胃癌篩查模式

1、1,胃癌風(fēng)險的分層研究及其在早期胃癌篩查的應(yīng)用,蔣葉華江蘇省原子醫(yī)學(xué)研究所衛(wèi)生部核醫(yī)學(xué)重點實驗室,胃 癌,全球：惡性腫瘤發(fā)病率第四位 致死率第二位 東亞：高發(fā)地區(qū) 5年生存率：韓國60％以上[1] 日本69．1％[2] 中國：每年新發(fā)病例占全球的40％

2、 每年因胃癌死亡占全球的35% 中國患病率和死亡率是世界平均水平的2倍多[3],胃癌手術(shù)切除后以后五年生存率 I 期 93％ II 期 76% III 期 49% IV 期 19%——日本國立癌癥中心統(tǒng)計資料早期胃癌，內(nèi)鏡下病變整體切除率達95%，隨訪32個月的復(fù)發(fā)率為1%。,胃癌治療的關(guān)鍵——早期發(fā)現(xiàn),差距

3、在哪里？,普 查,篩查方法,胃鏡、胃鏡黏膜活檢——金標(biāo)準消化道鋇餐 檢查不適感，設(shè)備、技術(shù)要求血清生物標(biāo)志物： (1)胃黏膜終末分化產(chǎn)物：胃蛋白酶原(pepsinogen，PG) (2)腫瘤相關(guān)標(biāo)志物：CEA、MG7抗原 (3)癌基因和抑癌基因產(chǎn)物 病原菌：幽門螺桿菌（H pylori， HP）其他,腫瘤標(biāo)志物,——主要針對中晚期胃癌，早期胃癌的檢出

4、率低,胃癌患者中常用腫瘤標(biāo)志物的檢測陽性率,初診陽性率 CEA 37.7％ CA19-9 26.7％ CA72-4 37.6％ CA242 21.3％ 4種標(biāo)志物聯(lián)合 62.9％ ——朱昱冰，等. 腫瘤標(biāo)志物在胃癌中的診斷及預(yù)后價值.中華胃腸外科雜志，2012，1

5、5（2）.,胃癌患者中常用腫瘤標(biāo)志物的檢測陽性率,CA50+CA19-9+CEA+MG7Ag 診斷胃癌的敏感性85.7%、特異性81.3%胃癌標(biāo)志物聯(lián)合檢測診斷早期胃癌的陽性率很少超過30%——上海瑞金醫(yī)院 綦盛健，中國醫(yī)學(xué)論壇報，2009.12,29,幽門螺桿菌 H. pylori,幽門螺桿菌,——WHO將HP第一類致癌物 HP感染患者發(fā)展為的胃癌風(fēng)險是陰性的2～3倍[5] 最終發(fā)展為胃癌者占感染人群1％～3

6、％ [6],幽門螺桿菌與胃病,,幽門螺桿菌與胃癌,毒力因子、宿主遺傳因素、環(huán)境因素HP感染主要作用于癌變的起始階段，為胃癌的發(fā)生奠定了基礎(chǔ) [7] 。,,幽門螺桿菌與胃癌篩查,胃癌高危人群早期篩查 陽性人群比例太大、篩查的意義不明顯； 會遺漏非HP相關(guān)的胃癌,胃黏膜終末分化產(chǎn)物：胃蛋白酶原,胃蛋白酶原（PG）是胃液中胃蛋白酶的無活性前體。胃蛋白酶原亞群： PGI（pg1-pg5）

7、 ——胃底腺的主細胞、頸粘液細胞 PGII（pg6、pg7）——全胃腺、 遠端十二指腸Brunner氏腺、 其他（前列腺、胰腺等）約1%PG透過胃粘膜毛細血管進入血循環(huán)，血清PG濃度反映其分泌水平。,16,17,胃粘膜組織PGI、PG

8、II免疫組化,胃癌預(yù)防亞太地區(qū)共識指南（2008） [10],第15條：低血清PG I水平和低PG I／II比例反映了胃萎縮強烈同意：36．8％；同意：57．9％；不同意：5．3％；反對：0％第16條：低血清PG I水平和低PG I／II比例可作為鑒別胃癌高危人群的標(biāo)志強烈同意：15．8％；同意：52．60；不同意：31．6％；反對：0％,胃蛋白酶原,血清PG水平可反映不同部位胃粘膜的形態(tài)和功能[8]聯(lián)合測定PGI和PGI/

