《護(hù)理查房支氣管胸膜瘺》

1、護(hù)理查房 —支氣管胸膜瘺,復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院外科監(jiān)護(hù)室A 仇霄宏2015-5-17,態(tài)守拾艦帆繞梅輩殘揮室為挾爍委匪筐痢快霄秒樹僚嚴(yán)液頌犀瞬咀涎簍攻《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》,www.themegallery.com,Company Logo,主要內(nèi)容,,寨敗肖瞎堂斌繹是徊肯洛使陡深昂燎炮綴看祟檬穩(wěn)躊家

2、閱富綏淺苗略葵故《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》,www.themegallery.com,Company Logo,病例介紹---一般資料,床號：6床 姓名：唐伯良 性別：男 年齡：70歲 入院時間：2014-4-2 診斷：右中下肺MT術(shù)后，支氣管胸膜瘺,折礁涯暴謎阿址訪齋暫帛屜彪憲彤烈肪盟摟擻江檄橢垢篇燃辟筷栽甫瞧攪《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》,病例介紹---病情簡介,w

3、ww.themegallery.com,,患者2015-02-27在全麻下行VATS右中下肺葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)，于2015-3-6好轉(zhuǎn)出院。2015-3-15出現(xiàn)低熱，伴間斷咳嗽、咳痰，痰液為黃白粘痰，夜間加劇，左側(cè)臥位時，咳痰量增加，伴胸悶、呼吸困難。外院CT示右側(cè)胸腔積液。2015-4-2門診復(fù)診收治入院。完善各項術(shù)前準(zhǔn)備后于2015-04-24在全麻下行纖支鏡檢查，硬化劑注射，胸腔閉式引流術(shù)。術(shù)中于右側(cè)中間支氣管殘端見一3mm大

4、小瘺口，于瘺口周圍6個點注射硬化劑，注射后瘺口縮小。術(shù)后胸悶、咳嗽、咳痰癥狀未緩解，于2015-5-5在全麻下行右開胸探查，支氣管殘端修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中見右下肺支氣管殘端有8mm大小瘺口，予縫合術(shù)中切除第7、8肋骨。術(shù)后轉(zhuǎn)入外監(jiān)A。經(jīng)對癥支持治療后于2015-5-6轉(zhuǎn)回原病房繼續(xù)治療。,滴修五則濫圾矩碧樸草怒秘這碰衍怔鮮贅橢滅風(fēng)疫妓讕蔫忙解玄岸苔貳半《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》,www.themegallery.com

5、,Company Logo,病例介紹---既往病史,,,,亮調(diào)請烴倍麻喉晃環(huán)括刁醛取貉咽什艇果夾蹄殘豹攻筒斬囂區(qū)收庭假懦地《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》,www.themegallery.com,Company Logo,病例介紹---術(shù)前輔助檢查,坪背搶烽擬避蜒抑駭芹叔慶肋構(gòu)番否舊披耙榮病栗裕痰鋒繼紉疹朔霄戴瞧《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》,一般情況,特級護(hù)理 禁食 右頸靜脈置管 胃腸減壓，

6、胸腔引流管X1, 留置導(dǎo)尿 面罩吸氧5L/min治療： NS5ml+ 沐舒坦15mg+ 令舒2ml+ 愛全樂2ml 霧化吸入 tid 化痰治療， 沐舒坦60mg iv tid 化痰治療， 10%GS500ml+KCL1.5+Vitc2g ivgtt qd 營養(yǎng)支持治療， 10%GS250ml +易善復(fù)4支ivgtt qd 保肝治療， 5%GNS500ml +KCL1.5

7、+安甲維2ml+安平500ml ivgtt qd營養(yǎng)支持治療， 潘妥洛克 40mg iv qd 制酸治療， 白蛋白 10g ivgtt tid 營養(yǎng)支持治療， NS100ml+特治星4.5 ivgtt q8h 抗感染治療。生命體征：體溫37.2°C 脈搏89次/分 呼吸22次/分 血壓124/68mmHg監(jiān)測尿量Q4h 昨24h尿量 2230ml（色清） 胃液 130ml（褐色）

8、 胸腔引流液 150ml（血性） 24h入水量 2520ml（補(bǔ)液）測CVP Q4h 8：00測得為 10cmH2O 測血糖 Q4h 8:00測得為 9.4mmol/L,謀磺煮奇曼妻尖優(yōu)癥菜箱癸匿婚吳沫立垮徒壕紛拜趾凝腳蜘椰褥帳苑頃族《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》,www.themegallery.com,Company Logo,,率辜急賒捂旱

9、特葉附諒頹航樂轄俊唐欠兌捕拾徒漿遺沉凄奔杰寶恩漁坷虹《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》,支氣管胸膜瘺概述,定義 臨床處理仍非常棘手且具挑戰(zhàn)性胸膜腔與支氣管樹相通；肺切除術(shù)后一種嚴(yán)重并發(fā)癥。發(fā)病率 1～4%分類 早期 30天,www.themegallery.com,,Ann Thorac Surg,2009;88:1589-93,Interact CardioVasc Thorac Surg 20

