抗生素耐受和醫(yī)用藥物政策

1、1,抗生素耐受和醫(yī)用藥物政策,Dr. Ken Harvey澳大利亞墨爾本La Trobe大學公共衛(wèi)生學院,2,Dr. Harvey 對中國的這次訪問由世界衛(wèi)生組織贊助由北京兒童醫(yī)院的楊永紅教授和中國協(xié)和醫(yī)科大學的李大魁教授接待,3,演講的要點,為什么關(guān)注抗生素耐受？抗生素耐受的歷史，微生物學和社會學的決定因素抗生素耐受的對策包括：微生物學的監(jiān)督，抗生素使用的研究和其他干預一個國家的措施：澳大利亞藥物政策的核心－藥物的高質(zhì)量

2、使用當前面臨的挑戰(zhàn)：利用信息技術(shù)更進一步地提高抗生素的使用價值,4,藥物耐受性的威脅是逆轉(zhuǎn)醫(yī)學的發(fā)展,現(xiàn)在能夠治愈的疾病－從喉嚨痛和耳朵感染到肺結(jié)核和瘧疾－正有成為不可治愈的危險。一份新的報告警告：藥物耐受性的增加可能使世界控制流行病和治愈疾病的機會喪失。,5,抗生素耐受的起點：盤尼西林,１９２８年 弗萊明 Fleming,１９４０年弗洛里 Florey&錢恩 Chain,6,耐藥性的歷史,1941 青霉素

3、1960 甲氧苯青霉素 1943 鏈霉素 1962 林可霉素 1945 頭孢菌素 1962 喹諾酮類 1950 四環(huán)素 1970 青霉烯類 1952 紅霉素 1980 單環(huán)β-內(nèi)酰胺類 1956 萬古霉素 2010 抗生素時代的終結(jié)？,7,細菌的進化和人類才智的對抗,成年人有1014個細胞，其中只有10％是人類自身的細胞，其余的都是細菌。抗生素的使用促進了有抵抗力的細菌種類的達爾文式選擇進

4、化。細菌有有效的基因轉(zhuǎn)移機制來傳遞對藥物的抵抗力。細菌每20分鐘增殖一代，人類則是每30年。新抗生素的開發(fā)速度已經(jīng)減慢了，有抗性的微生物正在增加。,8,對耐受性的監(jiān)督：澳大利亞,從全澳大利亞29個實驗室搜集資料，范圍包括公共的醫(yī)院和私有的實驗室，包括大城市和農(nóng)村地區(qū)。澳大利亞和中國一樣，都是世界衛(wèi)生組織抗生素耐受數(shù)據(jù)庫（A.R.InfoBank）資料的提供國家。http://oms2.b3e.jussieu.fr/arinfo

5、bank,9,2000年澳大利亞的細菌耐受性狀況,在醫(yī)院抗萬古霉素的腸道球菌（VAE’s）甲氧苯青霉素多重抗性的金黃色葡萄球菌（MRSA）。萬古霉素抗性的金黃色葡萄球菌已經(jīng)在日本和美國發(fā)現(xiàn)，但在澳大利亞還沒有。在社區(qū)肺炎鏈球菌Strep.Pneumoniae:對青霉素15％不敏感，2％耐受，對大環(huán)內(nèi)酯類和四環(huán)素類抗生素20 ％耐受流感嗜血桿菌Haemophilis influenzae：對青霉素20 ％耐受，對大環(huán)內(nèi)酯類和四環(huán)

6、素類抗生素10 ％耐受大腸桿菌E.coli：對羥氨芐青霉素（阿莫西林）45 ％耐受，對開放型羥氨芐青霉素10％耐受，對磺胺類藥15％耐受,10,2000年世界的細菌耐藥性狀況,在很多東南亞地區(qū)，淋病細菌譜系對青霉素的耐受性已經(jīng)有報告高達98％。 在愛沙尼亞、拉脫維亞以及俄羅斯和中國的部分地區(qū)，高于10％的肺結(jié)核病人帶有抗兩種最有效的肺結(jié)核治療藥物的細菌譜系。 由于耐受性，泰國有三種最常用于治療瘧疾的藥物已經(jīng)失去了作用。 少量但是

7、在持續(xù)增加的病人已經(jīng)顯示出對疊氮胸苷（AZT）和其他新的治療艾滋病感染的藥物的耐受性的趨勢。,11,抗生素耐受性的后果,發(fā)病率和死亡率增加在感染的檢查結(jié)果出來之前，“猜測最適用“的治療方法會失敗，以致病人的情況惡化某些感染沒有抗生素治療更多的衛(wèi)生保健費用需要更多的調(diào)查和研究需要使用更加昂貴的，有毒副作用的抗菌藥昂貴的隔離衣保護下護理，隔離病人，各項程序等等 治療的費用超出一些第三世界國家的支付能力,12,治療的費用超過了貧

