緩慢心律失常的起搏器治療解析

1、緩慢性心律失常的起搏器治療,,心肌細(xì)胞的自律性,自動(dòng)除極一般情況:,竇房結(jié) 60-100 次/分,房室結(jié) 40-60 次/分,浦肯野氏纖維網(wǎng) 20–40 次/分,,,,緩慢性心律失常疾病簡(jiǎn)介心動(dòng)過(guò)緩的癥狀、診斷及治療方法起搏器治療的適應(yīng)癥與禁忌癥起搏器治療方法,主要內(nèi)容,緩慢性心律失常的分類,竇房結(jié)產(chǎn)生激動(dòng)非常緩慢,竇性心動(dòng)過(guò)緩,,竇性停搏,,竇房結(jié)沒有發(fā)放激動(dòng) 無(wú)心房除極 周期性心跳暫停,慢/快綜合征,,來(lái)自竇房結(jié)或心房的

2、節(jié)律忽快忽慢慢﹤60BPM快﹥100BPM,變時(shí)性功能不全,定義：患者在日?；顒?dòng)、運(yùn)動(dòng)或情緒改變等情況下，不能作出正常的心率反應(yīng)，即心率不能隨著機(jī)體的代謝活動(dòng)的增加而增加,診斷標(biāo)準(zhǔn)：運(yùn)動(dòng)時(shí)最快心率<預(yù)測(cè)值(220－年齡)的80%運(yùn)動(dòng)時(shí)最大心率<120bpm(輕) <110bpm(中) <1

3、00bpm(重)24小時(shí)Holter 報(bào)告最高心率<100bpm,緩慢性心律失常的分類,竇房阻滯,,來(lái)自竇房結(jié)的激動(dòng)被短暫阻滯通過(guò)P-P間期關(guān)系識(shí)別,房室傳導(dǎo)阻滯和束支阻滯,Iº 房室傳導(dǎo)阻滯IIº 房室傳導(dǎo)阻滯莫氏I型（文氏現(xiàn)象）莫氏II型 IIIº 房室傳導(dǎo)阻滯雙束支和三束支阻滯,I°房室傳導(dǎo)阻滯,,PR間期﹥200ms 通過(guò)房室結(jié)傳導(dǎo)延遲（上圖顯示PR間期＝320ms）

4、,II°I型房室傳導(dǎo)阻滯－莫氏I型,,PR間期逐漸延長(zhǎng)，直至一P波未能下傳，一個(gè)室性搏動(dòng)脫落,II°II型房室傳導(dǎo)阻滯-莫氏II型,,有規(guī)律地脫落室性搏動(dòng) 如：2:1阻滯（2個(gè)P波，1個(gè)QRS波） 心房率＝75bpm 心室率＝42bpm,III°房室傳導(dǎo)阻滯,,沒有激動(dòng)從心房傳到心室 心室率＝37bpm 心房率＝130bpm PR間期＝變化不等,III°房室傳導(dǎo)阻滯心電圖,P波與

5、QRS波之間沒有關(guān)系 QRS波形態(tài)增寬，說(shuō)明心室激動(dòng)起源于浦肯野系統(tǒng) 心室率為22bpm,,,P波與QRS波之間沒有關(guān)系 QRS波形態(tài)正常，說(shuō)明心室激動(dòng)起源于希氏束內(nèi) 心室率為30bpm,,房室結(jié)以下至少兩條傳導(dǎo)路徑發(fā)生完全和不完全阻滯 標(biāo)志：寬QRS波,雙束支阻滯,三束支阻滯,,完全性右束支阻滯合并完全性或不完全性左束支阻滯 需經(jīng)電生理檢查確診,緩慢性心律失常疾病簡(jiǎn)介心動(dòng)過(guò)緩的癥狀、診斷及治療方法起搏器

