甲狀腺功能檢驗

1、甲狀腺功能檢測,楚雄州人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗科 楊聯(lián)福,2013.11.28,,,內(nèi)分泌概論,常見甲狀腺疾病,甲狀腺功能檢測報告單解讀,內(nèi)分泌系統(tǒng)概述,一、　內(nèi)分泌系統(tǒng)的定義：　　　　　 腺體　 神經(jīng)　　　　　　　　　器官　　　內(nèi)分泌　組織　　　　　激素（Ｈ）　靶　組織、　　　　　　　　　細胞　　體液　　　　　　　　　細胞,,,,,,,,生理效應(yīng),,,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定適應(yīng)體內(nèi)、外變化,下丘腦,,,,垂體,下丘腦,垂體,下丘腦激

2、素,,,CRH（促腎上腺激素的釋放激素）TRH（促甲狀腺激素的釋放激素）GnRH（促性腺激素的釋放激素）PRH（泌乳素的釋放激素）PIF（泌乳素的抑制因子）GRF（生長激素的釋放因子）GIH（生長激素的抑制激素）MRF（黑色素釋放因子）MIF（黑色素抑制因子）AVP（加壓素）、催產(chǎn)素,,,,,,,,,垂體激素,前葉:ACTH（促腎上腺皮質(zhì)激素）TSH（促甲狀腺激素）FSH（促卵泡激素）LH（黃體生成素）PRL

3、（泌乳素）GH（生長激素）MSH（黑色素）后葉:AVP.催產(chǎn)素,,,,,前葉,后葉,,,成人垂體,成人垂體的體積約一粒黃豆大小。其橫徑為10~16mm，前后徑為8~11mm，高度為5~6mm。垂體的重量正常不超過500mg，于婦女妊娠期中，垂體增大時其重量可超過1g。,,,,,,,,,下丘腦—垂體—靶腺之間的反饋調(diào)節(jié),+,+,—,—,下丘腦 TRH,垂體 TSH,甲狀腺 T3.T4,,,,,,,,,負反饋,下丘腦—垂

4、體—靶腺之間的反饋調(diào)節(jié),+,+,—,下丘腦 GnRH,垂體 FSH LH,,,,,,,,,正反饋（月經(jīng)排卵前期）,+,,,,卵巢 E2,,睪丸,下丘腦—垂體—靶腺之間的反饋調(diào)節(jié),+,+,—,下丘腦 GnRH,垂體 FSH LH,,,,,,負反饋,,,,,,卵巢 E2,,睪丸,—,,,,,+,,—,,,,負反饋,,,睪丸 T,,DHT及E2對下丘腦GnRH(LHRH)不存在負反饋Reprod Biol End

5、ocrinol.2005 Jan,下丘腦,腺垂體,甲狀腺,腎上腺皮質(zhì),性腺,TSH,ACTH,FSH LH,,,,,,,,下丘腦,腺垂體,甲狀腺,,下丘腦-垂體-甲狀腺軸調(diào)節(jié)圖,促甲狀腺素釋放激素,促甲狀腺素,甲狀腺激素,,,,甲狀腺功能實驗室檢測及臨床意義,,,,學(xué)習(xí)要點,,,,,合成,靶器官,功能,認識甲狀腺,,,,,,甲狀旁腺素提高血Ca2+，,動員骨Ca2+入血。,降鈣素,抑制破骨細胞活動，減弱溶骨過程；,抑制腎小管對

6、鈣的重吸收。,甲狀旁腺,甲狀腺激素的合成與代謝,,,,,,,,甲狀腺素合成,發(fā)生生物學(xué)功能,貯存、釋放、運輸、降解,碘化酪氨酸縮合,碘的活化和酪氨酸碘化,甲狀腺腺泡聚碘,血液中的I - 經(jīng)主動轉(zhuǎn)運進入甲狀腺上皮細胞內(nèi),,,,I–,過氧化酶,,I2活化碘,硫氧嘧啶硫脲類藥物,（–）,TSH,（+）,,,,,,一碘酪氨酸（MIT）,二碘酪氨酸（DIT）,過氧化酶,T3 T4,甲狀腺激素合成、貯存、分泌,與TG上的酪氨酸殘基結(jié)合MIT

