胃癌資料

1、陳建美,陳建美,,,,胃癌,概　況,最常見的癌腫之一我國占消化道惡性腫瘤第一位全身癌腫的第三位發(fā)病年齡40-60多見 <40y占15%~20%男：女 ≈ 2－3：1,,我國胃癌防治現(xiàn)狀,年輕化　　?。?0y　?。罚癝　1.7％　　　3．3％　　　　　　　　　　發(fā)病率、死亡率高 四十萬/年　42％。　　　早期診斷率低　 ≤10%　　　　　 　　　　手術(shù)切除率低 <70％　　　 5年生存率低 4

2、0％±,,,,,,胃幽門螺桿菌（helicobacter pylori ）－－胃癌的第一類致癌原 環(huán)境、飲食因素－－胃癌的高危因素煙熏、鹽腌食品真菌污染食品社會心理因素,病因,胃癌發(fā)生的癌前狀態(tài)（premalignant lesion）,胃息肉（ polyp） 7%~10% >2cm胃潰瘍（ulcer）慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis）胃酸

3、缺乏癥，有惡性貧血者 21.9倍胃切除術(shù)后殘胃胃粘膜上皮異型性增生（displasia） 有重度異型性增生者75-80％有可能發(fā)展為胃癌,胃癌的發(fā)生機制,慢性胃炎　　　　　　　 慢性萎縮性胃炎 腸上皮化生 （metaplasia） ?。ńY(jié)腸型化生） 　　

4、輕 不典型增生（displasia） 中 　 重物理、化學因素，HP感染，致癌及抑癌基因,,,,,胃癌的發(fā)生部位,胃竇（最多見）胃小彎賁門 (老年多見）胃大彎、前壁（較少）,胃癌臨床分期,國際抗癌聯(lián)盟 （UICC）的TNM分期法 （病理） -T 原發(fā)腫瘤 -N 局部淋巴結(jié) -M 遠處轉(zhuǎn)移,日本胃腸道內(nèi)鏡學會分類Ⅰ型

5、 隆起型（protrude type）Ⅱ型 淺表型（superficial type）（Ⅱ a、Ⅱ b、Ⅱc）Ⅲ型 凹陷型（depression type）Ⅳ型 混合型（mixed type）,進展期胃癌的Borrman分類,,－Ⅰ型 結(jié)節(jié)型 Ⅱ型 無浸潤的潰瘍型 Ⅲ型 浸潤潰瘍型 Ⅳ型 彌漫型（革袋狀、皮革胃linitis plastica）,,,定義：局限在粘

6、膜或粘膜下層，不論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移我國：小胃癌（5~10mm） 微小胃癌（?5mm）,早期胃癌,,粘膜粘膜肌層粘膜下層固有肌層漿膜,早期胃癌,T1T1T1T2T3-4,,胃鏡下的早期胃癌,進展期胃癌,T3N1 腫瘤累及胃壁全層伴胃周腫大淋巴結(jié),,,,T,N,進展期胃癌 定義：侵犯肌層，不論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 T2,胃癌的臨床表現(xiàn),早期： 無特異性癥狀晚期：上腹疼痛　　　　消

7、瘦、貧血　　　　腹塊　　　　左鎖骨上淋巴結(jié)腫大,胃癌的早期發(fā)現(xiàn),對高危人群 的警惕，定期系統(tǒng)隨診檢查胃鏡GI：氣鋇雙造影胃液細胞學檢查（較少應(yīng)用）,,檢查手段,胃鏡 首選方法M－SCT (multiple detector-row spiral CT)BUS & EUS & LUS X線雙重對比造影MRI DL (diagnostic laparoscopy ) PET,直接蔓延(direct

8、 spread)淋巴轉(zhuǎn)移(lymphatic spread)血行轉(zhuǎn)移(hematogeneous spread)腹膜種植 (peritoneal seeding),胃癌的轉(zhuǎn)移途徑,胃癌的治療－－首選手術(shù),手術(shù)治療內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)endoscopic mucosal resection (EMS)腹腔鏡胃癌根治術(shù)縮小的胃癌根治術(shù)標準胃癌根治性手術(shù)(curative resection) 聯(lián)合臟器切除術(shù)擴大胃癌根治術(shù)

