肩周炎康復(fù)袁佳銘

1、Jun 2002,肩周炎的康復(fù),懷柔中醫(yī)院 康復(fù)科 袁佳銘,Jun 2002,肩關(guān)節(jié)周圍疼痛,,Jun 2002,肩關(guān)節(jié)組成,解剖性關(guān)節(jié) ①盂肱關(guān)節(jié) ②肩鎖關(guān)節(jié) ③胸鎖關(guān)節(jié) 生理性關(guān)節(jié) ①肩胛胸廓關(guān)節(jié) ②肩峰下間隙（或稱岡上肌出口、肩峰肱骨關(guān)節(jié)）也有將喙鎖間聯(lián)系稱為喙鎖關(guān)節(jié),Jun 2002,,,肩鎖關(guān)節(jié),,肩胛胸廓關(guān)節(jié),盂肱關(guān)節(jié),胸鎖關(guān)節(jié),肩關(guān)節(jié)復(fù)合體,Jun 2002,肩關(guān)節(jié)組成的骨骼,鎖骨,Jun 2002,,肩胛骨

2、,Jun 2002,,,Jun 2002,,肱骨,Jun 2002,,,Jun 2002,,,Jun 2002,,,Jun 2002,,,Jun 2002,,,Jun 2002,岡上肌,位于斜方肌深面起自肩胛骨的岡上窩止于肱骨大結(jié)節(jié)的上部,Jun 2002,岡下肌,起自岡下窩止于肱骨大結(jié)節(jié)的中部,Jun 2002,小圓肌,起自肩胛骨外側(cè)緣上2/3的背側(cè)面止于肱骨大結(jié)節(jié)的下部,Jun 2002,肩胛下肌,起自肩胛下窩止于肱骨小結(jié)

3、節(jié),Jun 2002,肩胛下肌、岡下肌、岡上肌和小圓肌在經(jīng)過肩關(guān)節(jié)的前方、上方和后方時，與關(guān)節(jié)囊緊貼，且尚有許多腱纖維編入關(guān)節(jié)囊壁，所以肩袖肌群的收縮對穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)起著重要作用。此外尚有懸吊肱骨，有協(xié)助三角肌外展肩關(guān)節(jié)的功能。,Jun 2002,功能,其中岡上肌收縮時，使肩關(guān)節(jié)外展；岡下肌和小圓肌收縮時，使肩關(guān)節(jié)外旋；肩胛下肌收縮時，使肩關(guān)節(jié)內(nèi)收和旋內(nèi)。,Jun 2002,三角肌,起自鎖骨的外側(cè)段、肩峰和肩胛岡止于三角肌粗隆,Jun

4、 2002,肱二頭肌,長頭起自肩胛骨盂上結(jié)節(jié)短頭起自肩胛骨喙突止于橈骨粗隆,,Jun 2002,肱三頭肌,長頭起自肩胛骨盂下結(jié)節(jié)外側(cè)頭起自肱骨的后面的橈神經(jīng)溝的外上方內(nèi)側(cè)頭起自橈神經(jīng)溝內(nèi)下方的骨面,Jun 2002,我生病了么？？？,我的肩膀很疼，連睡覺都疼。我的肩膀一動就疼。我不能洗臉、梳頭、穿衣服……,肩周炎?。?！,Jun 2002,一、肩周炎的定義,肩關(guān)節(jié)周圍炎（frozen shoulder）簡稱肩周炎，俗稱凝肩、凍

5、結(jié)肩、五十肩等等；指肩周肌肉、肌腱、滑囊以及關(guān)節(jié)囊的慢性損傷性炎癥，因關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連，而以活動時疼痛、功能障礙為臨床特點(diǎn)。,Jun 2002,,病因：肩關(guān)節(jié)周圍軟組織退變基礎(chǔ)上發(fā)生的。疼痛和肌肉痙攣是引起活動障礙的原因。 一是肩部變性性疾病，如肩峰下滑囊炎、肱二頭肌長頭腱鞘炎、肩鎖關(guān)節(jié)增生性關(guān)節(jié)炎等 二是肩部以外遠(yuǎn)隔部位的疾病，如頸椎病、心臟病、肺尖癌等,Jun 2002,,三是過久的不適當(dāng)制動，如前臂、肘、腕部骨折后應(yīng)用頸腕吊帶懸吊

6、上臂而未充分活動 四是局部長期不動或少動，如腦外傷、腦卒中后癱瘓側(cè)肢體肩關(guān)節(jié)所處的狀態(tài)等。,Jun 2002,發(fā)病機(jī)制,肩周炎病變主要發(fā)生在盂肱關(guān)節(jié)周圍，常累及外層的三角肌，內(nèi)層的岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌及其聯(lián)合肌腱，此外三角肌下滑囊炎、肩峰下滑囊炎及喙突下滑囊炎也常與周圍結(jié)構(gòu)相互影響,Jun 2002,四、肩周炎分期,急性期（疼痛期）逐漸加重的疼痛，影響睡眠。肩部活動時疼痛，導(dǎo)致其活動受限。10-36周慢性期(凍結(jié)

