甲狀腺功能相關(guān)測(cè)定及檢驗(yàn)報(bào)告解讀

1、甲狀腺功能相關(guān)測(cè)定及檢驗(yàn)報(bào)告解讀,,東臺(tái)市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科陳 鑫,,,,,,01,,02,,03,甲狀腺的內(nèi)分泌,甲狀腺功能相關(guān)測(cè)定,常見甲狀腺疾病,,,04,妊娠與甲狀腺功能,,,05,非甲狀腺性病態(tài)綜合征,（一）甲狀腺的內(nèi)分泌,甲狀腺（Thyroid）是人體內(nèi)最大的內(nèi)分泌腺，位于頸部甲狀軟骨下方、氣管兩旁。由中央的峽部和左右兩側(cè)葉組成，形似蝴蝶，猶如盾甲，故以此命名。,甲狀腺濾泡是甲狀腺的功能單位，負(fù)責(zé)合成、儲(chǔ)存和

2、釋放甲狀腺激素（thyroid hormones, TH），其中主要是甲狀腺素（T4）和較少量的三碘甲狀腺原氨酸（T3）。合成甲狀腺激素的主要原料是碘和甲狀腺球蛋白（thyroglobulin,TG）。,,,,,主要來(lái)源于食物人每天從食物中攝取碘100-200μg。,由腺泡上皮細(xì)胞分泌,由腸道吸收的碘以I-的形式存在于血液中，被甲狀腺細(xì)胞通過(guò)碘泵主動(dòng)攝取。,攝入腺泡上皮細(xì)胞的I-在過(guò)氧化物酶（TPO）的催化下被活化。,T3、T4

3、,甲狀腺激素的合成與代謝,甲狀腺球蛋白結(jié)構(gòu)中的酪氨酸殘基苯環(huán)上的氫被活化的碘取代，生成一碘酪氨酸(MIT)和二碘酪氨酸（DIT）。,在過(guò)氧化物酶的催化下，兩個(gè)分子的DIT耦聯(lián)生成四碘甲狀腺原氨酸（T4）；一分子MIT與一分子DIT耦聯(lián)生成三碘甲狀腺原氨酸（T3）。此外還能生成極少量的rT3。,△儲(chǔ)存：在甲狀腺球蛋白上形成的甲狀腺激素在腺泡腔內(nèi)以 膠質(zhì)的形式儲(chǔ)存。,△釋放：受TSH刺激后，腺泡上皮細(xì)

4、胞通過(guò)胞飲作用將腺泡 腔內(nèi)的甲狀腺球蛋白吞入細(xì)胞內(nèi)，形成吞飲小體。 后者被溶酶體中的蛋白水解酶水解，釋放T3、T4 進(jìn) 入血液?！鬟\(yùn)輸：T3、T4 釋放入血后，99%以上與血漿中的蛋白質(zhì)結(jié) 合，其余以游離形式存在。兩者之間可相互轉(zhuǎn)化， 維持動(dòng)態(tài)平衡。 △代謝：肝、

5、腎、垂體、骨骼肌是甲狀腺激素降解的主要部 位。脫碘是T3和T4降解的主要方式。80%的T4在外 周組織中經(jīng)脫碘酶的作用產(chǎn)生T3與rT3，成為體內(nèi)T3 的主要來(lái)源。其余20%的T3和T4在肝臟降解，經(jīng)膽 汁排入小腸，由糞便排出。,甲狀腺激素的作用十分廣泛。⊿對(duì)物質(zhì)和能量代謝的影響 ※具有

6、顯著的產(chǎn)熱效應(yīng)，可提高大多數(shù)組織的耗氧量和產(chǎn)熱量。 ※促進(jìn)小腸粘膜對(duì)葡萄糖的吸收，增加糖原分解，使血糖升高；同時(shí)又可增加外周組織對(duì)糖的利用，使血糖降低。 ※影響脂肪的合成、動(dòng)員和降解，但降解速度超過(guò)合成。 ※生理情況下對(duì)蛋白質(zhì)合成有促進(jìn)作用；增多時(shí)又可加強(qiáng)蛋白質(zhì)的分解代謝。⊿對(duì)生長(zhǎng)與發(fā)育的影響,T3、T4,甲狀腺激素的生理作用,促進(jìn)組織分化、生長(zhǎng)與發(fā)育成熟，特別對(duì)骨和腦的發(fā)育尤為重要。 ⊿對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響 提

