6秒 較健側(cè)長2～5秒 兩側(cè)差別<2

44、秒總分 評價者簽名： 時間：,跟膝脛,Fugl-meyer平衡功能評定評定項目 標準0

45、1 2無支撐坐位 不能 坐少于5min 大于5min健側(cè)展翅 不能 反應減弱 反應正?；紓?cè)展翅 同上支撐站立 不能 最大支撐下站 可1min無支撐站 不能 站少于1min 大于1min健側(cè)站立 不能 可4～9s 達10s

46、 /1～2s 患側(cè)站立 同上,Fugl-Meyer各項積分項目 積分運動功能 肩-臂 36 腕-手 24 下肢

47、 28 上肢協(xié)調(diào) 6 下肢協(xié)調(diào) 6平衡 14感覺

48、 24關節(jié)活動 44關節(jié)疼痛 44總積分 226,綜合殘損評定表 90年 SIAS－stroke impairment assessment set

49、 試圖用最少的項目綜合評定卒中的神經(jīng)功能缺損 合計76分 運動功能 近端 遠端 肌緊張 腱反射 肌張力 感覺

50、 觸覺 位置覺 關節(jié)活動度 疼痛 軀干 腹肌 垂直肌 視空間認知 語言 健側(cè)機能 特點：

51、 在評定患側(cè)肌力的同時評定健側(cè)肌力 與fugl-meyer有較多共同處,SIAS類型 動作 得分范圍運動 上肢-膝嘴

52、 0-5 下肢-屈髖 0-5 伸膝 0-5 手指運動

53、 0-5 踝背伸運動 0-5肌腱反射 上肢-二頭肌 0-3 下肢-膝

54、反射 0-3肌肉張力 上肢 0-3 下肢 0-3感覺-輕觸覺

55、 上肢-手掌 0-3 下肢-足掌 0-3,類型 動作 得分范圍位置覺

56、 上肢-食指 0-3 下肢-大足趾 0-3關節(jié)活動度 肩關節(jié)-外展 0-3 踝關節(jié)-背伸

57、 0-3疼痛 0-3軀干控制 腹肌力 0-3 坐位平衡 0-3視-空間

58、感知 0-3失語 0-3健側(cè)功能 上肢 0-3

59、 下肢 0-3合計 0-76,腦血管病嚴重程度? 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）UNSS（unified form for neurological stroke scal

60、e) 由斯堪的那維亞卒中量表? SIAS是日本學者設計的包括22個評定項目的腦 卒中量表。? “評分標準” 是我國第四次腦血管病學術會議通過的腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評分標準,由 SSS修訂而來,①評分標準是最省時、信度效度較好,存在一定的缺陷：步態(tài)是殘疾評定項目，在出血性卒中急性期使用困難；對結(jié)局的預測能力不夠全面，需要補充；可能受加權(quán)影響，面癱項目沒有預測值；所評定的神經(jīng)功能缺損范圍小于NIHSS和SIAS；不適于椎基

61、底動脈系卒中使用。4.6 min ②UNSS省時方便、信度較好的腦卒中量表，但它的內(nèi)容不及NIHSS全面，預測效度不及評分標準；包含殘疾評定項目-步態(tài)；足背曲項目沒有預測值；所評定的神經(jīng)功能缺損范圍最小。6.5 min ③SIAS的信度、結(jié)構(gòu)效度較好，但所評定的神經(jīng)功能缺損范圍比NIHSS?。话瑲埣苍u定，費時較長，不利于急性期重復使用.平均12 min，20%的患者需要時間超過14 min。,④ NIHSS是一個省時方便、可信有效

62、且內(nèi)容較全面的綜合性腦卒中量表,所評定的神經(jīng)功能缺損范圍最大；所有項目均有預測值。它的缺點是急性期不敏感項目較多，但這是綜合性腦卒中量表不可避免的缺陷。另外，包含一個評定者間信度差的項目-共濟失調(diào)，但這是四個量表中唯一一項評定椎基底動脈系卒中較特異性的項目。 6.5 min the NIH stroke scale,NIHSS,? 王擁軍等對四個腦卒中量表進行信度與效度的對比研究后認為NIHSS是一個省時方便、可信有效且內(nèi)容較全面的綜

