抗生素耐受和醫(yī)用藥物政策

1、1,抗生素耐受和醫(yī)用藥物政策,Dr. Ken Harvey澳大利亞墨爾本La Trobe大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,2,Dr. Harvey 對(duì)中國(guó)的這次訪問(wèn)由世界衛(wèi)生組織贊助由北京兒童醫(yī)院的楊永紅教授和中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)的李大魁教授接待,3,演講的要點(diǎn),為什么關(guān)注抗生素耐受？抗生素耐受的歷史，微生物學(xué)和社會(huì)學(xué)的決定因素抗生素耐受的對(duì)策包括：微生物學(xué)的監(jiān)督，抗生素使用的研究和其他干預(yù)一個(gè)國(guó)家的措施：澳大利亞藥物政策的核心－藥物的高質(zhì)量

2、使用當(dāng)前面臨的挑戰(zhàn)：利用信息技術(shù)更進(jìn)一步地提高抗生素的使用價(jià)值,4,藥物耐受性的威脅是逆轉(zhuǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展,現(xiàn)在能夠治愈的疾?。瓘暮韲低春投涓腥镜椒谓Y(jié)核和瘧疾－正有成為不可治愈的危險(xiǎn)。一份新的報(bào)告警告：藥物耐受性的增加可能使世界控制流行病和治愈疾病的機(jī)會(huì)喪失。,5,抗生素耐受的起點(diǎn)：盤(pán)尼西林,１９２８年 弗萊明 Fleming,１９４０年弗洛里 Florey&錢(qián)恩 Chain,6,耐藥性的歷史,1941 青霉素

3、1960 甲氧苯青霉素 1943 鏈霉素 1962 林可霉素 1945 頭孢菌素 1962 喹諾酮類(lèi) 1950 四環(huán)素 1970 青霉烯類(lèi) 1952 紅霉素 1980 單環(huán)β-內(nèi)酰胺類(lèi) 1956 萬(wàn)古霉素 2010 抗生素時(shí)代的終結(jié)？,7,細(xì)菌的進(jìn)化和人類(lèi)才智的對(duì)抗,成年人有1014個(gè)細(xì)胞，其中只有10％是人類(lèi)自身的細(xì)胞，其余的都是細(xì)菌?？股氐氖褂么龠M(jìn)了有抵抗力的細(xì)菌種類(lèi)的達(dá)爾文式選擇進(jìn)

4、化。細(xì)菌有有效的基因轉(zhuǎn)移機(jī)制來(lái)傳遞對(duì)藥物的抵抗力。細(xì)菌每20分鐘增殖一代，人類(lèi)則是每30年。新抗生素的開(kāi)發(fā)速度已經(jīng)減慢了，有抗性的微生物正在增加。,8,對(duì)耐受性的監(jiān)督：澳大利亞,從全澳大利亞29個(gè)實(shí)驗(yàn)室搜集資料，范圍包括公共的醫(yī)院和私有的實(shí)驗(yàn)室，包括大城市和農(nóng)村地區(qū)。澳大利亞和中國(guó)一樣，都是世界衛(wèi)生組織抗生素耐受數(shù)據(jù)庫(kù)（A.R.InfoBank）資料的提供國(guó)家。http://oms2.b3e.jussieu.fr/arinfo

5、bank,9,2000年澳大利亞的細(xì)菌耐受性狀況,在醫(yī)院抗萬(wàn)古霉素的腸道球菌（VAE’s）甲氧苯青霉素多重抗性的金黃色葡萄球菌（MRSA）。萬(wàn)古霉素抗性的金黃色葡萄球菌已經(jīng)在日本和美國(guó)發(fā)現(xiàn)，但在澳大利亞還沒(méi)有。在社區(qū)肺炎鏈球菌Strep.Pneumoniae:對(duì)青霉素15％不敏感，2％耐受，對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)和四環(huán)素類(lèi)抗生素20 ％耐受流感嗜血桿菌Haemophilis influenzae：對(duì)青霉素20 ％耐受，對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)和四環(huán)

6、素類(lèi)抗生素10 ％耐受大腸桿菌E.coli：對(duì)羥氨芐青霉素（阿莫西林）45 ％耐受，對(duì)開(kāi)放型羥氨芐青霉素10％耐受，對(duì)磺胺類(lèi)藥15％耐受,10,2000年世界的細(xì)菌耐藥性狀況,在很多東南亞地區(qū)，淋病細(xì)菌譜系對(duì)青霉素的耐受性已經(jīng)有報(bào)告高達(dá)98％。 在愛(ài)沙尼亞、拉脫維亞以及俄羅斯和中國(guó)的部分地區(qū)，高于10％的肺結(jié)核病人帶有抗兩種最有效的肺結(jié)核治療藥物的細(xì)菌譜系。 由于耐受性，泰國(guó)有三種最常用于治療瘧疾的藥物已經(jīng)失去了作用。 少量但是

7、在持續(xù)增加的病人已經(jīng)顯示出對(duì)疊氮胸苷（AZT）和其他新的治療艾滋病感染的藥物的耐受性的趨勢(shì)。,11,抗生素耐受性的后果,發(fā)病率和死亡率增加在感染的檢查結(jié)果出來(lái)之前，“猜測(cè)最適用“的治療方法會(huì)失敗，以致病人的情況惡化某些感染沒(méi)有抗生素治療更多的衛(wèi)生保健費(fèi)用需要更多的調(diào)查和研究需要使用更加昂貴的，有毒副作用的抗菌藥昂貴的隔離衣保護(hù)下護(hù)理，隔離病人，各項(xiàng)程序等等 治療的費(fèi)用超出一些第三世界國(guó)家的支付能力,12,治療的費(fèi)用超過(guò)了貧

