肝硬化失代償期患者的護(hù)理查房

1、1例肝硬化失代償期患者的護(hù)理查房,,,江西省中醫(yī)院 消化科 范玲,,目錄,,,5,1,4,2,3,肝硬化基本概述,護(hù)理討論,護(hù)理問(wèn)題及措施,護(hù)理評(píng)價(jià),,,,,,,,,,,,,,,,,簡(jiǎn)要病史,病理特點(diǎn)為廣泛的肝細(xì)胞變性壞死、殘存的肝細(xì)胞形成再生結(jié)節(jié)、纖維組織彌漫性增生，正常肝小葉結(jié)構(gòu)被破壞，形成假小葉。,前言,肝硬化基本概述,肝硬化是一種由不同病因引起的慢性進(jìn)行性彌漫性肝病。,,病因包括：病毒性肝炎、慢性酒精中毒、非酒精性脂肪性肝炎、藥

2、物或化學(xué)毒物引起的肝損傷、膽汁淤積、遺傳代謝疾病、肝靜脈回流障礙、血吸蟲(chóng)病等。,前言,肝硬化基本概述,,肝硬化早期癥狀缺乏特異性,食欲不振,前言,肝硬化基本概述,,肝硬化失代償期癥狀典型,前言,肝硬化基本概述,,肝硬化失代償期癥狀典型,前言,肝硬化基本概述,,肝硬化失代償期癥狀典型,門(mén)靜脈高壓,前言,肝硬化基本概述,,肝硬化失代償期并發(fā)癥,,,上消化道出血（最常見(jiàn)）,1,,,,,肝性腦?。ㄗ顕?yán)重）,原發(fā)性肝癌,感 染,2,3,4,前

3、言,肝硬化基本概述,,肝硬化失代償期并發(fā)癥,,肝腎綜合征,,肝肺綜合征,電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂,5,6,7,積聚（肝硬化）的常見(jiàn)證候要點(diǎn),,皮目黃染，黃色鮮明，惡心或嘔吐，口干苦或口臭，脅肋灼痛，或納呆，或腹脹，小便黃赤，大便秘結(jié)或粘滯不暢，舌苔黃膩。,,,,濕熱內(nèi)阻證,脅痛如刺，痛處不移，朱砂掌，或蜘蛛痣色暗，或毛細(xì)血管擴(kuò)張，脅下積塊，脅肋久痛，面色晦暗，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑瘀點(diǎn)。,,,,,肝脾血瘀證,肝郁脾虛證,脾虛濕盛證,肝腎陰虛證,

4、脾腎陽(yáng)虛證,,,,,脅肋脹痛或竄痛，急躁易怒，口干口苦，或咽部有異物感，納差或食后胃脘脹滿，腹脹，噯氣，乳房脹痛或結(jié)塊，便溏，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃或薄白。,腰痛或腰酸膝軟，眼干澀，耳鳴耳聾，頭暈眼花，脅肋隱痛，勞累加重，口干咽燥，小便短赤，大便干結(jié)，舌紅少苔。,腰痛或腰酸腿軟，耳鳴耳聾，形寒肢冷，小便清長(zhǎng)或夜尿頻數(shù)，舌質(zhì)淡胖，苔潤(rùn)。,納差或食后胃脘脹滿，便溏或黏滯不爽，腹脹，氣短，乏力，惡心或嘔吐，口淡不欲飲，面色萎黃，舌質(zhì)淡或齒痕多，舌苔

5、薄白或膩。,,病例資料,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,專(zhuān)科檢查,病例資料,該患者于9年前因嘔血查出肝硬化，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院經(jīng)治療嘔血好轉(zhuǎn)出院。出院后因反復(fù)出現(xiàn)腹水、乏力多次在當(dāng)?shù)刈≡褐委煛Ｓ?月14號(hào)出現(xiàn)煩躁不安，意識(shí)不清，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后患者好轉(zhuǎn)出院。今患者為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療，收入我科。,入院癥狀：神清，精神欠佳，腹部脹滿，尿少，氣喘、乏力，怕冷，口干無(wú)口苦，口唇紫紺、腫大，無(wú)惡心嘔吐反酸，無(wú)頭暈頭痛，雙下肢輕度水腫，納差，寐