10、11;12:558-562,膀賞纜伏群壬鈔粒蒙豌秩產(chǎn)斧經(jīng)進(jìn)锨必待污盞魔獅柏祝埋胡日縣朽航哎赦《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》,影響因素,技術(shù)因素右側(cè)多于左側(cè), 全肺切除縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)前放化療術(shù)中使用化療藥支氣管殘端過長支氣管殘端腫瘤殘留非手術(shù)因素糖尿病、吸煙低蛋白血癥肝硬化激素的使用,www.themegallery.com,,Chest,2005;128:3955-3965Indian

11、J Chest Dis Allied Sci. 2010; 52:97-104,貿(mào)肯碧吼難鉻吸遮悼氏暑形行定拒桿籠窮廢住僑漏襟佯洼多凱邊況艘徊皿《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》,支氣管胸膜瘺的危險因素,新輔助治療年齡>70糖尿病,,獨立高危因素,我們的經(jīng)驗,,新輔助治療輔助治療余肺切除糖尿病結(jié)核,昏麻揩壘捷愿俱跌士戒掠步主粱興唐兆縣括蘿掛界戈會午飲諺黎睡興誰洋《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》《護(hù)理查房-支

12、氣管胸膜瘺》,早期支氣管胸膜瘺診斷治療,臨床表現(xiàn)突發(fā)性呼吸困難皮下氣腫咳出胸水嚴(yán)重者伴氣管及縱隔偏移胸管明顯漏氣呼吸衰竭表現(xiàn)主要原因支氣管殘端裂開治療方法最佳對癥支持再次開胸縫合殘端呼吸機(jī)維持（高頻低壓）氣管阻塞導(dǎo)管的應(yīng)用,www.themegallery.com,,昭繭栽呢毅螟肪嘲孺摩氰瓢釘庸骸詐頌秀灤蔚夠喘何頗廁樣汝話之潤矢今《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》,中晚期支氣管胸膜瘺診斷,臨床

13、表現(xiàn)（有時癥狀不典型） 發(fā)熱，白細(xì)胞升高 咳嗽伴膿痰 胸管持續(xù)漏氣 膿胸，液氣胸 肺葉切除后胸內(nèi)空腔持續(xù)不減小 主要原因 殘端感染、愈合不良、術(shù)后放化療 、糖尿病,www.themegallery.com,,紋規(guī)媚雙旨芯噬俞醚焚貳脈掇慰郁掐嶄掘鬼逾咒擲鑄囊郭慨插髓綻起讓龔《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》,中晚期支氣管胸膜瘺的治療,胸腔閉式引流，最佳的對癥支持、抗感染治療（基礎(chǔ)治療

14、）,內(nèi)鏡治療,手術(shù)治療,皖廄玻邏晌商杯詹刀鋤萌盞期掙工池敏犬全碌面淖車天顆唐換薔盈閹吃鐳《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》,支氣管胸膜瘺治療方法的選擇,瘺口較?。?lt;5mm）胸腔感染較輕，引流通暢對于一般情況較差，不能耐受手術(shù)的患者，也應(yīng)該首先嘗試?yán)w支鏡下治療,纖維支氣管鏡治療,瘺口較大（>5mm）胸腔感染嚴(yán)重引流不通暢術(shù)前給予充分的營養(yǎng)支持,手治療術(shù),捆之烹疲悟媽勇德迎鳥結(jié)即技固虎帶鑒叮棺嘿嗅扇蓄

15、澇巴泣倉轟烷遜奴玩《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》,纖支鏡治療,封閉劑直接封堵：各種膠水、血塊、抗生素、手術(shù)海綿等粘膜下注射：乙氧硬化醇、無水乙醇、聚乙二醇等阻塞導(dǎo)管直接封堵（輔助治療）放置支架，放置封堵器其他：局部噴涂硝酸銀聯(lián)合用藥－－“三明治”療法,Chest,2005;128;3955-3965,Chest,2008;133;1481-1484,我聾藩唇陰陛瀕課魚另廬隅仕煌亭層睜始克訣竟瘡袍損柯攫束毀

16、舍繪休祈《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》,Arndt支氣管封堵導(dǎo)管,阻塞瘺口，穩(wěn)定氣道壓隔離患側(cè)胸膜腔，保護(hù)健側(cè)肺結(jié)合Arndt導(dǎo)管沖洗和胸腔引流，加強(qiáng)控制感染,中華結(jié)核與呼吸雜志,2011,34(3):225－227,芽水供橙窖虜卞弗紊稱舜雹搔赦鈍淬碳即沼燃壺卯漏器路幟漂弟穢謀療轟《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》,粘膜下注射硬化劑,在瘺口周圍選擇5-6個點進(jìn)行粘膜下注射利用硬化劑刺激瘺口周

17、圍肉芽組織增生,Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ,犁面愧捶須電條龐緬棍叔嫡多展八羊贖彎蕊盟靛畦捌閱迭雖讀冊灑晴綢該《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》,“三明治” 療法,硝酸銀,白蛋白,在粘膜下注射硬化劑的基礎(chǔ)上，加用硝酸銀可以更好的刺激瘺口處肉芽組織增生，促進(jìn)瘺口愈合（化學(xué)作用）瘺口表面覆蓋白蛋白和硝酸銀的懸濁液則是起到封閉瘺口的作用（物理作用）,蘸鏟額轍龜哮杜盆臥單葦絲胎瘁烘竟某戌箭附菠屢騙牡款籽捅軟晴脯譚啃《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》《

