膀胱造瘺術(shù)并發(fā)癥及護(hù)理查房剖析

1、膀胱造瘺術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及護(hù)理,膀胱造瘺術(shù),概念： 因尿道梗阻，在恥骨上膀胱作造瘺術(shù),使尿液引流到體外,用以暫時(shí)性或永久性尿流改道。 即：消除長(zhǎng)期存在的尿路梗阻對(duì)上尿路的不利影響，或下尿路手術(shù)后確保尿路的愈合。,,,暫時(shí)性膀胱造瘺術(shù),目的： 為了消除長(zhǎng)期存在的尿路梗阻對(duì)上尿路的不利影響，或下尿路手術(shù)后確保尿路的愈合。,適應(yīng)癥：,梗阻性膀胱排空障礙所致之尿潴留，如前列腺增生癥、尿道狹窄、尿道結(jié)石等，且導(dǎo)尿管不能插入者陰莖和

2、尿道損傷泌尿道手術(shù)后確保尿路的愈合，如尿道整形、吻合手術(shù)和膀胱手術(shù)后化膿性前列腺炎、尿道炎、尿道周圍膿腫等。,永久性膀胱造瘺術(shù),適應(yīng)癥：,神經(jīng)原性膀胱功能障礙，不能長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管，或留置導(dǎo)尿管后反復(fù)出現(xiàn)睪丸炎或附睪炎者。下尿路梗阻伴尿潴留，因年老體弱及重要臟器有嚴(yán)重疾病不能耐受手術(shù)者。尿道腫瘤行全尿路切除術(shù)后。,,常見(jiàn)的手術(shù)方法,恥骨上穿刺膀胱造瘺術(shù)。 開放性恥骨上膀胱造瘺術(shù),恥骨上穿刺膀胱造瘺術(shù),手術(shù)步驟：1．于恥骨聯(lián)合上

3、方一橫指處用穿刺針做膀胱穿刺，抽到尿液后，于此部位做1cm長(zhǎng)的皮膚切口，切開腹白線。2．拔出穿刺針，更換套針，依同一方向穿刺膀胱，拔出套針芯，可見(jiàn)有尿液流出，用相應(yīng)管徑的導(dǎo)尿管從套針腔插入膀胱，退出套針，將導(dǎo)尿管留于原位，用絲線將其固定于皮膚。,開放性恥骨上膀胱造瘺術(shù),手術(shù)步驟：1.下腹正中切口顯露膀胱前壁2.在膀胱前壁先穿刺膀胱，如有尿液抽出則為膀胱，然后切開或用彎血管鉗戳穿膀胱，再擴(kuò)大創(chuàng)口。3.吸盡膀胱尿液，插入普通導(dǎo)尿管或

4、罩狀導(dǎo)尿管至膀胱內(nèi)。4.膀胱造瘺管切口用2-0腸線作全肌層荷包縫合膀胱切口亦用2-0腸線連續(xù)縫合，第二層用絲線間斷縫合并固定。5.縫合腹壁切口，用絲線將造瘺管固定于皮膚。,兩種手術(shù)方式優(yōu)缺點(diǎn)對(duì)比,以下情況需選擇開放性恥骨上膀胱造瘺術(shù)：,膀胱空虛，術(shù)前無(wú)法使之充盈;有下腹部及盆腔手術(shù)史，穿刺膀胱估計(jì)有損傷腹腔臟器的危險(xiǎn);膀胱內(nèi)充滿血塊或黏稠膿液，穿刺造瘺管周徑小，不能滿意引流;出血性疾病;膀胱攣縮;過(guò)于肥胖腹壁太厚。,術(shù)后常

5、見(jiàn)并發(fā)癥,感染膀胱痙攣和膀胱三角區(qū)激惹 造瘺管堵塞膀胱萎縮造瘺口周圍皮膚炎尿路結(jié)石,術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥原因分析及護(hù)理,一、感染護(hù)理,原因分析：,嚴(yán)格無(wú)菌操作是關(guān)鍵,造瘺管及皮膚消毒尤為重要，造瘺口周圍皮膚消毒面積要達(dá)到15cm以上，造瘺管消毒長(zhǎng)度10cm以上。造瘺管與引流袋連接處保證由管腔內(nèi)向外螺旋消毒。更換造瘺管時(shí)要嚴(yán)格無(wú)菌操作。 造瘺口每日換藥，發(fā)生漏尿、浸濕或脫落則及時(shí)更換。若造瘺口竇道已基本形成，無(wú)出血、肉芽，則每