6、安，便溏，每日3-4次。舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈緩滑。,住院評(píng)估表—主訴癥狀,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,日期,癥狀,住院評(píng)估表—檢驗(yàn)指標(biāo),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,日期,指標(biāo),日期,指標(biāo),正常0-0.25；局部細(xì)菌感染0.25-0.5；嚴(yán)重感染可能0.5-2；嚴(yán)重感染/膿毒癥2-10；膿毒血癥/膿毒性休克>10。,病案資料,護(hù)理診斷（6月4日第一次）,腹脹：與肝功能減退、門(mén)靜脈高壓引起鈉水潴留腹水較多有關(guān),

7、納呆（營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量）：與肝功能減退、門(mén)靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān),有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與營(yíng)養(yǎng)不良、腹水、皮膚干燥、長(zhǎng)期臥床有關(guān),焦慮：與患者擔(dān)心疾病預(yù)后不佳，治療費(fèi)用昂貴等有關(guān),潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病等,知識(shí)缺乏：缺乏與疾病相關(guān)的知識(shí)，與患者文化程度較低有關(guān),病案資料,護(hù)理措施（6月4日第一次）,腹脹：體液過(guò)多,臥床休息；觀察腹脹部位、性質(zhì)、程度、時(shí)間、誘發(fā)因素及伴隨癥狀、發(fā)作規(guī)律，必要時(shí)監(jiān)測(cè)

8、腹圍及體重。避免腹脹發(fā)作的誘因，如飲食過(guò)飽、低鉀等；,一般護(hù)理,限制水鈉攝入；食鹽1.5-2g/d，限水1000 ml /d，遵醫(yī)囑使用利尿劑（速尿40mg/d），記錄尿量；監(jiān)測(cè)電解質(zhì)等情況（急查血）；必要時(shí)遵醫(yī)囑給予腹腔穿刺放腹水。,專(zhuān)科護(hù)理,中醫(yī)護(hù)理,遵醫(yī)囑穴位貼敷，取穴神闕、足三里。遵醫(yī)囑艾灸，取足三里、中脘、天樞等穴。遵醫(yī)囑耳穴壓豆，取肝、胃、脾、神門(mén)、交感等穴。,病案資料,飲食原則,規(guī)律進(jìn)食，品種多元化，以高熱量、高蛋白、

9、高維生素、易消化為主，進(jìn)餐宜細(xì)嚼慢咽，避免粗糙堅(jiān)硬食物；患者屬肝郁脾虛證，宜食疏肝健脾食品，如山楂、山藥、扁豆、黑魚(yú)、黑豆、蓮藕等。,必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈輸液脂肪乳、氨基酸、白蛋白等。,營(yíng)養(yǎng)支持,納呆（營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量）,護(hù)理措施（6月4日第一次）,一般護(hù)理,保持病室空氣新鮮，避免不良?xì)馕洞碳?。觀察患者口腔情況、口中感覺(jué)、伴隨癥狀及舌質(zhì)舌苔的變化，囑保持口腔清潔，以增加食欲。,中醫(yī)護(hù)理,遵醫(yī)囑艾灸，取脾俞、中脘、足三里等穴。,病案資

10、料,皮膚完整性受損的危險(xiǎn),,床單位干凈整潔皮膚清潔棉質(zhì)衣物,保持清潔,修剪指甲口腔清潔預(yù)防褥瘡,避免破潰,多食新鮮水果蔬菜等富含維生素食物，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),營(yíng)養(yǎng)支持,護(hù)理措施（6月4日第一次）,病案資料,知識(shí)缺乏,,向患者解釋肝硬化相關(guān)知識(shí)，包括病因及誘因、異常癥狀和并發(fā)癥的觀察和緊急處理指導(dǎo)患者查看相關(guān)的書(shū)籍和資料,疾病相關(guān)知識(shí),保持良好心情按時(shí)正確服藥生活規(guī)律，勞逸結(jié)合,健康指導(dǎo),護(hù)理措施（6月4日第一次）,病案資料,焦