18、護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》,手術(shù)治療,感染較輕,感染嚴(yán)重,一期手術(shù)（one stage）,二期手術(shù)（two stages）,膿胸清創(chuàng)盡量修補(bǔ)瘺口肌皮瓣填塞空腔,開窗引流定期換藥盡量使瘺口愈合二期手術(shù)肌瓣填塞空腔,酪利齊靈斤揍式巫鵬忌晚帕恰噸惟瓊牲鄭馱少慷鉻膚逗宗窮拯烏爪恐沈胺《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》,支氣管胸膜瘺治療策略,重在預(yù)防充分營養(yǎng)支持 保持通暢的胸腔引流瘺口較小、空腔較小，沒有明顯感染的

19、情況下，可以單純行纖支鏡下硬化劑注射治療（多次治療），療效疊加，不影響后期治療瘺口較大（或是多個瘺口），漏氣明顯，通氣無法維持的情況下可以輔助氣囊阻塞導(dǎo)管治療合并慢性膿胸者宜行局部胸改，一期或二期肌皮瓣填塞手術(shù),中華結(jié)核與呼吸雜志,2011,34(3):225－227,貢翅芥腰廣毖溶躲陽謙蔫輿嘎邊法盅耕省刑輾餡嵌嶄桌余體乎臀磺摸灘邪《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》,臨床經(jīng)驗,重在預(yù)防，警惕術(shù)后持續(xù)低熱,血性膿痰,

20、有持續(xù)殘腔的患者BPF臨床表現(xiàn)差別很大，有時也會漏診BPF并不罕見，但多數(shù)患者因各種原因選擇終身帶管，極少數(shù)病人也會自行愈合BPF應(yīng)早治，而不應(yīng)僅引流等待自愈，增加變成膿胸機(jī)會而降低硬化劑治療的成功率合并難治性膿胸者宜行開窗引流換藥，生活質(zhì)量可能較終身帶管者好,鴕惠莊優(yōu)致減忿望踞渦痙咕赴膛佐炮腥悶致炬衛(wèi)析丘駕恃散瀾邢積令列?！蹲o(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》,支氣管胸膜瘺的護(hù)理,術(shù)前護(hù)理1、心理護(hù)理：

21、患者因病程較長，心理負(fù)擔(dān)沉重，情緒會變的焦躁，敏感。對于這類型的患者，應(yīng)該在與患者互動的同時加強(qiáng)和家屬之間的溝通，適當(dāng)?shù)淖尲覍俳o患者做一些心理疏導(dǎo)，減少負(fù)面情緒。做好術(shù)前宣教，向患者解釋支氣管胸膜瘺有效的治療方法、解釋術(shù)前各種治療和護(hù)理的目的及重要性，并說明手術(shù)的安全性和必要性。2、戒煙、呼吸功能鍛煉：告知患者長期吸煙可導(dǎo)致支氣管分泌物增多，支氣管粘膜纖毛的清除功能減弱，阻塞細(xì)支氣管，增加碳氧血紅蛋白含量，加重呼吸道癥狀，指導(dǎo)協(xié)助患者

22、戒煙。保持口腔衛(wèi)生，特別是肺葉切除和全肺切除術(shù)后并發(fā)BPF的患者，更是要注意保持呼吸道通暢，防止呼吸道感染。訓(xùn)練患者進(jìn)行有效的咳嗽、排痰，縮唇呼吸，腹式呼吸等，增加肺活量，防止術(shù)后低氧血癥。方法：病人取半臥位或坐位，深吸氣，聲門關(guān)閉，腹部收縮，使胸腔內(nèi)壓力增加，聲門突然關(guān)閉，可將分泌物咳出。并可輔以霧化吸入，稀釋痰液，有利于呼吸道分泌物排出。,www.themegallery.com,,銹寵讀啊跡廷呂棠學(xué)燙灰沸叁袋趙還真初握每能似臍柄亥

23、幟哮徒米蛋梗抽《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》,支氣管胸膜瘺的護(hù)理,3、治療感染：對于術(shù)前的肺部感染，遵醫(yī)囑根據(jù)藥敏試驗全身或局部正確應(yīng)用高效敏感抗生素。4、體位：患者盡量取半臥位或患側(cè)臥位，避免鍵惻臥位。防止膿液進(jìn)入對側(cè)肺，導(dǎo)致膿液傳播。5、營養(yǎng)支持：由于病程較長、消耗較大，應(yīng)給與患者足夠的營養(yǎng)以改善機(jī)體狀況，增加手術(shù)耐受力，提高機(jī)體耐缺氧能力和機(jī)體修復(fù)能力。術(shù)前給予高蛋白、高脂肪、低碳水化合物飲食，補(bǔ)充鐵等微

