腦卒中篩查

1、浦東新區(qū)腦卒中高危人群篩查與干預工作,上海市東方醫(yī)院腦血管病中心 鮑歡,背 景,2015年監(jiān)測結果顯示，浦東新區(qū)急性心肌梗死發(fā)病率為32.43/10萬，死亡率為14.27/10萬，分別較2004年降低了24.74%和16.36%，較去年同期亦有所下降。腦卒中發(fā)病率為324.34/10萬，與2004年基本持平，死亡率為143.03/10萬，較2004年升高16.82%。冠心病死亡率為109.60/10萬，較2004年上升68.83

2、%。腦卒中死亡較去年有所升高，腦卒中發(fā)病、急性心肌梗死發(fā)病及死亡及冠心病死亡均較去年有所降低。,前期工作部署,市衛(wèi)生計生委《關于組織開展“上海市腦卒中預防與救治服務體系”建設的通知》（滬衛(wèi)疾婦〔2012〕061號）《關于進一步加強本市腦卒中高危人群篩查和干預工作的通知》（滬衛(wèi)計疾控〔2016〕10號）2016年4月27日“浦東新區(qū)腦卒中預防與救治服務體系建設”會議2017年8月2日 先期布置,,,,,,項目組織架構,市級中

3、心,區(qū)縣中心,康復中心,社區(qū)醫(yī)院,互相協(xié)作加強聯(lián)系全程管理,規(guī)范“區(qū)縣中心”、社區(qū)衛(wèi)生服務中心流程,區(qū)縣腦卒中臨床救治中心,1.轉診腦卒中高危人群（頸動脈篩查與干預治療）2.長期管理腦卒中高危人群3.提供腦卒中患者適宜的康復服務,1.人群中，初篩腦卒中高危2.高血壓患者中，篩查H型高血壓，并規(guī)范管理（政府支持）,社區(qū)衛(wèi)生服務中心,,,雙向轉診,項目操作流程,,1、2000例高血壓患者的篩查（4M完成）2、每個社區(qū)中心患

4、教2000人次3、目標單病種規(guī)范治療率80%,1、制定篩查、規(guī)范診療的整體技術方案2、提出工作要求3、醫(yī)生培訓4、聯(lián)合衛(wèi)生計生委定期對該項工作進行督導、質控,,,,,,區(qū)衛(wèi)計委,區(qū)縣中心,,,,社區(qū)衛(wèi)生服務中心,市級中心,1、專項經費、人力、物力；2、協(xié)助市級中心開展相關的醫(yī)生培 訓、患者教育、醫(yī)院宣傳等；3、協(xié)助市級中心定期質控以及相關 醫(yī)療機構責任人的績效考核4、要求配備相應治療藥物,1、制定篩查的目標2、設立卒

5、中專門門診3、制定篩查工作計劃以及篩查規(guī)范4、配備標準檢測設備與規(guī)范治療藥物5、按照工作計劃，在質控小組的幫助下進行篩查、干預、患教、培訓,明確腦卒中篩查及規(guī)范干預技術方案,1、各市級、區(qū)級 卒中中心、社區(qū)衛(wèi)生服務中心需開設卒中專診并安排專人負責2、上述醫(yī)院需配備H型高血壓規(guī)范治療藥物及HCY快速檢測試劑及生化試劑以及檢測設備，區(qū)級中心需具備B超診斷能力3、嚴格按照篩查方案和規(guī)范治療方案及技術要求執(zhí)行4、醫(yī)生培訓5、患者教

6、育6、醫(yī)院宣傳7、市級中心分配方案8、一級醫(yī)院9、市級、區(qū)縣級中心經費匹配和劃撥10、一級醫(yī)院經費為各區(qū)衛(wèi)計委制定標準和劃撥時間,社區(qū)轉診腦卒中高?；颊呔驮\流程,,,,,,社區(qū)轉診醫(yī)生聯(lián)系二、三級醫(yī)院聯(lián)絡醫(yī)生 溝通轉診患者數量,轉診患者持轉診單至轉診窗口掛號（腦卒中篩查門診）,評估、Hcy濃度及基因檢測、頸動脈超聲檢查,制定預防策略（完成隨訪表格）,患者返回社區(qū)衛(wèi)生服務中心,社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)生（根據上級中心建議，定期隨訪）,

7、篩查登記,社區(qū)衛(wèi)生服務中心通過區(qū)衛(wèi)計委提供電子數據、健康檔案、健康體檢、診療信息、主動詢問等采集服務對象健康相關信息，填寫《慢性病綜合管理信息登記表》腦卒中防治部分，并定期更新。,篩查和干預,符合篩查條件的人員，由社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展初篩工作，根據“腦卒中高危人群標準”（附件3）進行必要的實驗室檢查，開展風險評估，結果記錄于《腦卒中高危人群初篩評估表》（附件4）對經風險評估為非腦卒中高危人群，倡導健康生活方式，并建議其每年接受一次腦

8、卒中風險評估。對篩查出的腦卒中高危人群和有短暫性腦缺血發(fā)作或既往有腦卒中病史者，由社區(qū)衛(wèi)生服務中心轉診至區(qū)縣腦卒中臨床救治中心。,篩查和干預,腦卒中臨床救治中心進一步開展同型半胱氨酸基因實驗室檢查及頸動脈超聲檢查，根據檢查結果依據《中國卒中一級預防指南》和《中國缺血性卒中二級預防指南》等診療指南，開展針對性的藥物治療、干預管理和定期（3、6個月）隨訪，并補充完善《腦卒中高危人群（含腦卒中患者）管理隨訪信息表》。,篩查和干預,篩查出的

9、頸動脈狹窄≥70％的患者，由區(qū)縣腦卒中臨床救治中心轉診至對口區(qū)域市級腦卒中臨床救治中心。市級腦卒中臨床救治中心進一步開展檢查并根據《中國卒中一級預防指南》和《中國缺血性卒中二級預防指南》等診療指南規(guī)范治療，治療結束后，補充完善《腦卒中高危人群（含腦卒中患者）管理隨訪信息表》（附件5），轉至患者居住地社區(qū)衛(wèi)生服務中心，開展規(guī)范化干預管理和定期隨訪。,腦卒中高危人群社區(qū)管理,對篩查出的非高血壓、非糖尿病、非心房顫動、非既往有腦卒中或短暫

10、性腦缺血發(fā)作（TIA）病史者的腦卒中高危人群，由社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展健康生活方式指導，每年進行一次腦卒中風險評估，完善《腦卒中高危人群（含腦卒中患者）管理隨訪信息表》。 對篩查出的含有高血壓、或糖尿病、或心房顫動、或非既往有腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）病史者的腦卒中高危人群，由社區(qū)衛(wèi)生服務中心根據《中國卒中一級預防指南》和《中國缺血性卒中二級預防指南》等診療指南開展健康生活方式指導、針對性的藥物治療，每三個月

11、進行一次隨訪管理。,隨訪管理內容,高血壓監(jiān)測血壓， 原發(fā)性高血壓伴高同型半胱氨酸血癥的監(jiān)測血壓和葉酸添加情況； 糖尿病監(jiān)測血糖和糖化血紅蛋白； 心房顫動監(jiān)測抗凝藥物的使用情況（其中使用華法林的患者須監(jiān)測凝血功能）； 既往有腦卒中病史監(jiān)測腦卒中二級預防開展情況（參考《中國缺血性卒中二級預防指南》等指南），完成mRS評分（改良Rankin 量表）； 既往有短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）病史監(jiān)測腦卒中二級