布托啡諾臨床應(yīng)用

1、布托啡諾（諾揚(yáng)）的藥理學(xué)特性及臨床應(yīng)用,麻醉科 南興東,布托啡諾，人工合成的阿片類受體激動(dòng)-拮抗藥，1978年美國上市，2000年后引入國內(nèi),酒石酸布托啡諾,,關(guān)注幾個(gè)方面,藥理學(xué)特性臨床研究臨床應(yīng)用其他小結(jié),,阿 片 類 受 體,,,,,,,激 動(dòng) 劑,嗎 啡,哌替啶,芬太尼,布托啡諾,噴他佐辛,丁丙喏啡,激 動(dòng) - 拮 抗 劑,,,,納曲酮,拮 抗 劑,酒石酸布托啡諾 藥效學(xué)特性,,納洛酮

2、,納美芬,,,分子式：C21H29NO,分子量：477.56,通用名:酒石酸布托啡諾 英文名:Butorphanol Tartrate,化學(xué)名：左旋-17-環(huán)丁甲基-3，14-二羥基嗎啡喃 D-酒石酸鹽,酒石酸布托啡諾 藥效學(xué)特性,,嗎啡分子式,諾揚(yáng)分子式,,,分子式：C17H19NO3,,分子量：285.34,,μ( μ1, μ2) 受 體,κ 受 體,δ 受 體,,阿 片 類 受 體,β-內(nèi)啡

3、肽脊髓以上鎮(zhèn)痛呼吸抑制心率減慢依賴性,強(qiáng)啡肽脊髓鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜輕度呼吸抑制?,腦啡肽調(diào)控μ受體活性,酒石酸布托啡諾 藥效學(xué)特性,,激動(dòng)κ受體，對(duì)δ受體激動(dòng)活性低，對(duì)μ受體有激動(dòng)拮抗的雙重作用。激動(dòng)作用強(qiáng)度：鎮(zhèn)痛效價(jià)是嗎啡的4~8倍與芬太尼比較，1~2mg的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度相當(dāng)與50~100 μ g的芬太尼,κ:δ:μ ＝ 25 : 4 : 1,布托啡諾鎮(zhèn)痛效價(jià),酒石酸布托啡諾

4、 藥效學(xué)特性,,酒石酸布托啡諾 藥效學(xué)特性,,,,,,,,,,,,臨床使用中無欣快感軀體依賴可能極低,呼吸抑制為嗎啡的1/5且存在封頂效應(yīng)(4mg為封頂劑量）,很少引起胃腸活動(dòng)的減少及平滑肌痙攣,具有良好的鎮(zhèn)靜作用幾乎無耐藥性,臨床無煩躁不安焦慮等不適感,布托啡諾（諾揚(yáng)）,酒石酸布托啡諾 藥效學(xué)特性,,治療指數(shù)(LD50/ED50),布托啡諾 -7933 Fentan

5、yl -277Morphine -71,,該藥主要在肝臟 代謝，消除半衰期是4~6h，代謝產(chǎn)物是沒有活性的羥基化布托啡諾,藥 代 動(dòng) 力 學(xué),大多數(shù)（70％~80％） 由尿排出體外，有少量 由糞便排出,該藥能夠通過血腦屏障,酒石酸布托啡諾 藥代學(xué)特性,,,,,,,,給藥途徑,肌肉注射,靜脈注射,鼻噴給藥,30,30,30~60,起效時(shí)間（mi

6、n）,血藥濃度高峰時(shí)間（min）,,,作用持續(xù)時(shí)間（h）,5~10,4~6,,,3~4,3~4,,,3~5,10~15,體 內(nèi) 過 程,酒石酸布托啡諾 藥代學(xué)特性,,藥理特點(diǎn)：,鎮(zhèn)痛效果確切，是嗎啡4-8倍 鎮(zhèn)靜作用 無欣快感，無軀體成癮性 術(shù)后呼吸抑制輕，嗎啡的1/5 胃腸蠕動(dòng)影響小 安全性高 起效快，維持時(shí)間長,,,動(dòng)物研究,酒石酸布托啡諾 臨

7、床研究,,動(dòng)物實(shí)驗(yàn),應(yīng)用丙泊酚對(duì)犬麻醉誘導(dǎo)之前，將布托啡諾復(fù)合咪噠唑侖作為麻醉前用藥 結(jié)果：復(fù)合用藥具有較好的輔助麻醉誘導(dǎo)作用，使丙泊酚誘導(dǎo)能夠平穩(wěn)實(shí)施，而且誘導(dǎo)劑量也可以減少,酒石酸布托啡諾,,動(dòng)物實(shí)驗(yàn),作為麻醉前用藥，布托啡諾能使動(dòng)物痛閾值升高，而且在麻醉誘導(dǎo)和維持方面也都具有一定的價(jià)值,酒石酸布托啡諾,,,臨床研究,酒石酸布托啡諾 臨床研究,,,,各類手術(shù)后自控鎮(zhèn)痛復(fù)合麻醉