7、期）疼痛癥狀減輕活動受限甚至“凍結(jié)”4-12個月以上恢復(fù)期疼痛逐漸減輕關(guān)節(jié)功能改善,Jun 2002,,肩周炎和其它軟組織慢性損傷性炎癥一樣，是自限性疾病，預(yù)后良好，但處理不當(dāng)會加重病變，延長病期，遺留永久性功能障礙。,Jun 2002,五、臨床癥狀,大多急性起病，女性>男性，50歲左右肩關(guān)節(jié)疼痛，與姿勢、動作關(guān)系密切肩關(guān)節(jié)活動受限，如梳頭、穿衣等不能,Jun 2002,六、體征,外形三角肌萎縮、斜方肌痙攣

8、壓痛岡上肌腱、肱二頭肌長短頭肌腱、三角肌前后緣肩關(guān)節(jié)活動受限外展、外旋、后伸X線/CT/MRI軟組織年齡較大或病程較長時，肩部骨質(zhì)疏松、肌腱鈣化,Jun 2002,七、診斷,1、多發(fā)生于中老年人，慢性起病或明顯外傷史。2、肩部酸痛、鈍痛，一般不能訴出關(guān)節(jié)痛的固定部位，嚴(yán)重時可放射到同側(cè)上臂，夜痛明顯，后期疼痛可減輕?！　?、肩關(guān)節(jié)主、被動活動均受限，以外展、上舉及內(nèi)旋為主，但拉鋸運(yùn)動時不痛?！　?、肩峰外、肩前方外喙突

9、肱骨結(jié)節(jié)間溝、肩峰及肩峰后起碼有一處以上壓痛，后期伴三角肌萎縮，無關(guān)節(jié)沖擊痛。,Jun 2002,?診斷凍結(jié)肩：,一看外旋，二看外形，三看壓疼，四看年齡，五看化驗。?外旋正常，不是凍結(jié)肩?外形異常，不是凍結(jié)肩?異常壓疼，不是凍結(jié)肩?年齡太小，不是凍結(jié)肩?血沉增快,不是凍結(jié)肩,Jun 2002,,肩袖撕裂VS 凍結(jié)肩（一）1. 疼痛弧2. 轉(zhuǎn)肩有響聲3. 能抬起來4. ROM：基本正常，偶上舉，外展受限5.

10、外展外旋多有力弱6. 大結(jié)節(jié)壓疼，有碎響7. 改良Neer陽性8. 肩峰下封閉試驗陽性1. 終末疼2. 多不響3. 抬不起來4. ROM全面下降，尤其外展，外旋5. 抗阻多無力弱6. 大結(jié)節(jié)光滑，多無壓疼7. 改良Neer 陰性8. 肩峰下封閉試驗陰性,Jun 2002,,肩袖撕裂VS 凍結(jié)肩（二）9. X片肩峰硬化，大結(jié)節(jié)硬化/增生/囊變，10.Y位：弧形/鉤形肩峰多11.肩關(guān)節(jié)造影：造影劑突入肩袖內(nèi)

11、或肩峰下滑囊12.B超：可見無回聲或缺損，肩峰下積液13.MRI：腱內(nèi)高信號或缺損9. X片陰性10.肩峰形狀無特殊11.造影可見：腔小，下囊袋及肩峰下滑囊閉塞12.B超：未見異常13.MRI：前下關(guān)節(jié)囊增厚,Jun 2002,,凍結(jié)肩中哪些病人懷疑同時合并肩袖撕裂? 病程很長>2年? 無力感? 大結(jié)節(jié)壓疼? 0°外展抗阻疼? 外展抗阻無力? X片有撞擊表現(xiàn),尤其囊變,Jun 2002,

12、常見康復(fù)問題,疼痛 肩關(guān)節(jié)活動障礙日常生活活動能力下降 心理障礙,Jun 2002,疼痛,肩周炎急性期疼痛嚴(yán)重，可坐臥不安，夜間因疼痛無法睡眠，即使入睡也往往會因疼痛而驚醒，可以引起其它許多問題，因此解除疼痛是康復(fù)治療的重要目的,Jun 2002,肩關(guān)節(jié)活動障礙,患者因肩部疼痛、肌肉痙攣、關(guān)節(jié)囊和肩部其它軟組織攣縮及粘連而直接導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動受限,Jun 2002,日常生活能力下降,由于疼痛及關(guān)節(jié)活動受限，日常生活和工作受到極大影響

13、，甚至梳頭、穿衣、提物、個人衛(wèi)生、等基本活動明顯受限,Jun 2002,心理障礙,患者可因嚴(yán)重而持續(xù)的疼痛造成情緒波動不穩(wěn)，嚴(yán)重者可產(chǎn)生焦慮和憂郁，如果病程遷延較長則可能產(chǎn)生悲觀失望。,Jun 2002,康復(fù)評定,疼痛評定：根據(jù)疼痛程度的描述（如輕度、中度、重度）來測量，或通過視覺模擬量表（VAS）來測量。 關(guān)節(jié)活動度測定 ：肩關(guān)節(jié)各軸位的關(guān)節(jié)活動度進(jìn)行雙側(cè)對比測量。肌力測定：徒手肌力測定,Jun 2002,康復(fù)治療 關(guān)節(jié)松動術(shù),盂