6、治療的適應(yīng)癥與禁忌癥起搏器治療方法,主要內(nèi)容,心動(dòng)過(guò)緩的常見癥狀,腦供血不足: 頭暈眼花、眩暈、黑朦、近似暈厥、暈厥、癲癇樣抽搐、精神錯(cuò)亂等周身供血不足: 疲乏、氣短、活動(dòng)耐量降低、心悸、胸悶等,心動(dòng)過(guò)緩的診斷,病史 體格檢查 發(fā)現(xiàn)心律失常：12導(dǎo)聯(lián)ECG；24 - 48小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè) (Holter)植入式 Holter 輔助檢查：活動(dòng)平板試驗(yàn), 電生理檢查,

7、 神經(jīng)學(xué)檢查，食道調(diào)搏等,單靠心電圖檢查夠嗎？,很多有癥狀的病人會(huì)被送去做心電圖，但是：普通心電圖只能抓住很少的病例對(duì)于有癥狀而普通心電圖陰性的病人應(yīng)進(jìn)行24～48小時(shí)Holter檢查反復(fù)暈厥且原因不明的患者，建議安裝植入式Holter必要時(shí)進(jìn)行電生理檢查,,植入式Holter,,,Patient Activator and Reveal® Plus ILR,心動(dòng)過(guò)緩的治療方法,藥物治療起搏器治療其它療法,,

8、,,,藥物治療及其局限性,藥物治療只能用于緊急情況或臨時(shí)挽救生命藥物治療不適于長(zhǎng)期治療(不能持久、也不可靠)有些心律失常不適宜用藥物治療心動(dòng)過(guò)緩不能完全通過(guò)藥物治療,起搏器植入后的療效,生存率%,壽命線種類,有起搏治療適應(yīng)癥、而未予起搏治療的完全性房室傳導(dǎo)阻滯病人，一年死亡率50-60%!,緩慢性心律失常疾病簡(jiǎn)介心動(dòng)過(guò)緩的癥狀、診斷及治療方法起搏器治療的適應(yīng)癥與禁忌癥起搏器治療方法,主要內(nèi)容,起搏器適應(yīng)癥分類,I類適應(yīng)

9、癥：有明確證據(jù)和/或?qū)＜覀円恢抡J(rèn)為起搏治療對(duì)患者有益、有用或有效（絕對(duì)適應(yīng)證）。 II類適應(yīng)癥：起搏治療給患者帶來(lái)的益處和效果證據(jù)不 足或?qū)＜覀兊囊庖娪蟹制纾ㄏ鄬?duì)適應(yīng)證） IIa 類： 證據(jù)/意見偏向有用/ 有效 IIb 類： 還不能由證據(jù)/ 意見明確說(shuō)明有用/有效 III類適應(yīng)癥：專家們一致認(rèn)為起搏治療無(wú)效，甚至對(duì)患 者有害，因此不需要植入起搏器。（非適應(yīng)證）,起搏器適應(yīng)癥分類,根據(jù)證據(jù)來(lái)源又可分為 A、B

10、、C 三級(jí)：,A級(jí): 數(shù)據(jù)來(lái)源于多個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分析；B級(jí): 數(shù)據(jù)來(lái)源于一個(gè)臨床試驗(yàn)或非隨機(jī)研究； C級(jí): 專家的一致意見或小規(guī)模研究、回顧性研究 登記注冊(cè)研究。,起搏器適應(yīng)癥,,竇房結(jié)功能障礙 成人獲得性完全性房室阻滯 慢性雙分支和三分支阻滯 與急性心肌梗塞相關(guān)的房室阻滯 兒童、青少年和先天性心臟病患者的起搏治療 頸動(dòng)脈竇過(guò)敏綜合征及神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥 某些特殊情況的起搏治療

11、 起搏治療預(yù)防和終止心律失常 起搏治療長(zhǎng)QT綜合征,一、竇房結(jié)功能障礙,I類適應(yīng)癥：,竇房結(jié)功能障礙表現(xiàn)為癥狀性心動(dòng)過(guò)緩，包括頻繁的有癥狀的竇性停搏(證據(jù)水平：C) ； 因竇房結(jié)變時(shí)性不良而引起癥狀者(證據(jù)水平：C）； 由于某些疾病必須使用某些類型和劑量的藥物治療，而這些藥物又可引起或加重竇性心動(dòng)過(guò)緩并產(chǎn)生癥狀者(證據(jù)水平：C)。,一、竇房結(jié)功能障礙,II類適應(yīng)癥：,自發(fā)或藥物誘發(fā)的竇房結(jié)功能不良，心率<40次／mi