8、用藥分娩鎮(zhèn)痛門急診手術(shù)鎮(zhèn)痛口腔科手術(shù)鎮(zhèn)痛,,,,,控制嗎啡等引起的瘙癢緩解麻醉后寒戰(zhàn)（PS）ICU 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛癌痛鎮(zhèn)痛偏頭痛治療,MEDLINE文獻(xiàn)檢索,臨 床 應(yīng) 用 文 獻(xiàn),酒石酸布托啡諾 臨床研究,,布托啡諾在術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的臨床研究,每組均以背景劑量2ml/h，PCA劑量0.5ml，lock time 15 min的速度經(jīng)靜脈泵入,,開腹病人,,,隨機(jī),,,布托啡諾組,,B1組：6mg

9、+NS 100ml,,B2組：8mg+NS 100ml,,B3組：10mg+NS 100ml,,,嗎啡組,酒石酸布托啡諾 ⑴臨床研究-和嗎啡,,M 組：40mg+NS 100ml,,,觀察指標(biāo)：觀察并記錄手術(shù)后30min、6h、12h、18h、24h、36h和48h的心率、呼吸頻率、血壓鎮(zhèn)痛評(píng)分：采用VAS標(biāo)準(zhǔn)：0為無痛，10為劇痛

10、評(píng)價(jià)：VAS5鎮(zhèn)痛差 不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、尿潴留、皮膚搔癢和呼吸抑制等,酒石酸布托啡諾 臨床研究,,布托啡諾在術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的臨床研究,結(jié)果：除B1組（6mg組）鎮(zhèn)痛優(yōu)良率為60.7％外，其余各組鎮(zhèn)痛的優(yōu)良率都在85％以上，但各組不良反應(yīng)依藥物劑量不同而異結(jié)論：布托啡諾鎮(zhèn)痛作用很好，8mg布托啡諾鎮(zhèn)痛效果確切，且不良反應(yīng)低于嗎啡,酒石酸布托啡諾

11、 臨床研究,,布托啡諾在術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的臨床研究,,,,,,,,,,,,,,,,,,0%,20%,40%,60%,80%,100%,VAS評(píng)分良好率,83%,87%,2.6次,2.4次,12%,21%,29%,5%,17%,0%,P<0.05,P<0.01,P<0.01,48小時(shí)PCA平均次數(shù),始終未按壓PCA泵,惡 心發(fā)生率,瘙 癢發(fā)生率,,,嗎啡組,布托啡諾組,兩組均無一例需另外追加鎮(zhèn)痛藥物 ，兩組均

12、無呼吸抑制、低血壓和心動(dòng)過緩（P>0.05）。布托啡諾組瘙癢和惡心的發(fā)病率明顯低于嗎啡組,Reedy ME, Morris LE, Brown DL, Snow D, Koehl M, Stone CK. Acute Care, 1991, 12:40-46,布托啡諾靜脈自控鎮(zhèn)痛效果確切，較嗎啡更安全,酒石酸布托啡諾 臨床研究,,布托啡諾和嗎啡硬膜外聯(lián)合用藥的效果優(yōu)于單用嗎啡效果，呼吸抑制、瘙癢、惡

13、心等副作用更少。,Lawhorn CD, McNitt JD, Fibuch EE, et al. Epidural morphine with butorphanol for postoperative analgesia after cesarean delivery. Anesth Analg, 1991, 72:53-7.,,,,,,,,,,0%,10%,20%,30%,40%,出現(xiàn)血氧飽和度低于90％,瘙 癢,惡 心,30%,

14、10%,0%,,,,36%,11%,0%,,,,29%,9%,0%,,,,4mg嗎啡＋3ml生理鹽水硬膜外給藥（1組）,4mg嗎啡＋1mg布托啡諾＋2ml生理鹽水硬膜外給藥（2組）,4mg嗎啡＋3mg布托啡諾硬膜外給藥（3組）,布托啡諾和嗎啡硬膜外聯(lián)合用藥效果優(yōu)于單用嗎啡,,,酒石酸布托啡諾 臨床研究-硬膜外,,臨床麻醉學(xué)雜志, 2007, 23（2）:167-168,布托啡諾靜脈自控鎮(zhèn)痛效

