肝硬化失代償期護(hù)理查房講訴

1、肝硬化失代償期護(hù)理查房,,金凱凱 2013-3-11,護(hù)理查房?jī)?nèi)容概要,1.病例回顧，護(hù)理查體 2.肝硬化的相關(guān)知識(shí) 3.護(hù)理診斷和護(hù)理措施 4.健康教育,,,,,病史回顧,1.一般資料： 1床，單文花，女，漢族，50歲，已婚，農(nóng)民。 2.主訴： 反復(fù)發(fā)力、下肢浮腫半年，腹脹1周入院。,病史回顧,3.病史： 患者五年前因嘔血、黑便，就醫(yī)診斷為肝硬化，肝功

2、能失代償期，門脈高壓，食管胃底靜脈曲張，脾亢進(jìn)。于2007年在我院行食管靜脈套扎術(shù)，術(shù)后恢復(fù)好，未再出現(xiàn)嘔血、黑便；2009年曾因腹水、雙下肢浮腫入院治療。五年來先后住院五次，近半月來再次出現(xiàn)腹脹、雙下肢水腫，以雙踝、脛前為主，門診以肝硬化收住入院。4.既往史： 否認(rèn)結(jié)核病史，否認(rèn)高血壓，糖尿病，否認(rèn)藥物過敏史，97年因子宮肌瘤行子宮全切術(shù)，有輸血史。,實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查,病史回顧,2013-2-26 血常規(guī)WBC：2.38

3、×10*9 RBC：1.74×10*12 HGB：56g/l PLT:50×10*9 PT：17.5s 總膽紅素：22.5umol/l 白蛋白：20.8g ALT：11u/l AST：28u/l HBV-DNA 2.38×10*4 肝膽脾B超：1、肝硬化，門脈高壓，脾腫大，中量腹水。2、膽囊壁增厚，膽囊萎縮2013-3-4 血常規(guī)：WBC：2.17×10*9 R

4、BC：2.0×10*12 HGB：63g/l PLT:64×10*9 PT：17.5s 總膽紅素：18.4umol/l 白蛋白：26.3g ALT：12u/l AST：26u/l HBV-DNA 1.8×10*3,入院診斷和相關(guān)治療,1.入院診斷： 肝炎后肝硬變2.相關(guān)治療：一級(jí)護(hù)理，飲食；半流質(zhì)飲食；給促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素、泰特、泮托拉唑、螺內(nèi)酯、氫氯噻嗪，保肝護(hù)胃利尿治療；自備拉

5、米夫定聯(lián)合阿德福韋酯抗病毒治療；記24h尿量。,護(hù)理查體,生命體征：T 36.8℃，RH 79次/分，R 18次/分，BP128/72㎜Hg 一般情況：神志清楚，查體合作皮膚黏膜：頸,胸.顏面可見蜘蛛痣，無黃染,視診： 腹部膨隆，腹壁靜脈顯露，下腹可見陳舊手術(shù)疤痕，雙下肢脛前踝部水腫。觸診：肝臟未觸及，脾右肋下5cm可及。叩診：鼓音，移動(dòng)性濁音聽診：腸鳴音4-6次/分,護(hù)理查體,,慢性肝病,一(多)種病因

6、,,肝硬化的定義,,,,肝硬化的病因,,病毒性肝炎酒精中毒日本血吸蟲病藥物或化學(xué)毒物膽汁淤積循環(huán)障礙遺傳和代謝疾病,肝硬化的臨床表現(xiàn),代償期 ——癥狀輕、缺乏特異性癥狀：乏力、納差、惡心、腹脹、腹瀉、上腹隱痛體征：肝、脾輕度腫大,失代償期 ——癥狀顯著1.肝功能減退全身癥狀：消瘦、乏力、肝病面容消化道癥狀：食欲不振、納差、黃疸貧血、出血傾向：牙齦出血、鼻出血、皮膚紫癜內(nèi)分泌紊亂：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發(fā)育