9、PGII比值可起到胃底腺粘膜“血清學(xué)活檢”的作用[9]受年齡和Hp感染影響，在胃癌低發(fā)地區(qū)易造成假陽性率過高。血清PG檢測可用于胃癌的高危人群的篩查[11]。,19,國內(nèi)外胃癌篩查研究概況,“二步法”胃癌高危人群篩查,第一步：血清PG檢測初篩胃癌高危人群第二步：胃癌高危人群胃鏡活檢,“二步法” 篩查胃癌高危人群,國外：對早期胃癌檢出率較高[12-13] 日本胃癌的早診率提高到70％以上[14] 國內(nèi)

10、：中國醫(yī)科大學(xué)報道早期胃癌的發(fā)現(xiàn)率達到了56.8%~64％[16] 可提高早期胃癌的檢出率，卻不能降低胃癌的發(fā)病率。,“ABC”篩查法,日本學(xué)者[17] 以血清PG和HP抗體作為依據(jù)分四組: A組：HP（-） ，PG（-） B組：HP（+），PG（-） C組：HP（+），PG（+） D組：HP（-） ，PG（+） 四組胃

11、癌風(fēng)險依次增加（見表），據(jù)此給出不同的內(nèi)鏡隨訪建議，即所謂“ABC”篩查法。,“ABC”篩查法：,推薦人群篩查5年為一周期推薦內(nèi)鏡檢查次數(shù)： B組——至少每3年一次 C組——至少每2年一次 D組——至少每1年一次,“ABC”篩查法,2007-2009年在東京48073例人群連續(xù)跟蹤，結(jié)果顯示早期胃癌診斷率高達78％ [17] 。 推薦血清PG與HP抗體

12、聯(lián)合檢測作為胃癌篩查的初篩方法確定高危人群，然后對高危患者進一步行內(nèi)鏡檢查,人群篩查的檢查方法,幽門螺桿菌的檢測,尿素呼氣試驗（UBT） 快速尿素酶試驗（RUT） 　 可確認現(xiàn)癥感染，判斷Hp根除治療效果。血清學(xué)方法 　 抗HP-IgG，檢測的Hp感染過的“痕跡”。 流行病學(xué)研究；在

13、半年內(nèi)未規(guī)范治療過者，可診斷現(xiàn)癥感染。 不適合評估根除治療療效。糞便Hp抗原檢測（HpSA） 　 可檢測現(xiàn)癥感染，可用來評估根除治療療效。,,血清胃蛋白酶原的檢測,免疫比濁法（生化法、LIA） 酶免疫測定法（ELISA）化學(xué)發(fā)光法（CLIA） PGI 臨床參考值只有一個下限閾值，僅能反映血清PG I水平和PG I／II比例減低，提示胃粘膜有萎縮的情況。,29,血

14、清胃蛋白酶原的檢測,時間分辨熒光免疫分析法（TRFIA） 江蘇省原子醫(yī)學(xué)研究所建立了 PG的TRFIA檢測方法[18-19]，PGI、PGII兩個不同的閾值，分別提示胃黏膜萎縮和胃黏膜受損[20]。 降低：PGI240 ng/ml，PGII>27 ng/ml,30,,血清胃蛋白酶原的檢測——TRFIA,血清PG不僅限于胃癌的篩查，它應(yīng)該是一個廣譜的胃病指標(biāo)（就像谷丙轉(zhuǎn)氨酶是肝病指標(biāo)一

15、樣）。 可作為胃潰瘍、萎縮性胃炎、幽門螺桿菌感染、胃癌前病變的監(jiān)測指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)和治療良性胃病，以阻斷胃病的發(fā)展進程。,問題,國內(nèi) “二步法”胃癌篩查模式，沒有將HP感染的因素列入。 沒有將PG+HP感染作為胃癌風(fēng)險因素的篩查研究。 現(xiàn)有的胃癌篩查建議更沒有相應(yīng)的隨訪建議（時限、內(nèi)容）。,問題,日本 “ABC”法篩查，血清HP抗體檢測

16、存在一定局限性，不能反映HP感染治療后的情況。 “ABC”法篩查， 對PG的結(jié)果判定僅僅考慮了PGI、PGI/II水平的減低，均沒有考慮PG水平升高所引起的疾病風(fēng)險。,我們的經(jīng)驗,,36,血清PG的臨床價值,血清PG=胃癌的標(biāo)志物？血清PG=胃病的標(biāo)志物？血清PG=胃粘膜分泌功能的標(biāo)志物,37,,PG異常：胃粘膜功能異常血清Hp抗體：細菌感染情況腫瘤指標(biāo)：胃癌的輔助診斷,“谷丙”異常：肝功能異常乙肝