6、周消毒，平時(shí)應(yīng)保持局部清潔干燥，盡量避免出汗，用熱毛巾擦洗清潔即可。,,,感染征象觀察,觀察造瘺口局部皮膚有無(wú)紅腫熱痛發(fā)炎癥狀，體溫有無(wú)異常。如引流管內(nèi)有絮狀物出現(xiàn)，引流液渾濁且壞死脫落組織較多，提示有膀胱炎或尿路感染發(fā)生，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，可做尿常規(guī)及尿培養(yǎng)。該患者***,逆行感染,術(shù)后護(hù)理造瘺管與尿袋應(yīng)銜接緊密，不要隨意拔開，盡可能地減少銜接處的污染，防止逆行感染。每日必須更換集尿袋，造瘺管與尿袋的位置切忌高于膀胱區(qū)，造瘺管經(jīng)

7、前面褲門引出連接尿袋，尿袋應(yīng)置于膀胱區(qū)下方，不可高于膀胱水平面，防止尿液逆流引起逆行感染。注意妥善放置造瘺管，避免其牽拉以防脫落。一般可用小繩將尿管固定在褲腰上，將尿袋放置在褲袋中或做一個(gè)專用的尿袋罩佩戴。萬(wàn)一脫落的話，必須在24 h內(nèi)到醫(yī)院重新插管，以防造瘺口堵塞，給造痿管重插造成困難。,一、持續(xù)膀胱沖洗的概念,持續(xù)膀胱沖洗是利用三通的導(dǎo)尿管，將溶液灌入到膀胱內(nèi)，再利用虹吸原理將灌入膀胱內(nèi)的液體引出來(lái)的方法。,,,二、持續(xù)膀胱沖洗的

8、目的,清潔膀胱，清除膀胱內(nèi)的血凝塊、粘液、細(xì)菌等異物，防止血液凝固阻塞尿管，預(yù)防感染，減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)。,,三、持續(xù)膀胱沖洗的適應(yīng)癥,持續(xù)膀胱沖洗是泌尿外科常用的治療手段，主要用于膀胱、前列腺手術(shù)后的患者。,四、持續(xù)膀胱沖洗操作要點(diǎn),1、進(jìn)行核對(duì)，做好準(zhǔn)備。 2、洗手，戴口罩。 3、將膀胱沖洗液懸掛在輸液架上，將沖洗管與沖洗液連接，Y形管一頭連接沖洗管、另外兩頭分別連接導(dǎo)尿管和尿袋。連接前對(duì)各個(gè)連接部進(jìn)行消毒。 4、打開沖

9、洗管，夾閉尿袋，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)沖洗速度。 5、夾閉沖洗管，打開尿袋，排出沖洗液。如此反復(fù)進(jìn)行。 6、在持續(xù)沖洗過(guò)程中，觀察患者的反應(yīng)及沖洗液的量及顏色。評(píng)估沖洗液入量和出量，膀胱有無(wú)憋脹感。 7、沖洗完畢，取下沖洗管，消毒導(dǎo)尿管口接尿袋，妥善固定，位置低于膀胱，以利引流尿液。 8、協(xié)助患者取舒適臥位。,五、持續(xù)膀胱沖洗注意事項(xiàng),1.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止醫(yī)源性感染,五、持續(xù)膀胱沖洗注意事項(xiàng),2.膀胱沖洗速度和時(shí)間：第一個(gè) 2 4h

10、內(nèi)因創(chuàng)面滲血多沖洗速度可快至 80～ 10 0滴/min ,以防止血塊凝集及阻塞引流管 ,保證沖洗通暢，以后速度可根據(jù)尿色而定，色深則快色淺則慢，適當(dāng)調(diào)整沖洗速度 ,滴速在 5 0～ 80滴/min ,術(shù)后 4 8～ 72h肉眼血尿消失 ,可停止膀胱沖洗 ,一般沖洗時(shí)間為術(shù)后 3～ 5d 。,五、持續(xù)膀胱沖洗注意事項(xiàng),3.膀胱沖洗液及沖洗液溫度的選擇：臨床上常用生理鹽水作膀胱沖洗液。天氣寒冷時(shí) ,大量明顯低于體溫的生理鹽水持續(xù)經(jīng)膀胱、尿