7、高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性。⊿對(duì)心血管系統(tǒng)的影響 調(diào)節(jié)心律，使心率加快，心肌收縮力增強(qiáng)，增加心輸出量及心臟做功。⊿其他作用 影響生殖功能，對(duì)胰島、甲狀旁腺及腎上腺皮質(zhì)等內(nèi)分泌 腺的分泌也有不同程度的影響。,T3、T4,甲狀腺激素的生理作用,T3、T4,甲狀腺激素分泌的調(diào)節(jié),甲狀腺激素的合成和分泌主要受下丘腦-腺垂體-甲狀腺功能軸調(diào)節(jié)，包括下丘腦-腺垂體對(duì)甲狀腺的調(diào)節(jié)及甲狀腺激素對(duì)下丘腦和腺垂體的反饋調(diào)節(jié)。

8、 此外，甲狀腺還存在一定程度的自身調(diào)節(jié)和受自主神經(jīng)活動(dòng)的影響。,（二）甲狀腺功能相關(guān)測(cè)定,甲狀腺內(nèi)分泌功能紊亂的常見檢測(cè)指標(biāo)：※總T3（TT3）、總T4（TT4）、游離T3（FT3）、游離T4（ FT4）和促甲狀腺激素（TSH）※甲狀腺球蛋白（TG）※甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）※甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺微粒體抗體（TMAb）※促甲狀腺受體抗體（TRAb）※反T3（rT3）,甲狀腺激

9、素（TT3、TT4、FT3、FT4）,甲狀腺素（T4）全部由甲狀腺分泌。三碘甲腺原氨酸（T3） 80%在外周組織中由T4經(jīng)脫碘代謝轉(zhuǎn)化而來(lái) 20%直接來(lái)自甲狀腺 T3是甲狀腺激素在組織中的生物活性形式。循環(huán)T499.98%與特異的血漿蛋白相結(jié)合。 甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG） 60-75% 甲狀腺結(jié)合前白蛋白（TBPA） 15-30

10、% 白蛋白（ALB） 10%游離T4（FT4）僅約0.02%。,循環(huán)中T3約99.7%特異性與TBG結(jié)合。游離T3（FT3）約0.3% 。結(jié)合型甲狀腺激素是激素的貯存和運(yùn)輸形式。游離型甲狀腺激素是甲狀腺激素的活性部分。 直接反映甲狀腺功能狀態(tài) 不受血清TBG濃度變化影響總T4（TT4）、總T3（TT3）為結(jié)合型與游離型之和。

11、凡是能引起血清TBG水平變化的因素均可影響TT4、TT3測(cè)定結(jié)果，對(duì)TT4的影響較大使TBG增高而導(dǎo)致TT4和TT3測(cè)定結(jié)果假性增高的因素： 妊娠、病毒性肝炎、遺傳性TBG增多癥 某些藥物（雌激素、口服避孕藥、吩噻嗪、三苯氧胺等）,使TBG降低而導(dǎo)致TT4和TT3測(cè)定結(jié)果假性降低的因素： 低蛋白血癥、遺傳性TBG缺乏癥 多種藥物（雄激素、糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素、利福平等）有上述情況時(shí)應(yīng)測(cè)定

12、游離甲狀腺激素。血清FT4和FT3測(cè)定敏感性和特異性較好，穩(wěn)定性較差，目前臨床應(yīng)用的任何一種檢測(cè)方法都未能完全準(zhǔn)確地反映真正的游離激素水平。 疾病影響：血清TBG明顯異常、家族性異常白蛋白血癥、 內(nèi)源性T4抗體及某些NTI（如腎衰）等 藥物影響：胺碘酮、肝素等 FT4 ↑

13、 苯妥英鈉、利福平等 FT4 ↓TT4、TT3測(cè)定仍是判斷甲狀腺功能的主要指標(biāo)。,[檢測(cè)方法] 化學(xué)發(fā)光免疫分析（CLIA）[臨床意義] 血清TT4、 FT4 、TT3、 FT3是反映循環(huán)中甲狀腺激素水平的指標(biāo)，其異常說(shuō)明已經(jīng)存在顯性甲狀腺功能的病變。血清TT4、 TT3由于受到血清甲狀腺激素結(jié)合球蛋白（TBG）濃度的影響，其診斷價(jià)值低于血清FT4 、FT3。血清FT4 、FT3與甲狀腺激素的生物效應(yīng)密切