7、DIT,,DIT+DITMIT+DIT,活性碘（I+）,T4 T3,過氧化物酶,碘泵,,,血液中碘化物,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,甲狀腺 腺泡細胞,過氧化物酶,,,甲狀腺素生理功能,甲狀腺素,神經(jīng),骨骼,心血管,消化,,,,,,,,,神經(jīng)組織的生長發(fā)育,心率增快，心縮力增強,提高機體對兒茶酚胺的反應(yīng)性,,促進長骨生長,生殖,,大劑量增強三大物質(zhì)的分解，小劑量增強合成。,,二

8、、促進代謝 提高基礎(chǔ)代謝率 使產(chǎn)熱增多三、提高機體對兒茶酚胺的反應(yīng)性 甲亢病人 神經(jīng)過敏、多言好動 甲亢性心臟病,甲狀腺激素—藥理作用,臨床表現(xiàn),4.  消化系統(tǒng)： 食欲亢進；便次增多；肝功異常。5. 運動系統(tǒng)：有多種表現(xiàn)形式

9、 常見的有：慢性甲亢性 肌病、甲亢并周期性麻痹、其他還有急性甲亢肌病、甲亢并重癥肌無力、甲亢眼肌麻痹等、骨質(zhì)疏松 。,臨床表現(xiàn),6. 生殖系統(tǒng)： 女性月經(jīng)減少、閉經(jīng)；男性陽痿。 7. 血液系統(tǒng)： 白細胞總數(shù)減少，淋巴細胞增多。 8. 內(nèi)分泌系統(tǒng)：早期ACTH,,精神、神經(jīng),消化系統(tǒng),運動系統(tǒng),生殖系統(tǒng),造血系統(tǒng),心血管系統(tǒng),神經(jīng)過敏、易怒、失眠手、舌細震顫,心悸、心律失

10、常SBP ↑DBP ↓脈壓↑,多食、易饑大便次數(shù)增多,肢帶肌群無力低鉀型周期性麻痹,月經(jīng)減少或閉經(jīng)男性陽痿、乳房發(fā)育,白細胞總數(shù)↓淋巴、單核細胞↑,,,,,,,甲狀腺功能實驗室指標,甲狀腺機能指標評價及臨床意義,Ｔ３、Ｔ４、ＦＴ３、ＦＴ４：⑴Ｔ４和Ｔ３的分泌與結(jié)合情況：,Ｔ４：全部由甲狀腺分泌而來　　 ６０％左右與甲狀腺結(jié)合球蛋白（ＴＢＧ）結(jié)合　　 ３０％與甲狀腺素轉(zhuǎn)運蛋白（ＴＢＰＡ）結(jié)合　　

11、 １０％與白蛋白結(jié)合,Ｔ３：１５％－２０％甲狀腺分泌，８０％為Ｔ４在外周組 織脫碘而來 血清中９９.５％與ＴＢＧ結(jié)合 Ｔ３不與ＴＢＰＡ結(jié)合,FT3、FT4是實際進入靶細胞與受體結(jié)合而發(fā)揮作用的激素物質(zhì)。其正常值不受TBG（甲狀腺素結(jié)合蛋白）濃度的影響，是反應(yīng)甲狀腺功能的靈敏指標。,FT3和F

12、T4的臨床意義,T3 、 T4 被水解后進入血液，99.98%的T4和99.8%的T3以非共價健與血漿蛋白結(jié)合，其余為0.02%的FT4、0.2%的FT3 。,目前國內(nèi)外學(xué)者一致認為：超敏TSH、FT3、FT4的聯(lián)合檢測明顯優(yōu)于T3、T4 。,正常成人血清 FT4為9～25 pmol/L（0.7～1.9 ng/dL） FT3為2.1～5.4 pmol/L（0.14～0.35ng/dL） （不同方法及實驗室差異