11、道途徑不但會(huì)使患者出現(xiàn)全身發(fā)抖 ,體溫下降 ,心率減慢等表現(xiàn) ,而且容易誘發(fā)心血管疾病發(fā)作。寒冷氣候時(shí)，沖洗液應(yīng)加溫至35℃左右，以防低溫使膀胱產(chǎn)生刺激，引起膀胱痙攣。,五、持續(xù)膀胱沖洗注意事項(xiàng),4.沖洗時(shí)，沖洗液瓶?jī)?nèi)液面距床面約60厘米，以便產(chǎn)生一定的壓力，利于液體流入 。5.沖洗過(guò)程應(yīng)注意觀察記錄尿色、形狀、出水量及患者自覺(jué)癥狀。,五、持續(xù)膀胱沖洗注意事項(xiàng),6.沖洗時(shí)若患者感覺(jué)不適，應(yīng)當(dāng)減緩沖洗速度及量，必要時(shí)停止沖洗，密切觀察，

12、若患者感到劇痛或者引流液中有鮮血時(shí)，應(yīng)當(dāng)停止沖洗。前列腺切除術(shù)后隨著時(shí)間的延長(zhǎng)血尿顏色逐漸變淺，反之則說(shuō)明有活動(dòng)性出血，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師處理。,五、持續(xù)膀胱沖洗注意事項(xiàng),7.沖洗過(guò)程中注意觀察 引流管是否通暢。,六、健康教育,1、根據(jù)患者的病情解釋持續(xù)膀胱沖洗的目的和護(hù)理方法，鼓勵(lì)患者主動(dòng)配合護(hù)理；2、矚患者保持尿管通暢，勿折疊、扭曲；3、翻身轉(zhuǎn)移尿袋時(shí)尿袋應(yīng)低于恥骨聯(lián)合；4、說(shuō)明攝取足夠水分的重要性指導(dǎo)患者每天飲水量維

13、持2000毫升以上。,關(guān)于膀胱沖洗的必要性？,在正常情況下，整體尿路是個(gè)密閉的自潔系統(tǒng)。尿液的排泄可以防止細(xì)菌逆流，許多臨床資料認(rèn)為，膀胱沖洗破壞了其密閉性，且沖洗液可使膀胱表層黏膜受損、細(xì)胞剝落，是造成醫(yī)院尿路感染的原因之一。有些患者在家自行沖洗，由于消毒知識(shí)缺乏反而造成了泌尿道的感染。因而平時(shí)患者在家是不需做膀胱沖洗的，但要保證引流袋的位置正確和引流管的通暢。,出院患者如何自我觀察？,教會(huì)正確觀察尿液的顏色、性質(zhì)，正常尿液應(yīng)是淡黃

14、色、清亮。如發(fā)現(xiàn)尿液顏色變深，要多飲水；發(fā)現(xiàn)尿液渾濁，造瘺口和尿道口分泌物增多、黃色、有異味，有尿急、尿痛，低熱等均要及時(shí)來(lái)院檢查，及時(shí)留取送檢。如發(fā)現(xiàn)造瘺管內(nèi)尿液顏色變深變紅，提示有可能膀胱出血，應(yīng)立即去醫(yī)院就診。有感染不要自行服用抗生素，要在醫(yī)生的指導(dǎo)下正規(guī)治療。不可出現(xiàn)不適癥狀，自己在家吃藥，不送尿液化驗(yàn)，延誤了治療。出院后定期進(jìn)行尿液檢查。,抵抗力差,多為老年病人，由于機(jī)體功能減退，原發(fā)疾病多，抵抗力差， 應(yīng)鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)，來(lái)

15、提高機(jī)體抵抗力。但由于帶管，改變了多年的生活方式，更不愿意參加活動(dòng)。對(duì)此要給老年病人講解一些必要的注意事項(xiàng)，如帶尿袋活動(dòng)時(shí)尿袋不要高于腰部，平臥時(shí)不要高于身體等，協(xié)助制定活動(dòng)計(jì)劃，必要時(shí)可以請(qǐng)一些治療成功的病人現(xiàn)身說(shuō)法。,基礎(chǔ)病多,病人抵抗力低 老年病人大多身體抵抗力低下，同時(shí)患有多種疾病，主要是冠心病，腦血管病，糖尿病，前列腺增生、肥大，高血壓等。長(zhǎng)期服藥治療，對(duì)藥物不敏感，容易耐藥。其他部位的感染，不及時(shí)治療，容易誘發(fā)泌尿系感