14、相關(guān)，已成為確診甲狀腺功能紊亂的常規(guī)指標(biāo)。血清TT4、 FT4 與TT3、 FT3相比，評(píng)價(jià)甲狀腺功能時(shí)前兩者的意義大于后兩者。,促甲狀腺激素（TSH）,促甲狀腺激素（TSH）是由腺垂體細(xì)胞分泌的一種糖蛋白，包括α和β兩個(gè)亞基，其中β亞基是功能亞基。TSH的分泌收到下丘腦分泌的促甲狀腺激素釋放激素的調(diào)節(jié)以及血液循環(huán)中甲狀腺激素的反饋調(diào)節(jié)，具有生物節(jié)律性。每日分泌高峰出現(xiàn)在清晨2-4時(shí)，低谷出現(xiàn)在下午5-6時(shí)。一般在清晨起床

15、前采血。[檢測(cè)方法] 化學(xué)發(fā)光免疫分析（CLIA）血清TSH測(cè)定方法已經(jīng)經(jīng)歷了4個(gè)階段，建議選擇第三代以上的測(cè)定方法。,[臨床意義] 血清TSH濃度的變化是反映甲狀腺功能的最敏感指標(biāo)，也是診斷亞臨床型甲亢和亞臨床型甲減的主要指標(biāo)。國(guó)內(nèi)外均推薦測(cè)定TSH作為甲狀腺功能紊亂的首選檢查項(xiàng)目。,甲狀腺球蛋白（TG）,甲狀腺球蛋白（TG）是由甲狀腺細(xì)胞合成并釋放入甲狀腺濾泡殘腔中的一種大分子糖蛋白，是甲狀腺激素分子的前體。TSH、

16、甲狀腺體內(nèi)碘缺乏和甲狀腺刺激性免疫球蛋白等因素可刺激TG產(chǎn)生。TG主要存在于甲狀腺濾泡的膠質(zhì)中，少量可進(jìn)入血液循環(huán)，正常健康人血清中可檢測(cè)到少量TG。疾病因素刺激甲狀腺體時(shí)，導(dǎo)致部分TG釋放入血液循環(huán)中，使得在血液循環(huán)中的濃度較正常狀態(tài)下明顯升高。,[檢測(cè)方法] 化學(xué)發(fā)光免疫分析（CLIA）[臨床意義]1.所有類型的甲狀腺功能亢進(jìn)癥 包括Graves病、毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、亞急性甲狀腺炎和淋巴細(xì)胞甲狀腺炎等患者血中TG

17、水平升高。TG檢測(cè)有助于鑒別診斷外源性甲狀腺激素（醫(yī)源性或人為的）和內(nèi)源性因素引起的甲狀腺功能亢進(jìn)癥。2.良性的甲狀腺結(jié)節(jié)和惡性的甲狀腺癌患者體內(nèi)TG水平均明顯升高。TG在對(duì)不同甲狀腺癌患者治療過(guò)程中是非常有用的指標(biāo)，全部或幾乎全部切除甲狀腺和殘留甲狀腺組織放射碘切除手術(shù)成功后，TG水平會(huì)下降到非常低或者無(wú)法檢測(cè)出的水平。,3.先天性甲狀腺功能減退患者TG測(cè)定有助于鑒別甲狀腺完全缺失、甲狀腺發(fā)育不全或其他病理狀況。TG

18、測(cè)定也可用于鑒別診斷亞急性甲狀腺炎和假性甲狀腺毒癥，后者因TSH的抑制作用而使TG含量降低。某些應(yīng)用甲狀腺激素的患者，通常也會(huì)引起血中TG水平的降低。,甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）,甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）是一類針對(duì)甲狀腺球蛋白（TG）的自身抗體，主要存在于自身免疫性甲狀腺病患者和非甲狀腺自身免疫性疾病患者體內(nèi)。[檢測(cè)方法] 化學(xué)發(fā)光免疫分析（CLIA）[臨床意義]1.TGAb濃度升高常見于甲狀腺功能紊亂的患者。慢性

19、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)性甲狀腺炎患者中，TGAb陽(yáng)性率約70%-80%；Graves病患者中，TGAb陽(yáng)性率約30%。在某些甲狀腺瘤或者甲狀腺癌中，TGAb的陽(yáng)性率也會(huì)升高。,2.TGAb濃度升高也可見于非甲狀腺自身免疫性疾病。如I型糖尿病患者TGAb陽(yáng)性率為20%，艾迪生病為28%，惡性貧血為27%。3. TGAb測(cè)定對(duì)于慢性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)性甲狀腺炎的病程監(jiān)測(cè)和鑒別診斷具有重要意義。在疾病的緩解期或漫長(zhǎng)的病程之后原先升高的TGAb