13、較大）肝素的影響（升高FT3和FT4）*強調(diào)各實驗室應(yīng)有自己的正常參考值范圍并列于化驗單上 應(yīng)參加全國或相應(yīng)各省市的中心質(zhì)控,FT3、FT4,FT3 （游離T3）,FT4 （游離T4）,升高: 甲亢、亞臨床甲亢、甲狀腺激素不敏感綜合癥、T3型甲亢、甲狀腺腫、甲狀腺瘤。 降低：甲減、非甲狀腺疾病、低T3綜合癥、藥物影響、新生兒臍血。,升高: 甲亢、T4型甲亢、甲狀腺素不敏感綜合癥，低T3綜合癥、某些藥物影響(如乙

14、胺碘呋酮等)、非甲狀腺疾病。 降低：甲減、亞臨床甲減、新生兒甲減、甲亢藥物治療過量可導(dǎo)致下降。,血清FT4和FT3測定敏感性和特異性較好，穩(wěn)定性較差，目前臨床應(yīng)用的任何一種檢測方法都未能完全準確地反映真正的游離激素水平。疾病影響：血清TBG明顯異常、家族性異常白蛋白血癥、 內(nèi)源性T4抗體及某些NTI(如腎衰）等藥物影響：胺碘酮、肝素等 FT4↑

15、 苯妥英鈉、利福平等 FT4↓如結(jié)果有疑問可參考總激素測定值或用其他方法重測 TT4、TT3測定仍是判斷甲狀腺功能的主要指標 ？,影響FT4、FT3的因素,TT3、TT4為結(jié)合型與游離型激素之和 TT3、TT4主要反映結(jié)合型激素，受TBG影響很大 結(jié)合型甲狀腺激素是甲狀腺激素的貯存和運輸形式 游離型甲狀腺激素是甲狀腺激素的活性部分 直接反映甲狀腺功能狀態(tài)不受血清TBG濃度變化影響,總激素測定

16、的不足及游離激素測定的必要性,凡是能引起血清TBG水平變化的因素均可影響TT4、TT3 測定結(jié)果，對TT4的影響較大使TBG增高而導(dǎo)致TT4和TT3測定結(jié)果假性增高的因素： 妊娠、病毒性肝炎、遺傳性TBG增多癥 某些藥物（雌激素、口服避孕藥、吩噻嗪、三苯氧胺等）使TBG降低而導(dǎo)致TT4和TT3測定結(jié)果假性降低的因素： 低蛋白血癥、遺傳性TBG缺乏癥 多種藥物（雄激素、糖皮質(zhì)激素、生

17、長激素、利福平等） 有上述情況時應(yīng)測定游離甲狀腺激素,影響TT4、TT3的因素,甲狀腺機能指標評價及臨床意義,T3、T4的臨床意義：,甲亢、甲減的診斷 雖然FT3、FT4才具生物活性，但Ｔ３、Ｔ４依然有用，在ＴＢＧ等保持相對穩(wěn)定的情況下，測定穩(wěn)定和靈敏。,影響Ｔ３、Ｔ４測定結(jié)果的非甲狀腺因素,某些藥物可引起T3、T4、FT3、FT4的升高 如：乙胺碘呋酮、心得安、苯妥因,凡引起ＴＢＧ升高（降低）的

18、因素可使Ｔ３和Ｔ４升高（降低），對Ｔ３的影響小于對Ｔ４的影響。,,TSH測定方法,建議選擇第三代以上的TSH測定方法,TSH測定較FT3和FT4更為敏感血清TSH測定值的變化先于FT3和FT4 TSH responds exponentially to subtle FT4 changes that are within the population reference limitsTSH-first strategy