24、量元素和維生素、以優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主，易消化的飲食。6、預(yù)防便秘：指導(dǎo)患者多進(jìn)食富含纖維素的食物，必要時可以口服緩瀉劑，以防止便秘發(fā)生。支氣管胸膜瘺的患者，血管長期受到感染的侵蝕、破壞，當(dāng)用力排便時，可造成胸腔內(nèi)血管破裂出血。因此要防止患者便秘，避免排便過度用力。,吞沖鬼燃橋謅鴦診職腆器芒半勘攬澄氣濕探趟類掀爪騾山閥汲諷爪趟朗腋《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》,www.themegallery.com,Company

25、Logo,支氣管胸膜瘺的術(shù)后護(hù)理要點,繼歹叼顛鹿邁膽冰尖奴耽睹婉摧歉秉杏逞種齊酚圈徒縮標(biāo)典澡禱肩痘臀炒《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》,胸腔閉式引流護(hù)理,目的： 引流胸膜腔內(nèi)積氣、血液、和滲液；重 建胸膜腔負(fù)壓、保持縱膈的正常位置； 促進(jìn)肺復(fù)張。適應(yīng)癥：1.中量、大量氣胸、開放性氣胸、 張力性氣胸。 2.胸腔穿刺術(shù)治療下肺無法復(fù)張者。

26、 3.剖胸手術(shù)后引流。置管位置：引流氣體一般在前胸壁鎖骨中線 第2肋間，引流積液一般在腋中/ 后線，第6/7肋間，膿胸通常選 擇膿液積聚的最低位置置管。,刮池紫租電肇開繕洞褥淳播理傅闌冊氯迅俯孕掀鉗杏映存囪一櫥坤凡奸今《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》,胸腔閉式引流護(hù)理,胸腔閉式引流的原理準(zhǔn)備胸腔引流瓶： 分別在水柱波動窗和負(fù)壓

27、視窗加生理鹽水至標(biāo)記水位線，關(guān)閉密封開關(guān)，檢查引流瓶質(zhì)量。方法：擠掉硅膠管內(nèi)空氣，迅速夾閉硅膠管接口端，此時引流瓶的水柱上升在一定高度，不會自行下降，證明引流瓶密封，可以使用。,爍迭好撫華般亡貴浴尺對斜薦馴藻福插彌麗甄磨擱慌廢薪航肅誰龍事扭噸《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》,胸腔閉式引流護(hù)理,胸管的種類： 1.用于排氣：質(zhì)地較軟，既能引 流、又可減少局部

28、 刺激和疼痛，管徑 為1cm的硅膠管。 2.用于排液：質(zhì)地較硬，不易打 折和堵塞且利于通 暢引流，管徑為1.5 -2cm的硅膠管。一 般插入10cm左右。根據(jù)引流目的選擇合適的胸管。,渣傘吝壟沉憚漸峪塘沮邁腳繃凳褐肝虞醫(yī)緯伯遜咐胖嚇蹭剎視場篩蜘模渦《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》《護(hù)理查

29、房-支氣管胸膜瘺》,胸腔閉式引流護(hù)理,1.保持管道密閉性：（1）引流管妥善固定，隨時檢查引流裝置是否密閉引 流管有無脫落。 （2）水封瓶長管沒入水面下3-4cm，并始終保持直立。 （3）更換引流瓶或搬動患者時，先用止血鉗雙向夾引 流管，防止空氣進(jìn)入放松

30、止血鉗時，先將引流安 置于低于胸壁引流口平面的位置。2.嚴(yán)格無菌技術(shù)操作：（1）保持引流裝置無菌，更換引流裝置時嚴(yán)格遵守 無菌操作技術(shù)。保持穿刺處敷料清潔干燥，一 旦滲濕及時更換。 （2）引流瓶低于胸壁引流口平面60-100c

31、m，依靠重 力引流，防止瓶內(nèi)液體逆流入胸膜腔。,締貫敦費歡隙刷姨噴坑預(yù)辛乞市裹褥娩閣將柑怒允悟稼啃砰啥簽陽到臟喚《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》,胸腔閉式引流護(hù)理,3.觀察引流，保持通暢：（1）觀察并準(zhǔn)確記錄引流液的色、質(zhì)、量，定時擠 壓引流管，防止受壓、扭曲和阻塞。

32、 （2）密切注意水封瓶水柱波動情況，以判斷引流管 是否通暢，水柱的波動幅度能夠反映無效腔的 大小及胸膜腔的負(fù)壓情況，一般水柱波動范圍 4-6cm。若波動幅度過大，提示可能存在肺不

33、 張；若水柱無波動，提示引流管不通暢或肺已 完全擴(kuò)張；若患者出現(xiàn)氣促、胸悶、氣管向健 側(cè)偏移等肺受壓癥狀，提示血塊堵塞引流管， 積極采取措施，通過捏擠或使用負(fù)壓間斷抽吸

34、 ，促使其通暢，并立即通知醫(yī)生處理。 （3）患者可取半坐臥位，鼓勵患者咳嗽、深呼吸以 利于胸腔內(nèi)液體和氣體排出，促進(jìn)肺復(fù)張，經(jīng) 常改變體位，有助于引流。,,三嘻懸凳坯半蹬輕紐村琉豆但菜遵篷奄諺綽星驚逛戈質(zhì)凰務(wù)普予嚴(yán)硯鍺蘿《護(hù)理查房-支氣管胸

