肝內(nèi)外查房講訴

1、護理查房,2024/2/26,查房目的,掌握膽道疾病的相關體檢方法—墨菲征掌握膽道手術術后的潛在并發(fā)癥及觀察處理掌握T管引流的護理,2024/2/26,病情簡介,13床 周義英 女 45歲入院主訴：上腹脹痛3月余。既往：2006年行開腹膽囊切除術+膽管探查術+T管引流術。術前檢查(+)增強CT：肝內(nèi)外膽管擴張、積氣，雙腎囊腫心臟彩超：二尖瓣、三尖瓣少許反流肝膽脾B超：膽總管上段結石并肝內(nèi)外膽管擴張，肝內(nèi)膽管結

2、石積氣入院診斷：1.肝內(nèi)外膽管結石 2.膽囊切除術后2014-03-25在全麻下行膽總管切開取石+T管引流術。 術后帶入胃管、尿管、腹腔引流管、T管、右頸內(nèi)靜脈留置針,2024/2/26,術后第一天復查（+）,WBC：16.36，RBC：3.28，HGB：103，PLT：92，NE%：88.7%，丙氨酸氨基轉移酶：56， 天冬氨酸氨基轉移酶：45，總蛋白：53.5（65-85），白蛋白：31.3，總膽紅素：3

3、8.5（2.0-20.4）結合膽紅素：19.7（0-6.8）非結合膽紅素：18.8（1-13.7）,術后第一天評估,T38.5℃ P122 次/分 R24次/分 Bp89/54 mmhg spo2 94% cvp 4.5患者神志清楚，精神差，痛苦貌，呼吸淺快。腹部平軟，未見腹脹，未訴腹痛。傷口敷料清潔干燥，未見滲血滲液。胃管引流出黃綠色液體200ml，尿管引流出淡黃色液體400ml，腹腔引流管引流出淡紅色液體50

4、ml，T管引流出黃綠色液體500ml。頸內(nèi)靜脈留置針固定通暢，未見滲血滲液?；颊咦栽V傷口疼痛劇烈，焦慮，拒絕床上翻身活動。對術后康復知識、并發(fā)癥及預后不了解。,question,墨菲征體檢怎么作?,2024/2/26,該病人的護理問題,疼痛、焦慮體溫過高體液不足潛在并發(fā)癥：膽漏、膽道出血,,護理措施,2024/2/26,疼痛護理的誤區(qū),,術后疼痛是必然的，即使給鎮(zhèn)痛劑也只能暫時緩解疼痛，徹底止痛幾乎是不可能的。術后只有

5、在疼痛難以忍耐時才可以鎮(zhèn)痛，并且只能使用1次；連續(xù)使用即可成癮或影響呼吸。連續(xù)使用止痛劑會影響傷口愈合。要求患者忍耐疼痛，認為這樣較安全。,2024/2/26,疼痛護理,術前宣教，使患者有了心理準備，就能夠較為平靜接受各種術后不適感，避免了情緒波動所帶來的不良刺激。加強對家屬的宣教，取得家屬的支持，將有助于患者緩解壓力，促進康復。告知鎮(zhèn)痛藥引起的成癮發(fā)生率極小，且不會延緩切口的愈合，鎮(zhèn)痛后可利于早期康復，可隨時給患者止痛

6、，以提高患者的生命質量。,2024/2/26,疼痛護理,建立安靜整潔溫馨的病室環(huán)境，還可為患者講述一些新聞、故事、笑話等。避免強光、噪音等環(huán)境因素誘發(fā)或加重疼痛。護理工作忙而不亂，不要在患者面前隨意議論患者的病情及其有關醫(yī)療的問題。講話聲音應小，動作輕柔，盡量避免醫(yī)療器械撞擊。術后用自控鎮(zhèn)痛泵時，可在進行這些操作前，按壓給藥鍵1次，以減輕疼痛。按時給藥可使疼痛在未開始或剛開始時便得到控制，不僅能避免麻醉藥劑量的逐漸加大，還可