19、 or TSH + FT4 panel approach,TSH測定的重要性,①甲狀腺疾病的篩選：TSH-first strategy ②診斷亞臨床甲狀腺疾?、郾O(jiān)測原發(fā)性甲減L-T4替代治療 TSH靶值 0.2~2.0 mIU/L 0.5~3.0 mIU/L （老年人）④監(jiān)測分化型甲狀腺癌（DTC）L-T4抑制治療 TSH靶值 低

20、危患者 0.1~0.5 mIU/L 高?；颊?<0.1 mIU/L,TSH測定的臨床應(yīng)用,⑤甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征（euthyroid sick syndrome，ESS） 患者TSH檢測：建議采用較寬的TSH參考范圍(TSH0.02~10mIU/L) 并聯(lián)合應(yīng)用FT4/TT4測定。 ⑥中樞性甲減的診斷： 原

21、發(fā)性甲減當FT4低于正常時，血清TSH值應(yīng)大于10mIU/L， 若TSH正?；蜉p度增高，應(yīng)疑及中樞性甲減。⑦不適當TSH分泌綜合征的診斷： 甲狀腺激素水平增高而TSH正常或增高的患者需考慮本病， 但首先要排除結(jié)合蛋白異常和測定技術(shù)問題。,TSH測定的臨床應(yīng)用,甲狀腺機能指標評價及臨床意義,⑵ 甲狀腺過氧化物酶抗體（Anti-TPO）是人甲狀腺微粒體抗體（TMA）的主要成分，屬ＩgＧ類的針對不同抗原決定簇的多克

22、隆抗體，可間接的抑制甲狀腺素的合成，是引起甲狀腺功能減退的主要原因之一。,⑴ 抗甲狀腺球蛋白抗體（TGA）和抗甲狀腺微粒體抗體（TMA）是自身免疫甲狀腺疾病的標志性抗體及重要的診斷指標，如：自身免疫甲狀腺炎（AIT）、Graves?。℅D）等。,甲狀腺自身抗體：,TGA和TMA均屬抗甲狀腺細胞內(nèi)各種組織成分的抗體，在致病作用下從甲狀腺濾泡內(nèi)溢入血液刺激靶器官產(chǎn)生抗體。,甲狀腺機能指標評價及臨床意義,臨床意義：,TRAB是直接作用于甲狀腺

23、細胞膜上的TSH受體的抗體，正常情況下不產(chǎn)生TRAB，TSH與細胞膜上的TSH受體結(jié)合發(fā)揮生理效應(yīng)。病理條件下如細胞免疫紊亂時，可產(chǎn)生TRAB。,ＴＳＨ受體抗體（TRAB）：,1、大部分未經(jīng)治療的毒性彌漫性甲狀腺腫（GD）患者TRAB陽性。2、橋本氏病的診斷。3、母體的TRAB可通過胎盤進入胎兒引起新生兒甲亢。4、抗甲狀腺治療的監(jiān)測：對治療甲亢復(fù)發(fā)預(yù)測有重大意義，抗體陽性復(fù)發(fā)的概率約在50%以上。5、甲亢突眼，單側(cè)突眼，單側(cè)甲

24、狀腺腫，甲狀腺腫伴結(jié)節(jié)，亞臨床甲亢和甲減的診斷和鑒別診斷。,甲狀腺機能指標評價及臨床意義,,甲狀腺自身抗體臨床意義：,1、是自身免疫甲狀腺疾病的標志性抗體，陽性率幾乎100%。2、亞臨床甲減：自身免疫病因。3、Graves病患者，５０－７０％可升高。4、部分散發(fā)性甲狀腺腫和甲狀腺結(jié)節(jié)患者，陽性率較高。5、甲狀腺癌：陽性率高于正常人群。6、正常人群：陽性率可達５－１０％，女性高于男性，老人高于成人。這部分人群今后發(fā)生甲減的可能性