12、n，雖有心動(dòng)過(guò)緩的癥狀，但未證實(shí)癥狀與所發(fā)生的心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)(證據(jù)水平：C) ； 不明原因暈厥，若合并竇房結(jié)功能不良或經(jīng)電生理檢查發(fā)現(xiàn)有竇房結(jié)功能不良(證據(jù)水平：C）。,IIa類,一、竇房結(jié)功能障礙,II類適應(yīng)癥：,清醒狀態(tài)下心率長(zhǎng)期低于40次／min，但癥狀輕微 (證據(jù)水平：C）。,IIb類,一、竇房結(jié)功能障礙,III類適應(yīng)癥：,無(wú)癥狀的竇房結(jié)功能障礙者 (證據(jù)水平：C) ; 雖有類似心動(dòng)過(guò)緩的癥狀，但證實(shí)該癥狀并非由竇性心動(dòng)過(guò)

13、緩引起 (證據(jù)水平：C) ; 非必須應(yīng)用的藥物引起的癥狀性心動(dòng)過(guò)緩 (證據(jù)水平：C)。,(1) 任何阻滯部位的三度和高度房室阻滯伴下列情況之一者：,有房室阻滯所致的癥狀性心動(dòng)過(guò)緩(包括心力衰竭)或繼發(fā)于房室阻滯的室性心律失常(證據(jù)水平：C）； 需要藥物治療其他心律失常或其他疾病，而所用藥物可導(dǎo)致癥狀性心動(dòng)過(guò)緩(證據(jù)水平：C）； 雖無(wú)臨床癥狀，但業(yè)已證實(shí)心室停搏≥3 s或清醒狀態(tài)時(shí)逸搏心率≤40 次／min，或逸搏心律起搏點(diǎn)在

14、房室結(jié)以下者(證據(jù)水平：C）,I類適應(yīng)癥：,二、成人獲得性完全性房室阻滯,二、成人獲得性完全性房室阻滯,(1) 任何阻滯部位的三度和高度房室阻滯伴下列情況之一者：,射頻消融房室交界區(qū)導(dǎo)致的三度和高度房室阻滯(證據(jù)水平：C）； 心臟外科手術(shù)后發(fā)生的不可逆性房室阻滯(證據(jù)水平：C）； 神經(jīng)肌源性疾病(肌發(fā)育不良、克塞綜合征等)伴發(fā)的房窒阻滯、無(wú)論是否有癥狀，因?yàn)閭鲗?dǎo)阻滯隨時(shí)會(huì)加重(證據(jù)水平：B)； 清醒狀態(tài)下無(wú)癥狀的房顫和心動(dòng)過(guò)

15、緩者，有1次或更多至少5s的長(zhǎng)間歇(證據(jù)水平：C)。,I類適應(yīng)癥：,(2) 任何阻滯部位和類型的二度房室阻滯產(chǎn)生的癥狀性心動(dòng)過(guò)緩(證據(jù)水平：B)。(3) 無(wú)心肌缺血情況下運(yùn)動(dòng)時(shí)的二度或三度房室阻滯(證據(jù)水平：C)。,I類適應(yīng)癥：,二、成人獲得性完全性房室阻滯,IIa 類,成人無(wú)癥狀的持續(xù)性三度房室阻滯，清醒時(shí)平均心室率≥40次／min，不伴有心臟增大(證據(jù)水平：C)。 無(wú)癥狀的二度Ⅱ型房室阻滯，心電圖表現(xiàn)為窄QRS波。若為寬QRS

