肩周炎康復(fù)詳解

1、肩關(guān)節(jié)周圍炎康復(fù),河南中醫(yī)學(xué)院 康復(fù)學(xué)科,肩關(guān)節(jié)周圍炎,一、概述定義：指肩關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷、退變而引起的一種慢性無(wú)菌性炎癥，以肩關(guān)節(jié)部疼痛、運(yùn)動(dòng)功能障礙和肌肉萎縮為主要臨床表現(xiàn)的疾病。五十肩、“肩凝癥”、“凍結(jié)肩”女性稍高于男性 ，單側(cè)多見。,,起病往往無(wú)明顯病因。常為單側(cè)發(fā)病，也偶有雙側(cè)同病者，肩部疼痛范圍比較廣泛，常波及三角肌、肱二頭肌、岡上肌、岡下肌、肩胛 下肌 、小圓肌乃至胸小肌、胸大肌等肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉、肌踺

2、和韌帶。,,,肩周炎與肩痛,肩周炎并非肩關(guān)節(jié)周圍不明原因肩痛的統(tǒng)稱，較為準(zhǔn)確的命名應(yīng)該是“凍結(jié)肩”或“粘連性關(guān)節(jié)囊炎”。好發(fā)于40歲～70歲的中老年人，大約有2%～5%的發(fā)病率，女性較男性多見。最常見的與肩周炎相混淆的疾病有“肩關(guān)節(jié)周圍撞擊癥”、“肩袖損傷”、“關(guān)節(jié)盂唇損傷”、“岡上肌鈣化性肌腱炎”、“頸椎病”等，上述疾病在治療手段和預(yù)后上具有較大差異。有研究發(fā)現(xiàn)，在60歲以上由于肩痛就診的老年人中，肩袖損傷的比例高達(dá)60%，其發(fā)

3、病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于肩周炎。,肩袖損傷,肩袖是四根肌腱的統(tǒng)稱，它們呈袖狀包繞肱骨頭，主要功能是幫助肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)和穩(wěn)定。肩袖損傷機(jī)制可分為急性損傷和慢性勞損傷兩種。急性損傷常見于提拉重物、摔倒時(shí)肩部支撐，被外力牽扯等，如公共汽車上手扶拉桿站立的乘客，突然遭遇急剎車，就有可能造成肩袖損傷。慢性勞損傷常見于60歲以上的老人；另外，在長(zhǎng)期從事網(wǎng)球、棒球、羽毛球、游泳等需上肢舉過(guò)頭頂?shù)倪\(yùn)動(dòng)項(xiàng)目人群中也較多見。肩袖損傷主要表現(xiàn)為肩外展上舉時(shí)疼痛，損傷

4、嚴(yán)重的患肩因?yàn)闊o(wú)力，需要對(duì)側(cè)手幫助才能完成上抬動(dòng)作。如果讓肩袖損傷患者進(jìn)行“爬墻”等功能鍛煉、或人為地強(qiáng)行牽拉，可能造成已損傷的肩袖的撕裂口增大，加重傷情。,二、肩關(guān)節(jié)的解剖生理,結(jié)構(gòu)組成功 能,,,,,,,肩袖相關(guān)資料,肩袖是指岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌這四塊肌肉，因?yàn)樗鼈兿蠹绮康男渥右粯影绮?，又叫肩胛旋轉(zhuǎn)袖，對(duì)肩部的功能和穩(wěn)定起著極其重要的作用，要了解肩部的疾病就首先必須熟知肩袖的解剖及其功能。,岡上肌位于

5、斜方肌深面，起自肩胛骨的岡上窩，肌束向外經(jīng)肩峰和喙肩韌帶的下方，跨越肩關(guān)節(jié)，止于肱骨大結(jié)節(jié)的上部。岡下肌位于岡下窩內(nèi)，肌肉的一部分被三角肌和斜方肌遮蓋，此肌起自岡下窩，肌束向外經(jīng)過(guò)肩關(guān)節(jié)的后面，止于肱骨大結(jié)節(jié)中部。小圓肌位于岡下肌的下方，起自肩胛骨外側(cè)緣的上2/3的背側(cè)面，止于肱骨大結(jié)節(jié)的下部。肩胛下肌扁且廣闊，鄰近前鋸肌，起自肩胛下窩，肌束向外上，經(jīng)肩關(guān)節(jié)的前方，止于肱骨小結(jié)節(jié)。,,肩胛下肌、岡下肌、岡上肌和小圓肌在經(jīng)過(guò)肩關(guān)節(jié)的