63、合性腦卒中量表,所評定的神經(jīng)功能缺損范圍最大；并建議在今后的多中心的臨床研究中使用NIHSS. NIHSS測量神經(jīng)系統(tǒng)功能，評定缺血性腦血管病病人腦血管病的嚴重程度及長期結(jié)局. NIHSS不是一個全面的神經(jīng)功能檢查（如，未記錄步態(tài)及所有顱神經(jīng)），對于特殊的病例需要更詳細的神經(jīng)功能評估.,四個腦卒中量表信度與效度的對比研究中華物理醫(yī)學與康復雜志 1999年第3期第21卷 論著作者：王新　王擁軍　劉崢　曲鐳單位：王新，曲鐳　05

64、0071　石家莊，河北省人民醫(yī)院康復中心；王擁軍，劉崢　首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科關鍵詞：腦卒中；量表；信度；效度,【摘　要】　目的　通過縱向?qū)Ρ?，研究比較四個具代表性的腦卒中量表在我國使用的信度和效度。方法　對100例連續(xù)住院急性腦卒中患者進行腦卒中量表的評定。信度檢驗用kappa相關。內(nèi)容一致性檢驗用Cronbach α相關。結(jié)構(gòu)效度用Spearman相關。預測效度應用協(xié)方差分析和 logistic回歸。結(jié)果　腦卒中患者神經(jīng)功能

65、缺損評分標準（以下簡稱“評分標準”）最省時，腦卒中病損評估記錄（stroke impairment assessment set, SIAS)最費時。四個量表均有較好的信度、內(nèi)容一致性、結(jié)構(gòu)效度和預測效度。只有“共濟失調(diào)”評定者間信度一致性差（k=-0.04）。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（the NIH stroke scale,NIHSS) 的預測能力最充分，是唯一所含項目均有預測值的量表。NIHSS評定的神經(jīng)功能缺損范圍最大。結(jié)論　

66、在多中心的臨床研究中，推薦修訂后使用NIHSS。,首診NIHSS評分能提供重要的預后信息 急性缺血性卒中患者，NIHSS評分20分的病例，1年后只有4％-16％會有良好的結(jié)果。NIHSS評分有助于明確溶栓治療并發(fā)顱內(nèi)出血的危險度。在重組纖維蛋白酶原激活物（r-tPA）試驗中，NIHSS評分在20分或20分以上的患者，顱內(nèi)出血的發(fā)生率為17％；而評分<10分的患者，只有3％發(fā)生顱內(nèi)出血,NIHSS評估神經(jīng)功能的六大方面：?

67、意識水平? 視覺功能? 運動功能? 感覺和忽視? 小腦功能? 語言,美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）,意識水平：即使不能全面評價（如氣管插管、語言障礙、氣管創(chuàng)傷、繃帶包扎等），檢查者也必須選擇1個反應。只在病人對有害刺激無反應時（不是反射），方記錄3分。,0=清醒，反應敏銳1=嗜睡，最小刺激能喚醒病人完成指令、回答問題或有反應2=昏睡或反應遲鈍，需要強烈反復刺激或疼痛刺激才能有非固定模式的反應3=僅有反射活

68、動或自發(fā)反應，或完全沒反應、軟癱、無反應,美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）,意識水平提問：（僅對最初回答評分，檢查者不要提示）詢問月份，年齡?；卮鸨仨氄_，不能大致正常。失語和昏迷者不能理解問題記2分，病人因氣管插管、氣管創(chuàng)傷、嚴重構(gòu)音障礙、語言障礙或其他任何原因不能說話者（非失語所致）記1分。,0=都正確1=正確回答一個2=兩個都不正確或不能說,美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）,意識水平指令：要求睜