25、大。7、妊娠婦女：自身抗體陽性的婦女妊娠后抗體可下降，產(chǎn)后又反跳上升。妊娠早期抗體陽性常常預(yù)示產(chǎn)后可能發(fā)生產(chǎn)后甲狀腺炎。,其他指標,甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）參考范圍： 240.5-721.5 nmol/LTBG升高見于： 妊娠、新生兒期、高雌激素血癥、他莫昔芬、口服避孕藥、急性間歇性血卟啉病、傳染性肝炎、慢性活動性肝炎、膽汁性肝硬化、遺傳性高TBG血癥、HIV感染TBG降低見于： 應(yīng)用雄激素、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、肢端

26、肥大癥（活動期）、腎病綜合征、重癥全身性疾病狀態(tài)、遺傳性低TBG血癥,甲狀腺球蛋白（Tg） 由甲狀腺濾泡上皮細胞分泌，是甲狀腺激素合成和儲存 的載體。 血清Tg水平升高與以下三個因素有關(guān)： 甲狀腺腫 甲狀腺組織炎癥和損傷 TSH、hCG或TRAb對甲狀腺刺激,甲狀腺球蛋白（Tg）,相關(guān)疾病,,內(nèi)分泌疾病分類：,部位：原發(fā)與繼發(fā) 功能：亢進： 腫瘤、異位、多發(fā)性內(nèi)分泌腺　　　　　　　

27、　　瘤、醫(yī)源性 　　　　減退 ：手術(shù)、放療、藥物（破壞、合　　　　　　　　　成不足） 　　　　正常 ：但結(jié)構(gòu)異常,,Graves病,,Graves病：又稱毒性彌漫性甲狀腺腫 是一種伴甲狀腺激素分泌增多的器官特異性自身免疫病，與慢性淋巴細胞性甲狀腺炎和產(chǎn)后甲狀腺炎等同屬于自身免疫性甲狀腺?。ˋITD），有顯著的遺傳傾向，起病多較緩慢。,Graves病是甲亢的一種

28、最常見類型，約占全部甲亢的80％～85％，是臨床多見的自身免疫性疾病。測定TRAb（促甲狀腺激素受體抗體）對Graves病的診斷非常重要（關(guān)鍵性指標）。女性顯著高發(fā)（女：男=4～6：1），高發(fā)年齡為20~50歲。,甲亢,單純性（良性）突眼,毒性彌漫性甲狀腺腫---臨床表現(xiàn),本病女性多見，男女之比為1：4-6，發(fā)病高峰年齡20-40歲在老人，小兒臨床表現(xiàn)多不典型。近年來不典型病例增加。,彌漫性甲狀腺腫,甲狀腺左葉,右葉和峽部位彌漫性

29、腫大,甲狀腺激素分泌過多癥候群,高代謝癥候群：（1）產(chǎn)熱增加，散熱增多：怕熱、多汗、皮膚暖濕、低熱（2）糖的吸收、利用和糖原分解加速：糖耐量減低、血糖升高（3）脂肪、膽固醇代謝加快：血膽固醇降低（4）蛋白質(zhì)分解增強：體重下降精神、神經(jīng)系統(tǒng)： 興奮、急躁易怒、注意力不集中、失眠、焦慮或煩躁、有時 出現(xiàn)幻覺、多言好動、手震顫、腱反射亢進,甲狀腺激素分泌過多癥候群,心血管系統(tǒng)：甲亢性心臟病 癥狀：心慌、胸悶、氣短

30、，活動后加重。 體征：心動過速：100～120次/分，休息和睡眠時仍快； 心律失常：房早、房顫常見； 心尖區(qū)S1亢進，聞及1～2級收縮期雜音； 收縮壓升高、舒張壓降低、脈壓差增大； 心臟擴大、心力衰竭。,甲狀腺激素分泌過多癥候群,消化系統(tǒng)： 食欲亢進、多食易饑、大便次數(shù)增多、消瘦肌肉骨骼系統(tǒng)：甲亢性肌病 肌無力、肌肉萎縮、消瘦、周期性癱瘓其他： 月經(jīng)減少、