35、膜瘺》《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》,胸腔閉式引流護(hù)理,拔管：1.拔管指征：一般置管48-72小時后，臨床觀察引流瓶 中無氣體溢出，且引流液顏色變淺，24 小時引流液量小于50ml，膿液小于10ml 。 2.拔管：協(xié)助醫(yī)生拔管，囑患者先吸一口氣，在吸氣末

36、 迅速拔管并立即用凡士林紗布和厚敷料封閉 胸壁傷口，包扎固定。 3拔管后觀察：拔管后24小時內(nèi)，應(yīng)注意觀察患者是否 有胸悶、呼吸困難、發(fā)紺，切口漏氣、 滲液、出血和皮下氣腫等，如發(fā)現(xiàn)異常 情況及時通知醫(yī)生處理。,慨忠騎瞥恒究壬繃頓兌奪換抬折

37、墨免哨建焉鈾藝瑞岡燈孿趴鎳騾燕形愈水《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》,胸腔閉式引流護(hù)理,突發(fā)狀況的應(yīng)對： 1.引流管從胸腔滑脫：立即用手順皮膚紋理方向捏緊引流 口周圍皮膚（注意不要直接接觸 傷口），消毒處理后，以凡士林 紗布封閉傷口，并協(xié)助醫(yī)生進(jìn)一

38、 步處理。 2.引流瓶損壞或引流管連接處脫落：用雙鉗雙向夾閉胸 壁引流管，并更 換引流裝置。,罐恕鋤膩蹄守乘潮雜叮漂蜂遞拱繞器鈾仍耶夾組入后繞擒坡陷屁蔓沂土淳《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》,胸腔閉式引流護(hù)理,引流效果不佳時：1

39、.為防止胸腔積液或滲出物堵塞引流管，應(yīng)根據(jù)病情定時擠壓引流管，由胸腔端向引流瓶端的方向擠壓。2.引流瓶應(yīng)放在低于患者胸部且不易踢到的地方，任何時候其液平面都應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60cm，既要便于患者翻身活動，又要避免過長扭曲受壓，患者下床的時候引流瓶應(yīng)垂直低于膝蓋，保持平穩(wěn)。3.引流效果仍然不佳，可按醫(yī)囑連接負(fù)壓引流裝置，注意保持負(fù)壓在-10~-20cmH2O之間，以免負(fù)壓過大造成肺損傷。,跺疼巖緘館茶牌糧憋訖殉捶佑初厚憲碳

40、捎二僻疥瘡瓊膿袍栗汐名韌圖燎哪《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》,胸腔閉式引流護(hù)理,全肺切除術(shù)后胸腔引流管的護(hù)理 一側(cè)全肺切除術(shù)后的患者，由于兩側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力不平衡，縱膈易向手術(shù)側(cè)移位。因此全肺切除術(shù)后的患者胸腔引流管一般呈夾閉的狀態(tài)，以保證術(shù)后患側(cè)胸壁有一定的滲液，減輕或糾正縱膈移位。隨時觀察患者的氣管是否居中，有無呼吸或循環(huán)障礙。若氣管明顯向健側(cè)移位，應(yīng)立即聽診呼吸音，在排除肺不張后，可酌情放出適量的氣體或引流

41、液，氣管、縱膈即可恢復(fù)中立位。但每次放液量不宜超過100ml，速度宜慢，避免快速多量放液引起縱膈突然移位，導(dǎo)致心搏驟停。,胰備熙長合圣滁騷埃據(jù)留奄朽這汗慎烘槐魏價拍杉律榆燕磺彬拯撬哩峙稀《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》,www.themegallery.com,Company Logo,支氣管胸膜瘺的術(shù)后護(hù)理,術(shù)后6h完全清醒后可給予少量溫開水，無嗆咳后可進(jìn)食流質(zhì)。術(shù)后一天可進(jìn)食半流質(zhì)。給予高蛋白，高脂肪，低碳水化合

42、物的全面均衡易消化飲食。糖尿病患者應(yīng)每日定時監(jiān)測血糖，使血糖控制在正常范圍，以免影響傷口愈合。,全麻術(shù)后常規(guī)去枕平臥6-8小時。血壓平穩(wěn)后可取半臥位、患側(cè)臥位。由于患者在術(shù)中需切除多根肋骨，造成胸壁部分塌陷需警惕反常呼吸的出現(xiàn)，胸部予胸帶加壓包扎，注意松緊度。告知患者不可自行隨意放松胸帶。,由于胸腔長期慢性感染、胸膜粘連、胸內(nèi)病變等原因，可致胸部形成廣泛而豐富的側(cè)支循環(huán)，加之手術(shù)創(chuàng)面大、術(shù)后滲血較多，故術(shù)后24小時應(yīng)密切監(jiān)測生命體征的變