20、可能逐漸降低轉(zhuǎn)為陰性，如果TGAb在緩解之后再次升高，提示可能復(fù)發(fā)。4.TG測(cè)定時(shí)會(huì)受患者體內(nèi)存在的TGAb影響。因此，在TG測(cè)定時(shí)一般要求同時(shí)檢測(cè)TGAb，以排除TGAb對(duì)TG檢測(cè)結(jié)果的干擾。5.在部分正常健康個(gè)體中也觀察到會(huì)有TGAb水平的升高。,甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）,甲狀腺過(guò)氧化物酶（TPO）由甲狀腺腺泡上皮細(xì)胞合成，是一種含鐵卟啉的蛋白質(zhì)。在甲狀腺激素合成的過(guò)程中，TPO直接參與碘的活化、酪氨酸的碘化

21、及耦聯(lián)等多個(gè)環(huán)節(jié)。甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）是機(jī)體針對(duì)TPO而產(chǎn)生的自身抗體。 TPOAb主要存在于自身免疫性甲狀腺疾病患者和非甲狀腺自身免疫性疾病患者體內(nèi)。[檢測(cè)方法] 化學(xué)發(fā)光免疫分析（CLIA）[臨床意義]1.在約65%Graves病患者、95%的橋本甲狀腺炎或先天性黏,液性腺瘤患者、19%的分化型甲狀腺癌患者和11%的其他混合型非自身免疫甲狀腺疾病患者體內(nèi)可檢測(cè)到TPOAb水平的升高。2. 患者體內(nèi)TP

22、OAb水平升高是診斷慢性自身免疫性甲狀腺疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。雖然與其他甲狀腺抗體（TGAb、TRAb）同時(shí)檢測(cè)可以增加敏感性。但是TPOAb陰性結(jié)果不能排除自身免疫性疾病的可能性。3.測(cè)定患者體內(nèi)TPOAb水平可排除甲狀腺腫大或非自身免疫導(dǎo)致的甲狀腺功能減退癥。如果患者體內(nèi)出現(xiàn)TPOAb以及TSH水平增高，每年有3%-4%的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)展為甲狀腺功能減退癥。4. 部分健康個(gè)體中也能檢測(cè)到TPOAb水平的升高。,甲狀腺微粒體抗體（

23、TMAb）,甲狀腺微粒體抗體（TMAb）是由甲狀腺微粒體抗原（TM）刺激產(chǎn)生，TM存在于甲狀腺上皮細(xì)胞胞漿內(nèi)，是一種補(bǔ)體結(jié)合性IgG。在某種因子刺激下，TM進(jìn)入血循環(huán)，形成一種特異性抗原，并產(chǎn)生TMAb。甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）是TMAb的主要成分。傳統(tǒng)的不敏感的、半定量的TMAb測(cè)定已被淘汰。,促甲狀腺素受體抗體（TRAb）,促甲狀腺素受體抗體（TRAb）為一組抗甲狀腺細(xì)胞膜上TSH受體的自身抗體，其功能具有高

24、度異質(zhì)性。有些TRAb可刺激TSH受體并與Graves病導(dǎo)致的甲狀腺功能亢進(jìn)相關(guān)；另一些TRAb則為TSH受體抑制劑，可拮抗TSH作用或破壞TSH受體。分為三種類型，即TSH受體刺激性抗體（TSAb）、TSH刺激阻斷性抗體（TSBAb）和甲狀腺生長(zhǎng)免疫球蛋白（TGI）。[檢測(cè)方法] 電化學(xué)發(fā)光免疫分析（ECLIA）,[臨床意義]1.自身免疫性甲亢的診斷或排除、與功能自主性甲狀腺多結(jié)節(jié)的鑒別診斷。TRAb存在提示患者甲亢是

25、由于自身免疫引起而不是毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。2. 監(jiān)測(cè)Graves病患者治療和復(fù)發(fā)。3. 由于TRAb是IgG類抗體，可通過(guò)胎盤并引起新生兒甲狀腺疾病。有甲狀腺疾病史的患者在懷孕期間測(cè)定TRAb對(duì)于評(píng)估新生兒甲狀腺疾病危險(xiǎn)程度非常重要。,反三碘甲狀腺原氨酸（rT3）,反三碘甲狀腺原氨酸（rT3）為甲狀腺在外周組織脫碘的產(chǎn)物，與T3在化學(xué)結(jié)構(gòu)上屬異構(gòu)體，基本沒有生理活性，但有助于了解甲狀腺激素的代謝情況。其血中含量大致與TT