15、果確切，較芬太尼副作用更少,布托啡諾組 8mg/100ml負(fù)荷量： 1mg背景劑量：2ml( 0.16mg)/h,芬太尼組 0.8mg/100ml負(fù)荷量： 0.1mg背景劑量：2ml(0.016mg)/h,酒石酸布托啡諾 ⑵ 臨床研究-和芬太尼,,擇期成年膝關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)40例，ASA I~II級(jí)，每組20例,觀察指標(biāo)：觀察手術(shù)后生命體征、鎮(zhèn)痛評(píng)分(VAS)及不良反應(yīng)結(jié)果：兩組鎮(zhèn)痛效果均優(yōu)良，V

16、AS無顯著差異；但布托啡諾組惡心嘔吐發(fā)生率較低（P<0.05）,,,,,,,,,,,,,,,,0%,20%,40%,60%,80%,100%,第一次給藥后疼痛緩解度,P<0.05,P<0.05,P<0.05,P>0.05,第一產(chǎn)程追加藥物的比例,第二產(chǎn)程追加藥物的比例,副作用,,,芬太尼組,布托啡諾組,兩種藥物都是安全的，且對(duì)產(chǎn)程沒有影響。布托啡諾能提供比芬太尼更好的初始鎮(zhèn)痛，且病人更少需要補(bǔ)充給藥或

17、硬膜外鎮(zhèn)痛。,Bill D,et al. . Am J Obstet Gynecol , 1994, 171:993-8,布托啡諾分娩鎮(zhèn)痛效果更好，追加藥物次數(shù)更少,酒石酸布托啡諾 ⑶臨床研究-分娩鎮(zhèn)痛,,,,,,,,,0%,20%,40%,60%,80%,100%,生理鹽水組,78%,21%,10%,2%利多卡因組,2mg布托啡諾組,諾揚(yáng)軀體依賴性潛力更低,布托啡諾預(yù)治療可有效減輕丙泊酚注射引起的疼痛,,預(yù)先應(yīng)用2m

18、g布托啡諾可減輕丙泊酚注射產(chǎn)生的疼痛,,,,,2%利多卡因組,,生理鹽水組,2mg布托啡諾組,疼痛發(fā)生率,Department of Anesthesia, Post Graduate Institute of Medical Sciences, Lucknow, India.,酒石酸布托啡諾 ⑷ 丙泊酚注射痛,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0%,20%,40%,60%,80%,100%,誘導(dǎo),10m

19、g,2mg,22.8mg,4.6mg,84%,96%,91%,93%,11%,2%,維持,麻醉平穩(wěn)率,鎮(zhèn)痛,副作用,,,嗎啡組,布托啡諾組,布托啡諾是平衡麻醉技術(shù)中一個(gè)很有效的鎮(zhèn)痛劑，而且副作用很少,Camann WR, Loferski BL, Fanciullo GJ, Stone ML, Datta S. Anesthesiology, 1991, 76(2):210-3,布托啡諾是平衡麻醉中有效和安全的鎮(zhèn)痛劑,酒石酸布托啡諾

20、 ⑸臨床研究-臨床麻醉,,給藥方法,誘導(dǎo)前布托啡諾0.5mg,靜脈小壺切皮前布托啡諾1mg,靜脈小壺手術(shù)結(jié)束前1h布托啡諾0.5mg,靜脈小壺或者布托啡諾2mg/100ml NS，持續(xù)靜點(diǎn),,,Splinter WM, O'Brien HV, Komocar L. Can J Anaesth，1995，42(6):483-436,,,,,,,,,,0%,20%,40%,60%,80%,100%,布托啡諾組

21、,哌替啶組,嗎啡組,P<0.05,P<0.01,布托啡諾是術(shù)后寒戰(zhàn)的有效治療方案，可以在2~5min內(nèi)緩解寒戰(zhàn)癥狀，效果優(yōu)于哌替啶,2min抑制寒戰(zhàn)的有效率（％）,布托啡諾治療術(shù)后寒戰(zhàn)效果優(yōu)于哌替啶,酒石酸布托啡諾 ⑹ 麻醉后寒戰(zhàn),,,,,,,,,0%,20%,40%,60%,80%,100%,100％,,,布托非諾治療組,氫嗎啡酮治療組,布托啡諾能有效地治療嗎啡引起的瘙癢癥狀,Gunter J

22、B, McAuliffe J, Gregg T, Weidner N, Varughese AM, Sweeney DM. Paediatr Anaesth, 2000, 10(2):167-172,布托啡諾可有效地緩解嗎啡引起的瘙癢,,,,,,,,,,,,62％,12.3%,28%,瘙癢治療有效率,鎮(zhèn)靜狀態(tài)評(píng)分比例,,,酒石酸布托啡諾 ⑹瘙癢,,連續(xù)股神經(jīng)術(shù)后康復(fù)鎮(zhèn)痛,鞘內(nèi)嗎啡可以有效鎮(zhèn)痛2