6、前方、上方和后方時(shí)，與關(guān)節(jié)囊緊貼，且尚有許多腱纖維編入關(guān)節(jié)囊壁，所以肩袖肌群的收縮對(duì)穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)起著重要作用。此外尚有懸吊肱骨，有協(xié)助三角肌外展肩關(guān)節(jié)的功能,功能,其中岡上肌收縮時(shí)，使肩關(guān)節(jié)外展；岡下肌和小圓肌收縮時(shí)，使肩關(guān)節(jié)外旋；肩胛下肌收縮時(shí)，使肩關(guān)節(jié)內(nèi)收和旋內(nèi)。,三、病因病理,引起肩周炎的病因尚可能與下列因素有關(guān)：①肩部活動(dòng)減少，可因頸椎病神經(jīng)根痛等引起肩部痛、活動(dòng)受限；②肩關(guān)節(jié)損傷，如肩袖撕裂、骨折、脫位，固定時(shí)間太長(zhǎng)；

7、③組成肩關(guān)節(jié)囊的結(jié)構(gòu)因退變而產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥、粘連，如岡上肌腱炎、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎；④相鄰滑囊產(chǎn)生炎癥粘連，如肩峰下滑囊炎、肩胛下肌滑囊炎。,退變,外傷,勞損,感受風(fēng)寒,主要病理改變,急性期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜水腫。炎性侵潤(rùn)，組織液滲出，肩部軟組織痙攣、攣縮，局部血液、淋巴液循環(huán)不暢，組織代謝障礙。又因賴以維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的肩部肌肉韌帶較多，肌腱細(xì)而長(zhǎng)，自身血供較差，隨年齡增長(zhǎng)，常發(fā)生退行性改變而發(fā)生本病。,病理分期,肩周炎的病理過(guò)程可分為

8、三期：①急性期或稱凍結(jié)前期：關(guān)節(jié)囊本身粘連，其下部皺襞因互相粘連而消失，使肩外展受限，肱二頭肌腱鞘亦有粘連而滑動(dòng)困難，肩痛漸重；特點(diǎn)是起病緩急不等，多數(shù)起病較急，疼痛明顯，肩關(guān)節(jié)不適及束縛感，肌肉痙攣，以致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。急性期一般持續(xù)2~4周，康復(fù)治療重點(diǎn)是止痛，解除肌肉痙攣，預(yù)防肩關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生。,,②凍結(jié)期或粘連期：關(guān)節(jié)囊及其周圍結(jié)構(gòu)，如岡上肌、岡下肌、肩胛下肌痛，喙肱韌帶攣縮，滑膜充血、腫脹，失去彈性，關(guān)節(jié)幾乎凍結(jié)，不能活

9、動(dòng)，疼痛持續(xù)；此時(shí)疼痛癥狀較急性期相對(duì)減輕，夜間疼痛仍較重，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)加劇疼痛與肌肉痙攣，關(guān)節(jié)功能進(jìn)一步受限、甚至完全受到障礙，呈“凍結(jié)”狀態(tài)。本期的病程不穩(wěn)定，可持續(xù)數(shù)周、數(shù)月乃至一年以上?？祻?fù)治療應(yīng)以主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，使盂肱關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連減少到最小程度，恢復(fù)正常功能。,,③緩解期或稱恢復(fù)期，約經(jīng)半年至1～1.5年時(shí)間，炎癥逐漸好轉(zhuǎn)，疼痛緩解，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)亦漸恢復(fù)，隨活動(dòng)增加，關(guān)節(jié)逐漸松弛，粘連，攣縮得到松解，但往往活動(dòng)范圍不如