31、閉經(jīng)，陽痿，粘液性水腫，白細胞總數(shù)偏低、紫癜,高代謝征候群,怕熱、多汗、乏力皮膚溫暖潮濕,糖耐量減低糖尿病加重,血總膽固醇↓,負氮平衡體重減輕,蛋白分解↑,脂肪分解↑合成↑,糖吸收利用↑糖原分解↑,產(chǎn)熱↑散熱↑,,,,,,,,,成人型甲減,低基礎(chǔ)代謝率癥群:乏力、怕冷 粘液性水腫面容 皮膚：浮腫、淺黃色 精神神經(jīng)系統(tǒng) ：記憶力減退、共濟失調(diào) 肌肉和關(guān)節(jié) ：疼痛、強直 心血管系統(tǒng),甲減臨床表現(xiàn)

32、 血清TT4 或FT4 必備的實驗室指標 TSH 最敏感的指標,,臨床型甲減,臨床上可無明顯甲減表現(xiàn) 血清FT3或TT3正常 對于甲狀腺性甲減，僅表現(xiàn)為TSH的升高,亞臨床型甲減,呆小癥,早期表現(xiàn)為食欲差 少哭鬧 嗜睡 自發(fā)動作少 皮膚干燥 粗厚 聲音嘶啞 以后表現(xiàn)為生長緩慢 反應(yīng)遲鈍 智力低下 呆小癥面容：頭大、鼻根寬且扁平，鼻梁下陷、口唇厚、

33、舌外伸流涎。心率緩慢，體溫偏低，臍疝多見，有的甚至聾啞或精神失常，成年后身高不足一米三。,幼年型甲減,幼兒發(fā)病者除體格發(fā)育遲緩和面容改變不如呆小病顯著外，余均和呆小病相似。 較大兒童及青春期發(fā)病者，則類似成人型甲減，但伴有不同程度的生長阻滯，青春期延遲。,妊娠合并甲減的治療,如果在妊娠前的已經(jīng)確診的甲減患者，要調(diào)整L-T4劑量，控制TSH＜2.5mIU/L，才能夠懷孕。 如果既往無甲減病史，在妊娠前檢查中發(fā)現(xiàn)TSH>

34、2.5mIU/L，對于這一類人群如果妊娠，應(yīng)該立即進行L-T4治療。,橋本氏甲狀腺炎（HT）,橋本氏病, 又稱慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，是由于免疫功能紊亂而產(chǎn)生針對自身組織的免疫性炎癥。發(fā)病率約占甲狀腺疾病7.3-20.5%，該病多見于35-55歲之間的女性，女性與男性的比例是20:1.患者起病隱匿，病情發(fā)展緩慢，常因偶然發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大而進一步檢測被診斷。,橋本氏病的診斷：1、自身免疫性抗體測定：血清抗甲狀腺過氧化物酶抗體（Anti-

35、TPO）、血清甲狀腺球蛋白抗體（TGA）常明顯增加，對本病有診斷意義,有些病人需多次檢查。 2、早期甲狀腺功能可正常，橋本甲亢者甲功輕度升高，隨著病程進展，T3、T4可下降，TSH升高。,,1、抗甲狀腺作用 特點：起效緩慢 一般用藥2～3周；甲亢癥狀開始減輕，1～3個月基礎(chǔ)代謝率才恢復(fù)正常，為什么？抑制外周組織的T4轉(zhuǎn)化為T3 丙硫氧嘧啶腺體代償性增生 長期應(yīng)用后，可使血清甲狀腺激素水平顯著下降，反饋性增加TSH分泌而引起