9、姑息性手術(shù)(palliative resection),胃癌的治療,化療(chemotherapy)放射治療免疫治療中藥治療基因治療,適應(yīng)證： 高分化或中分化的粘膜腺癌 直徑≤20mm的I/IIa型粘膜癌 直徑≤ 10mm的IIc型粘膜癌 粘膜下癌浸潤深度≤ 0.5cm 粘膜下癌浸潤深度> 0.5cm SLN(-),胃癌的手術(shù)治療,,內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)EMR,適應(yīng)證 早期胃癌

10、 : <2.5cm的隆起型癌 <1.5cm的凹陷型癌手術(shù)方式 -- 完全腹腔鏡手術(shù) （CLG） -- 腹腔鏡輔助胃切除術(shù)（LAG） -- 手助腹腔鏡胃切除術(shù)（HALS）,胃癌的手術(shù)治療,,腹腔鏡胃癌手術(shù),適應(yīng)證

11、 －早期胃癌手術(shù)方式 －胃部分切除術(shù) －保留幽門的胃切除術(shù) －保留迷走神經(jīng)的胃切除術(shù)等,胃癌的手術(shù)治療,,縮小的胃癌根治手術(shù),定義 －切除3/4~4/5的胃； －D2及以上淋巴結(jié)清掃適應(yīng)證

12、 －早期胃癌 －N0~N1M0的進展期胃癌 －N2M0的進展期胃癌應(yīng)行D3以上的淋巴結(jié)清掃,胃癌的手術(shù)治療,,標準胃癌根治術(shù),胃大部切除術(shù)的切除范圍,,,,,畢I式胃大部切除,,常用的畢II式術(shù)式,,,胃空腸Roux-y吻合術(shù),胃癌的手術(shù)治療,擴大胃癌根治術(shù)：胃大部 　　胰體、尾　　　 或 　?。?　和/或全胃切

13、除 　　脾切除,聯(lián)合臟器切除術(shù)： 肝 結(jié)腸 其他臟器切除,,,,目的 －減輕癌負荷 － 解除癥狀術(shù)式 －姑息性切除 －旁路手術(shù) －營養(yǎng)造口,姑息手術(shù),術(shù)前護理,1.心理護理　　術(shù)前患者因不適應(yīng)住院環(huán)境、不了解

14、疾病的性質(zhì)及手術(shù)必要性、缺乏手術(shù)和麻醉的相關(guān)知識、擔憂疾病預(yù)后、術(shù)后并發(fā)癥及經(jīng)濟負擔，也擔心醫(yī)護人員態(tài)度惡劣、動作粗魯而易產(chǎn)生焦慮、恐懼心理。因此要及時掌握患者心理，盡量把工作做在前面，給患者以安慰和鼓勵，使患者感到溫暖和可靠，消除疑慮使其以最佳的狀態(tài)接受手術(shù)治療。,,2.術(shù)前營養(yǎng)支持　　胃癌患者手術(shù)前營養(yǎng)不良會嚴重影響手術(shù)效果，是術(shù)后發(fā)生吻合瘺、切口感染等并發(fā)癥的重要原因。高營養(yǎng)不但不會促進腫瘤的生長，相反，能促進機體免疫功能的恢復(fù)

15、，對減少手術(shù)中的意外，保證手術(shù)后順利康復(fù)有著極其重要的意義。因此需要對身體素質(zhì)較差的患者進行營養(yǎng)支持，術(shù)前應(yīng)口服營養(yǎng)液，對于不能口服的患者，以靜脈補充維生素、電解質(zhì)及微量元素，積極改善術(shù)前營養(yǎng)狀況，增加患者對手術(shù)的耐受力。,,3.術(shù)前腸道準備　　行全胃切除的部分患者，根據(jù)病情的需要，有的需要實行聯(lián)合臟器切除，故該類患者常規(guī)要做較為徹底的腸道準備。4.術(shù)前其他準備　　有幽門梗阻者，術(shù)前3天用溫鹽水洗胃，每天2次，消除胃內(nèi)積存物，減輕