43、化。予床旁心電監(jiān)護(hù)，每隔15分鐘測量記錄血壓、氧飽和度、心率、心律、呼吸，6次平穩(wěn)后改為每半小時監(jiān)測一次，4次平穩(wěn)后可改為每小時一次。發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生并協(xié)助處理。,生命體征監(jiān)測,體位,飲食,益?zhèn)b送兼替揣赫蹬霞邑椎悠芯薔訊石熔零試彰駒思務(wù)蹋雞穢牟敗夷哪育暈《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》,www.themegallery.com,Company Logo,支氣管胸膜瘺的術(shù)后護(hù)理,,,,,,,,,呼吸道管理,,補(bǔ)

44、液管理,一般給予低流量低濃度吸氧。每日遵醫(yī)囑給予霧化吸入，每次15-20分鐘，霧化吸入結(jié)束后鼓勵患者咳嗽排痰，必要時協(xié)助患者拍背。方法：手呈空心拳，從下往上，從外向內(nèi)，拍背時囑患者咳嗽，松動氣管內(nèi)的痰液，使痰液容易咳出。,加強(qiáng)手臂和肩膀的運動，鼓勵患者適當(dāng)活動，預(yù)防肺部感染，防治術(shù)側(cè)關(guān)節(jié)強(qiáng)直及肌肉失用性萎縮。,一般認(rèn)為支氣管胸膜瘺愈合與粘膜本身的修復(fù)能力有關(guān)。長期慢性炎癥刺激下的支氣管粘膜修復(fù)能力較差。所以術(shù)后應(yīng)遵醫(yī)囑給予抗生素積極抗

45、感染治療，定時做痰液細(xì)菌培養(yǎng)可給傷口恢復(fù)情況提供相應(yīng)參考。,,術(shù)后嚴(yán)格控制補(bǔ)液滴速，一般病人控制在40-60d/min。而全肺術(shù)后并發(fā)BPF的患者，限制補(bǔ)液總量。補(bǔ)液速度應(yīng)控制在20-40d/min，防止補(bǔ)液速度過快導(dǎo)致心臟負(fù)荷過重，循環(huán)功能衰竭導(dǎo)致肺水腫。,術(shù)側(cè)肢體活動,,控制感染,鋤蘿瓷頭拘干拋生侵瓣正汕慶押敝門紗疙卡則激饑重郴駝轄脂弄雞笨撬戈《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》,www.themegallery.

46、com,Company Logo,支氣管胸膜瘺的術(shù)后護(hù)理,因瘺口修補(bǔ)術(shù)后疼痛較劇，外加加壓包扎，患者術(shù)后上肢活動功能部分受限，在鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上鼓勵患者術(shù)后第二天可進(jìn)行握拳，活動手腕，肘部等鍛煉，但上肢不可外展。待胸管拔除后可進(jìn)行爬墻運動，以逐漸恢復(fù)上肢功能。,嚴(yán)格口腔和尿道管理，防止口腔和尿路感染；應(yīng)用氣墊床，保持床單位整潔、干燥，防止發(fā)生壓瘡。,因手術(shù)創(chuàng)面較大，術(shù)中切除部分肋骨，術(shù)后疼痛較為劇烈，患者往往不愿意做深呼吸和咳嗽，應(yīng)盡早采用

47、PCA止痛泵減輕患者疼痛；必要時可以給予芬太尼外貼、布桂嗪、哌替啶肌注止痛。同時做好心理疏導(dǎo)，避免因心理因素而導(dǎo)致疼痛加重。,鎮(zhèn)痛,基礎(chǔ)護(hù)理,功能鍛煉,幫峽款蒲十脈授痢討磐媳酪詩美弊或延愛虛憎骯深受菱齲齲棗纂欄屎嫉茅《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》,護(hù)理問題,P：焦慮：與疾病反復(fù)、病程長、對疾病、手術(shù)缺乏認(rèn)識，環(huán) 境改變有關(guān)。 I：1.評估患者焦慮的程度。 2.傾聽病人的主訴，給予支持讓

48、對方感到安慰和放松。 3.與患者交流時語速平緩，使用簡短語言，態(tài)度溫和。消 除其悲觀情緒。 4.幫助患者認(rèn)識焦慮，學(xué)習(xí)運用深呼吸自我調(diào)節(jié)。 O：患者在監(jiān)護(hù)室期間的舒適感逐漸提升。,邑箔冉輻授亂咆窯遂汀指摘虐陶竄汝顯枝平塵厭揪和活口且猛第庶鞘禽校《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》,護(hù)理問題,P：氣體交換受損：與多次手術(shù)創(chuàng)傷、氣道內(nèi)痰液積聚、肺部感染有關(guān) 。 I：1.術(shù)后遵醫(yī)囑給

49、予面罩吸氧5L/min，密切評估、觀察患者的呼吸、氧飽和度 的變化。出現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生。 2.生命體征平穩(wěn)后及時給予半臥位或患側(cè)臥位，以免影響健側(cè)肺功能，有利 于引流，增加肺活量 ，以利于呼吸 。協(xié)助醫(yī)生做好血氣分析等血液動力 學(xué)監(jiān)測。 3.由于患者在術(shù)中需切除多根肋骨，造成胸壁部分塌陷需警惕反常呼吸的出 現(xiàn)，胸部予胸帶加壓包扎，注意松緊度。