23、4h瘙癢發(fā)生率高達(dá)20%，預(yù)防使用納洛酮不能顯著緩解后來，加入布托啡諾有效緩解,,臨床應(yīng)用,酒石酸布托啡諾 臨床應(yīng)用,,靜脈,肌肉注射,靜脈泵中,1~2mg，每3~4h注射1次，根據(jù)疼痛嚴(yán)重程度，劑量范圍1~4mg,0.5~1mg，如果需要每3~4h可注射1次,6~8mg，加入100ml鎮(zhèn)痛泵中，術(shù)后持續(xù)應(yīng)用48h,硬膜外泵中,4~6mg，加入100ml鎮(zhèn)痛泵中，術(shù)后持續(xù)應(yīng)用48h,用 法 用 量,

24、酒石酸布托啡諾 臨床應(yīng)用,,適應(yīng)癥：帶管患者鎮(zhèn)靜術(shù)后患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜緩解術(shù)后寒戰(zhàn)預(yù)防丙泊酚注射痛防治嗎啡引起的瘙癢減輕拔管反應(yīng),酒石酸布托啡諾 ICU應(yīng)用,,禁忌證,對(duì)本品或本品中其他成分過敏者禁用因阿片的拮抗特征，本品不宜用于依賴那可汀的患者年齡<18歲患者禁用,,不良反應(yīng)發(fā)生率在1%或以上主要為頭暈、嗑睡（兩面）、惡心和（或）嘔吐,酒石酸布托啡諾

25、 臨床應(yīng)用,,頭暈，嗜睡對(duì)策： 慎用于高齡，女性患者 小壺給藥，首次量0.5mg, 避免靜脈直接推注，長時(shí)間鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，建議泵注或滴注 短時(shí)間鎮(zhèn)靜，避免和安定類藥物合用 拔管前1h停藥,酒石酸布托啡諾 臨床應(yīng)用,,可能與布托啡諾有關(guān)的不良反應(yīng)報(bào)告：全身：虛弱、頭痛、熱感心血管系統(tǒng)：血管舒張、心悸消化系統(tǒng)：厭食、便秘、口干、胃痛神經(jīng)系統(tǒng)：焦慮、意識(shí)模糊、欣快感、

26、飄浮、失眠、神經(jīng)質(zhì)、感覺異常、震顫,酒石酸布托啡諾 臨床應(yīng)用,,可能與布托啡諾有關(guān)的不良反應(yīng)報(bào)告：呼吸系統(tǒng)：支氣管炎、咳嗽、呼吸困難、鼻出血、鼻充血、鼻刺激、咽炎、鼻炎、鼻竇炎、鼻竇充血、上呼吸道感染。皮膚：多汗/濕冷，瘙癢。特殊感覺：視力模糊、耳痛、耳鳴、味覺異常。,酒石酸布托啡諾 臨床應(yīng)用,,發(fā)生率在1%以下，考慮可能與布托啡諾有關(guān)的不良反應(yīng)報(bào)告心血管系統(tǒng)：低血壓、

27、暈厥神經(jīng)系統(tǒng)：異夢(mèng)、焦慮、幻覺、敵意、藥物戒斷癥狀皮膚：皮疹/風(fēng)團(tuán)泌尿系統(tǒng)：排尿障礙,酒石酸布托啡諾 臨床應(yīng)用,,注意事項(xiàng)對(duì)阿片耐受者慎用腦損傷或顱內(nèi)壓升高的患者，無呼吸機(jī)支持，慎用或不用肝腎功能減退患者初始劑量時(shí)間間隔應(yīng)延長到6~8h，直至反應(yīng)很好，隨后的劑量隨病人反應(yīng)調(diào)整而不是按給藥方案固定給藥,酒石酸布托啡諾 臨床應(yīng)用,,注意事項(xiàng)對(duì)有心肌梗死、心室功能障

28、礙、冠脈功能不全的患者慎用老年患者應(yīng)避免靜脈推注本品可致呼吸抑制，患有CNS疾病或呼吸功能缺陷的患者慎用,酒石酸布托啡諾 臨床應(yīng)用,,兒童用藥 年齡小于18歲人群使用布托啡諾的有效性和安全性還未得到完全證實(shí)，慎用或禁用,酒石酸布托啡諾 臨床應(yīng)用,,老年患者用藥 建議老年患者使用布托啡諾時(shí)，初始劑量減半，并且比正常人給藥間歇期延長兩倍，隨后的劑量和間歇時(shí)間宜個(gè)體化