10、病前。故又稱解凍期。,,正常肩關(guān)節(jié),肩周炎的肩關(guān)節(jié),,,,正常,肩周炎,,惡性循環(huán),四、診斷,（一）臨床癥狀1、有肩部外傷、勞損、或感受風(fēng)寒史2、肩部疼痛初期常感肩部疼痛，疼痛可急性發(fā)作，多呈慢性常因勞累和天氣變化后誘發(fā)初期疼痛呈陣發(fā)性，后期逐漸發(fā)展為持續(xù)性，并逐步加重，晝輕夜重，甚至不能安寐,,肩部受牽拉或碰撞后，可引起劇烈疼痛疼痛可向頸部或肘部擴(kuò)散3、功能障礙肩關(guān)節(jié)各向功能均可受限早期多因疼痛，后期多因廣泛粘連外展

11、、內(nèi)旋、后伸功能受限明顯,嚴(yán)重者肘關(guān)節(jié)功能亦受限，屈肘不能摸及對(duì)側(cè)肩部，難以完成梳頭、洗臉等動(dòng)作后期，肩胛帶肌、上臂肌群不同程度廢用性萎縮，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限，疼痛減輕。,,,疼痛程度,病 程 時(shí)間（6月）,,,,,,病理分期癥狀,病程較長(zhǎng)，根據(jù)病理過(guò)程，可分為急性期、粘連期和緩解期三階段（1）急性期：病期約1——2個(gè)月。初起為肩部酸楚、疼痛，多突然發(fā)生，夜間加重，肩臂活動(dòng)因疼痛而受限，局部喜溫怕冷，疼痛可向背部擴(kuò)散，關(guān)節(jié)自主活動(dòng)

12、受限，梳頭、穿衣伸袖均感困難，偶爾因碰撞或活動(dòng)而劇痛難忍。但此時(shí)肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)尚可。（2）粘連期：病期約2——3個(gè)月。急性疼痛期已過(guò)，疼痛可有所減輕，但由于軟組織變性、攣縮，發(fā)生纖維性粘連性“凍肩”，因而關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，若作被動(dòng)外展與前屈運(yùn)動(dòng)時(shí)，同側(cè)肩胛骨隨之牽動(dòng)，出現(xiàn)聳肩現(xiàn)象。（3）緩解期：有兩種趨向；通過(guò)治療，肩部疼痛消減，肩關(guān)節(jié)的攣縮與粘連逐漸解除，功能恢復(fù)；部分患者未經(jīng)有效治療或怕痛不敢進(jìn)行功能鍛練，致使肩關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮

13、，韌帶攣縮、鈣化，軟組織廣泛粘連，關(guān)節(jié)部分或完全“凍結(jié)”?；顒?dòng)范圍更小，甚至僵化，此時(shí)痛反不明顯。,（二）臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查,壓痛點(diǎn)（肩內(nèi)陵、肩髃、秉風(fēng)、肩貞、天宗、曲池等）肩關(guān)節(jié)功能檢查：1.主動(dòng)活動(dòng) 被動(dòng)活動(dòng)2.肩關(guān)節(jié)上舉、外展、后伸、內(nèi)旋、外旋,兩側(cè)對(duì)比原則,,檢查可見肩部活動(dòng)明顯受限，可用摸口及摸背兩個(gè)常用動(dòng)作判定。　　1．摸口試驗(yàn) 正常手在肩外展上舉時(shí)，中指尖可觸至對(duì)側(cè)口角。根據(jù)受限可分為：輕度，僅觸及對(duì)側(cè)耳翼