16、波包括右束支阻滯則應(yīng)列為I類適應(yīng)證(證據(jù)水平：B)。 無(wú)癥狀性二度I型房室阻滯，因其他情況行電生理檢查發(fā)現(xiàn)阻滯部位在希氏束內(nèi)或以下水平(證據(jù)水平：B)。 一度或二度房室阻滯伴有類似起搏器綜合征的臨床表現(xiàn)(證據(jù)水平：B)。,II類適應(yīng)癥：,二、成人獲得性完全性房室阻滯,IIb類,神經(jīng)肌源性疾病(肌發(fā)育不良、克塞氏綜合征等)伴發(fā)的任何程度的房搴阻滯，無(wú)論是否有癥狀，因?yàn)閭鲗?dǎo)阻滯隨時(shí)會(huì)加重(證據(jù)水平：B)。 某種藥物或藥物中毒導(dǎo)致

17、的房室阻滯，停藥后可改善者(證據(jù)水平：B)。 清醒狀態(tài)下無(wú)癥狀的房顫和心動(dòng)過(guò)緩者，出現(xiàn)多次3 S以上的長(zhǎng)問歇(證據(jù)水平：C),II類適應(yīng)癥：,二、成人獲得性完全性房室阻滯,無(wú)癥狀的一度房室阻滯。 發(fā)生于希氏束以上以及未確定阻滯部位是在希氏束內(nèi)或以下的二度I型房室阻滯(證據(jù)水平：C)。 預(yù)期可以恢復(fù)且不再?gòu)?fù)發(fā)的房室阻滯(證據(jù)水平：B)。,二、成人獲得性完全性房室阻滯,III類適應(yīng)癥：,三、慢性雙分支和三分支阻滯,雙分支或三分支

18、阻滯伴高度房室阻滯或間歇性三度房室阻滯(證據(jù)水平：B)。 雙分支或三分支阻滯伴二度Ⅱ型房室阻滯(證據(jù)水平：B)。 交替性束支阻滯(證據(jù)水平：C)。,I類適應(yīng)癥：,IIa類,雖未證實(shí)暈厥由房室阻滯引起，但可排除由于其他原因(尤其是室速)引起的暈厥(證據(jù)水平：B)。 雖無(wú)臨床癥狀，但電生理檢查發(fā)現(xiàn)HV間期≥100 ms(證據(jù)水平：B)。 電生理檢查時(shí)，由心房起搏誘發(fā)的希氏束以下非生理性阻滯(證據(jù)水平：B)。,II類適應(yīng)癥：,

19、三、慢性雙分支和三分支阻滯,IIb類,神經(jīng)肌源性疾病(肌發(fā)育不良、克塞綜合征等)伴發(fā)的任何程度的分支阻滯，無(wú)論是否有癥狀，因?yàn)閭鲗?dǎo)阻滯隨時(shí)會(huì)加重(證據(jù)水平：C)。,II類適應(yīng)癥：,三、慢性雙分支和三分支阻滯,分支阻滯無(wú)癥狀或不伴有房室阻滯(證據(jù)水平：B)。 分支阻滯伴有一度房室阻滯，但無(wú)臨床癥狀(證據(jù)水平：B),三、慢性雙分支和三分支阻滯,III類適應(yīng)癥：,四、與急性心肌梗死相關(guān)的房室阻滯,急性心肌梗死后持續(xù)存在的希一浦系統(tǒng)內(nèi)的二度

20、房室阻滯伴交替性束支阻滯，或希-浦系統(tǒng)內(nèi)或其遠(yuǎn)端的三度房室阻滯(證據(jù)水平：B)。 房室結(jié)以下的一過(guò)性高二度或三度房室阻滯，伴束支阻滯者。如果阻滯部位不明確則應(yīng)進(jìn)行電生理檢查(證據(jù)水平：B)。 持續(xù)和有癥狀的二度或三度房室阻滯(證據(jù)水平：C)。,I類適應(yīng)癥：,II a類：無(wú)II b類：房室結(jié)水平的持續(xù)性二度或三度房室阻滯，無(wú)論有無(wú)癥狀(證據(jù)水平：B)。,II類適應(yīng)癥：,四、與急性心肌梗死相關(guān)的房室阻滯,不伴室內(nèi)傳導(dǎo)障礙的一過(guò)性房