7、、皮膚色素沉著,肝硬化的臨床表現(xiàn),失代償期 ——癥狀顯著2.門靜脈高壓（三個(gè)主要特征）脾大：晚期可出現(xiàn)脾亢WBC、 PLt 、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)側(cè)枝循環(huán)的建立與開放：食管和胃底靜脈曲張，腹壁靜脈曲張，痔靜脈擴(kuò)張。腹水、臍疝：肝硬化最突出的表現(xiàn),肝硬化的臨床表現(xiàn),門脈系統(tǒng)交通支,肝硬化的并發(fā)癥,肝硬化治療的基本原則,代 償 期： 針對(duì)病因，加強(qiáng)一般治療，緩解病情，延長(zhǎng)代償期失代償期： 對(duì)癥治療， 改善肝功能，搶救并發(fā)

8、癥,,肝硬化的護(hù)理診斷,體液過多：與肝功能減退、門靜脈高壓引起水鈉潴留有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：與肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)?；顒?dòng)無耐力：與肝功能減退、大量腹水有關(guān) 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與營(yíng)養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢及長(zhǎng)期臥床有關(guān)。,,,,,,潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病。焦慮：與擔(dān)心預(yù)后和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)有體液不足的危險(xiǎn)：與使用利尿劑，大量放腹水，出血，嘔吐、厭食有關(guān)知識(shí)缺乏

9、有感染的危險(xiǎn) 自我形象紊亂,肝硬化的護(hù)理診斷,,,,,,,肝硬化的護(hù)理措施——體液過多,護(hù)理目標(biāo)：減輕病人腹脹、水腫癥狀，身體舒適感增加護(hù)理措施：1.囑病人臥床休息，減少病人肝臟負(fù)荷。2.避免使腹內(nèi)壓突然劇增：如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便3.限制水鈉的攝入：無鹽或低鹽飲食，進(jìn)水量限制在1000ml/d4.保持口腔清潔，指導(dǎo)病人避免用力刷牙。5.病情監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、生命體征，測(cè)量腹圍和體重，準(zhǔn)確記錄出入量。6.用藥護(hù)

10、理：遵醫(yī)囑使用利尿注意維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。7.協(xié)助醫(yī)師放腹水，記錄腹水量、顏色和性質(zhì)，標(biāo)本及時(shí)送檢。,,護(hù)理目標(biāo)：住院期間能合理安排飲食，維持營(yíng)養(yǎng)平衡。護(hù)理措施：1.給予高熱量、維生素豐富的和易消化的食物，嚴(yán)禁煙酒。2.限制鈉水的攝入，每日進(jìn)水量限制在1000ml左右；如有低鈉血癥，則限制在500ml以內(nèi)，3.肝功能嚴(yán)重?fù)p害或肝性腦病先兆者，應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)。病情好轉(zhuǎn)后，逐漸恢復(fù)攝入蛋白質(zhì)，以植物蛋白質(zhì)為主。4.臥床休

11、息，增加營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)支持治療。必要時(shí)遵醫(yī)囑給以靜脈補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)。5..多食含鉀食物，如海帶、木耳等，預(yù)防低血鉀。,肝硬化的護(hù)理措施——營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量,,護(hù)理目標(biāo)：病人能夠遵循休息和活動(dòng)計(jì)劃，活動(dòng)耐力增加護(hù)理措施：1.囑病人臥床休息，保持充足的睡眠和休息。2.協(xié)助病人日常基本生活。3.與病人一起制訂活動(dòng)計(jì)劃，逐漸提高活動(dòng)耐力。,肝硬化的護(hù)理措施——活動(dòng)無耐力,,肝硬化的護(hù)理措施——有皮膚完整性受損的危險(xiǎn),護(hù)理目標(biāo)：使病