8、困階級的承受范圍,十年以前，在印度新德里，傷寒能用三種便宜的藥物治愈，現(xiàn)在，這些藥物對于這種致命的疾病毫無用處。同樣的，十年以前，志賀氏細菌性痢疾的流行能用磺胺甲基異惡唑控制，這種藥很普遍，能夠很便宜地買到。現(xiàn)在，幾乎所有的志賀氏菌都對這種藥沒有反應。治療一個因多重耐藥性細菌感染的肺結(jié)核患者的費用是一般細菌感染的患者的一百倍。在20世紀90年代早期，紐約市需要花費近10億美元來控制多重耐藥性細菌性肺結(jié)核的流行，而這個費用對世界上大多

9、數(shù)的城市來說都是無法支付的。,13,加速耐藥性出現(xiàn)的社會因素,在貧困地區(qū)，藥物的不足量使用加速了耐藥性的發(fā)展 病人支付不起全程的藥物治療低標準的和偽劣的藥物缺乏治療效果在富裕國家，情況剛好相反，濫用藥物導致了耐藥性的發(fā)展病人提出不必要的用藥需求，而衛(wèi)生服務機構(gòu)都會立刻滿足他們的要求，同時制藥工業(yè)的發(fā)展也促進了他們這個愿望的實現(xiàn)食品生產(chǎn)中抗菌藥的過量使用也促進了耐藥性的出現(xiàn)?，F(xiàn)在，50％的抗生素產(chǎn)品用于動物管理和水產(chǎn)養(yǎng)殖。全球

10、化，旅游和貿(mào)易的增加使得耐藥性的細菌譜系很快傳播到各個角落，也更加促進了耐藥性的發(fā)展,14,延遲抗生素時代的終結(jié),抗生素使用服務和指導（謹慎地使用）控制耐藥性微生物和相關(guān)基因的傳播（感染的控制）開發(fā)有新作用機制的抗生素或者圍繞細菌耐藥性產(chǎn)生的機制開發(fā)新的抗生素（研究）,15,抗生素使用服務和指導（澳大利亞）,16,什么是《抗生素使用指南》？,提供一些建議，用最好的方法解決普通臨床問題 由國家的專家撰寫 基于現(xiàn)實的證據(jù)，如果沒有的

11、話，基于大多數(shù)人的一致意見 每2年更新一次 由澳大利亞醫(yī)學協(xié)會等簽署用于醫(yī)學教學，問題的檢索和藥物使用的審核,17,藥物審核和策略的改變,,比較藥物使用和《指南》的推薦方案,鑒定事實,形成一致的實施方法意見,執(zhí)行策略的改變,18,澳大利亞第一次藥物審核：1978-82,調(diào)查了有700張床位的皇家墨爾本醫(yī)院?？偣?40張床位的樣本包括： 3個普通疾病病房 1個胃腸道病病房 1個血液病-腫瘤病房 4個普通外科病房 1個整形

12、外科病房,19,不恰當?shù)挠盟幪幏?一個施用不必要的藥物的例子： 給予一個懷疑感染的燒傷病人口服2,6-氟氯苯甲異青霉素和青霉素V治療。治療持續(xù)了23天，盡管3次分別從病人患處采取的拭子標本不能在培養(yǎng)基上培養(yǎng)出任何菌落。第四次標本的培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)培養(yǎng)基上長了耐甲氧苯青霉素的金黃色葡萄球菌。,20,不恰當?shù)挠盟幪幏?藥物施用方法錯誤的例子 有100個處方是使用抗生素預防手術(shù)感染，其中23個是在手術(shù)2到12小時后才用藥，

13、這段時間的延遲使得藥物基本喪失了應有的效果。藥物施用不全面不充分的例子 用慶大霉素治療一個病人的腹膜炎，這樣就忽略了腸上的厭氧性細菌菌群，應該合并使用甲硝噠唑（滅滴靈）或者氯林可霉素。,21,使用改變后的戰(zhàn)略和措施,經(jīng)過大輪轉(zhuǎn)和組內(nèi)討論后，審核的結(jié)果信息反饋給開處方的醫(yī)生 在大學生和研究生的教學中使用《抗生素使用指南》 重新編寫下一輯的《抗生素使用指南》，補充加入一些文字段落，澄清解決一些容易混淆的問題和新發(fā)現(xiàn)的問