11、慮---情志護(hù)理,加強(qiáng)健康教育，針對(duì)病情恰當(dāng)解釋?zhuān)够颊吆图覍賹?duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí)，不思少慮，防止思多傷脾。當(dāng)患者恐懼急躁時(shí)，加強(qiáng)護(hù)患溝通，介紹成功案例以及有關(guān)肝硬化治療新進(jìn)展的信息，提高患者治療信心。采用移情易性、澄心靜志療法，以疏導(dǎo)情志，穩(wěn)定情緒。鼓勵(lì)患者積極面對(duì)疾病，提高其對(duì)治療護(hù)理的依從性。 建立家庭支持系統(tǒng)，指導(dǎo)患者家屬多給予患 者關(guān)心和陪伴，盡量滿足患者的各種要求， 穩(wěn)定患者的情緒。,護(hù)理措施（6月4

12、日第一次）,病案資料,潛在并發(fā)癥:上消化道出血（最常見(jiàn)）、肝性腦?。ㄗ顕?yán)重）等,定時(shí)巡視病房，測(cè)量患者生命體征，密切觀察有無(wú)嘔吐、嘔血、便血等異常情況；,觀察患者有無(wú)性格行為異常等肝昏迷前兆監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)及酸堿平衡情況，如血氨等,予清淡易消化飲食，避免粗糙堅(jiān)硬食物，保持大便通暢,護(hù)理措施（6月4日第一次）,,護(hù)理方案---6月6日增加措施（第二次）,,,,,,,,,,,,,,,,,1）用藥護(hù)理乏力未改善：遵醫(yī)囑給予生脈注射液益氣養(yǎng)陰；

13、小便增多：遵醫(yī)囑予呋塞米由40改為20mg/d利尿；患者血壓偏低（80-90/40-60mmHg）:遵醫(yī)囑予多巴胺輔助升壓；余治療同前。2）飲食護(hù)理：囑患者以?xún)?yōu)質(zhì)蛋白為主，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)；宜食滋補(bǔ)肝腎食品，如百合、枸杞、山藥、鴨肉、瘦肉等，改善貧血乏力癥狀；不食山芋、土豆等脹氣食物，勿暴飲暴食，忌食生冷辛辣、煎炸油膩、粗硬之品。,,住院評(píng)估表—檢驗(yàn)指標(biāo),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,日期,指標(biāo),日期,指標(biāo),正常0-0.

14、25；局部細(xì)菌感染0.25-0.5；嚴(yán)重感染可能0.5-2；嚴(yán)重感染/膿毒癥2-10；膿毒血癥/膿毒性休克>10。,護(hù)理方案---6月10日增加措施（第三次）,,,,,,,,,,,,,,,,,1）用藥護(hù)理反酸：遵醫(yī)囑給予患者口服碳酸氫鈉片改善癥狀。余治療同前。2）生活護(hù)理：起居有常，避免勞累，保證充足的睡眠。,,住院評(píng)估表—檢驗(yàn)指標(biāo),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,日期,指標(biāo),日期,指標(biāo),正常0-0.25；局部細(xì)菌

15、感染0.25-0.5；嚴(yán)重感染可能0.5-2；嚴(yán)重感染/膿毒癥2-10；膿毒血癥/膿毒性休克>10。,,,,,,,,,,,,,,,,,護(hù)理方案---6月13日增加措施（第四次）,1）用藥護(hù)理尿量增多：遵醫(yī)囑停呋塞米，給予患者口服氯化鉀緩釋片補(bǔ)鉀；余治療同前。2）生活護(hù)理：起居有常，避免勞累，保證充足的睡眠。指導(dǎo)患者多食用含鉀豐富的食物，如橙汁、香蕉等。,,,,,,,,,,,,,,,,,,護(hù)理方案---6月18日增加護(hù)理措

16、施（出院護(hù)理）,1）用藥護(hù)理出院后遵醫(yī)囑規(guī)律用藥：螺內(nèi)酯3片、1次/日，呋塞米1片、1次/日；余治療同前。2）生活護(hù)理：優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，適度鍛煉，注意休息；3）中醫(yī)調(diào)護(hù)：避風(fēng)寒、慎起居、暢情志、調(diào)飲食；3）不適隨診。,病案資料,護(hù)理評(píng)價(jià)（6月18日）,腹脹 —— 明顯好轉(zhuǎn) —— 評(píng)價(jià) B（基本解決，有明顯改善）,納呆 —— 正常 —— 評(píng)價(jià) A（已解決、穩(wěn)定）,有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) —— 皮膚未破損 —— 評(píng)價(jià) A,焦慮