16、胃黏膜水腫。,術(shù)后護理,一般護理：血壓平穩(wěn)后取低半臥位，禁食、胃腸減壓、輸液及應(yīng)用抗生素。觀察生命體征以及胃腸減壓和引流管引流液的量和性質(zhì)。腸蠕動恢復(fù)后，拔除胃管后當日可少量飲水或米湯，第二天進食半量流質(zhì)飲食，鼓勵病人術(shù)后早期活動等。,,術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護理1）術(shù)后胃出血：術(shù)后短期內(nèi)從胃管引流出大量鮮血，甚至嘔血和黑便。2）十二指腸殘端破裂：是畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)后近期的嚴重并發(fā)癥，一般多發(fā)生在術(shù)后3-6天，表現(xiàn)為右上腹突發(fā)劇痛

17、和局部明顯壓痛、腹肌緊張等急性彌漫性腹膜炎癥狀。應(yīng)立即手術(shù)處理。3）胃腸吻合口破裂或瘺：多發(fā)生在術(shù)后5-7天。多數(shù)因吻合口處張力過大、低蛋白血癥、組織水腫等致組織愈合不良而發(fā)生。早期發(fā)生的吻合口破裂有明顯的腹膜炎癥狀和體征，須立即行手術(shù)處理。后期發(fā)生者，可形成局限性膿腫或向外穿破而發(fā)生腹外瘺。若已形成膿腫或外瘺，則行局部引流、胃腸減壓和積極的支持治療。一般數(shù)周后吻合口瘺常能自行愈合。,,4）殘胃蠕動無力或稱胃排空延遲：發(fā)生在術(shù)后7-1

18、0天，多為進流質(zhì)飲食數(shù)日、情況良好的病人，在改進半流質(zhì)飲食或不易消化的食物后突然發(fā)生上腹部飽脹、鈍痛，繼而嘔吐帶有食物的胃液和膽汁。處理包括禁食、胃腸減壓，腸外營養(yǎng)支持，糾正低蛋白，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，應(yīng)用促胃動力藥物：如多潘立酮。輕者3-4天自愈，嚴重者可持續(xù)20-30天，一般均能經(jīng)非手術(shù)治療治愈。,,5）術(shù)后梗阻：根據(jù)梗阻部位分為輸入段梗阻、吻合口梗阻和輸出段梗阻A 輸入段梗阻：多見于畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)后，可分為兩類：急性完

19、全性輸入段梗阻，屬閉袢性腸梗阻。典型癥狀是：病人突然發(fā)生上腹部劇痛、頻繁嘔吐，量少，不含膽汁，嘔吐后癥狀不緩解。上腹偏右有壓痛，甚至捫及包塊。血清淀粉酶升高，有時出現(xiàn)黃疸，可有休克癥狀。應(yīng)緊急手術(shù)治療。慢性不完全性梗阻：多由于輸入段太長扭曲，或輸入段太短在吻合口處形成銳角使輸入段內(nèi)膽汁、胰液和十二指腸液排空不暢而滯留。臨床表現(xiàn)為進食后15-30分鐘左右，上腹突然脹痛或絞痛，并噴射狀嘔吐大量含膽汁液體，嘔吐后癥狀消失。若癥狀在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)

20、不能緩解，需手術(shù)治療。,,B 吻合口梗阻：常由于吻合口過小或畢Ⅱ式胃切除胃空腸吻合術(shù)后、輸出段逆行套疊堵塞吻合口等引起。病人表現(xiàn)為進食后上腹飽脹，嘔吐；嘔吐物為食物，不含膽汁。X線檢查可見造影劑完全停留在胃內(nèi)，須再次手術(shù)解除梗阻。C 輸出段梗阻：多因粘連、大網(wǎng)膜水腫，或炎性腫塊壓迫等所致。表現(xiàn)為上腹飽脹，嘔吐食物和膽汁。若不能自行緩解，應(yīng)手術(shù)解除梗阻。,,6）傾倒綜合征A 早期傾倒綜合征：多發(fā)生在餐后10-30分鐘內(nèi)，因胃容積減少及