26、3、TT4的變化基本一致。非甲狀腺疾病（如心肌梗死、肝硬化、糖尿病、尿毒癥、腦血管意外和一些癌癥）患者，外周血T4轉(zhuǎn)變?yōu)閞T3增加，轉(zhuǎn)變?yōu)門3減少。此時(shí)，血清T4正常而T3減少，血清rT3增加T3/rT3比值降低，可用于判斷非甲狀腺疾病的嚴(yán)重程度。,（三）常見甲狀腺疾病,甲狀腺功能減退癥,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,甲狀腺腫,甲狀腺炎,,,,,,,,,,,,,,甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡(jiǎn)稱甲亢）,甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyper-thyoidis

27、m）是指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過(guò)多而引起的甲狀腺毒癥，其病因包括彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves disease）、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫和甲狀腺自主高功能腺瘤（Plummer disease）。,Graves病 是甲狀腺功能亢進(jìn)癥的最常見病因，約占全部甲亢的80%-85%。女性顯著高發(fā)，高發(fā)年齡為20-50歲。臨床主要表現(xiàn)為：①甲狀腺毒癥；②彌漫性甲狀腺腫；③眼征；④脛前粘液性水腫。本病的發(fā)生與自身免疫有關(guān)。

28、 甲亢的診斷： ①高代謝癥狀和體征；②甲狀腺腫伴或不伴血管雜音；③血清FT4增高、TSH減低。具備以上三項(xiàng)診斷即可成立。 GD的診斷： ①甲亢診斷成立；②甲狀腺腫大呈彌漫性；③伴浸潤(rùn)性突眼；④TRAb和TSAb陽(yáng)性；⑤其他甲狀腺自身抗體陽(yáng)性；⑥脛前粘液性水腫。具備①②項(xiàng)者診斷即可成立，其他4項(xiàng)進(jìn)一步支持診斷確立。,T3型甲亢 多數(shù)甲亢患者血中T3和T4都增高，但有少數(shù)患者僅有T3升高

29、，T4卻正常，稱T3型甲亢。T3型甲亢可能是普通甲亢的前驅(qū)表現(xiàn)，因?yàn)樵诩卓涸缙赥3比T4上升得快而早；治療過(guò)程中出現(xiàn)的T3型甲亢，大多是由于藥物治療后T4下降早而快；缺碘地區(qū)明顯發(fā)病率高，可能由于合成T3需碘較T4少，且T3的生物活性大。T4型甲亢 是指血清T4有較明顯增高，而血清T3大致正常為特點(diǎn)的一種甲狀腺毒癥。主要見于兩種情況：一種是發(fā)生在碘甲亢，過(guò)度的碘攝入使腺體更多合成T4 ，大約有1/3碘甲亢患者的T3

30、是正常的；另一種情況發(fā)生在甲亢伴其他嚴(yán)重性疾病，此時(shí)由于外周組織脫碘酶活性減低或者缺乏，T4轉(zhuǎn)換為T3減少，所以僅表現(xiàn)為T4升高。,甲狀腺功能減退癥（簡(jiǎn)稱甲減）,甲狀腺功能減退癥（hypothyoidism）是指由各種原因?qū)е碌牡图谞钕偌に匮Y或甲狀腺激素抵抗而引起的全身性低代謝綜合征，其病理特征是粘多糖在組織和皮膚堆積，表現(xiàn)為粘液性水腫。,發(fā)生在胎兒或新生兒的甲狀腺功能減退癥稱為呆小病（又稱克汀?。饕憩F(xiàn)為智力低下和發(fā)育遲

31、緩。 血清TSH增高，F(xiàn)T4降低是診斷本病的必備指標(biāo)；血清TT4降低；血清TT3和FT3可以在正常范圍內(nèi)，在嚴(yán)重病例中減低。亞臨床甲減僅有血清TSH增高，血清TT4或FT4正常。血清TPOAb和TGAb陽(yáng)性提示甲減是由于自身免疫性甲狀腺炎所致。 如血清TSH正常，F(xiàn)T4減低，考慮為垂體性甲減或下丘腦性甲減。,甲狀腺腫,甲狀腺腫是指良性甲狀腺上皮細(xì)胞過(guò)度增生形成的甲狀腺腫大。分類比較復(fù)雜：①