21、室阻滯(證據(jù)水平：B)。 僅伴左前分支阻滯的一過(guò)性房室阻滯(證據(jù)水平：B)。 不伴房室阻滯的新發(fā)束支阻滯或分支阻滯(證據(jù)水平：B)。 合并束支阻滯或分支阻滯的無(wú)癥狀性持續(xù)一度房室阻滯(證據(jù)水平：B),四、與急性心肌梗死相關(guān)的房室阻滯,III類適應(yīng)癥：,五、頸動(dòng)脈竇過(guò)敏綜合征及神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥,反復(fù)發(fā)作的由頸動(dòng)脈竇刺激或壓迫導(dǎo)致的心室停搏>3 s所致的暈厥(證據(jù)水平：C),I類適應(yīng)癥：,明顯的有癥狀的神經(jīng)·心源性

22、暈厥，合并自發(fā)或傾斜試驗(yàn)誘發(fā)的心動(dòng)過(guò)緩(證據(jù)水平：B),II a類,反復(fù)發(fā)作暈厥，雖誘因不明，但證實(shí)有頸動(dòng)脈竇高敏性心臟抑制反射引起心室停搏>3 s(證據(jù)水平：C)。,II b類,II類適應(yīng)癥：,五、頸動(dòng)脈竇過(guò)敏綜合征及神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥,頸動(dòng)脈竇刺激引起的高敏性心臟抑制反應(yīng)，但無(wú)明顯癥狀或僅有迷走刺激癥狀(證據(jù)水平：C)。 場(chǎng)景性血管迷走性暈厥，回避場(chǎng)景刺激暈厥不再發(fā)生(證據(jù)水平：C)。,III類適應(yīng)癥：,五、頸動(dòng)脈竇過(guò)敏綜合征

23、及神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥,禁忌癥,心臟急性活動(dòng)性病變合并全身急性感染性疾病,緩慢性心律失常疾病簡(jiǎn)介心動(dòng)過(guò)緩的癥狀、診斷及治療方法起搏器治療的適應(yīng)癥與禁忌癥起搏器治療方法,主要內(nèi)容,早在兩個(gè)世紀(jì)前，人們就已經(jīng)認(rèn)識(shí)到心臟激動(dòng)形成和傳導(dǎo)異?？梢砸鸢Y狀，并且有可能是心血管性死亡的原因之一G. B. Morgagni. De sedibus, et causis morborum per anatomen indagatis libri q

24、uinque. Venetis, typ. Remondiniana. Reprinted in English translation in Willius & Keys, Cardiac Classics, 1941, pp. 177-182 1761; 1:70 Osler W. Slow pulse and syncopal attacks. Lancet 1897;1:623   到目前為止，心臟起搏

25、是治療因竇房結(jié)功能障（SND）或房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）引起的癥狀性心動(dòng)過(guò)緩的唯一有效的方法,起搏器治療的歷史,1958 年全球第一例永久植入型心臟起搏器植入手術(shù)在瑞典完成1967 年按須型起搏器問世 VVI / VVT1977 年雙腔技術(shù)標(biāo)志著進(jìn)入生理性起搏時(shí)代1978 年開發(fā)并應(yīng)用可程控技術(shù) 1982 年頻率適應(yīng)性技術(shù)應(yīng)用于臨床1997 年自動(dòng)化技術(shù)應(yīng)用于臨床 1998 年三腔技術(shù)應(yīng)用于臨床2003 年起

26、搏器全數(shù)字化技術(shù)開發(fā)成功,,起搏器治療的歷史,起搏器獲得的榮譽(yù),1984年美國(guó)職業(yè)工程師協(xié)會(huì)將心臟起搏器與半導(dǎo)體、激光等并列為上半世紀(jì)最杰出的十大發(fā)明。2001年起搏器和因特網(wǎng)分享美國(guó)國(guó)立工程院最高獎(jiǎng),起搏治療在全球的使用,全球共有三百多萬(wàn)患者已經(jīng)接受心臟起搏治療全球每年約有四十多萬(wàn)患者新植入起搏器在中國(guó)已經(jīng)累計(jì)有十多萬(wàn)的患者植入了起搏器中國(guó)每年新植入起搏器患者超過(guò)兩萬(wàn)名,起搏治療的安全性和有效性得到全球醫(yī)生和患者的認(rèn)可!,起