14、；中度，僅觸到頂枕部；重度，達(dá)不到頂枕部。　　2．摸背試驗(yàn)或摸肩胛，為肩內(nèi)收、內(nèi)旋動(dòng)作，正常中指尖可經(jīng)背后觸及對(duì)側(cè)肩胛下角。輕度受限者可屈90゜，中指能過(guò)背中線；中度受限者達(dá)不到背中線；重者僅能過(guò)同側(cè)腋后線。壓痛點(diǎn)可發(fā)現(xiàn)在肩前方的喙突外側(cè)肱骨結(jié)節(jié)間溝、肩峰下及肩峰后?？梢娂珉渭?，岡上、下肌及三角肌萎縮。 實(shí)驗(yàn)室檢查X線檢查，早期陰性，日久可顯示骨質(zhì)疏松，偶有肩袖鈣化；大結(jié)節(jié)處鈣鹽沉著，關(guān)節(jié)間隙變窄/增寬。,五、診斷依據(jù),1、多

15、發(fā)生于中老年人，慢性起病或明顯外傷史。2、肩部酸痛、鈍痛，一般不能訴出關(guān)節(jié)痛的固定部位，嚴(yán)重時(shí)可放射到同側(cè)上臂，夜痛明顯，后期疼痛可減輕?！　?、肩關(guān)節(jié)主、被動(dòng)活動(dòng)均受限，以外展、上舉及內(nèi)旋為主，但拉鋸運(yùn)動(dòng)時(shí)不痛?！　?、肩峰外、肩前方外喙突肱骨結(jié)節(jié)間溝、肩峰及肩峰后起碼有一處以上壓痛，后期伴三角肌萎縮，無(wú)關(guān)節(jié)沖擊痛。,康復(fù)評(píng)定,關(guān)節(jié)活動(dòng)度疼痛和壓痛點(diǎn)治療成績(jī)?cè)u(píng)定標(biāo)準(zhǔn),康復(fù)問(wèn)題,疼痛ADL下降心理障礙,六、治療,初期：提高

16、痛閾，改善局部血液循環(huán)，加速滲出物的吸收，促進(jìn)病變組織修復(fù)后期：改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)為主，松解關(guān)節(jié)粘連滑利關(guān)節(jié)，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能康復(fù)重點(diǎn)：重在功能的恢復(fù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)松解粘連,康復(fù)治療方法（急性期）,止痛，解除肌肉痙攣，預(yù)防肩關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生制動(dòng)與休息口服消炎鎮(zhèn)痛類藥物理療推拿及針灸封閉治療,康復(fù)治療方法（慢性期）,藥物治療理療推拿及關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)關(guān)節(jié)腔液壓擴(kuò)張術(shù) 手法松解術(shù)運(yùn)動(dòng)治療：肩周炎醫(yī)療體操,,徒手體操,,,,牽伸練

17、習(xí),,,,,棍棒體操,,,滑輪運(yùn)動(dòng),,,持重?cái)[動(dòng)運(yùn)動(dòng),,手指爬墻練習(xí),肩周炎松解術(shù),適用于體質(zhì)好、肩關(guān)節(jié)上舉，外展不超過(guò)90°者必須在臂叢加局部浸潤(rùn)麻醉下行肩周炎松解術(shù)，松解術(shù)要求助手用雙手緊抱患者肩關(guān)節(jié)近端以作固定，術(shù)者一手扶肩部遠(yuǎn)端，另一手持患者上臂作幅度由小到大的環(huán)旋活動(dòng)，旋轉(zhuǎn)過(guò)程中以術(shù)者手下有撕裂感為準(zhǔn)，同時(shí)可聽到松解粘連的撕裂聲，旋轉(zhuǎn)到最大活動(dòng)范圍后將上肢內(nèi)旋、外旋、外展、上舉、后伸到各功能位。術(shù)后按新傷

18、敷白藥或傷科散，內(nèi)服活血祛瘀的三七丸或新傷祛瘀沖劑，第二天開始功能鍛煉及必要的理療以防止再次因外傷而出現(xiàn)創(chuàng)傷性肩周炎。,中醫(yī)治療,風(fēng)寒濕型：肩部束痛，遇風(fēng)寒痛增，得溫痛緩，畏風(fēng)惡寒，舌質(zhì)淡，苔薄白或膩，脈弦滑或弦緊。治法：祛風(fēng)散寒，通絡(luò)宣痹。方藥：三痹湯加減瘀血阻滯型：肩部腫痛，疼痛拒按，以夜間為甚，舌質(zhì)暗或有瘀斑，苔白，脈弦或細(xì)澀。治法：活血化瘀，行氣止痛，方藥：身痛逐瘀湯氣血虧虛型：肩部酸痛，勞累后疼痛加重，伴頭暈?zāi)垦?，氣短懶?/p>