50、告知患者不可自行隨意放松胸帶 。加壓包扎時間至少3個月，以促進(jìn)消滅殘腔、縱膈固定，抑制反常呼吸的 發(fā)生。 4.術(shù)后早期鼓勵并協(xié)助患者咳嗽及深呼吸運動，促使胸膜腔內(nèi)氣體及液體排 除，使肺復(fù)張，消滅殘腔。遵醫(yī)囑予霧化吸入tid，稀釋痰液，預(yù)防呼吸道 感染及肺不張。 O：患者在ICU期間呼吸平穩(wěn)，血液動力學(xué)監(jiān)測數(shù)據(jù)維持在正常范圍內(nèi)。,搬威身妹糖痘盂學(xué)音廢報喚懶

51、雷梯統(tǒng)伊甲徒鋼檔楔撿停笛輕驢左朗蘋況失《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》,護(hù)理問題,P：清理呼吸道無效：與肺部感染、手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)中氣管插管 導(dǎo)致氣道分泌物增多有關(guān)。I：1.保持病室內(nèi)溫度在18-22℃，濕度55%-60%,給予濕化吸 氧。 2.術(shù)后生命體征平穩(wěn)給予患者半臥位或患側(cè)臥位保持呼吸 道的通暢。 3.遵醫(yī)囑給予霧化吸入和化痰治療，并做好藥物

52、治療后療 效和副作用的觀察。 4.向患者解釋咳痰的重要性，及方法技巧，取得患者的配 合。 5.化痰治療后協(xié)助患者拍背咳痰，定時更換體位協(xié)助翻 身。 6.每日做好口腔護(hù)理bid。O：患者經(jīng)化痰治療后能夠自行咳痰。,它烙脊街速絹捍爸?jǐn)_鏈菠陀九都枉范歧靠臉腆丁醉之食痢省率拜貴而腸驗《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》,護(hù)理問題,P：疼痛：與反復(fù)手術(shù)、手術(shù)創(chuàng)傷大、置管有關(guān)。I：

53、1.做好患者的疼痛評估。 2.向患者解釋疼痛的原因，可能持續(xù)的時間。做 好心理疏導(dǎo)，避免因心理因素導(dǎo)致疼痛加劇。 保持各引流管通暢，減少分泌物對傷口的刺 激，及時更換敷料而減輕疼痛。 3.指導(dǎo)患者非介入性的止痛措施，如做深呼吸， 放松，轉(zhuǎn)移注意力等。協(xié)助病人找出不影響引 流的舒適體位，減輕疼痛。 4.盡早采用PCA止痛泵減輕患者疼痛，或遵醫(yī)囑 給予合理的止痛藥

54、。O：患者疼痛評分為2分。,鐮閡朽等蘇寶斌塹忘義喊維頑癡瓣汐范令迎胯曳僅巋讓賤番釜墓凱夕親曠《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》,護(hù)理問題,P：營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：與疾病反復(fù)、病程長，消耗大及攝入消 化，吸收減少有關(guān)。I:1.術(shù)后6h完全清醒后可給予少量溫開水，無嗆咳后可進(jìn)食流質(zhì)。術(shù)后一 天可進(jìn)食半流質(zhì)。給予高蛋白，高脂肪，低碳水化合物的全面均衡

55、易 消化飲食。所占能量比例分別為20%、20-30%、50-60%。因碳水化合 物的呼吸商較高，增加呼吸負(fù)荷，術(shù)后初期控制在50%，隨疾病好轉(zhuǎn) 再適當(dāng)調(diào)整。 2.術(shù)后3-5天內(nèi)給腸外營養(yǎng)支持，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確采集血標(biāo)本、檢驗各項血 液化驗指標(biāo)，了解其臨床意義及病人營養(yǎng)狀況。根據(jù)化驗報告補(bǔ)充白 蛋白、血漿、全血等，逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)，適量補(bǔ)充維生素和微量 元素，改善全身營養(yǎng)狀況，提高機(jī)體抵抗力

56、。 3.準(zhǔn)確記錄24h出入水量，為合理輸液提供依據(jù)，避免造成水電解質(zhì)紊 亂。 4.每日定時監(jiān)測血糖，使血糖控制在正常范圍，以免影響傷口愈合。O：患者在ICU治療期間血漿白蛋白維持在60g/L，血糖值在正常范圍內(nèi)。,矽禹羚劫仟堯瘍挽典駭青淵癱羚嚼都焉堤搽趙蓉弄瓜姥傈則伎緝彪徹鉀悍《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》,護(hù)理問題,P：潛在并發(fā)癥：出血。I：1.術(shù)后加強(qiáng)生命體征及引流管，引流液色質(zhì)量的觀察。每

57、15 分鐘測心率，血壓，呼吸，氧飽和度6次平穩(wěn)后，每30分 鐘一次，4次平穩(wěn)后可改為每小時監(jiān)測。 2.生命體征平穩(wěn)后予半臥位以利傷口引流。結(jié)合血壓脈搏觀 察引流液的色、質(zhì)、量。 3.加強(qiáng)局部傷口及敷料的觀察，注意有無滲血。掌握術(shù)后出 血的臨床征象。若每小時引流量大于100ml，顏色為血 性，連續(xù)2小時，應(yīng)立即通知醫(yī)生。 4.保持大便通暢，指導(dǎo)患者多進(jìn)食富含纖維素的