32、是否有區(qū)域聚集性：地方性甲狀腺腫和散發(fā)性甲狀腺腫；②是否多結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和彌漫性甲狀腺腫；③是否伴甲亢：毒性甲狀腺腫和非毒性甲狀腺腫。,單純性甲狀腺腫 是指非炎癥和非腫瘤原因的不伴有臨床甲狀腺功能異常的甲狀腺腫。甲狀腺可呈彌漫性腫大或者多結(jié)節(jié)腫大。 當(dāng)人群?jiǎn)渭兗谞钕倌[的患病率超過(guò)10%時(shí)，稱地方性甲狀腺腫。地方性甲狀腺腫是碘缺乏病的主要表現(xiàn)之一，主要原因是碘缺乏。

33、 散發(fā)性甲狀腺腫患者約占人群的5%，女性發(fā)病率是男性的3-5倍。發(fā)病原因復(fù)雜。 血清T3、T4正常，T4/T3的比值常增高。血清甲狀腺球蛋白水平增高，增高的程度與甲狀腺的體積呈正相關(guān)。血清TSH水平一般正常。,甲狀腺炎,甲狀腺炎可以分為急性化膿性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎、亞急性無(wú)痛性甲狀腺炎、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎和產(chǎn)后甲狀腺炎（PPT）。后三種甲狀腺炎歸類為自身免疫性甲狀腺炎。,亞急性甲狀腺炎

34、 又稱肉芽腫性甲狀腺炎、巨細(xì)胞性甲狀腺炎和de Quer-vain’s甲狀腺炎。約占甲狀腺疾病的5%，以40-50歲女性最為多見。一般認(rèn)為本病與病毒感染有關(guān)。病程初期，血清T3、T4水平增高；隨著病程進(jìn)展， T3、T4水平卻逐漸下降。慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎 包括橋本甲狀腺炎（HT）和萎縮性甲狀腺炎（AT），都屬于自身免疫性甲狀腺炎。甲狀腺功能正常時(shí)，TPOAb和TGAb滴度顯著增高，是最有意義的

35、診斷指標(biāo)。50%的HT患者發(fā)生甲減，血清FT4、TT4減低，TSH顯著增高，部分,病例僅發(fā)生亞臨床型甲減，即血清FT4、TT4正常，TSH輕度增高。產(chǎn)后甲狀腺炎（PPT） 是發(fā)生在產(chǎn)后的一種亞急性自身免疫性甲狀腺炎。病程呈自限性，經(jīng)歷三個(gè)階段：①甲亢期：產(chǎn)后6周-6個(gè)月發(fā)生一過(guò)性甲亢，一般持續(xù)2-4個(gè)月，導(dǎo)致血清甲狀腺激素水平增高，血清TSH降低；②甲減期：一般持續(xù)1-3個(gè)月；③恢復(fù)期：經(jīng)過(guò)自身修復(fù)，甲狀腺

36、功能恢復(fù)正常。大多數(shù)患者TPOAb陽(yáng)性。,（四）妊娠與甲狀腺功能,妊娠期母體甲狀腺激素產(chǎn)生和代謝的改變 正常妊娠時(shí)激素和母體代謝的變化引起母體甲狀腺激素產(chǎn)生和代謝的改變，主要包括四個(gè)方面：⊿血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）增加 在雌激素的刺激下，肝臟甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）產(chǎn)生增加，清除減少。TBG從妊娠6-8周開始增加，妊娠第20周達(dá)到頂峰，一直持續(xù)到分娩。一般較基礎(chǔ)值增加2-3倍。TBG

37、增加必然帶來(lái)TT4濃度增加，所以TT4這一指標(biāo)在妊娠期不能反映循環(huán)甲狀腺激素的確切水平。,⊿血清絨毛膜促性腺激素（hCG）增加 妊娠初期胎盤分泌人絨毛膜促性腺激素（hCG）增加，通常在8-10周達(dá)到高峰。hCG因其α亞單位與TSH相似，具有刺激甲狀腺作用。增多的甲狀腺激素部分抑制TSH分泌，使血清TSH水平降低。TSH水平降低發(fā)生在妊娠8-14周，妊娠10-12周是下降的最低點(diǎn)。 妊娠早期血