16、染、呼吸道感染等。由于服藥時(shí)間長(zhǎng)引起菌群失調(diào)，易引發(fā)真菌感染。感染前幾位的病原菌有：大腸埃希菌、真菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、銅綠假單孢菌等。感染前幾位的病原菌有：大腸埃希菌、真菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、銅綠假單孢菌等。,濫用抗生素,有關(guān)使用抗生素與預(yù)防尿路感染關(guān)系的研究進(jìn)展,多數(shù)學(xué)者提出，臨床上使用抗生素要有針對(duì)性，應(yīng)根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)選擇合適的抗生素，濫用抗生素可引起二重感染。長(zhǎng)期預(yù)防性使用抗生素使真菌性尿路感染增多。

17、對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素的病人要提醒醫(yī)生有無(wú)必要性，注意停用。,知識(shí)缺乏,生活不能自理，需要他人協(xié)助和照顧的患者，尤其置管后生活方式發(fā)生改變，不能保證每日清洗等。而且患者由于帶管，不敢活動(dòng)，拒絕每日的外陰清洗，消毒，尿道口的分泌物不讓及時(shí)清理，更不敢洗澡，造成感染。由于是長(zhǎng)期留置尿管，甚至是終身帶管, 所以就不應(yīng)該對(duì)患者的日常生活做成不便，在保護(hù)好造瘺口的基礎(chǔ)上允許患者洗澡，以淋浴為最佳。但考慮到老年患者較多，也允許洗盆浴，前提是要用密

18、封膠保護(hù)好造瘺口，洗完澡后消毒造瘺口并更換紗布。,二、膀胱痙攣和膀胱三角區(qū)激惹,癥狀：留置造瘺管即感到持續(xù)排尿、排便欲望，30分鐘后多自行緩解?；蜿嚢l(fā)性陰莖和會(huì)陰部劇痛，每次持續(xù)幾分鐘至數(shù)小時(shí)，原因?yàn)樵殳浌苣⒐筋^部對(duì)膀胱三角區(qū)和膀胱后壁毗鄰的直腸刺激所致?？奢p調(diào)整蘑菇頭部位置和深度，刺激癥狀消失必要時(shí)，可服用解痙藥，疼痛明顯時(shí)，用0．9％生理鹽水+2％利多卡因5ml，從造瘺管注入膀胱，或從造瘺管注入0．9 生理鹽水500 ml加山莨菪

19、堿1O ml行膀胱沖洗，以緩解疼痛。,三、造瘺管堵塞,原因分析：長(zhǎng)期留置膀胱造瘺管，由于各種藥物的解析、尿堿的沉淀、黏膜的脫落等原因，易導(dǎo)致造瘺管阻塞。,臨床上常規(guī)使用擠壓引流管、膀胱沖洗等方法處理，或無(wú)菌注射器向管內(nèi)注射生理鹽水50ml／次，并抽吸，一般即可通暢。并定期更換造瘺管。微生物繁殖和尿液沉淀是尿管堵塞的兩個(gè)的重要因素。因此，對(duì)于長(zhǎng)期臥床病人，應(yīng)使其勤翻身，以防止尿液沉淀形成，從而預(yù)防尿管堵塞和尿路感染。,四、膀胱萎縮,原

20、因分析：長(zhǎng)期留置膀胱造瘺管長(zhǎng)期開放尿管，持續(xù)放尿可因膀胱長(zhǎng)期處于空虛狀態(tài)，引起膀胱逼尿肌萎縮，最終形成膀胱攣縮。,訓(xùn)練膀胱功能：,指導(dǎo)患者自己或家屬要定時(shí)放尿，用夾子夾住造瘺管，每2～4小時(shí)放尿一次，以膀胱不覺(jué)脹為準(zhǔn)。定時(shí)放尿，使膀胱內(nèi)貯尿量不至于太少，既可預(yù)防膀胱縮小或過(guò)度膨脹，又有利于自律或反射性膀胱的建立。白天大部分時(shí)間里將尿管夾閉, 晚上則不必夾閉, 以免憋尿太多使尿液從尿管旁流出或影響睡眠。,注意：,對(duì)于一些終身帶管患者及