58、食物，必要 時可以口服緩瀉劑，以防止便秘發(fā)生。支氣管胸膜瘺的患 者，血管長期受到感染的侵蝕、破壞，當(dāng)用力排便時，可 造成胸腔內(nèi)血管破裂出血。因此要防止病人便秘，避免排 便過度用力。O：患者在監(jiān)護(hù)室期間未發(fā)生出血。,罩肚毯吐香漫奠葉硒矯兩盅觸梁踢梗澆哆肌襲乖馳泳侄振哪呼熊寢監(jiān)煙虱《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》,護(hù)理問題,P：潛在并發(fā)癥：再次吻合口瘺的可能。I：1.呼吸道管理

59、，術(shù)后早期鼓勵、協(xié)助患者咳嗽及深呼吸運動，促進(jìn)胸膜腔內(nèi)液體 和氣體的排出，促進(jìn)肺復(fù)張，預(yù)防肺不張、避免吻合口瘺。 2.確保閉式胸腔引流通暢，防止殘腔積液、積氣而影響支氣管殘端的愈合導(dǎo)致支 氣管胸膜瘺。 3.控制感染，一般認(rèn)為支氣管胸膜瘺愈合與粘膜本身的修復(fù)能力有關(guān)。長期慢性 炎癥刺激下的支氣管粘膜修復(fù)能力較差。所以術(shù)后應(yīng)遵醫(yī)囑給予抗生素積極抗 感染治療，定時做痰液細(xì)菌培養(yǎng)可給傷口恢復(fù)情

60、況提供相應(yīng)參考，預(yù)防支氣管 胸膜瘺。 4.營養(yǎng)支持，患者由于胸腔感染、術(shù)后出血、滲出等各種原因造成蛋白質(zhì)大量耗 損，易致吻合口水腫，影響愈合。應(yīng)按醫(yī)囑給予補(bǔ)充。同時做好血糖監(jiān)測，血 糖過高時易并發(fā)感染，及切口不易愈合，導(dǎo)致支氣管胸膜瘺的發(fā)生。 5.密切觀察、早發(fā)現(xiàn)、早治療，若患者出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、劇烈咳嗽而且與體位有關(guān) 痰液顏色呈胸水樣，引流瓶中氣泡持續(xù)存在，一旦出現(xiàn)以上癥狀應(yīng)盡快報告醫(yī)

61、 生，以早期發(fā)現(xiàn)支氣管胸膜瘺并予以早期治療。O:患者在ICU期間未發(fā)生再次吻合口瘺。,氯暑剎早黨掉嘎伸吵金扼鮮腦策態(tài)婚愈端僧晴驟功西婪靶禽奠腫啥緝搗病《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》,護(hù)理問題,P：有引流失效的可能。I：1.做好各引流管的導(dǎo)管評估，觀察引流液的色、質(zhì)、量 ，每30-60min擠壓胸腔引流管一次，并且觀察水柱波 動情況，有無氣體溢出。注意病人的呼吸情況，有無 皮

62、下氣腫的出現(xiàn)。 2.妥善固定各引流管，保持通暢，避免扭曲受壓，翻身 時應(yīng)預(yù)留出足夠的長度，以免牽拉移位。 3.做好各引流管的護(hù)理，注意無菌操作，做好交接班工 作，每班觀察引流管的刻度，并做好記錄。 4.胸帶包扎松緊適宜，避免壓迫引流管，影響引流效果。 5.向患者做好宣教，告知引流管的作用、重要性，不可自 行牽拉拔除引流管。O：患者在ICU期間各引流管均引流通暢。,勇墜凡兒侵悠射素殿

63、沙呸嫂漬腥醒茹譚鍍窄詫睫倉宰征佩戰(zhàn)邱路王毀挎川《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》,護(hù)理問題,P：有皮膚完整性受損的危險：與術(shù)后抵抗力下降長期 臥床有關(guān)。I：1.評估病人的皮膚狀況。 2.定時翻身每兩小時變換體位一次，每日床上擦 浴，按摩骨隆突處。 3.予臥氣墊床，防止局部皮膚長期受壓。 4.防止局部刺激，保持床單位的清潔干燥，每日更

64、 換床單被套。 5.補(bǔ)充充足的營養(yǎng)和水分，增強(qiáng)皮膚的抵抗力。O：患者在監(jiān)護(hù)室期間皮膚完整。,詹似蘋省霧殷圈菲審藥憑瘩西摔閹淪劈蠕佑竟鏟烹漬蛇條中窯能仇紹熔犢《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》,支氣管胸膜瘺的健康教育,患者在出現(xiàn)支氣管胸膜瘺后，多會對治療抱以懷疑的態(tài)度，表示對醫(yī)生和護(hù)士的疑惑和不信任，因此護(hù)士應(yīng)多講解肺葉切除后支氣管胸膜瘺的發(fā)生原因，可能與患者飲食、生活習(xí)慣、營養(yǎng)不良、感染等諸多因素有關(guān)。