38、清FT4水平較非妊娠時(shí)升高10%-15%。⊿胎盤II型、III型脫碘酶活性增加 人體存在三種甲狀腺激素脫碘酶。I型脫碘酶（MID-I）主要存在于肝腎，妊娠時(shí)沒有變化。胎盤存在II型脫碘酶（MID-II）和III型脫碘酶（MID-III）。 MID-II使胎盤局部,的T4脫碘形成T3。妊娠后期， MID-IIII含量顯著增加，使T4脫碘形成rT3，導(dǎo)致胎兒低T3、高rT3的特點(diǎn)。⊿腎臟對(duì)碘清除率增加

39、 妊娠時(shí)碘的清除率增加，胎兒也需要碘合成自己的甲狀腺激素，機(jī)體對(duì)碘的需要量增加。 另外，因?yàn)槟阁w對(duì)胎兒的免疫耐受作用，甲狀腺自身抗體在妊娠后滴度逐漸下降，妊娠20-30周下降至最低滴度，降低幅度為50%左右。分娩后，甲狀腺抗體滴度回升，產(chǎn)后6個(gè)月恢復(fù)至妊娠前水平。,妊娠期特異的血清甲狀指標(biāo)參考值 建議本單位或本地區(qū)建立妊娠早（妊娠1-12周）、中（妊娠13-27周） 、晚期（妊娠28-40周）特異的T

40、SH和FT4的參考值，可以采取美國(guó)臨床生化研究院（NACB）推薦的方法，選擇95%可信區(qū)間，即2.5th為下限和97.5th為上限。3. 胎兒的甲狀腺功能 妊娠第11周以前，胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育主要依賴母體的甲狀腺素。從第11周開始，胎兒的下丘腦、垂體開始產(chǎn)生TRH和TSH，甲狀腺開始攝碘。妊娠第12周起，胎兒甲狀腺開始分泌甲狀腺激素。妊娠第26周，胎兒甲狀腺功能完整建立。妊娠第35-40周血清T4達(dá)到高

41、峰，但是胎兒T3水平在妊娠期間增加不顯著。,4. 甲亢對(duì)妊娠和胎兒的影響妊娠：死胎、早產(chǎn)、先兆子癇、充血性心力衰竭、甲狀腺危 象、流產(chǎn)、胎盤早剝和感染；胎兒：新生兒甲亢、宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩、早產(chǎn)兒、足月小樣兒。5. 甲減對(duì)妊娠和胎兒的影響 妊娠期臨床甲減損害后代的神經(jīng)智力發(fā)育，增加早產(chǎn)、流產(chǎn)、低體重兒、死胎和妊娠期高血壓疾病等風(fēng)險(xiǎn)，必須給予治療。 妊娠期亞臨床甲減增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)

42、智力發(fā)育損害的風(fēng)險(xiǎn)。,6. 妊娠期甲狀腺疾病篩查 ⊿建議計(jì)劃懷孕的育齡婦女應(yīng)在妊娠前進(jìn)行甲狀腺功能指標(biāo)篩查，尤其是具有甲狀腺疾病危險(xiǎn)因素的婦女。 ⊿根據(jù)我國(guó)國(guó)情，支持國(guó)內(nèi)有條件的醫(yī)院和婦幼保健部門對(duì)妊娠早期婦女開展甲狀腺疾病篩查。篩查指標(biāo)選擇血清TSH、FT4、TPOAb。篩查時(shí)機(jī)選擇在妊娠8周以前。 ⊿建議孕晚期及產(chǎn)后6個(gè)月檢查TPOAb等篩查，盡可能避免產(chǎn)后甲狀腺炎、甲減的發(fā)生。,7.

43、 新生兒先天性甲狀腺功能減退癥（Congenital hypothyroidism, CH）的篩查 國(guó)際上通常采用的篩查指標(biāo)是足跟血TSH（濾紙干血斑標(biāo)本）。新生兒出生后的前三天，因面對(duì)與母體內(nèi)截然不同的環(huán)境，處于高度應(yīng)激狀態(tài)，血中TSH水平急劇升高，約3-7天后始趨于較穩(wěn)定水平。故足月新生兒在分娩時(shí)取臍帶血或出生后72h-7d內(nèi)采血，以避開此應(yīng)激期。早產(chǎn)兒可以延緩至出生后7d采取標(biāo)本。TSH濃度一般>10-20