21、失去對胃排空的控制，多量高滲食物快速進入十二指腸或空腸，大量細胞外液轉(zhuǎn)移至腸腔，循環(huán)血量驟然減少。同時，腸遭受刺激后釋放多種消化道激素，如5-羥色胺、緩激肽樣多肽、血管活性肽、神經(jīng)緊張素、血管活性腸肽等，引起一系列血管舒縮功能的紊亂。表現(xiàn)為上腹飽脹不適，惡心嘔吐、腸鳴頻繁，可有絞痛、腹瀉；全身無力、頭暈、暈厥、面色潮紅或蒼白、大汗淋漓、心悸、心動過速等。癥狀持續(xù)60-90分鐘后自行緩解。多數(shù)病人經(jīng)少食多餐，避免過甜、過咸、過濃流質(zhì)飲食，

22、進食低糖類、高蛋白飲食，進食后平臥10-20分鐘，癥狀可減輕或消失。多數(shù)病人在術(shù)后半年到1年內(nèi)能逐漸自愈。,,B 晚期傾倒綜合征又稱低血糖綜合征：為高滲食物迅速進入小腸、快速吸收后血糖升高，使胰島素大量釋放，繼而發(fā)生反應(yīng)性低血糖。表現(xiàn)為餐后2-4小時，病人出現(xiàn)心慌、無力、眩暈、出汗、手顫、嗜睡，也可導(dǎo)致虛脫。出現(xiàn)癥狀時稍進飲食，尤其是糖類即可緩解。飲食中減少糖類含量，增加蛋白質(zhì)比例，少量多餐可防止其發(fā)生。,,胃大部切除術(shù)后常見并發(fā)癥1

23、、術(shù)后胃出血 　　　　　　　　24H；4-6D；10-20D2、十二指腸殘端漏　　　　　　　　3-6D3、胃腸吻合口漏　　　　　　　　5-7D,,4、術(shù)后梗阻輸入段梗阻 急性完全性/慢性不全性吻合口梗阻 機械性/胃排空障礙 輸出段梗阻5、傾倒綜合征/低血糖綜合征6、堿性反流性胃炎1-2年典型的三聯(lián)征劍突下持續(xù)性燒灼痛，進食后加重，抗酸劑無效膽汁性嘔吐，嘔吐后疼痛依舊體重減輕,,7

24、、吻合口潰瘍 2年內(nèi)8、營養(yǎng)性并發(fā)癥營養(yǎng)不足貧血 缺鐵性/巨幼紅細胞性腹瀉 脂肪瀉骨病 5-10年 女性多見9、殘胃癌 良性病變術(shù)后5年以上殘胃原發(fā)性癌,化療,新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy）　　又稱術(shù)前輔助化療，是在手術(shù)前應(yīng)用化療使腫瘤縮小并降期，增加手術(shù)切除機會或縮小手術(shù)切除范圍；同時還可消滅亞臨床灶及遠處微小轉(zhuǎn)移灶，減少局部復(fù)發(fā)和全身轉(zhuǎn)移機會。

25、　雙途徑化療：　　　靜脈化療　　　腹腔化療,新輔助化療優(yōu)勢,降低臨床分期 增加手術(shù)切除或根治性切除的機會殺滅手術(shù)區(qū)域以外的亞臨床轉(zhuǎn)移灶 預(yù)防醫(yī)源性腫瘤播散腫瘤迅速進展者免于不必要的手術(shù)腫瘤對化療的反應(yīng)可作為判斷預(yù)后的指標獲得腫瘤體內(nèi)藥敏資料為術(shù)后選擇化療方案提供依據(jù),術(shù)前診斷IIIb～IV期無遠處播散轉(zhuǎn)移,新輔助化療主要適應(yīng)對象,,化療的不良反應(yīng),胃腸道反應(yīng)－－最常見 惡心嘔吐