7、降低患者對疼痛的恐懼感。,2024/2/26,高熱的護理,物理降溫（頭部冷敷外）與藥物降溫不能同時應用。用41-43℃酒精擦浴降溫。應用退熱藥物后隨即給予溫水擦浴。10%的鹽水冰袋低溫持續(xù)時間長，降溫效果優(yōu)于清水冰塊降溫。,2024/2/26,體液不足的護理,觀察和記錄出入量。監(jiān)測生命體征，包括T、P、R、Bp、cvp。觀察皮膚彈性和溫度；口唇顏色和干燥程度。監(jiān)測尿量。神經(jīng)肌肉的應激性改變及有無感覺、運動障礙。有無

8、意識障礙及意識障礙的程度。實驗室監(jiān)測，包括紅細胞比容、血電解質、血pH值。,2024/2/26,潛在并發(fā)癥：出血,觀察出血量，>300ml/h，>3h發(fā)熱寒戰(zhàn)、黃疸和上腹絞痛后出現(xiàn)嘔血、黑便，伴肩背部放射痛失血性休克：血壓下降、脈細速、面色蒼白全身皮膚、鞏膜黃染及不同程度的低熱合并感染時則出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱上腹壓痛、肌緊張1.非手術治療（1）治療休克，補充血容量、維持水、電解質平衡，應用止血劑，常用安絡血靜滴；

9、止血敏肌注等。（2）抗感染。（3）置有T管緩慢注入用雙氧水（等量等滲鹽水稀釋）、用0.5%普魯卡因沖洗T管。2.手術治療,2024/2/26,潛在并發(fā)癥：膽漏,腹腔引流中出現(xiàn)膽汁樣液，嚴重者可出現(xiàn)化學性腹膜炎。觀察傷口有黃綠色膽汁樣引流物，>50ml/h觀察生命體征的變化，了解腹痛的部位、性質，并注意疼痛的輕重變化。如發(fā)現(xiàn)腹痛，壓痛、反跳痛明顯且有彌漫全腹趨勢，提示彌漫性膽汁性腹膜炎，應及時通知醫(yī)生預防控制感染，嚴格

10、無菌操作妥善固定引流管，保持通暢長期膽漏：補充水、電解質、維生素、熱量能進食者：進食低脂、高蛋白、高維生素飲食，少量多餐,2024/2/26,作用？放置方法？,T管,2024/2/26,T管的放置,2024/2/26,T管引流,T管主要用于膽總管切開取石、探查術后膽道切開后常規(guī)放置T管，以防止膽汁滲漏通常保留至少2w后拔出在術后12d左右試夾閉T管，觀察病人有無腹脹腹痛，有則開放，間隔2—6h再關閉，反復試閉，直至無任

11、何不良癥狀，約2w時造影,怎樣觀察T管引流液的顏色、性狀和量？,question,2024/2/26,T管造影,造影前最好開放T管一段時間，使膽道內(nèi)壓力下降，T管內(nèi)膽汁留出。將造影劑經(jīng)T管緩慢注射使病人無痛脹感覺，透視下看造影劑分布、流出，在不同時間留片。結果滿意后抽出造影劑，開放引流?；夭》坷^續(xù)開放T管1d后，待造影報告發(fā)出后，方可夾管，觀察1—2d無癥狀可以帶管出院，囑病人在2—4w拔管。 question

12、 T管的拔管指征？,拔管后,臥床1h以上。注意病人腹部癥狀。拔管選在空腹時更安全。,謝 謝,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學作品，我們能提高文學鑒賞水平，培養(yǎng)文學情趣；通過閱讀報刊，我們能增長見識，擴大自己的知識面。有許多書籍還能培養(yǎng)我們的道德情操，給我們巨大的精神力量，鼓舞我