8、困階級(jí)的承受范圍,十年以前，在印度新德里，傷寒能用三種便宜的藥物治愈，現(xiàn)在，這些藥物對(duì)于這種致命的疾病毫無(wú)用處。同樣的，十年以前，志賀氏細(xì)菌性痢疾的流行能用磺胺甲基異惡唑控制，這種藥很普遍，能夠很便宜地買(mǎi)到?，F(xiàn)在，幾乎所有的志賀氏菌都對(duì)這種藥沒(méi)有反應(yīng)。治療一個(gè)因多重耐藥性細(xì)菌感染的肺結(jié)核患者的費(fèi)用是一般細(xì)菌感染的患者的一百倍。在20世紀(jì)90年代早期，紐約市需要花費(fèi)近10億美元來(lái)控制多重耐藥性細(xì)菌性肺結(jié)核的流行，而這個(gè)費(fèi)用對(duì)世界上大多

9、數(shù)的城市來(lái)說(shuō)都是無(wú)法支付的。,13,加速耐藥性出現(xiàn)的社會(huì)因素,在貧困地區(qū)，藥物的不足量使用加速了耐藥性的發(fā)展 病人支付不起全程的藥物治療低標(biāo)準(zhǔn)的和偽劣的藥物缺乏治療效果在富裕國(guó)家，情況剛好相反，濫用藥物導(dǎo)致了耐藥性的發(fā)展病人提出不必要的用藥需求，而衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)都會(huì)立刻滿足他們的要求，同時(shí)制藥工業(yè)的發(fā)展也促進(jìn)了他們這個(gè)愿望的實(shí)現(xiàn)食品生產(chǎn)中抗菌藥的過(guò)量使用也促進(jìn)了耐藥性的出現(xiàn)。現(xiàn)在，50％的抗生素產(chǎn)品用于動(dòng)物管理和水產(chǎn)養(yǎng)殖。全球

10、化，旅游和貿(mào)易的增加使得耐藥性的細(xì)菌譜系很快傳播到各個(gè)角落，也更加促進(jìn)了耐藥性的發(fā)展,14,延遲抗生素時(shí)代的終結(jié),抗生素使用服務(wù)和指導(dǎo)（謹(jǐn)慎地使用）控制耐藥性微生物和相關(guān)基因的傳播（感染的控制）開(kāi)發(fā)有新作用機(jī)制的抗生素或者圍繞細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生的機(jī)制開(kāi)發(fā)新的抗生素（研究）,15,抗生素使用服務(wù)和指導(dǎo)（澳大利亞）,16,什么是《抗生素使用指南》？,提供一些建議，用最好的方法解決普通臨床問(wèn)題 由國(guó)家的專(zhuān)家撰寫(xiě) 基于現(xiàn)實(shí)的證據(jù)，如果沒(méi)有的

11、話，基于大多數(shù)人的一致意見(jiàn) 每2年更新一次 由澳大利亞醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)等簽署用于醫(yī)學(xué)教學(xué)，問(wèn)題的檢索和藥物使用的審核,17,藥物審核和策略的改變,,比較藥物使用和《指南》的推薦方案,鑒定事實(shí),形成一致的實(shí)施方法意見(jiàn),執(zhí)行策略的改變,18,澳大利亞第一次藥物審核：1978-82,調(diào)查了有700張床位的皇家墨爾本醫(yī)院?？偣?40張床位的樣本包括： 3個(gè)普通疾病病房 1個(gè)胃腸道病病房 1個(gè)血液病-腫瘤病房 4個(gè)普通外科病房 1個(gè)整形

12、外科病房,19,不恰當(dāng)?shù)挠盟幪幏?一個(gè)施用不必要的藥物的例子： 給予一個(gè)懷疑感染的燒傷病人口服2,6-氟氯苯甲異青霉素和青霉素V治療。治療持續(xù)了23天，盡管3次分別從病人患處采取的拭子標(biāo)本不能在培養(yǎng)基上培養(yǎng)出任何菌落。第四次標(biāo)本的培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)培養(yǎng)基上長(zhǎng)了耐甲氧苯青霉素的金黃色葡萄球菌。,20,不恰當(dāng)?shù)挠盟幪幏?藥物施用方法錯(cuò)誤的例子 有100個(gè)處方是使用抗生素預(yù)防手術(shù)感染，其中23個(gè)是在手術(shù)2到12小時(shí)后才用藥，

13、這段時(shí)間的延遲使得藥物基本喪失了應(yīng)有的效果。藥物施用不全面不充分的例子 用慶大霉素治療一個(gè)病人的腹膜炎，這樣就忽略了腸上的厭氧性細(xì)菌菌群，應(yīng)該合并使用甲硝噠唑（滅滴靈）或者氯林可霉素。,21,使用改變后的戰(zhàn)略和措施,經(jīng)過(guò)大輪轉(zhuǎn)和組內(nèi)討論后，審核的結(jié)果信息反饋給開(kāi)處方的醫(yī)生 在大學(xué)生和研究生的教學(xué)中使用《抗生素使用指南》 重新編寫(xiě)下一輯的《抗生素使用指南》，補(bǔ)充加入一些文字段落，澄清解決一些容易混淆的問(wèn)題和新發(fā)現(xiàn)的問(wèn)