19、，心悸失眠，四肢乏力，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱或沉。治法：補(bǔ)氣養(yǎng)血，舒筋通絡(luò)，方藥：黃芪桂枝五物湯加雞血藤,針灸,治法：祛風(fēng)散寒，化濕通絡(luò)， 活血止痛。 取手三陽(yáng)經(jīng)穴為主，局部配合 循經(jīng)取穴。早期針用瀉法或針 灸并用。,處方,肩髃、肩貞、肩前曲池、合谷、外關(guān)、陽(yáng)陵泉,局部取穴，祛風(fēng)散寒，活血通絡(luò)，舒筋止痛,遠(yuǎn)部取穴，疏導(dǎo)陽(yáng)明、少陽(yáng)經(jīng)氣，通絡(luò)止痛,,,針刺肩痛穴治療肩周炎技術(shù),通過(guò)對(duì)比肩痛穴，

20、傳統(tǒng)穴兩種不同方法對(duì)治療肩部疼痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能受限的癥狀和體征及疼痛指數(shù)的臨床觀察，客觀分析判定快速針刺手法治療肩周炎的療效及對(duì)其進(jìn)行診療的規(guī)范化研究。本項(xiàng)目將傳統(tǒng)針灸學(xué)與現(xiàn)代神經(jīng)解剖及神經(jīng)調(diào)控理論相結(jié)合，以傳統(tǒng)中醫(yī)巨刺、遠(yuǎn)道刺和繆刺針?lè)橹笇?dǎo)，采用交叉取穴法，針刺經(jīng)驗(yàn)穴－“肩痛穴”，通過(guò)臨床和實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)該穴為治療肩周炎的有效穴位。,,特 色： 1、取穴少，痛苦??； 2、

21、見效快、療效高； 3、操作簡(jiǎn)便、易于普及； 4、安全無(wú)副作用； 5、突出人體自身平衡。,,治療方法簡(jiǎn)介： 取穴肩痛穴，該穴位于足三里穴下兩寸，偏于腓側(cè)。采用快速針刺的手法（不留針），刺激腓淺神經(jīng)強(qiáng)調(diào)針感，五日一個(gè)療程，治療四個(gè)療程。針具選擇為蘇州生產(chǎn)的28號(hào)3寸無(wú)菌針灸針。,,技術(shù)關(guān)鍵環(huán)節(jié)： 1、肩痛穴定位：位于足三里穴下2

22、寸，偏于腓側(cè)。 2、交叉取穴，即右側(cè)肩周炎取左側(cè)穴位，左側(cè)肩周炎取右側(cè)穴位。 3、快速進(jìn)針，針尖與皮膚呈900角向下直刺2.5寸左右。 4、快速針刺手法，即進(jìn)針快，出針快，整個(gè)針刺過(guò)程控制在3秒鐘內(nèi)。 5、針感要求以局部酸、麻、脹，并向足部放射為準(zhǔn)。,推拿,治則初期：活血、通絡(luò)、止痛后期：松解粘連，滑利關(guān)節(jié)取穴及主要部位肩胛、肩關(guān)節(jié)及上肢手太陽(yáng)、手陽(yáng)明經(jīng)腧穴為主,治療方法：,年紀(jì)大、患病