26、，腹痛腹瀉，便秘，口腔炎，口腔潰瘍，腸穿孔造血系統(tǒng)毒性－－最嚴重：骨髓抑制 WBC,Plt 粒細胞　　　　　感染肝腎毒性靜脈炎、組織壞死脫發(fā)皮膚,,,,常見護理問題,焦慮、恐懼、絕望營養(yǎng)失調(diào)—低于機體需要量不舒適有皮膚粘膜受損的危險,化療的護理,心理護理不良反應(yīng)的護理：胃腸道及飲食護理骨髓抑制的護理肝腎毒性的護理脫發(fā)護理靜脈保護,預(yù)后,腫瘤的生物學特性

27、 治療措施 人體本身對腫瘤的反應(yīng) 飲食情況 休養(yǎng)環(huán)境 精神狀況,,,,,,,心理護理,目的：提高生活質(zhì)量不同人群的：老年、男性、經(jīng)濟狀況、配偶、子女恐懼、抑郁、悲觀失望保護性醫(yī)療,患癌相對危險性---最高-受到精神刺激、愛生悶 氣

28、、長期緊張、壓抑較低-遲緩、呆板、淡漠、急躁不安最低-開朗、樂觀、活潑,胃腸道及飲食護理,腫瘤患者對營養(yǎng)知識需求高合理安排進食時間，化療前2h內(nèi)避免進食，以防嘔吐一般消化道反應(yīng)3d后可自行消失少食多餐，進食低刺激、軟性、富含Vit、優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂肪的食物保證足夠能量攝入化療前后使用有效的止吐藥對于癥狀較輕的腹瀉,便秘等,可對癥治療,酌情進食少渣食物或增加纖維含量,多飲白開水,骨髓抑制的護理,化療前檢查血象及骨髓情況化療

29、期間注意觀察患者的血象變化血小板降低時應(yīng)注意觀察患者有無出血傾向,囑患者少活動, ,減少磕碰，協(xié)助其做好生活護理預(yù)防感染,遵醫(yī)囑正確使用抗生素。,肝腎毒性的護理,化療前后進行肝功能檢查 遵醫(yī)囑使用保肝藥物 鼓勵患者多飲水,保持病人水化和堿化尿液，以減輕藥物對腎功能的損害。,脫發(fā)的護理,化療前應(yīng)告知患者可能出現(xiàn)脫發(fā),但脫發(fā)是可逆性的,停藥后1～2個月頭發(fā)開始再長,使患者心理有所準備,消除顧慮準備假發(fā)或帽子、頭巾遮擋,改善患者自我

30、形象夜間睡眠可帶發(fā)網(wǎng)或帽子,防止頭發(fā)掉在床上,減少脫發(fā)而致心理不適每天晨、晚間應(yīng)注意將床上脫發(fā)掃干凈,減少對患者不良刺激,健康宣教－－調(diào)整飲食,飲食清淡少吃煙熏腌制食品多吃新鮮蔬菜、水果不吃隔夜菜，回鍋菜防止真菌污染食物食物多樣化，增加粗糧攝入,新鮮蔬菜和水果,大量的VC、E和類胡蘿卜素等---抗氧化抵抗自由基增強細胞免疫功能增強細胞的遺傳穩(wěn)定性，不易發(fā)生癌變。,,調(diào)整飲食－－戒煙酒,提高胃的癌前病變的發(fā)生率增加

31、胃癌的易感性顯著影響潰瘍的愈合促進潰瘍復(fù)發(fā)率的增加與慢性萎縮性胃炎有密切關(guān)系,,定期隨訪,癌前病變 胃潰瘍、胃息肉、惡性貧血 慢性萎縮性胃炎 因良性疾病行胃大部切除術(shù) 腸上皮化生、不典型增生等高發(fā)地區(qū)人群 　家族史 “A”型血 50歲以上者,Two column bullet poi

32、nts,Bullets go in here,And also in here,THANK YOU,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學作品，我們能提高文學鑒賞水平，培養(yǎng)文學情趣；通過閱讀報刊，我們能增長見識，擴大自己的知識面。有許多書籍還能培養(yǎng)我們的道德情操，給我們巨大的精神力量，