27、搏系統(tǒng)的構(gòu)成,起搏器（或稱脈沖發(fā)生器）電極導(dǎo)線（或稱起搏導(dǎo)線、電極）,起搏器的種類,單腔起搏器,雙腔起搏器,單腔ICD,雙腔ICD,CRT-D,電極導(dǎo)線分類,心房導(dǎo)線按心腔分 心室導(dǎo)線 冠狀竇導(dǎo)線（左房 / 左室） 單極導(dǎo)線按極性分 雙極導(dǎo)線 被動(dòng)固定式按固定方式分 主

28、動(dòng)固定式（螺旋電極） 激素按含藥物分 非激素,,,,,電極導(dǎo)線,,,心房電極導(dǎo)線,心室電極導(dǎo)線,單腔起搏系統(tǒng)－心房,起搏方式,起搏方式,單腔起搏系統(tǒng)－心室,雙腔起搏系統(tǒng),起搏方式,三腔起搏系統(tǒng),起搏方式,局部麻醉靜脈入路置放電極導(dǎo)線從頭靜脈/鎖骨下靜脈穿刺插入導(dǎo)管將電極送入心腔固定電極測(cè)試電極性能皮下植入起搏器制作起搏器囊袋接上起搏器縫合,手術(shù)過(guò)程,

29、1.最靠近脈沖發(fā)生器的手臂只能進(jìn)行輕微的活動(dòng)。在恢復(fù)過(guò)程中，逐漸增加手臂的活動(dòng)。 2.不要玩弄或移動(dòng)植入在皮膚下的脈沖發(fā)生器。盡可能避免打擊或撞擊它。 3.遵照醫(yī)生的復(fù)診安排。 4.要把起搏器身份識(shí)別卡一直隨身攜帶。 5.如果癥狀沒有得到改善，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，不要等到隨訪。 6.盡量避開接近有電磁干擾（EMI）的地方。 7.在進(jìn)行任何醫(yī)學(xué)或牙科治療或檢查前，請(qǐng)告訴醫(yī)護(hù)人員裝有脈沖發(fā)生器。 8.不要進(jìn)入任何貼

30、有“起搏器患者禁入”標(biāo)志的場(chǎng)所,術(shù)后患者注意事項(xiàng),起搏器禁入標(biāo)志,目的：1.檢查起搏器的功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、糾正及預(yù)防因起搏系統(tǒng)故障而引起的并發(fā)癥2.測(cè)試起搏閾值及各項(xiàng)參數(shù)3.評(píng)價(jià)起搏器的電池消耗情況，預(yù)計(jì)起搏器使用時(shí)間以備擇期更換起搏器4.對(duì)程控起搏器的病人，應(yīng)根據(jù)病情調(diào)節(jié)各種參數(shù)并注意個(gè)體化，確保每個(gè)病人各種起搏參數(shù)在最佳工作水平，以最大限度延長(zhǎng)起搏器的使用壽命5.積累臨床資料，對(duì)起搏器質(zhì)量進(jìn)行考核，并為改進(jìn)和研制新型起搏器提

31、供依據(jù)6.加強(qiáng)對(duì)起搏器病人及家屬有關(guān)起搏器知識(shí)的宣傳及教育,術(shù)后隨訪,隨訪時(shí)間：1.最初半年內(nèi)，應(yīng)每月檢查一次。主要評(píng)價(jià)起搏器效果及病人癥狀改善情況，檢查有無(wú)新的并發(fā)癥并測(cè)試起搏閾值，判斷及檢查有無(wú)電極移位2.半年后，如病情穩(wěn)定可三個(gè)月或半年隨訪一次。主要加強(qiáng)對(duì)原發(fā)病及其他并發(fā)癥的治療，同時(shí)檢測(cè)起搏器功能，調(diào)節(jié)程控參數(shù)，使之保持在最佳狀態(tài)3.以后每半年一次4.預(yù)計(jì)快到起搏器電池壽命耗竭時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)隨訪，可每月一次,術(shù)后隨訪,謝謝