23、時(shí)間長(zhǎng)、肩部骨質(zhì)疏松患者以理筋通絡(luò)為主，①松解放松：用滾法、拿法及掌根按揉肩前、肩峰及肩后；重點(diǎn)在肩前部、三角肌及肩后部②點(diǎn)穴彈撥：點(diǎn)壓、彈撥手法依次點(diǎn)壓肩井、天宗、秉風(fēng)、肩內(nèi)陵、肩貞、肩髃各穴，以酸脹為度，對(duì)有粘連或痛點(diǎn)施彈撥手法，以解痙止痛，剝離粘連；拇指螺紋面針對(duì)粘連的三角肌下滑囊、肱二頭肌腱、岡上肌腱、甚至大小園肌肌腱彈拔分筋以松解粘連，拿、搓三角肌、肱二頭肌肌腹；③用活血通絡(luò)藥物為介質(zhì)擦、推肩周以發(fā)熱；④從肩部到前臂反

24、復(fù)上下搓動(dòng)3－5遍，以放松肩臂，達(dá)到舒筋活血的作用,七、預(yù)后,肩周炎本來(lái)就有自愈的過(guò)程，因此要客觀地分析不同治療對(duì)肩周炎的療效不容易。從臨床分析，理筋手法及中藥內(nèi)服治療該病療效是切實(shí)可靠的，但松解術(shù)必須有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師執(zhí)行并嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，勿暴力，骨質(zhì)疏松者慎用?！　〖缰苎椎念A(yù)后好壞關(guān)鍵在于功能鍛煉，,美國(guó)羅馬琳達(dá)大學(xué)醫(yī)學(xué)中心 （Codmen體操）,①上體傾斜，患手下垂，手臂與腿平行，用健手扶住小桌子或椅子，手臂作較大幅度的圓轉(zhuǎn)。在腕部

25、加重量做此練習(xí)，重復(fù)。上體傾斜，患手下垂，手臂與腿平行，用健手扶住小桌子或椅子，手臂從左到右直線移動(dòng)，然后再前后直線移動(dòng)。在腕部加重量做此練習(xí)，重復(fù)。②手指爬肩梯：距離一手臂遠(yuǎn)處站立，面對(duì)肩梯，手指往上爬。在做此練習(xí)時(shí)不要踮腳或背斜，爬到最高點(diǎn)時(shí)停留1min，再還原，重復(fù)。距離一手臂遠(yuǎn)處站立，一側(cè)身體對(duì)著肩梯，手指往上爬。在做此練習(xí)時(shí)不要踮腳或背斜，爬到最高點(diǎn)時(shí)停留1min，再還原，重復(fù)。③拉力練習(xí)：將一簡(jiǎn)單的拉力器裝置置于墻上

26、，患者坐在一直椅上，以便使拉力器置于肩關(guān)節(jié)的上方，握住圓環(huán)，一手向下拉，另一手自然上抬。另一手重復(fù)上述動(dòng)作，如此重復(fù)。,,④體操棒練習(xí)：仰臥，兩手分開約60厘米，手握住一體操棒，保持肘關(guān)節(jié)伸直，手臂上舉過(guò)頭部至最大限度，停留1min，還原，重復(fù)此動(dòng)作。仰臥，兩手分開約60厘米，手握住一體操棒，使需要鍛煉的手臂伸直，再向外側(cè)擺動(dòng)到最大限度，停留1min，還原，重復(fù)此動(dòng)作。手握一體操棒置于背后，健手放在頭部上面，患手放松置于后背，上面的手慢

27、慢上提，帶動(dòng)下面的手同時(shí)上提，換手臂位置重復(fù)此練習(xí)。⑤仰臥，患手指尖向上，手放一邊，肘部靠在身體一側(cè)，作前臂向外側(cè)移動(dòng)至最大限度，停留1min，還原，重復(fù)此動(dòng)作?；紓?cè)移動(dòng)肘關(guān)節(jié)至肩平，作前臂往外轉(zhuǎn)動(dòng)至最大限度并停留1min。在腕部加重量做此練習(xí)，重復(fù)。⑥背靠桌子站立，將手放在桌子邊緣，軀干保持伸直，慢慢地彎曲膝蓋和肘關(guān)節(jié)，使上臂向后移動(dòng)，再還原，重復(fù)。,,⑦俯臥伸展：俯臥，雙手在頸部后面交叉握住，下巴緊縮，肘關(guān)節(jié)上提使胸部展開表