12、人皮膚、粘膜無破損、感染，瘙癢等不適減輕或消失。護(hù)理措施 ： 1.注意全身皮膚、粘膜的保護(hù)，內(nèi)衣和睡衣最好為棉制品，以薄為宜，減少皮膚摩擦。 2.協(xié)助病人于晨起、餐后、睡前漱口，出血、禁食及昏迷者做好口腔護(hù)理，口唇干燥者涂石蠟油保護(hù)。 3.女病人注意會(huì)陰部的清潔衛(wèi)生；男病人陰囊水腫明顯時(shí)，用紗布托起，防破潰。 4.長(zhǎng)期臥床者要按時(shí)翻身，保持床單及衣服整潔。 5.對(duì)嚴(yán)重瘙癢的病人要及時(shí)修剪指甲，防搔傷

13、皮膚。 6.低蛋白血癥者遵醫(yī)囑補(bǔ)充白蛋白。,,肝硬化的護(hù)理措施——潛在并發(fā)癥,護(hù)理目標(biāo)：使病人意識(shí)清楚，防止出現(xiàn)肝性腦?。粺o出血現(xiàn) 象，血壓、脈搏、血紅蛋白水平正常。護(hù)理措施： 1.評(píng)估病人意識(shí)狀態(tài)。最好有專人陪伴，做好安全防范措施 2.保持大便通暢，減少氨的吸收，遵醫(yī)囑給予導(dǎo)瀉劑或通便灌腸（禁用堿性肥皂液灌腸）。遵醫(yī)囑使用降氨藥、護(hù)肝藥及腸道抗生素，慎用鎮(zhèn)靜催眠藥。 3.遵醫(yī)囑給予輸液、輸血，以補(bǔ)充血容量，

14、防止低血容量性休克，遵醫(yī)囑使用止血?jiǎng)?4.遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血壓，脈搏、呼吸、神志，監(jiān)測(cè)血紅蛋白、血細(xì)胞比容等指標(biāo)。,,肝硬化的護(hù)理措施——焦慮,護(hù)理目標(biāo)：使病人的情緒穩(wěn)定，積極配合檢查、治療和護(hù)理。 護(hù)理措施： 1.加強(qiáng)溝通，鼓勵(lì)病人訴說自身感受和內(nèi)心憂慮，與病人一起討論可能面對(duì)的問題，在精神上給予真誠(chéng)的安慰和支持。 2.介紹治療有效的病例，提供新的醫(yī)療信息，增加治療信心。 3.指導(dǎo)家屬在情感上關(guān)心和支持病人

15、，減輕病人的心理壓力。 4.對(duì)表現(xiàn)出嚴(yán)重焦慮和抑郁的病人，應(yīng)加強(qiáng)巡視并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，以免發(fā)生意外。,,健康教育,1.疾病知識(shí)指導(dǎo)2.休息指導(dǎo)3.飲食指導(dǎo)4.皮膚的保護(hù)5.用藥指導(dǎo)6.照顧者的指導(dǎo)7.心理指導(dǎo),,護(hù)理評(píng)價(jià),1.腹水、水腫及其引起的身體不適是否減輕. 2.病人營(yíng)養(yǎng)狀況是否改善。 3.能否按計(jì)劃進(jìn)行活動(dòng)和休息，活動(dòng)耐力和生活自理能力是否增加。 4.有無皮膚破損和感染

16、 5.是否發(fā)生并發(fā)癥,到此結(jié)束，謝謝大家！請(qǐng)批評(píng)指正！,相關(guān)定義,肝病面容：皮膚干枯，面色黝暗無光澤肝掌：手掌大、小魚際和指端腹側(cè)皮膚發(fā)紅蜘蛛痣：是由于體內(nèi)雌激素分泌相對(duì)過多，滅活不足而引起皮膚上的小動(dòng)脈及其周圍分枝呈輻射狀擴(kuò)張、充血的一種表現(xiàn)。肝硬化患者在身體上半部經(jīng)常會(huì)看到此種表現(xiàn)。脾亢:晚期出現(xiàn)脾腫大，伴有白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少稱為脾亢。,人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