21、已經(jīng)膀胱有萎縮的患者，則無(wú)需將夾閉尿管，否則反而會(huì)引起尿液外滲出造瘺口。,五、造瘺口周圍皮膚炎,原因分析：留置造瘺管是一項(xiàng)侵襲性操作，管道會(huì)對(duì)周圍組織產(chǎn)生炎性刺激，加上體位頻繁變動(dòng)，管道與周圍組織產(chǎn)生摩擦，易引起周圍組織不同程度的損傷，導(dǎo)致炎性反應(yīng)。另外，造瘺口分泌物、造瘺管包裹等物理刺激，都可產(chǎn)生刺激癥狀。注意保護(hù)造瘺口周圍皮膚清潔，如出現(xiàn)潮紅、濕疹時(shí)可以外涂氧化鋅軟膏，2次／d。,六、尿路結(jié)石,原因分析：飲食習(xí)慣不當(dāng)是導(dǎo)致尿

22、路結(jié)石發(fā)生的原因之一患者應(yīng)多飲水，保證尿量在2000ml / 日以上。通過(guò)尿液將尿路的細(xì)菌排除，達(dá)到“內(nèi)沖洗”作用，預(yù)防尿路感染和導(dǎo)管表面結(jié)晶的形成。另外過(guò)量食用動(dòng)物蛋白可增加尿鈣排出和尿酸水平，還可形成草酸從尿中排出，食用過(guò)量的含草酸食物如菠菜、巧克力、豆腐及長(zhǎng)期飲用濃茶等，均可致結(jié)石形成。因而此類食物應(yīng)適量攝入。如造瘺管內(nèi)有砂石形成，可在醫(yī)生指導(dǎo)下適當(dāng)服用排石藥物。,術(shù)后護(hù)理要點(diǎn),,1、每日安爾碘消毒造瘺口并清除分泌物，清毒面

23、積以造瘺口為圓心，自內(nèi)向外15cm。同時(shí)，安爾碘消毒引流管，方向自造瘺口向遠(yuǎn)端消毒10cm。2、觀察造瘺口有無(wú)紅腫、粘連，分泌物的量、顏色、氣味。消毒后用無(wú)菌棉墊覆蓋、固定。引流管外接頭固定在無(wú)菌棉墊外，位置低于造瘺口。3、保持膀胱造瘺管引流通暢：防止扭曲、折疊、堵塞。,4、根據(jù)尿管材料定期更換尿管一般在1個(gè)月左右更換1次,更換過(guò)程中要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。保持個(gè)人衛(wèi)生，每日溫水清潔造瘺口周圍皮膚，范圍25cm。5、每周更換引流袋，更

24、換時(shí)用安爾碘由內(nèi)向外螺旋式消毒接口。保持引流袋位置低于造瘺口，防止尿液倒流。6、每日清洗會(huì)陰部。保持床單位及衣服的清潔，有污染及時(shí)更換。7、適量增加飲水量，保證飲水>2000ml。隨時(shí)觀察尿液的顏色、性質(zhì)、氣味。,8、依照個(gè)體差異定時(shí)夾閉、開放引流管，以保證膀胱功能。9、每周做尿常規(guī)檢查1次，每月做尿培養(yǎng)1次，如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。,美國(guó)國(guó)疾病控制中心推薦的實(shí)踐原則是：應(yīng)盡量減少更換導(dǎo)尿管的次數(shù)，以避免尿路感染，導(dǎo)尿管只是在發(fā)

25、生堵塞時(shí)才更換。 研究發(fā)現(xiàn)一般硅膠導(dǎo)尿管在使用3～4周后才可能發(fā)生硬化現(xiàn)象。因此膀胱造瘺管一般在1個(gè)月左右更換1次。,另外，隨機(jī)控制設(shè)計(jì)的實(shí)驗(yàn)性研究結(jié)果表明，留置導(dǎo)尿管的病人可根據(jù)尿液pH值分為高危堵塞類(pH>6．8)和非堵塞類(pH<6．7)兩種，高危堵塞類病人更換導(dǎo)尿管的最佳時(shí)間間隔是2周，非堵塞類病人更換導(dǎo)尿管的最佳時(shí)間間隔是4周。因此，根據(jù)系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧和實(shí)證查尋，推薦的做法是在臨床護(hù)理過(guò)程中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)留置