44、mIU/L為篩查陽(yáng)性。篩查陽(yáng)性者立即復(fù)查血清TSH、TT4。,（五）非甲狀腺性病態(tài)綜合征（NTIS）,在饑餓或全身性疾病時(shí)體內(nèi)甲狀腺激素濃度往往下降到甲狀腺功能減退的水平，以前一直以為這是機(jī)體代償反應(yīng)而甲狀腺功能是正常的，所以稱為正常甲狀腺病態(tài)綜合征（euthyroid sick syndrome,ESS）。 但在嚴(yán)重疾病狀態(tài)下，嚴(yán)重降低的甲狀腺激素濃度伴隨病死率增加，也有學(xué)者認(rèn)為是代償不良，因此現(xiàn)在更趨向于

45、稱之為非甲狀腺性病態(tài)綜合征（nonthyroid illness syndrome, NTIS）。,非甲狀腺性病態(tài)綜合征（NTIS）是指急慢性非甲狀腺疾病對(duì)正常甲狀腺功能參數(shù)的影響，甲狀腺本身沒有改變。甲狀腺激素的變化與基礎(chǔ)非甲狀腺疾病的嚴(yán)重程度和病期有關(guān)，而與疾病的種類無(wú)關(guān)。常見于： ⊿新生兒、老年人（可達(dá)14%）； ⊿厭食、 饑餓、營(yíng)養(yǎng)不良、蛋白質(zhì)缺乏等； ⊿急慢性疾病如感染性疾病、

46、發(fā)熱、急性心肌梗死、慢性退行性疾病、肝硬化、慢性腎臟疾病及腎功能不全、糖尿病及其他代謝性疾病、惡性腫瘤等； ⊿嚴(yán)重創(chuàng)傷、麻醉、外科手術(shù)后； ⊿使用普萘洛爾、糖皮質(zhì)激素、含碘造影劑等藥物。,非甲狀腺性病態(tài)綜合征常見的有低T3綜合征（low T3 syndrome,LT3S）、低T4綜合征和高T4綜合征，尤其以低T3綜合征最為常見。低T3綜合征 （LT3S） ※即以低T3為主要改變，T4正常的類型。

47、※主要是由于外周脫碘酶作用受抑制，活性減低，使T4向T3轉(zhuǎn)化減少，但此時(shí)外周脫碘酶活性正常，使得T4向rT3轉(zhuǎn)化相對(duì)增加。※實(shí)驗(yàn)室檢查一般是血清TT3、FT3降低，TT4、FT4、TSH正常，rT3升高。應(yīng)注意重癥病人的T4也可以降低，TSH及T4正常，據(jù)此可與甲狀腺功能低下相鑒別。,低T4綜合征※即以低T4為主要改變，T3正常的類型?！喟l(fā)生于病情危重的病人，發(fā)生相對(duì)較快，T4降低的程度反映了病情的輕重程度，是判斷預(yù)后的重要指

48、標(biāo)之一?！赡芘c以下因素有關(guān)：外周5’-脫碘酶作用異常；T4與甲狀腺激素結(jié)合蛋白結(jié)合受到抑制；血漿白蛋白，甲狀腺結(jié)合球蛋白減少，導(dǎo)致TT4減少；肝臟對(duì)甲狀腺激素的攝取與代謝異常，造成T4下降?！鶎?shí)驗(yàn)室檢查一般是血清T4降低，可同時(shí)伴T3降低，TSH正常。注意重癥病例TSH也可降低，且對(duì)TRH的反應(yīng)遲鈍，表明垂體性甲狀腺功能減退，但rT3水平是高的。在基本病變好轉(zhuǎn)后TSH，T4，T3均可恢復(fù)正常，應(yīng)注意避免誤診為甲狀腺功能低下。,表明

49、垂體性甲狀腺功能減退，但rT3水平是高的。在基本病變好轉(zhuǎn)后TSH，T4，T3均可恢復(fù)正常，應(yīng)注意避免誤診為甲狀腺功能低下?！蚑3綜合征和低T4綜合征中2%-3%的患者可出現(xiàn)明顯的TSH異常（TSH>20mIU/L或TSH<0.01mIU/L），應(yīng)注意與甲亢或甲減相鑒別。高T4綜合征※少見，約占1%。主要是血清TT4水平升高，常見于慢性肝炎，原發(fā)性膽汁性肝硬化，重癥急性間歇性卟啉病等，可能是患者的血清甲狀腺結(jié)合球蛋白（