14、肱關(guān)節(jié)：休息位：肩關(guān)節(jié)外展55°，水平內(nèi)收30°，前臂置于水平面上。治療平面：位于關(guān)節(jié)窩并且隨肩胛移動。固定：以布帶或由助手協(xié)助固定肩胛骨。,Jun 2002,1. 盂肱關(guān)節(jié),（1）關(guān)節(jié)牽引：治療開始，采用持續(xù)第1級；控制疼痛，采用第1或第2級振動；一般活動采用持續(xù)第3級。（一般的松動，緩解疼痛）患者體位：治療師體位：,松動手法：以腋下的手用力（作用力垂直于關(guān)節(jié)窩平面）將肱骨向外側(cè)邊移動。,Jun 2002

15、,1. 盂肱關(guān)節(jié),（2）尾端滑動（3）尾端滑動進(jìn)級（4）上舉進(jìn)級,,均能改善肩關(guān)節(jié)的外展活動度，但程度不同。,Jun 2002,（2）尾端滑動,一只手置于患者腋下，提供第1級的關(guān)節(jié)牽張，另一只手的拇指指蹼置于肩峰遠(yuǎn)端。,上位的手將肱骨向下滑動，或治療師雙手握持患者的手臂，利用身體后傾的力量將手臂向尾端牽拉（即長軸牽引）,作用：改善外展活動度；肱骨頭往上移位時復(fù)位,Jun 2002,（3）尾端滑動進(jìn)級,當(dāng)關(guān)節(jié)外展接近90°

16、時，改善外展角度。,患者體位：上肢外展到最大角度，肱骨外旋位。治療師體位：軀干稍往側(cè)轉(zhuǎn)動及即提供第1級的關(guān)節(jié)牽張；另一只手的拇指指蹼置于肩峰遠(yuǎn)端。,松動手法：在肱骨近端的手將肱骨往下滑動,Jun 2002,（3）尾端滑動進(jìn)級,替換體位,Jun 2002,（4）上舉進(jìn)級,上肢外展超過90 °時改善上舉的角度。,患者體位：上肢外展并上舉最大角度，然后肱骨外旋至最大極限。治療師體位：作用力的手與治療平面成一條直線，另一只手握

17、持肘關(guān)節(jié)，給予第1級牽張力量。,所施的力應(yīng)使肱骨頭部能觸及腋下皺襞。,Jun 2002,（5）向后滑動,作用：改善肩關(guān)節(jié)屈曲和內(nèi)旋活動度。,患者體位：上肢休息姿勢治療師體位：松動手法：治療師移動上肢將肱骨頭向后滑動。,Jun 2002,（6）向后滑動進(jìn)級,作用：當(dāng)屈曲角度接近90°時，改善向后滑動范圍和水平內(nèi)收。,治療師體位：一只手環(huán)握住肱骨近端內(nèi)側(cè)面，施以第1級關(guān)節(jié)牽張，另一手置于患者肘上。松動手法：沿著肱骨長軸，由肘

18、部向下擠壓，將肱骨向后滑動。,患者體位：仰臥，肩屈曲90 ° ，內(nèi)旋并且屈肘。上肢也可位于水平內(nèi)收姿勢。,軟墊,Jun 2002,（7）向前滑動,作用：改善肩關(guān)節(jié)伸直和外旋活動 。,患者體位：俯臥，上肢放松，垂出治療床邊緣，由治療師大腿支撐著。以軟墊固定肩峰。,治療師體位：治療師外側(cè)手將患者手臂固定于治療師的腿部，為肩部提供第1級的關(guān)節(jié)牽張，另一只手尺側(cè)緣置于肩峰突后角遠(yuǎn)端，給與松動力量。松動手法：作用力方向朝前并且稍向內(nèi)側(cè)

19、。注意不能將患者手臂提起造成肱骨向前成角，以免肱骨頭向前半脫位。,Jun 2002,神經(jīng)肌肉關(guān)節(jié)促進(jìn)法（NJF）,通過對神經(jīng)、肌肉、關(guān)節(jié)同時治療的新型運(yùn)動療法；PNF+關(guān)節(jié)松動術(shù)=NJF治療肩周炎主要采用肩關(guān)節(jié)屈曲-外展-外旋模式，伸展-外展-內(nèi)旋模式的被動運(yùn)動、抗阻運(yùn)動,Jun 2002,,NJF通過對關(guān)節(jié)囊內(nèi)運(yùn)動進(jìn)行輔助和抗阻運(yùn)動，同時促進(jìn)關(guān)節(jié)囊內(nèi)的回旋運(yùn)動，改善關(guān)節(jié)囊內(nèi)的對位對線，減輕疼痛，擴(kuò)大ROM,Jun 2002,N