17、核心抗體 ：病毒感染情況甲胎蛋白：肝癌的篩查指標(biāo),,探索,PG 水平變化（升高、減低）、HP感染（現(xiàn)癥、既往）與胃良性病變、癌前病變、胃癌相關(guān)性。依據(jù)PG和HP的胃癌風(fēng)險分層研究；“PGI水平的升高”的胃癌風(fēng)險。,探索,中國的“ABC”胃癌篩查模式的探索前移胃癌的防治關(guān)口——主動防治,主要參考文獻,1.Jung KW ，Park S，Kong HJ，et a1．Cancer statistics in Korea：inci

18、dence，mortality and survival in 2006 -2007 [J]．J Korean Med Sci，2010，25(8)：1113-11212.Isobe Y，Nashimoto A，Akazawa K，et a1．Gastric cancer treatment in Japan：2008 annual repo~ of the JGCA nationwide registry[J]．Gastric C

19、ancer，2011，14(4)：301-316．3.Ferlay J, Shin H, Bray F, et a1. Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008[J]. Int J Cancer, 2010, 127(12): 2893-2917.4朱昱冰，等. 腫瘤標(biāo)志物在胃癌中的診斷及預(yù)后價值. 中華胃腸外科雜志，2012，15（2）.5.

20、時昭紅，劉浩. 幽門螺桿菌感染與胃癌. 世界華人消化雜志. 2011，19(32)：3327-3331.6.PEEK R M JR CRABTREE 1 E．Helicobacter infection and gastric neoplasia [J]．J Pathol，2006，208(2)：233-248．7.Beswick, E. J.; Suarez, G.; Reyes, V. E., H pylori and h

21、ost interactions that influence pathogenesis. World Journal of Gastroenterology 2006, 12 (35)： 5599.8.Kitahara, F.; Kobayashi, K.; Sato, T.; Kojima, Y.; Araki, T.; Fujino, M., Accuracy of screening for gastric cancer u

22、sing serum pepsinogen concentrations. Gut 1999, 44 (5)：693.9.陳智周, 范振符. 胃蛋白酶原I、II在早期胃癌普查中的意義. 中華腫瘤雜志 2002, 24.10Kwong Ming Foek，Nick Talley，Paul Moayyedi，et al. 胃癌預(yù)防亞太地區(qū)共識指南. 胃腸病學(xué)，2008, 13（4）：231-240.,主要參考文獻,11.Huang

23、, B.; Xiao, H.; Zhang, X.; Zhu, L.; Liu, H.; Jin, J., Ultrasensitive detection of pepsinogen I and pepsinogen II by a time-resolved fluoroimmunoassay and its preliminary clinical applications. Analytica Chimica Acta 2006

24、, 571 (1),：74.12.Oksanen, A.; Sipponen, P.; Karttunen, R.; Miettinen, A.; Veijola, L.; Sarna, S.; Rautelin, H., Atrophic gastritis and Helicobacter pylori infection in outpatients referred for gastroscopy. Gut 2000, 46

25、 (4),：460. 13. Weck, M. N.; Brenner, H., Prevalence of chronic atrophic gastritis in different parts of the world. Cancer Epidemiology Biomarkers & Prevention 2006, 15 (6)：1083.14.Ohata, H.; Oka, M.; Yanaoka, K.;

26、Shimizu, Y.; Mukoubayashi, C.; Mugitani, K.; Iwane, M.; Nakamura, H.; Tamai, H.; Arii, K.; Nakata, H.; Yoshimura, N.; Takeshita, T.; Miki, K.; Mohara, O.; Ichinose, M., Gastric cancer screening of a high-risk population

27、in Japan using serum pepsinogen and barium digital radiography. Cancer Science, 2005, 96 (10)：713.15袁嬡. 1997—2011年遼寧省莊河地區(qū)胃癌高危人群篩查效果評估. 中華腫瘤雜志, 2012, 34(7)：538-542.16.袁嬡，張蔭昌．遼寧莊河胃癌防治現(xiàn)場報告．中國腫瘤，2009，18：13-17．17Miki K.

28、 Gastric cancer screening by combined assay for serum anti—Helicobacter pylori IgG antibody and serum P8psinogen levels –“ABC method” [J]．Proc Jpn Acad Ser B Phys Biol Sci，2011，87(7)：405-414．18 黃飚，肖華龍，張祥瑞，等. 胃蛋白酶原Ⅰ時間分辨熒